CASE REPORT STROKE INFARK

DISUSUN OLEH: AJENG SATYA KIRANA ANGGUN PRATISSA MARSELYA ULFA NURVALINDA AS SISWANI

BAGIAN/ SMF NEUROLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI

BANDUNG 2011

BAB I IDENTITAS PASIEN

Nama Umur Agama Alamat Pekerjaan Pendidikan : Tn. R : 60 tahun : Islam : Kp. Cikambuy tengah 1/8 Sangkanhurip Kec.Katapang Kab.Bandung : Wiraswasta : Tamat SMA

Jenis kelamin : Laki-laki

Tanggal Masuk : 28 Juli 2011

ANAMNESA (autoanamnesa)
A. Keluhan Utama Lemah tubuh sebelah kiri B. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien mengeluh lemah tubuh sebelah kiri mendadak saat duduk menonton televisi sejak satu hari SMRS. Pasien masih dalam keadaan sadar. Pasien bicara rero (+). Pasien tidak ada keluhan sakit kepala berdenyut hebat maupun sakit kepala berputar, tidak ada kejang dan tidak pingsan. Tidak ada rasa kesemutan, kebas maupun panas pada wajah. Pasien tidak terasa mual maupun muntah, mata bisa melihat jelas, pandangan tidak kabur. Pasien tidak mengeluh sesak, BAK dan BAB (+) dalam batas normal. C. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat HT (+) tidak terkontrol, riwayat DM (-), riwayat penyakit jantung (-), riwayat stroke sebelumnya (-).

D. Riwayat Penyakit Keluarga (-)

PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Nadi Respirasi Suhu Turgor Gizi Kepala Konjungtiva Sklera Leher Thoraks : Composmentis : 160/90 mmHg : 80x/menit : 24x/menit : 36,5C : baik : baik : Normocephal : tidak anemis : tidak ikterik : KGB tidak teraba, JVP tidak meningkat : Simetris bilateral Jantung: BJ I,II reguler murni, Murmur (-), Gallop (-) Paru: Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/Abdomen B. : datar, lemas, nyeri tekan (-), bising usus normal

Pemeriksaan Neurologi Penampilan: Kepala Columna vertebra Kuduk kaku Kaku kuduk ::3 : normocephal, tidak ada deformitas : tidak ada deformitas, gibus (-)

Rangsang Meningen / iritasi radiks

Brudzinski 1 Brudzinski 2 Brudzinski 3 Laseque Kernig Patrick Kontra Patrick Saraf otak

:::: Tidak terbatas, > 700 : Tidak terbatas, > 1300 ::-

N. cranialis N. I (Olfaktorius) Penciuman N. II ( Optikus ) Ketajaman Penglihatan Campus N. III ( Okulomotorius )/ N. IV ( Troklearis )/ N. VI ( Abdusens ) Ptosis Pupil Refleks cahaya Refleks Confergensi Posisi mata Gerakan bola mata Nistagmus

Kanan Baik Baik Baik

Kiri Baik Baik Baik

(-) Isokor, D : 3mm + + Ortoforia Baik ke segala arah -

(-) Isokor, D : 3mm + + Ortoforia Baik ke segala arah -

N. V ( Trigeminus ) Sensorik Oftalmicus Simetris Simetris

Maksillaris Mandibularis Refleks kornea Motorik Refleks mengunyah N. VII ( Facialis ) Mengangkat alis mata Memejamkan mata Lipatan nasolabial Gerakan wajah Rasa kecap 2/3 bagian muka lidah N. VIII ( Akustikus ) Pendengaran Keseimbangan

Simetris Simetris +

Simetris Simetris +

Simetris sama kuat Sama tinggi Sama kuat simetris baik Sama kanan kiri Sulit dinilai karena ada hemiparesis

Simetris sama kuat

Sama tinggi Sama kuat Kiri lebih rendah simetris baik Sama kanan kiri Sulit dinilai karena ada hemiparesis

N. IX ( Glosofaringeus ) /N. X ( Vagus) Suara bicara Menelan Kontraksi palatum Refleks faring Refleks kecap 1/3 belakang N. XI ( Assesorius ) Menenggok kanan kiri Mengangkat Bahu Baik Baik Simetris kanan kiri + Baik Sama kuat simetris (-)

