Comisia de Reumatologie

P O L I A R T R I T A R E UMA T O I D|
G h i d d e d i a g n o s t i c [ i t ra t a m e n t
Dr. C\ t \ l i n Co d re a n u ( B u c u re [ t i ) , Co n f . Dr. L i a G e o rg e s c u ( T rg u -Mu re [ ) , D r. D a n I v a n ( F o c [ a n i ) , D r. E u g e n i a M o c i ra n ( B a i a M a re ) , P ro f . Dr. Do c . { t e f a n { u ] e a n u ( B u c u re [t i ) , Dr. Ma ri n a Vl a se ( S u c e a v a )

1. INTRODUCERE
Poliartrita reumatoid (PR) constituie reumatismul inflamator cel mai frecvent, ea afectnd aproximativ 1% din populaia general, putndu-se estima un minim de 250.000 bolnavi n ara noastr. Severitatea bolii rezult din faptul c peste 50% din pacieni i nceteaz activitatea profesional n primii 5 ani de boal, iar la 10% din cazuri apare o invaliditate grav n primii 2 ani de evoluie. Apariia unor leziuni viscerale este responsabil de scurtarea duratei medii de via cu 5 pn la 10 ani. Poliartrita reumatoid reprezint astfel nu numai o important problem medical ci i o problem social, de sntate public. Poliartrita reumatoid este o maladie autoimun a esutului conjunctiv de etiologie necunoscut, caracterizat prin sinovit eroziv simetric (genernd leziuni articulare severe) i uneori afectare polisistemic. Majoritatea pacienilor prezint o evoluie cronic fluctuant a bolii, care netratat conduce la distrucie articular progresiv, deformri articulare permanente nsoite de deficite motorii i o reducere a speranei de via. PR reprezint n lumea civilizat cea mai frecvent cauz de handicap motor, potenial reversibil n cazul unui tratament precoce i adecvat. Costurile socio-economice pe care le genereaz boala sunt impresionante, dar studiile de economie sanitar au demonstrat c dimensiunea cheltuielilor generate de complicaiile PR, spitalizare, intervenii chirurgicale i reducerea veniturilor prin incapacitate de munc depesc cu mult costurile determinate de consultaiile medicale i tratamentul intensiv al cazurilor incipiente, ceea ce subliniaz eficiena economic a profilaxiei i tratamentului precoce, fa de cel tardiv.

2. CRITERII DE DIAGNOSTIC CLINIC I PARACLINIC

Dei din punct de vedere al aspectului clinic PR este extrem de polimorf i heterogen, caracterul unitar al afeciunii este asigurat de acelai tip de leziune 237

articular i de aceeai histopatologie sinovial (sinovit iniial edematos-infiltrativ, ulterior intens proliferativ asociat cu hipervascularizaie i formarea panusului, care determin leziuni distructive osteo-cartilaginoase). Poliartrita reumatoid recunoate o predilecie pentru sexul feminin, afectnd de 3 ori mai des femeile dect brbaii i se poate ntlni la orice vrst, incidena maxim a debutului situndu-se ntre 40 i 60 ani. Etiologia bolii este necunoscut; se consider c PR este o maladie polifactorial, n producerea creia intervin factori genetici (cel puin parial legai de antigenele HLA DR4 i DR1), imunologici, hormonali, psihologici i de mediu. Ipoteza etiopatogenic acceptat n prezent consider c la un organism ce prezint o anume predispoziie genetic, intervenia unui factor de mediu (cel mai probabil de tip infecios) este capabil s declaneze boala, care este apoi autontreinut prin mecanisme imunitare, n modularea crora intervin i ali factori ce aparin gazdei (hormonali, neuropsihici, etc). Poliartrita reumatoid este o afeciune cu dou faete: un aspect articular i un aspect sistemic. La nivel articular PR induce o proliferare a membranei sinoviale, osteoporoz periarticular i eroziuni osteocartilaginoase. Din punct de vedere funcional sinovita induce o modificare a biomecanicii articulare, alterare care se accentueaz pe msura instalrii distruciilor articulare i a ngustrii spaiului articular, fiind complet n formele severe de PR n care apar anchilozele articulare. Efectele sistemice sunt reprezentate de: nodulii reumatoizi, vasculit i afectarea organelor interne, hipotrofie muscular, osteoporoz i caexie. n majoritatea cazurilor (70%) PR debuteaz insidios ca o oligoartrit distal interesnd articulaiile radiocubitocarpiene, metacarpofalangiene, interfalangiene proximale, antepiciorul. Articulaiile afectate sunt dureroase, calde, tumefiate i prezint redoare, sindromul inflamator avnd un ritm nictemeral caracteristic: semnele locale sunt foarte accentuate dimineaa la trezire, se atenueaz treptat n cursul zilei, pentru a reapare ctre sear i n cursul nopii. Afectarea articular este fix i cel mai adesea simetric. n 20% din cazuri boala debuteaz ca o poliartrit febril (lund uneori aspectul de boal Still a adultului), sau mai rar ca o monoartrit trenant ce intereseaz o articulaie mare. Alte modaliti de debut (atipice i rare) sunt reprezentate de: afectarea rizomelic (umeri, coxo-femurale), manifestri articulare intermitente (reumatism palindromic), manifestri extraarticulare izolate. Diagnosticul PR n faza incipient poate fi dificil, dar este esenial pentru aplicarea precoce a terapiei. n caz de dubiu diagnostic se impune adresarea oricrei suspiciuni ctre medicul specialist reumatolog, n vederea confirmrii prezenei bolii i stabilirii planului de tratament. Pentru a facilita i a uniformiza diagnosticul, Colegiul American de Reumatologie (ACR) a formulat criterii de clasificare pentru PR (revizuite n 1987), unanim acceptate pe plan mondial. Sunt utilizate un numr de 7 criterii: 238

