BORNMEDS CLINIC genlcar MEDICAL CHECK UP REPORT Name : Tn. Mukti Sektiadi Age : 41 Years old Position : Inspector Company : PT. Surveyor Indonesia We are dedicated to Communication and Education. With a strong pro-active and preventative approach to our patiens and clientsPEMERIKSAAN KESEHATAN BERKALA (ANNUAL MEDICAL CHECK UP) TAHUN 2021eae a steele eit) PEMERIKSAAN KESEHATAN BERKALA TAHUN 2021 {silah formufe ini dengan sebenamya dan setengkap-lengkapnya. Apabila ada halal yang kureng dipahami ‘sagera hubungi dokter atau perawat. IDENTITAS PEGAWAL 2 sans (quay Botum kawin 3. ‘Kelsarga Berencana Tidak Metode erm /Pi( Sunt) Susu! UD 1 Vaseciom/Tubektemiain EET Bs Telpon kemar RIWAYAT PEKERJAAN SEBELUMNYA DAN POTENS! BAHAYA AKIBAT PEKERJAAN (pili semua yang mungkin) _ _ _ tains tern | Sane | rina | PeaDeon [tare | Tigle—T o : | RIWAYAT KESEHATAN 4. Selama 1 tahun terakhir ini apakah anda pemah sakit: ‘Tekanan darah tinggi ity ‘Tekanen darah rendah BPONepawNe 11. Malaria 12. Kendungan 13. Sendi-sendi 15. Mata 16. Telinga 17. Hidung 18. Tembul benjolan / tumor 19. Ayan / gangguan sarat tain Page 2 of 6‘A. Mendapat kecetakaan 1. Korena apa 2. Kapan hal itu terjadi 3. Apakah perks perawatan Diaper: - diana = kepan 7 = 4. Apakah timbul gangguan setelah sembun Ya / Tidak 1 Kekiher-keluhen keechetan lain yang akan dungkapkan: IV, Pola Hidup Sehat 1. Berapa batang rokok dinabiskan sehari 2 Berapa cx alkohol anda habiskan sehari = 3. Berapa kali Derolah raga dalam satu minggu: ~ denis otah raga : ~ Lama rateata berolahraga Pola hai Baryak / Sock ; Teratur ) Tidak oratur ‘Apakah meniierita keputixan Banyak J Sedikit ; Mengganggu / Tidak 10, Pemahksh dhakukan Pep's smear test = Ya / Tidak ; Jika ya hasiinya:VIL Riwayat Vaksinasi ‘Vill. 1. Bersediakah anda mendonorkan darah bila dibutuhkan 7 Ya)! Tidak Page 4066eae eae h aaa) | in| 3 Page 5 of 6(Change since lat audiometric examination [- “Cre? oO If Yes, what change : Recommended action : Refer to safety department] yes C) no Page 6 of 6Fah 38~ 0b norma B= 058 BO seal“ 021406 bg + Fa cs mg Saran i petene rk Khana n= 8 Rete Mor ei pace = Ngee + raasjeng: sine ine Status Kesehatan E ea + | cterian oben eran 16 [onmnn gover anon ng oe |? onwnsas aos seenaunyry cpt es a Reorgee eo ein | 35 lowe pots tse op ToC Rego HG 35 pons pebesemnenjey ange en [ea peteaun gen 5 onan grou rsa ay drs gia meen esiepulan mm YARAT Seagal nape JPeR.u PENVESUAAN PERERIAAK aka Kern Chere Aes [roan memeninn SYARAT ‘Saran - Saran: + eutarva et aan da bls ie aga cata nar sua dengan ena | igabeeren er (Cena APD pinay et a ts ‘Demin dan trims kath ane toqesamanya =eFORM DETEKS! DINI COVID 19 nama: Mitt seetiocl — tanggetanie:2 C/o!/8O penusanaan: yr s\ Hasil pemeriksaan anamnesa dan pemeriksaan fisik pasien ditemukan Geno [teak [va__| Pemertsnan oat] noma loemam = Mate 2 aatuk = Kid ~ | e Pilek - Tenggorokan a SakitTenggoroken c Tran z secak Notas % anton Diare = Isuhu Worf Penjelasan lebih lanjat davitemuan bila ada |eazuraq a ea ay Lain - tain = [Fekanan darah Wi Faktor Resiko «© Riwayat perjalanan ke luar negeri atau ke kota- kota di indonesia dalam waktu 14 hari sebelum timbulnya gejaia ‘ONegara © Kota / Provinsi ‘# Riwayat kontrak erat dengan kasus konfirmasi Covid-19 (tanyakan jugs riwayat keluarge) oTanggal Bs ololasi Be '* Bekerja atau mengunjungifasiitas kesehatan yang berkaltan dengan pasien konfirmasi Covid-19 ‘oNama Faskes = © Tangga! a OKeterangan 2 Dari Hasil pemeriksaan tanggal *2?