N. XII ( Hipoglossus ) Gerakan Lidah Atrofi otot lidah Tremor Lidah/fasikulasi deviasi ke kiri -

Anggota Gerak Motorik Pemeriksaan Kekuatan Anggota 53 badan atas Anggota badan bawah gerakan involunter Cara berjalan 53 Tonus baik baik Atrofi Sulit dinilai karena ada hemiparesis Fasikulasi -

Sensorik Pemeriksaan Permukaan Anggota baik badan atas Batang tubuh Anggota badan bawah Vegetatif BAB lancar, BAK tidak lancar Koordinasi Cara bicara Tremor : baik : tidak ada baik Dalam Baik baik baik

Test telunjuk hidung : baik

Test tumit lutut Test romberg Reflek fisiologis

: sulit dinilai : sulit dilakukan karena hemiparesis

Refleks Biseps Triseps Brachioradialis Epigastirik Hipogastrik Mesogastrik Patella Achiles Klonus Patella : Achiles : Reflek Patologis Refleks Babinski Chaddock Openheim Gordon Schaeffer Gonda Refleks primitif Glabella Palmo mental ::Mencucut mulut : Ekstremitas Dextra -

Dextra/Sinistra +/ +/ + / + /+ + /+ +/+ + /+ + /+

Ekstremitas Sinistra -

Pemeriksaan fungsi luhur Hubungan psikis Afasia : kooperatif : motorik sensorik ::7

Ingatan

: jangka pendek jangka panjang

: baik : baik

Kemampuan berhitung : baik

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah rutin (Hb,Ht,Leukosit,Trombosit) Kimia klinik(Ureum,Kreatinin,GDS, Asam urat, kolesterol total,trigliserida)

28 Juli 2011 Darah Rutin Hb Ht Leukosit Trombosit : 14,3 : 43 : 14.200 : 200.001

Kimia klinik GDS : 143,6 Ureum : 24 Kreatinin : 0,98

01 Agustus 2011 Kimia klinik :4,39 : 222,4 Asam urat Trigliserida

Kolestrol total : 158,5

RESUME

Anamnesa : Pasien mengalami lemah tubuh sebelah kiri mendadak saat duduk menonton televisi sejak satu hari SMRS. Pasien masih dalam keadaan sadar. Pasien bicara rero (+). Pasien tidak ada keluhan sakit kepala berdenyut hebat maupun sakit kepala berputar, tidak ada kejang dan tidak pingsan. Pasien tidak terasa mual maupun muntah, mata bisa melihat jelas, pandangan tidak kabur. Pasien tidak mengeluh sesak, BAK dan BAB (+) dalam batas normal. Pasien memiliki Riwayat HT (+) tidak terkontrol, tetapi pasien tidak mempunyai riwayat kencing manis dan penyakit jantung. Pasien juga tidak pernah mengalami stroke sebelumnya. Pemeriksaan fisik : Kesadaran Pernafasan Tekanan darah Nadi Suhu Pupil : Composmentis : 24 x/ menit : 160/90 mmHg : 80 x/ menit : Afebris (36.5oC) : Pupil isokoria OD 2mm dan OS 2mm

Refleks Cahaya (Direk / Indirek) : ( + ) / ( + ) Gerakan Bola Mata N VII Suara / Bicara Motorik 5 5 4 4 : Biseps Triseps Brachioradialis +/ +/ + / : baik ke segala arah : Paresis N VII sentral : Disatria : Hemiparesis kiri

Refleks Fisioligis

Refleks Patologis

:-

DIAGNOSA
Klinis Lokalisasi Etiologi Faktor resiko : stroke : karotis kanan : infark : hipertensi

USULAN TERAPI
1. Infus 2A 20 gtt/menit 2. Tromboaspilet 1x1 3. Parasetamol 3x500 mg 4. Captopril 3x25 mg 5. Stugeron 1x1 6. Ranitidin 2x1 amp 7. Pro kateter

PROGNOSIS
Quo ad vitam Quo ad functionam : dubia ad bonam : dubia ad bonam

FOLLOW UP
29 Juli 2011 Keadaan umum

10

a. Kesadaran b. Pernafasan

: composmentis : 24x/ menit

c. Tekanan darah : 140/80 mmHg d. Nadi e. Suhu : 76x/menit : 36.3 C

Pemeriksaan neurologis a. Saraf otak N VII N XII b. Sensorik c. Motorik 5 5 3 3 : parese sinistra : parese sinistra : baik : hemiparesis sinistra