1) redoare matinal: la nivelul i n jurul articulaiilor, cu durat de minim o or nainte de momentul ameliorrii maxime; 2) artrit n cel puin 3 zone articulare: minim 3 zone articulare prezentnd simultan tumefacie de esuturi moi sau acumulare de lichid sinovial observat de medic (hipertrofiile osoase izolate nu satisfac acest criteriu). Cele 14 zone articulare posibil afectate sunt: articulaiile interfalangiene proximale (IFP), metacarpofalangiene (MCF), radiocubitocarpiene (RCC), coate, genunchi, tibiotarsiene (TT), metatarsofalangiene (MTF), dreapta sau stnga; 3) artrit a articulaiilor minilor: cel puin o zon articular tumefiat (conform definiiei de la criteriul 2), la nivelul RCC, MCF, IFP; 4) artrite simetrice: afectarea simultan bilateral a acelorai arii articulare (definite ca la criteriul 2). Afectarea bilateral a IFP, MCF, MTF este acceptabil fr simetrie absolut; 5) noduli reumatoizi: subcutanai, dispui deasupra proeminenelor osoase, suprafeelor de extensie sau regiunilor juxtaarticulare, observai de un medic; 6) factor reumatoid (FR) seric: evidenierea unei cantiti anormale de FR seric, prin orice metod care d rezultate pozitive la mai puin de 5% dintr-o populaie martor de subieci sntoi; 7) modificri radiologice: leziuni tipice pentru PR evideniate pe radiografia posteroanterioar de mini cu RCC, respectiv: eroziuni sau osteoporoz clar localizat la sau mai evident n jurul articulaiilor afectate (modificrile izolate artrozice nu satisfac acest criteriu). Criteriile 1-4 trebuie s fie prezente pe o perioad de minim 6 sptmni. Pentru diagnosticul PR este necesar prezena a minim 4 din cele 7 criterii. Dei criteriile ACR pot fi folosite pentru diagnosticul marii majoriti a cazurilor de PR, valoarea acestora nu trebuie absolutizat, existnd situaii n care judecata clinic asupra cazului este cea care primeaz n punerea corect a diagnosticului de PR. Clinicianul trebuie s fie contient de riscul de a pune un diagnostic prematur de PR la un pacient care poate avea o sinovit spontan autolimitativ, dar n acelai timp, pentru a evita instalarea leziunilor articulare ireversibile, diagnosticul de PR va trebui confirmat sau infirmat n maxim 2 luni de la debutul sinovitei. Dei este facilitat de investigaiile radiologice i de laborator, diagnosticul PR este predominant clinic. Afectarea articular din PR se caracterizeaz printr-o poliartrit cronic, simetric, ce debuteaz adesea la membrele superioare, dar poate interesa orice articulaie diartrodial, inclusiv la nivelul coloanei cervicale. Dac la nceput se remarc numai modificri inflamatorii locale, ulterior, prin persistena sinovitei sau recurena episoadelor la nivelul aceleiai articulaii, apar distrucii osteo-cartilaginoase, leziuni tendinoase, atrofii musculare, cu deformri i anchiloze ce compromit definitiv funcionalitatea articulaiei interesate. Frecvent se asociaz semne generale precum stare subfebril, astenie, inapeten, scdere ponderal, depresie i/sau anxietate, alterarea strii generale. 239

Evoluia PR se ntinde pe o perioad lung de timp, fiind descrise trei tipuri evolutive de boal: l poliartrit intermitent (25% din cazuri): pusee inflamatorii articulare ntrerupte de perioade de remisiune (complet sau parial); l poliartrit persistent (60% din cazuri): afeciunea prezint pusee de acutizare ce survin pe fondul unei evoluii practic continue, care conduce n timp la distrucii articulare i deficit funcional; l poliartrit rapid progresiv (15% din cazuri): evoluia bolii este extrem de sever i continu, fr a avea perioade de remisiune; mai este cunoscut sub numele de PR malign sau fulminant. Manifestrile extraarticulare nsoesc frecvent evoluia PR, avnd interes diagnostic i prognostic. Ele pot contribui la diagnosticul bolii atunci cnd apar concomitent cu primele semne articulare de PR (situaie rar). Cel mai adesea manifestrile extraarticulare se ntlnesc n cursul unei PR cunoscute i severe; pot influena prognosticul vital i confirm caracterul sistemic al afeciunii. Aceste manifestri se datoreaz unor infiltrate limfo-plasmocitare (uneori organizate n noduli) i/sau procese vasculitice, cu localizri variate i simptomatologie clinic specific organului afectat. Nodulii reumatoizi se ntlnesc la 20-25% dintre bolnavi, cel mai frecvent subcutanat, pe suprafeele de extensie sau de presiune (olecran, tendoanele feei dorsale a minii, occiput, sacru). Pot interfera cu mobilitatea tendoanelor, se pot ulcera i suprainfecta. Se asociaz mai frecvent cu formele seropozitive de boal i din aceast cauz cu un prognostic mai nefavorabil. Prezena n numr deosebit de mare a nodulilor reumatoizi poart numele de noduloz reumatoid. Mai rar, nodulii reumatoizi pot fi localizai la nivelul organelor interne (seroase, plmn, cord i vase, ochi, sistem nervos central). Vasculita reumatoid intereseaz arteriolele mici i mijlocii, se asociaz cu titruri mari de factor reumatoid i determin leziuni cutanate (mergnd pn la necroz) precum i manifestri sistemice importante cu afectri specifice de organ (mononevrit multiplex, arterit pulmonar sau coronarian, etc.). Afectarea pulmonar este de obicei de tip infiltrativ. Apariia de noduli reumatoizi la pacieni cu PR care au fost expui la pulberi minerale constituie sindromul Caplan. Manifestrile oculare constau n irit, irido-ciclit, sclerit sau mai rar scleromalacie perforans. Amiloidoza este o complicaie uzual a formelor evoluate de PR, cu manifestri predominant renale. Osteoporoza: pacienii cu PR, chiar n afara oricrui tratament cu corticosteroizi, prezint o scdere evident a masei osoase, la apariia creia contribuie un numr nsemnat de factori, ce in cel puin n parte de gradul de evolutivitate al afeciunii. 240

