PIMPINAN RANTING

PAGAR NUSA
AL HIDAYAH KOTA SURABAYA

Nomor : 001/PR-PN/P-38/A-1/A-I/XII/2022 Surabaya, 29 Jumadil Awal 1443 H

Lamp : 2 (dua) Berkas 23 Desember 2022 M
Hal : PERMOHONAN IZIN

Kepada Yang Terhormat :

1. Bpk. Kepala Kelurahan Karangpoh
2. Bpk. Bhabinkamtibmas Kel. karangpoh
3. Bpk. Babinsa Kel. Karangpoh
4. Bpk. Pengurus Masjid Al Hidayah
5. Bpk. Ketua RT. 04 / RW. 03
di
Tempat

Assalamu’alaikum Warohmatullahi Wabarokatuh.

Salam silaturahmi teriring doa kami sampaikan, semoga kita semua selalu dalam
lindungan Allah SWT. Amin
Suhubungan dengan kegiatan latihan Pencak Silat Pagar Nusa Ranting Al-Hidayah
yang dilaksanakan pada:
Hari : Selasa & Jum’at
Jam : 19.30 - 22.00 WIB
Tempat : Halaman Masjid Al-Hidayah Darmo Indah
Kami selaku Pengurus Pagar Nusa Ranting Al-Hidayah mengajukan permohonan
persetujuan dan perizinan kepada Bapak/Ibu sebagai bentuk dukungan kegiatan latihan
pencak silat tersebut. Persetujuan Bapak/Ibu bisa diberikan dalam bentuk tanda-tangan dalam
lampiran surat ini.
Demikian Surat Permohonan ini kami buat, atas perhatian dan persetujuan yang
bapak/ibu berikan, kami ucapkan terima kasih.
Wallohul muwafiq ila aqwamith thoriq
Wassalamu’alaikum Warohmatullahi Wabarokatuh.

Mengetahui,

Pimpinan Anak Cabang Pimpinan Ranting

Pagar Nusa Kec. Tandes Pagar Nusa Al Hidayah

( CATUR NURYANTO ) ( ABD KHOLIQ )

Sekretariat : Jl. Darmo Indah Barat V No.3, Karangpoh, Kec. Tandes, Kota SBY, Jawa Timur 60186
Telp : 085816386177 / 08563546185
 PIMPINAN RANTING
PAGAR NUSA
AL HIDAYAH KOTA SURABAYA

Menyetujui,

Kepala Kelurahan Karangpoh Pengurus Masjid Al Hidayah

( Bpk. JATMIKO S.H ) ( ABAH ISMA HAKIM RAHMAT )

Bhabinkamtibmas Babinsa
Kelurahan Karangpoh Kelurahan Karangpoh

( Bpk. ROSULI ) ( Bpk. SUBIYANTO )

Ketua RT. 04 Ketua RW. 03

( Bpk. HJ. ABIDIN IDRUS ) ( Bpk. HARTO IWAN GUNAWAN )

Sekretariat : Jl. Darmo Indah Barat V No.3, Karangpoh, Kec. Tandes, Kota SBY, Jawa Timur 60186
Telp : 085816386177 / 08563546185