30 Juli 2011 Keadaan umum a.Kesadaran b. : composmentis : 24x/ menit : 150/90 mmHg : 80x/menit

Pernafasan

c.Tekanan darah d. Nadi

11

e.Suhu

: 36.3 C

Pemeriksaan neurologis Saraf otak N VII N XII b. Sensorik c. Motorik 5 5 3 3 : parese sinistra : parese sinistra : baik : hemiparesis sinistra

01 Agustus 2011 Keadaan umum a. Kesadaran b. Pernafasan : composmentis : 28x/ menit

c. Tekanan darah : 170/110 mmHg d. Nadi e. Suhu : 82x/menit : 36.7 C

Pemeriksaan neurologis Saraf otak N VII N XII : parese sinistra : parese sinistra

12

d. Sensorik e. Motorik 5 5 4 4

: baik : hemiparesis sinistra

02 Agustus 2011 Keadaan umum a. Kesadaran b. Pernafasan : composmentis : 20x/ menit

c. Tekanan darah : 160/90 mmHg d. Nadi e. Suhu : 84x/menit : 36.2 C

Pemeriksaan neurologis Saraf otak N VII N XII Sensorik c. Motorik 5 5 4 4 : parese sinistra : parese sinistra : baik : hemiparesis sinistra

03 Agustus 2011

13

Keadaan umum a. Kesadaran b. Pernafasan c. Tekanan darah d. Nadi e. Suhu : composmentis : 20x/ menit : 150/90 mmHg : 84x/menit : 35.9 C

Pemeriksaan neurologis Saraf otak N VII N XII b. Sensorik c. Motorik 5 5 4 4 : parese sinistra : parese sinistra : baik : hemiparesis sinistra

14

BAB II PERMASALAHAN
1. Mengapa pasien ini di diagnosis dengan stroke et causa infark karotis kanan? 2. Apa penatalaksanaan yang diperlu diberikan kepada pasien? 3. Bagaimana prognosis dari pasien ini?

15

BAB III PEMBAHASAN

1. Mengapa pasien ini di diagnosis dengan stroke et causa infark sistem karotis kanan? Pasien ini didiagnosis sebagai stroke et causa infark sistem karotis kanan karena mempunyai manifestasi klinis berupa :
Pasien mengeluh lemah tubuh sebelah kiri mendadak

Serangan terjadi saat duduk menonton televisi

Pasein masih dalam keadaan sadar Pasien bicara rero (+) Pasien tidak ada keluhan sakit kepala berdenyut hebat maupun sakit kepala

berputar, tidak ada kejang dan pingsan.

Pasien memiliki riwayat tekanan darah tinggi (+)

Hal ini sesuai dengan literatur yang menyatakan bahwa gejala utama stroke et causa infark adalah sebagai berikut:

16

 Timbul defisit neurologik secara mendadak Terjadi pada waktu istirahat / bangun pagi Kesadaran biasanya tidak menurun Didahului dengan gejala prodromal: a. b. c. Nyeri kepala Muntah Kejang Terjadi pada usia > 50 tahun Pasien memiliki faktor resiko stroke, yaitu: 1. Faktor resiko mayor a. Hipertensi Hipertensi merupakan faktor risiko baik untuk orang tua atau dewasa muda. b. Diabetes Mellitus Orang yang diobati dengan insulin mempunyai resiko mengidap stroke. c. Penyakit Jantung. 2. Faktor resiko minor a. TIA b. Usia c. Jenis kelamin d. Peningkatan Ht e. Hiperlipidemia f. Hiperuricemia g. Kenaikan fibrinogen h. Obesitas i. Merokok j. Kontrasepsi k. Stress l. Faktor genetik

17

Perbedaan Stroke et causa PIS dan Infark MK NK Gangguan Kesadaran Infark PIS +/+/+++ +++ Defisit Fokal

+++ +++ Diagnosis banding PIS, PSA, dan SNH

Gejala Klinis PIS SH PSA Ringan 1-2 menit Sangat hebat Sering Biasanya tidak Bisa hilang sebentar sejak Permulaan tidak ada Berat Menit/jam Hebat Sering Hampir selalu Bisa hilang Sering awal

SNH Berat/ringan Pelan (jam/hari) Ringan/tidak ada Tidak,kecuali lesi di batang otak Selalu Bisa hilang/ tidak Sering dari awal

1. Gejala defisit fokal 2. Permulaan (onset) 3. Nyeri Kepala 4. Muntah pada awalnya 5. Hipertensi 6. Kesadaran 7. Hemiparesis