Sindromul Sjgren se caracterizeaz prin scderea secreiilor lacrimal i salivar, determinnd keratoconjunctivit i xerostomie (sindrom sicca); n aproximativ 50% din cazuri se asociaz cu PR. Mai rar este secundar altei boli colagen-vasculare sau este primitiv. Sindromul Felty este o complicaie rar asociind PR, splenomegalie i neutropenie; se mai pot ntlni ulcere gambiere, scdere ponderal i infecii recidivante. Explorrile paraclinice sunt utile n completarea tabloului clinic pentru precizarea diagnosticului pozitiv i realizarea celui diferenial. Parametrii biologici cel mai bine corelai cu evoluia sinovitei reumatoide sunt proteinele de faz acut. Rspunsul de faz acut se msoar indirect prin VSH (care este aproape constant crescut la valori de peste 30 mm/or) sau direct prin nivelul proteinei C-reactive (PCR). Nivelul bazal sczut, creterea rapid i timpul scurt de njumtire al PCR (comparativ cu fibrinogenul, care este determinantul major al VSH), recomand PCR ca marker mai adecvat al activitii bolii. n PR precoce, nivelul PCR este bine corelat cu: l evoluia leziunilor radiologice; l tumefaciile articulare; l gradul de pierdere osoas (determinat prin msurtori DEXA). PCR este considerat de aceea parametrul biologic cel mai bine corelat cu evoluia bolii, fiind utilizat att pentru a prezice progresiunea acesteia, ct i pentru a urmri eficiena terapiilor administrate. Hemograma evideniaz la 20-30% din cazuri o anemie normocrom, normocitar de grad mediu, produs cel mai frecvent prin blocarea fierului n depozite. Se mai pot observa leucocitoz (cu formul leucocitar normal) i trombocitoz (n special n timpul puseelor evolutive ale bolii). Factorii reumatoizi (FR) reprezint autoanticorpi ndreptai mpotriva fragmentului Fc al imunoglobulinelor G i sunt n mod clasic de tip IgM. Se ntlnesc ntr-o proporie important de cazuri (80%) n serul bolnavilor afectai de PR, dar nu sunt specifici acestei maladii, fiind prezeni n numeroase alte boli, precum i la subieci sntoi (aproximativ 5% din populaia sntoas, frecvena crescnd odat cu vrsta). La pacienii cu PR prezena FR se asociaz cu formele severe/agresive de boal, cu manifestrile extraarticulare i antigenul de histocompatibilitate HLA DR4. Testele de aglutinare (Waaler-Rose i Latex) sunt metodele serologice cele mai rspndite pentru evidenierea FR de clas IgM, singurii aglutinani. Reacia Waaler-Rose este o reacie de aglutinare pasiv ce utilizeaz hematii de oaie sensibilizate (acoperite) cu ser de iepure antihematii de oaie ( ce conine IgG de iepure). n prezena FR IgM se produce aglutinarea hematiilor, testul fiind pozitiv la diluii de peste 1/ 64. Testul Latex utilizeaz particule de polistiren acoperite cu IgG umane care n prezena FR (tip IgM) determin aglutinarea particulelor de latex, testul fiind pozitiv la diluii de peste 1/ 80 (testul calitativ pe lam nu se mai utilizeaz). 241

Nefelometria laser se bazeaz pe faptul c FR din serul studiat formeaz cu IgG umane nalt polimerizate complexe imune solubile. Aceste complexe disperseaz o raz de lumin coerent emis de un laser heliu-neon, dispersia fiind funcie de concentraia complexelor din suspensie. Testul este pozitiv la valori de peste 40 uniti RLS. Dei evidenierea FR prin metodele clasice de aglutinare este nc larg rspndit, orientarea actual este ctre utilizarea preferenial a nefelometriei laser care ofer cteva avantaje: l fa de testul Waaler-Rose evideniaz un numr mai mare de seruri FR (+), i care se pozitiveaz mai precoce; l d rezultate rapide (90 minute), reproductibile i precise, fiind o metod automatizabil; l nu necesit diluia serurilor, eliminnd un factor de eroare; l poate fi etalonat funcie de standardul de FR al O.M.S. i constituie metoda modern de referin pentru depistarea FR. Anticorpii antinucleari sunt de obicei abseni (prezena lor la 10-15% din pacieni este lipsit de specificitate). Complementul seric este normal sau crescut. Valorile uricemiei se situeaz n limite normale. Radiografiile osteo-articulare pot evidenia urmtoarele tipuri de modificri (devin aparente de obicei mai trziu n evoluia bolii): l tumefierea prilor moi l osteoporoz juxtaarticular l ngustarea spaiului articular l eroziuni marginale l deformare/dezaxare articular l anchiloz Pe lng diagnosticul pozitiv de PR se impune aprecierea gradului de activitate i a stadiului de evoluie al bolii. Se utilizeaz de obicei stadializarea anatomic n 4 stadii, dup Steinbrocker (tabel I). Este utilizat de asemenea clasificarea capacitii funcionale a pacienilor cu PR, (dup Steibrocker): n clasa I: capacitate funcional complet, cu posibilitatea exercitrii normale a profesiei n clasa II: activitatea zilnic poate fi efectuat, dar cu durere i scderea mobilitii articulare n clasa III: capacitatea funcional este limitat la o mic parte din activitile casnice i autongrijire n clasa IV: infirmitate important, pacientul este imobilizat la pat sau n scaun cu rotile i nu se poate autongriji.