-1_~ dapat disimpulkan hahwe pasien merupakan : OTG / ODP / PoP / Pelaku perjalanan dari daerah terjangkit (®okan keempatnya > Catatan : Lampiran ini hanya dapat menyatakan pasien bukan OTG/ODP/PDP/Pelaku perjalanan dari daerah terjangkt, berdasarkan wawancara dan pemeriksaan fsik yang cilakukan terhadap pasien, Form ini tidak menyarakan bahwa pasien negatiffbebas dati Covid-19 Tanda tangon dan Cap Dokter Pemeriksa§@jx> Bornmeds Clinic % e ‘STEREO OPTICAL INDUSTRIAL VISION TESTER RECORD FORM. Tn Muka s Depatment : Date 1 Atr/oilmoy A a 200-216 Far Point (20 Ft.) Test€a LABORATORIUM "BORNMEDS CLINIC" Ruko Sentral Eropa AA4 No. 5 Balikpapan Baru ‘Telp : 0542 - 875753, Fax. 0542 - 876787 Balikpapan a ere wot 7 Te he 1 van ow Company vearou oma wrmaurss er emogttne (Hop) 148 (eirseogat aia0r7 500 Mlonos menos Menemet(nay) at (paseas setae Son) cae Fn RevonosSacart arm {easement ws eonia Serb BS oannee ee Boed Coteau: TA (38-88KI GL) oe carer Sowa core Pose negara ecm 80-24 coe Ener om cae nega Ey oie toe Sam $s om nagsve — ae man pa Pax sre asia Past Corto) (ass ieoxso3y) os Semcon eas (essen nozommm) — teaocms Sos Se nn soot None Secon Theo) (2-3 r tes otane come toes) {e-tsrmmin Te tars cron = (hepa “rans Tonto Prancy ok seostne ny ‘ese a ps10mi8 ragces Sites ree “moi Tatcne ooo om ion foapt ou 1. mm) 1D Tidak terdapay perubanan % Kepasitas Aerobik : mets. > Tingkat kebugaran jasmani (Rendah Dhurang Osedang Baik {TiSangat Baik Response tekénan darah : (Normal {TiResponse hipertensit KESIMPULAN_: Di Bordériine stress test [pina pt ering oro Fit untuk bekerja di Lokesi / Remote Area Unfit untuk bekerja di Lokasi / Remote Areast ECG Analysis System BALIKPAPAN HEART CLINIC_Stress Exercise Report 10: Section: Name:TN.MUKTISEKTIADI SexMale Age: Exam Time:2021-01-27 13:36 f Information x |D0B:1980-01-26 Race:Oriental Race lindications: HHeight:185.00 om Weeight'50.00 kg |G Smoking ‘Diabetic “DHistory of MI | [Hypertension ClHyperipidemia_CFamily History _ [Medications [Address:PRIBADI Telephone: Tare aE Rest Ean ‘Stage Name PREEXE EXE EXE2 ees EXE4 RECT HR(opm) 86 102 119 146 151 124 BP(mmbig) 140/80 40780 1010 160/80 I 160/80 ‘Summary Max Values ‘ST Segment Protocol Name: BRUCE HR: 185 bpm 10:30 Max Elevation: MTarget HR: 162 bpm —[TargetHR: 1020 % 043 mv 10:20 v3 [Exercise Time: 12:19 mmss [METs: «= 136 METs. 09:30 Ma Depression: ooo avr . 00a Max Speed: = 6.8 kmih_—|HRBP- tax Elevation Change IMax Grade: 160% 16920.0 bpm'mmHg 0840/ 0.15 mV 10:10 aVR IExeed +/-100UV Leads: 'SYS: 160.0 mmHg —_07:52|Max Depression Change: DIA. 80.0 mmHg «=—onet2| 0.17 mV 1010 Have avive va v4vs ve DURE Scare: =" perrythia [Reason for End ~ Total Beats: 1496 Abnormal Beats: 1 [Total V: ° Total S: 1 Pairs: ° S Pais: ° Run: ° Run ° ‘Symptoms: igeminat: 0 Sbigemina: 0 frigeminat 0 Strigemina: 0 [Total Long: © (Conclusions: } Operator:Svess ECG Ansisis System a BALIKPAPAN HEART CLINIC_Stress Exercise Report ECG Strips 10. Section: ‘Name:TNMUKTI SEKTIADI SexMale Agesat Exam Time:2021-01-27 13:36 (Ti T/6]PRE-EXE 00:00 [O.0kmvh 00% HRS bpm Pat th hh Fee eh Reh totter evr Beet ah Py wip SEER EER EEEHEEEEERE EEE REEEE GEE ESHER HHREKAHEHHEsis £06 Anatsis Sitter py BALIKPAPAN HEART CLINIC_Stress Exercise Report ECG Strips 'o: ‘Section: Namne:TN.MUKTI SEKTIAD! Sex:Male Age4t Exam Time:2021-01-27 13:36 PEARLS ll Poon?= Stress £06 Anatysis System — BALIKPAPAN HEART CLINIC_Stress Exercise Report ECG Strips 10: Section: Nome:TN.MUKTI SEKTIAD! SexMale gest Exam Time:2021-01-27 13:36 Tie03:30. ‘Siage:[ 976 [EXEZ 0000 [40 kwh 120% Brann 2m [R101 bom ‘BP: 140/80 mmnFig__ S988 ECG Analysis Systom BALIKPAPAN HEART CLINIC_Stress Exercise Report ECG Strips 1D: Section Nome:TN.MUKTI SEKTIADI SexMale get Exam Time:2021-01-27 13:36 “476 JEXE 00:00 15! 0%: ‘Sani ra] [Timer06:30 THRE 122 bpm. Pe—____Stess £0 anaysis System BALIKPAPAN HEART CLINIC_Stress Exercise Report ECG Strips 10: Section: Name:TN.MUKTI SEKTIADI SexMale Age Exam Time:2021-01-27 13:36 76 00500 [6B kr 180%: Sami,sis ec Anais Sytem BALIKPAPAN HEART CLINIC_Stress Exercise Report ECG Strips 1D: ‘Section: Neme:TN.MUKTI SEKTIADI Sex Mele Ages Exam Time:2021-01-27 13:36 HR: 154 bpm 160/80 mmHg lit Jarrleuyerbonialcndat aaah Kanhy| Liat ys} Fyre mph rn epee