Berdasarkan tempat lesi pasien didiagnosis mengalami stroke pada sistem karotis kanan dimana pada pasien didapatkan: 1. 2. 3. 4. 5. Pasien dalam keadaan sadar Hemiparesis pada anggota gerak kiri Paresis nervus VII dan XII sentral kiri Ada disatria Tidak didapatkan kelainan pada penglihatan

Hal ini sesuai dengan literatur yang didapatkan bahwa pada kelainan sistem karotis ditemukan gejala sebagai berikut: Pasien dengan stroke sistem karotis jarang mengalami gangguan atau penurunan kesadaran Gangguan motorik ipsilateral dengan kelainan saraf otak Gangguan motorik (hemiparese / hemiplegi kontralateral dengan lesi) 18

Gangguan bicara (afasia atau disfasia) Gangguan penglihatan (Amaurosis fugaks / buta mendadak) Gangguan sensorik pada tungkai yang lumpuh

Selain itu bisa digunakan Sirriraj Score dalam membantu menegakkan diagnosis, yaitu: Sirriraj Stroke Score Kesadaran 2.5xS (+) Keterangan : S : Compos mentis = 0, Somnolen = 1, Sopor/Coma = 2 M : Tidak ada = 0, Ada = 1 NK : Tidak ada = 0, Ada = 1 A : faktor risiko tidak ada = 0, Ada = 1 Keterangan Hasil : >1 = Perdarahan < -1 = Infark -1 s/d 1 = Ragu-ragu Skor Siriraj ={ (2,5 x derajat kesadaran) + (2 x vomitus) + (2 x nyeri kepala) + (0,1 x tekanan diastolik) } (3 x aterm) 12 = {(2,5 x 0 ) + (2 x 0 ) + (2 x 0 ) + (0,1 x 90)}- (3 x0 ) 12 = -3 stroke infark perlu pemeriksaan penunjang ( Ct- Scan ) 2. Apa penatalaksanaan yang diperlu diberikan kepada pasien? muntah 2 x M (+) Nyeri Kepala 2 x NK (+) Diastol 0.1 x D (-) Aterm 3 x A (-)

19

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Infus 2A 20 gtt/menit Tromboaspilet (asetosal 80mg) 1x1 Parasetamol 3x500 mg Captopril 3x25 mg Stugeron (Cinarizine 5mg) 1x1 Ranitidin 2x1 amp Pro kateter

Hal ini sesuai dengan penatalaksanan stroke infark yaitu: Terapi Umum Breath: Perbaiki jalan nafas termasuk pemasangan pipa orofaring pada pasien tidak sadar. Berikan bantuan ventilasi pada pasien yang mengalami penurunan kesadaran atau disfungsi bulbar dengan ganggaun jalan napas Pada pasien hipoksia diberikan suplai oksigen Intubasi ETT atau LMA diperlukan pada pasien dengan hipoksia atau syok atau pada pasien yang beresiko untuk terjadi aspirasi Brain Blood: Usahakan aliran darah ke otak semaksimal mungkin dan Berikan cairan kristaloid atau colloid intravena Dianjurkan pemasangan CVC Optimalisasi tekanan darah Pemantauan jantung harus dilakukan selama 24 jam pertama : Menurunkan tekanan intra kranial dan menurunkan udema serebri. pengontrolan tekanan darah pasien.

Bladder: Dengan pemasangan DC

20

Bowel: Saluran pencernaan dan pembuangan

Penanganan transformasi hemoragik Dengan memperbaiki perfusi serebral dengan mengendalikan tekanan darah arterial secara hati-hati

Pengendalian suhu tubuh Setiap penderita stroke yang disertai febris harus diobati dengan antipiretika dan diatasi penyebabnya
Berikan asetaminofen 650 mg atau parasetamol 500 mg bila suhu lebih

dari 38,5 C Pada pasien febris atau beresiko terjadi infeksi, harus dilakukan kultur dan hapusan dan diberikan antibiotic. Jika didapatkan meningitis, maka segera diikuti terapi antibiotic. Terapi Khusus Memperbaiki perfusi jaringan Diberikan obat obatan vasodilator serebral seperti: Cinnarizine dan Papaverine Pemberian antiplatelet agregasi

Pemberian aspirin dengan dosisi awal 325 mg dalam 24-48 jam setelah onset stroke dianjurkan untuk setiap stroke iskemik akut Terapi neuroproteksi Obat neuroprotektor berperan dalam menginhibisi dan mengubah reversible neuronal yang terganggu akibat ischemic cascade. 3. Bagaimana prognosis dari pasien ini? 21