242

Tabel I. Stadializarea anatomic a poliartritei reumatoide STADIU Semne Atrofie Noduli, Deformri Anchiloz radiologice muscular tenosinovit articulare I osteoporoz, fr leziuni distructive II osteoporoz, adiacent probabil mic distrucie prezent cartilaginoas sau a osului subcondral III osteoporoz, important pot fi subluxaii, distrucie prezente deviaii, cartilaginoas hiperextensie, sau osoas etc. IV osteoporoz, important pot fi subluxaii, anchiloz distrucie prezente deviaii, fibroas cartilaginoas hiperextensie, sau sau osoas, etc. osoas anchiloz osoas

Diagnosticul diferenial este important mai ales n stadiile incipiente ale bolii, atunci cnd PR poate fi uor confundat cu un numr nsemnat de alte afeciuni reumatismale/nereumatice care determin artralgii sau artrite. Enumerm n continuare principalele boli care trebuiesc avute n vedere pentru diagnosticul diferenial: n artroze n artrite infecioase, artrita din infecia cu HIV, boala Lyme n amiloidoz, sarcoidoz n boala Parkinson n fibromialgie n gut, condrocalcinoz n hidartrita intermitent n hemocromatoz, hemoglobinopatii, artropatie hemofilic n lupus eritematos sistemic, sclerodermie, dermatomiozit, polimiozit, vasculite, sindrom Sharp n polimialgia reumatic, arterita gigantocelular n reumatismul articular acut n spondilit anchilozant, spondilartropatii seronegative, artrite reactive n tumori, sinovit pigmentar vilonodular

243

n mod eronat considerat n trecut a fi o afeciune benign, cu prognostic bun, PR este recunoscut n prezent ca o boal sever, autontreinut i progresiv, care induce leziuni osteoarticulare importante, cu deficit funcional i pierderea capacitii de munc, asociindu-se cu o mortalitate prematur considerabil, care reduce semnificativ sperana de via a bolnavilor cu PR.

3. TRATAMENT
3.1. Principii generale de tratament
n ciuda progreselor majore din domeniul terapiei, pn n prezent nu se cunoate nici un remediu curativ pentru PR, dup cum nu sunt disponibile nici metode profilactice. Tratamentul optim al bolii necesit un diagnostic precoce, precum i utilizarea la timp a agenilor care reduc probabilitatea leziunilor articulare ireversibile. Este necesar precizarea corect a diagnosticului de PR (uneori dificil n stadiile incipiente), urmat de evaluarea periodic a activitii bolii, a eficienei programului terapeutic i a toxicitii medicamentoase, cu revizuirea schemei de tratament n funcie de rezultatul acestor evaluri. Este demonstrat c pacienii cu PR activ, poliarticular i seropozitiv, au o probabilitate de peste 70% de a dezvolta eroziuni sau leziuni articulare n primii doi ani de la debutul bolii. Este de asemenea demonstrat c aplicarea timpurie a unui tratament agresiv poate s amelioreze evoluia n timp a bolii, motiv pentru care majoritatea centrelor reumatologice opiniaz n prezent pentru o schem terapeutic precoce i agresiv. Dei scopul final al tratamentului PR este inducerea unei remisiuni complete, aceasta nu este dect rareori posibil. Remisiunea se definete ca fiind absena: l durerii de tip inflamator i a simptomelor de inflamaie sinovial l redorii matinale l asteniei l modificrii reactanilor de faz acut (VSH i PCR) l progresiei leziunilor radiologice pe radiografii seriate. n cazul n care tratamentul nu poate determina remisiunea complet, scopul tratamentului este acela de a: l controla activitatea bolii l reduce durerea i simptomele inflamaiei sinoviale l menine capacitatea funcional de gestic uzual i munc l menine calitatea vieii l ncetini evoluia leziunilor articulare

3.2. Evaluarea iniial a bolnavului cu poliartrit reumatoid

Examinarea pacientului cu PR presupune o anamnez amnunit, un examen clinic complet, cu evidenierea att a modificrilor aparatului locomotor ct i a posibilelor afectri extraarticulare, precum i un set complet de explorri de laborator i imagistice. 244

Evaluarea iniial a pacientului cu PR trebuie s documenteze: a) simptomele i semnele clinice de afeciune articular activ: durerea de tip inflamator (numrul articulaiilor dureroase) aprecierea cantitativ a durerii (de ex. prin evaluarea pe o scar analog vizual, de preferin difereniat pentru: durere n repaus/durere la micare) tumefacia articular (numrul articulaiilor tumefiate, index articular) redoarea matinal (cantitativ) astenia (ca simptom general constituional) b) statusul funcional, apreciat prin: chestionar (de ex: Health Assessment Questionnaire, tabel II) teste funcionale (for prehensie, timp ambulaie etc.) c) statusul mecanic articular: pierderea mobilitii instabilitatea articular dezaxarea articular deformrile articulare d) prezena manifestrilor extraarticulare ale bolii e) prezena coafectrilor morbide f) gradul de activitate al bolii prin evaluarea nivelului reactanilor de faz acut (CRP, VSH) i a factorilor reumatoizi g) evaluarea funciilor hepatice, renale, hematologice n vederea prescrierii medicaiei antireumatice, care poate avea numeroase contraindicaii n cazul unor afectri organice h) evaluarea radiologic a articulaiilor interesate, innd cont de faptul c modificrile structurale nu pot fi deduse din simpla examinare clinic. Dei are valoare limitat n perioada timpurie a bolii, explorarea radiografic creaz un termen de comparaie obiectiv fa de care se poate aprecia progresia bolii. Aceast evaluare iniial uureaz mult monitorizarea evoluiei PR i a rspunsului la tratament.

3.3. Stabilirea unui program terapeutic complex

Pentru fiecare caz de PR este necesar stabilirea unui plan individual de tratament, care va fi discutat n detaliu cu pacientul. Se impune precizarea prognosticului bolii pentru evaluarea opiunilor terapeutice: n alegerea terapiei de fond se va ine cont de particularitile farmacodinamice ale fiecrui preparat, de timpul necesar pentru instalarea efectului terapeutic, de spectrul reaciilor adverse i monitorizarea lor, de costul terapiei precum i de preferinele bolnavului. Educarea pacientului este esenial pentru stabilirea unui parteneriat ntre medic i bolnav, care va contribui semnificativ la reuita tratamentului. Momentul aplicrii i agresivitatea programului de tratament necesit aprecierea corect a prognosticului bolii. Un prognostic nefavorabil este n general determinat de: vrsta tnr la debut, un titru nalt al factorilor reumatoizi, 245

titrul mare al reactanilor de faz acut (PCR sau VSH), numrul mare de articulaii tumefiate (> 20), status funcional alterat (apreciat prin HAQ), prezena manifestrilor extraarticulare (inclusiv a nodulilor reumatoizi). Tabel II. Chestionar privind impactul bolii articulare asupra strii de sntate (Health Assessment Questionnaire = HAQ)
Activitate 1. mbrcare i autongrijire Poi s: i scoi hainele din dulap sau sertare? te mbraci i s-i nchizi nasturii, fermoarul, capsele? te speli pe cap? 2. Scularea n picioare Poi s: te scoli de pe un scaun fr s te sprijini n mini? 3. Mncarea Poi s: i tai carnea? duci un pahar sau o can plin la gur? 4. Mersul Poi s mergi n aer liber, pe teren plat? 5. Igiena Poi s: te speli i s te usuci pe tot corpul? te speli n cad? deschizi i s nchizi robinetele? s te aezi i s te scoli de pe toalet? 6. Aptitudini Poi s: i piepteni prul? ajungi i s iei un pachet cu 2 kg de zahr care este deasupra capului tu? 7. Apucarea Poi s: deschizi ua unei maini apsnd pe butonul uii? deschizi un borcan care a mai fost deschis? foloseti un creion sau un pix? fr cu dificultate dificultate cu ajutor nu pot din partea efectua altei persoane

246

continuare tabel II
8. Activiti Poi s: conduci o main? (dac nu conduci pentru alte motive, trage linie) faci diverse sarcini (comisioane) i cumprturi?

fr nici o dificultate

9. Activitate sexual Poi s: ai activitate sexual ? (dac nu ai nici o legtur sexual cu alt persoan, trage linie)

cu numai n disconfort anumite poziii sau foarte neconfortabil

imposibil din cauza bolii articulare

SCOR: Se va completa cu X numai cte o csu (din cele 4 disponibile) pentru fiecare ntrebare

Tratamentul farmacologic (vezi 3.4) constituie baza terapiei PR. Acesta trebuie ncadrat ntr-un program complex (tabel III), care include eforturi multidisciplinare pentru meninerea funciei articulare ct mai complete a bolnavului. Medicina fizic, recuperarea i reeducarea, terapia ocupaional, metodele psihologice sunt menite s contribuie la conservarea integritii funcionale a aparatului locomotor. n cazul n care s-au produs alterri structurale importante ale articulaiilor, care genereaz durere cronic i deficit funcional ireversibil, opiunea terapeutic se poate ndrepta ctre soluia chirurgical. Cele mai frecvent utilizate i eficiente tehnici chirurgicale n PR sunt reprezentate de: rezolvarea sindromului de tunel carpian, rezecia capetelor metatarsiene i protezarea total la nivelul articulaiilor coxofemurale i a genunchiului. Kinetoterapia i reeducarea sunt extrem de importante pentru reluarea funciei articulare postoperator. Se impune de asemenea aplicarea unei strategii de meninere a unui bun status de sntate general. Deoarece durata de via a pacienilor cu PR poate fi micorat ca urmare a infeciilor, complicaiilor pulmonare sau renale, a hemoragiilor digestive, vor fi luate msurile uzuale de profilaxie a acestora i de eliminare a factorilor de risc cunoscui. Bolnavii cu risc crescut de sngerare gastrointestinal vor evita medicaia iritant pentru tubul digestiv i/sau vor utiliza substane gastroprotectoare (inclusiv analogi prostaglandinici de tipul misoprostolului). 247

Pacienii aflai la risc pentru osteoporoz (datorit bolii, imobilizrii, asocierii altor factori de risc, terapiei cu corticosteroizi) vor beneficia de o evaluare densitometric osoas (n sistem DEXA) la preluarea cazului i de un tratament cu calciu (1000 mg/zi) i vitamin D (800 uniti zilnic). La femeile n postmenopauz, care nu prezint contraindicaii, terapia de substituie hormonal constituie prima opiune terapeutic. n cazul n care acest tratament nu este acceptat sau este contraindicat, precum i la brbai sau la femeile n perioada dinaintea instalrii menopauzei se recomand administrarea de bifosfonai (alendronat, 10 mg/zi). Calcitonina este utilizat ca opiune terapeutic de rezerv, la cei care nu pot beneficia de substituie hormonal sau bifosfonai. Tabel III. Schem de conduit terapeutic n poliartrita reumatoid