Quo ad vitam

: dubia ad bonam

Quo ad functionam : dubia ad bonam Hal dikarenakan:

Pasien datang dalam keadaan sadar Pasien berumur 60 tahun Tekanan darah pasien ketika datang 160/90 mmHg Pasien datang ke rumah sakit setelah melewati golden period Hal ini sesuai dengan literatur bahwa prognosis pada stroke infark dipengaruhi oleh beberapa faktor yaitu: a) b) c) d) e) Tingkat kesadaran : sadar 16% meninggal, somnolen 39% meninggal, Usia : Pada usia 70 tahun atau lebih, angka kematian meningkat tajam. Jenis kelamin : laki-laki lebih banyak 61% yang meninggal daripada Tekanan darah tinggi prognosis jelek Lain-lain : cepat dan tepatnya pertolongan. stupor meninggal 71%, dan koma meninggal 100%.

perempuan 41%.

BAB IV KESIMPULAN

Pasien didiagnosis sebagai stroke et causa infark sistem karotis kanan karena hal ini sesuai dengan manifestasi klinis stroke infark yaitu pasien datang dengan keluhan lemah tubuh sebelah kiri mendadak yang terjadi saat duduk menonton televisi. 22

Pasien datang dalam keadaan sadar dan bicara rero (+). Pasien tidak ada keluhan sakit kepala berdenyut hebat maupun sakit kepala berputar, tidak ada kejang dan pingsan. Serta pasien memiliki riwayat tekanan darah tinggi (+). Berdasarkan tempat lesi pasien didiagnosis mengalami stroke pada sistem karotis kanan dimana pada pasien didapatkan pasien dalam keadaan sadar tetapi tidak didapatkan kelainan pada penglihatan. Penatalaksanaan yng diberikan adalah: Infus 2A 20 gtt/menit Tujuan: Agar aliran darah ke otak maksimal dan pengontrolan tekanan darah pasien. Tromboaspilet (asetosal 80mg) 1x1 Tujuan: untuk melancarkan aliran darah otak Parasetamol 3x500 mg Tujuan: untuk pengendalian suhu tubuh Captopril 3x25 mg Tujuan: untuk menurunkan tekanan darah Stugeron (Cinarizine 5mg) 1x1 Tujuan: untuk memperbaiki perfusi jaringan Ranitidin 2x1 amp Tujuan: untuk mencegah komplikasi akut stroke yaitu stress ulcer Pro kateter Prognosis dari pasien ini adalah Quo ad vitam : dubia ad bonam dengan hemiparesis kiri dan paresis nervus VII dan XII sentral kiri. Ditemukan ada disatria

Quo ad functionam : dubia ad bonam Hal dikarenakan pasien datang dalam keadaan sadar dan pasien berumur 60 tahun. Akan tetapi pasien datang dengan tekanan darah yang cukup tinggi yaitu 160/90 mmHg dan pasien datang ke rumah sakit setelah melewati golden period.

23

BAB V DAFTAR PUSTAKA

Asviretty, Nuhoni, S.A., Tulaar, A., Idris, F.H., Handoyo, A.P., Suginarti, Ramli, H., Enizar, 2002, Standar Operasional Prosedur Rehabilitasi Medik di Rumah Sakit, Departemen Kesehatan RI, Jakarta. Hamid, T, 1992, Ilmu Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi (Phisiatry), unit rehabilitasi 24

medik RSUD DR. SOETOMO / FK UNAIR. Surabaya. Harsono, 2007. Kapita Selekta Neurologi. Fakultas Kedokteran Universitas Gajah Mada, Cetakan keenam. Gajah Mada University Press : Yogyakarta. Lamsudin, R., 1997, Algoritma Stroke Gadjah Mada Penerapan Klinis Untuk Membedakan Stroke Perdarahan Intraserebral dengan Stroke Iskemik Akut atau Stroke Infark, Berkala Ilmu Kedokteran, vol.29, no.1: 11 16. Mansjoer, 2000 , Stroke dalam Kapita Selekta Kedokteran, Ed 3, Media Aeuculapius, Jakarta, hal : 17-26. Sidharta, 2004, Stroke dalam Neurologi Klinis dalam Praktek umum, ED 5, Dian Rakyat, Jakarta, hal : 260-275. Sylvia, 1995, Penyakit Serebrosvaskuler dan Nyeri Kepala dalam Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, Ed 4, EGC, Jakarta, hal : 964-968.

25