3.4. Tratamentul medicamentos al poliartritei reumatoide

Tratamentul farmacologic constituie baza abordrii terapeutice a PR i utilizeaz un mare numr de substane farmacodinamic active. Funcie de princi248

palele caracteristici, acestea pot fi clasificate n terapii de prim linie, care includ antiinflamatoarele i terapii de a doua linie, care includ tratamentele de fond. 3.4.1. Antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS) AINS constituie baza terapiei simptomatice a PR. n stadiile iniiale ale bolii ele sunt eficiente n controlul simptomelor de inflamaie articular (ceea ce poate constitui un dezavantaj, deoarece suprimnd simptomele pot ntrzia aplicarea terapiilor de fond, singurele capabile s influeneze evoluia pe termen lung a bolii). Efectul analgetic al AINS este de obicei prompt, dar pentru reducerea semnelor inflamaiei poate fi necesar un interval de 1-2 sptmni. AINS nu previn distrucia articular i nu modific istoria natural a bolii. Exist o varietate extrem de mare de AINS (diclofenac, piroxicam, tenoxicam, meloxicam, indometacin, nimesulid, ibuprofen, naproxen etc.) existnd anumite diferene ntre acestea din punct de vedere al eficienei i toleranei. Principala limitare a utilizrii AINS este reprezentat de tolerana redus gastrointestinal i renal a acestora. Administrarea postprandial, precum i utilizarea de misoprostol (un analog sintetic al PG E1) sau blocani ai pompei protonice asociat AINS, poate fi util n prevenirea apariiei complicaiilor gastroduodenale. Utilizarea unor AINS cu aciune specific asupra izoenzimei COX-2 (de ex: rofecoxib, celecoxib, nimesulide, meloxicame) se asociaz cu o rat sczut a reaciilor adverse, n special digestive. La pacienii vrstnici i la cei care prezint coafeciuni morbide (hipertensiune arterial, insuficien cardiac sau renal, ciroz, tratament diuretic i n alte situaii de hipoperfuzie renal), se impune monitorizarea atent a funciei renale n timpul unui tratament cu AINS. AINS pot determina creterea nivelului enzimelor hepatice, dar fenomenele de hepatotoxicitate sever sunt rare. Asocierea a dou AINS trebuie evitat deoarece nu aduce nici un supliment de eficacitate, realiznd n schimb un efect aditiv n privina reaciilor adverse. 3.4.2. Hormonii glucocorticoizi (CS) Administrarea oral de CS (n doze < 10 mg prednison/zi sau echivalente), precum i a injeciilor locale de CS este foarte eficient pentru a ameliora simptomatologia pacienilor cu PR activ. Exist autori care consider c dozele mici de CS oral pot ncetini ritmul de instalare al leziunilor articulare i sunt centre (n special n SUA), care recomand ca regul administrarea acestora n cazurile debutante de PR activ. Administrarea local (intra- i periarticular) a CS se dovedete eficient i lipsit de riscuri majore cnd este fcut de un medic experimentat. Injectarea cu CS a uneia sau a ctorva articulaii afectate precoce n cursul evoluiei bolii determin beneficii att locale ct i generale. Ameliorarea prompt dup admi249

nistrare crete ncrederea bolnavului n eficiena programului terapeutic i permite participarea mai activ a pacientului la programul de reabilitare, n vederea recuperrii funciei articulare compromise. Frecvent, un puseu inflamator ce intereseaz 1-2 articulaii poate fi eficient tratat prin CS administrat local, fr a fi necesar modificarea ntregului program terapeutic. Nu toate tumefaciile articulare din PR reflect un puseu inflamator al bolii, din aceast cauz nainte de administrarea local a unui CS trebuie eliminat suspiciunea infeciei articulare. n general, aceeai articulaie nu trebuie infiltrat mai des dect o dat la 3 luni. Necesitatea repetrii infiltraiilor n aceeai articulaie sau a infiltrrii de multiple articulaii atrage de fapt atenia asupra necesitii revizuirii ntregului program terapeutic. Administrarea CS orali n doze mici, poate fi benefic n perioada de laten, pn la instalarea efectului medicaiei de fond, cu ocazia unor pusee sau atunci cnd boala este suficient de activ pentru a compromite funciile articulare, capacitatea de munc sau somnul. Numeroasele reacii adverse pe care le induc CS sistemici, n special atunci cnd sunt administrai perioade lungi de timp n doze mari, le limiteaz major utilizarea. Deoarece frecvena reaciilor adverse crete att cu doza ct i cu durata administrrii, pentru PR necomplicate dozele de prednison nu vor depi 10 mg/zi. CS sunt de asemenea utilizai n PR refractare, la care utilizarea AINS i a medicaiei de fond nu au dat rezultate, precum i n formele visceralizate de PR, n care prezena vasculitei reumatoide poate necesita doze medii (20-30 mg prednison/zi sau echivaleni) sau mari (mergnd pn la 1 mg/kg corp/zi prednison sau echivaleni). Pentru reducerea riscului de reacii adverse postcorticoterapie se impune ca regul general utilizarea dozelor minime, pe perioade ct mai scurte, precum i respectarea atent a contraindicaiilor (absolute i relative). O variant avantajoas de administrare a corticoterapiei este reprezentat de puls-terapie, care presupune administrarea de doze mari de CS, i.v., rar (schema clasic fiind de 1000 mg metilprednisolon sau echivaleni/zi, n 3 prize succesive), sau ca minipulsterapie (metilprednisolon sau echivaleni 100 mg/zi, n 3 prize succesive). 3.4.3. Terapia de fond a poliartritei reumatoide Tratamentele de fond ale PR sunt terapii susceptibile de a influena pe termen lung evoluia clinic a bolii. Din acest grup fac parte medicamente cu structuri chimice foarte variate care au n comun faptul c dei rareori determin o remisie real a PR, au adesea un efect benefic, mpiedicnd progresia leziunilor osteoarticulare i pierderea funciilor articulare. Se consider n prezent c toi pacienii cu PR care prezint o form activ/agresiv de boal sunt candidai pentru o terapie de fond. Formele active de PR pot conduce la leziuni articulare ireversibile chiar n primele luni ale bolii, iar tratamentul cu AINS i CS dei poate ameliora simptomele bolii nu mpiedic progresia modificrilor articulare. 250

Terapiile de fond sunt cele care, cel puin teoretic, au potenialul de a preveni leziunile articulare, de a pstra integritatea i funcionalitatea aparatului osteoarticular, reducnd astfel consecinele bolii i costurile socio-economice ale acesteia. Momentul aplicrii tratamentului de fond este crucial: iniierea acestuia nu trebuie ntrziat cu mai mult de 3 luni de la precizarea clar a diagnosticului de PR, n condiiile n care boala manifest semne de activitate: l durere articular/sinovit l redoare matinal l astenie l creterea reactanilor de faz acut Scopul final al demersului terapeutic este acela ca stabilizarea bolii s se produc nainte de apariia leziunilor articulare, pentru a asigura integritatea structural a componentelor articulaiei. n cazul n care aceste leziuni s-au produs deja, iar sinovita este persistent i activ, terapia de fond va fi nceput nentrziat, pentru a ncetini evoluia distruciilor i a preveni apariia altora noi. Toate terapiile de fond au caracteristici comune: efectul lor se instaleaz ncet n timp, cu un interval liber de 1-6 luni pn la evidenierea eficienei clinice. Eficacitatea fiecrui preparat nu poate fi prezis la un individ anume, dar n general 2/3 din bolnavi rspund la tratament. Toate terapiile de fond au o toxicitate specific care necesit monitorizare atent. Principalele preparate utilizate n tratamentul de fond al PR sunt reprezentate de: methotrexat, sulfasalazin, sruri de aur (i.m. sau oral), hidroxiclorochin (tabel IV). n condiii speciale, de obicei legate de lipsa de rspuns la terapiile de prim alegere, n tratamentul de fond al PR pot fi utilizate: ciclosporina A, D-penicilamina, azathioprina, ciclofosfamida. Din cauza reaciilor toxice severe i uneori grave administrarea acestor preparate impune o atent monitorizare. Exist numeroi factori care influeneaz decizia privind alegerea produsului de fond ce va fi utilizat la un anume pacient. Din punctul de vedere al bolnavului sunt importante: simplitatea schemei de tratament, costul tratamentului, frecvena i dificultatea procedurilor de monitorizare. Medicul va trebui de asemenea s aprecieze severitatea i prognosticul bolii, co-afectrile morbide, precum i experiena pe care o posed n administrarea i supravegherea tratamentului. Nu exist consens cu privire la preparatul de prim alegere n terapia de fond a PR. Numeroi reumatologi prefer methotrexatul (MTX), mai ales la pacienii cu forme severe i active de boal, pentru c MTX reprezint terapia de fond care ofer cea mai mare probabilitate de rspuns favorabil, i peste jumtate din bolnavi continu s ia MTX dup 3 ani, adic mult mai mult timp dect oricare alt preparat de fond. Limitarea utilizrii MTX este reprezentat de riscul reaciilor adverse i de necesitatea monitorizrii de laborator a terapiei. Din cauza securitii tratamentului, sulfasalazina i, mai rar, hidroxiclorochinul, pot constitui preparate de prim alegere la bolnavii cu forme medii sau uoare de boal. Srurile de aur (injectabile) reprezint o alternativ, dar necesit un interval mai lung pn la instalarea efectului i o supraveghere riguroas a toxicitii. 251

Tabel IV. Principalele preparate utilizate n terapia de fond a poliartritei reumatoide Doz uzual Laten pn Toxicitate la instalarea efectului Methotrexat 7,5-15 mg/ 4-6 sptmni intoleran digestiv, sptmn stomatit, hepatotoxicitate, alopecie, rash, mielosupresie, toxicitate pulmonar (potenial fatal) Sulfasalazin 2000 mg/zi 4-6 sptmni rash, intoleran digestiv, mielosupresie (rar) Hidroxiclorochin 200-400 mg/zi 2-4 luni rash, diaree, toxicitate retinian Sruri aur (i.m.) 50 mg/ 3-6 luni rash , stomatit, prosptmn teinurie, mielosupresie, trombocitopenie Sruri aur (oral) 3-6 mg/zi 4-6 luni diaree (frecvent) + cele de la sruri aur (i.m.) Azathioprin 50-150 mg/zi 2-3 luni mielosupresie, hepatotoxicitate, intoleran digestiv D-penicilamin 250-750 mg/zi 3-6 luni rash, stomatit, disgeuzie, proteinurie, mielosupresie, boli autoimune Ciclosporina A 2,5-5 mg/kg/zi 1-2 luni hipertensiune arterial, nefrotoxicitate Ciclofosfamid 1,5-2,5 mg/kg/zi 1-2 luni mielosupresie, cistit (p.o.) hemoragic, intoleran 10-15 mg/kg/zi digestiv, infecii (PEV, bolus) oportunistice Medicament

De obicei medicamentele ce aparin terapiilor de fond se administreaz secvenial pacienilor cu PR, este ns posibil i tehnica utilizrii aditive. Astfel, n cazurile severe se poate iniia tratamentul cu o combinaie de produse, care se retrag progresiv pe msur ce se realizeaz controlul bolii. n majoritatea cazurilor ns, terapia combinat este utilizat la acei bolnavi care au prezentat un rspuns incomplet la un anume preparat de fond sau a cror boal a fost refractar la diverse tratamente de fond. Cele mai frecvente combinaii sunt: MTX/sulfasalazin, MTX/ciclosporina A, MTX/hidroxiclorochin, sruri de aur/hidroxiclorochin. 252

Terapiile de fond pot controla evoluia PR, dar de obicei nu vindec boala. Din acest motiv, dac la un anume preparat de fond se obine remisia sau un control satisfctor al bolii, acest tratament trebuie continuat la doze de ntreinere, practic nedefinit sau n orice caz att timp ct lipsa toxicitii o permite. ntreruperea prematur a terapiei de fond expune la riscul apariiei unei recderi (a unui puseu evolutiv), neexistnd nici o garanie c boala va putea fi din nou controlat la reluarea tratamentului. Spre deosebire de terapia de fond, utilizarea AINS i a CS poate fi oprit atunci cnd boala este sub control. Exist cazuri de PR refractar la tratament, n care boala i urmeaz cursul progresiv spre distrucie articular i handicap n ciuda eforturilor terapeutice. n astfel de situaii este pe deplin justificat utilizarea unor terapii biologice sau farmacologice, aflate nc n stadiu experimental. a) Methotrexatul Se accept n prezent c MTX constituie tratamentul de fond cel mai eficient i cel mai bine tolerat al PR. Pe termen lung MTX prezint un nivel de meninere terapeutic extrem de favorabil (la 5 ani de 64%, iar la 7 ani la 46%), nsoindu-se de o ameliorare semnificativ a parametrilor clinici i a statusului funcional. Durata medie a tratamentului cu MTX este de aproximativ 4,25 ani, comparativ cu o durat sub 2 ani pentru alte terapii remisive. Mecanismul exact de aciune al MTX rmne necunoscut, avnd dou aspecte: un aspect imunosupresor (discutabil) i un aspect antiinflamator (ce pare predominant). Debutul aciunii MTX se face la 4-6 sptmni dup iniierea terapiei i efectul su este n general complet dup 6 luni de tratament. n cazul ntreruperii terapiei, la aproximativ 4 sptmni este posibil apariia unui rebound (puseu evolutiv) al bolii. MTX se administraz ca mini-dose pulsterapie, o dat pe sptmn (toat doza odat sau, mai bine, divizat n 3 prize, la 12 ore interval). Administrarea se face de obicei oral; exist ns persoane la care absorbia digestiv a MTX este deficitar i din acest motiv, dac se constat o eficien redus a terapiei se poate trece la administrarea injectabil: i.m. (10 mg/sptmn) i mai rar i.v. Doza utilizat variaz ntre 5 i 15 mg/sptmn; de obicei se ncepe cu o doz de 7,5 mg/sptmn care se ajusteaz funcie de rspunsul individual. Adesea, dup o perioad lung de tratament (ani) se remarc un fenomen de scpare, n sensul c boala necesit creterea progresiv a dozei de MTX (n paliere de 2,5 mg) pentru a obine acelai efect terapeutic. n cazul n care se obine o stabilizare (remisie) a PR sub tratament, se poate ncerca, cu pruden, o reducere a dozelor sptmnale (n paliere de 2,5 mg) sau o lrgire a intervalului ntre administrri (pn la 10 zile). Din cauza riscului de reacii toxice i a experienei necesare pentru o manipulare corect, prescrierea MTX trebuie s fie de competena exclusiv a specialistului reumatolog. 253

n cazul unor intervenii chirurgicale programate la bolnavii tratai cu MTX acest tratament va fi ntrerupt cu 7 zile nainte de actul operator i va fi reluat la 10-14 zile dup acesta. n cazul unor infecii intercurente asociate (urinare, respiratorii, digestive etc.) la pacienii cu PR tratai cu MTX, acesta va fi temporar ntrerupt, pe o perioad de 1-2 sptmni, i se va administra un tratament antiinfecios adecvat. Pe durata administrrii MTX se va evita asocierea acestuia cu: aspirina, noramidopirina, biseptol, sulfamide, tetracicline, vitamina B12. Principalele reacii adverse asociate tratamentului cu MTX sunt reprezentate de: toxicitatea hepatic, pulmonar i mielosupresia. Factorii de risc suplimentari pentru apariia toxicitii hepatice la pacienii tratai cu MTX sunt reprezentai de: consumul cronic de alcool, obezitatea sever, diabetul zaharat, antecedentele de infecii cu virus hepatitic B i C. Prevenirea fibrozei hepatice (ciroza postMTX este rar: <1% din cazurile tratate) se face prin evitarea administrrii MTX la pacienii care prezint astfel de factori de risc. Creterile izolate ale nivelului transaminazelor serice se ntlnesc frecvent. Acestea se definesc ca valori ce depesc limita superioar a normalului (dar de obicei nu mai mult de 4 ori fa de aceasta) i se remit la 1-3 sptmni dup ntreruperea temporar a tratamentului. Recomandrile Colegiului American de Reumatologie (ACR) pentru monitorizarea toleranei hepatice la pacienii tratai cu MTX includ: A. La iniierea tratamentului: 1) pentru toi pacienii: l teste hepatice sanguine: transaminaze (ALAT, ASAT), fosfataz alcalin, electroforeza proteinelor serice, bilirubin; ar fi util determinarea serologiei pentru virusurile hepatitice B (VHB) i C (VHC); l alte teste standard: hemograma complet, creatinina seric; 2) indicarea punciei bioptice hepatice (ac Menghini) se face excepional, numai n urmtoarele situaii (n care se dorete totui prescrierea MTX): l istoric de consum exagerat de alcool; l cretere persistent a valorilor ASAT; l infecie cronic cu VHB sau VHC; B. Monitorizarea la 4-8 sptmni a nivelului ASAT, ALAT, albumin. C. Biopsia hepatic este recomandat numai dac: 1) ntr-un interval de 12 luni, 5 din 9 determinri ASAT (sau 9 din 12, n cazul evalurii lunare) sunt anormale (definite ca depind limita superioar a normalului); 2) nivelul albuminei serice scade sub limita normalului. D. Conduita funcie de rezultatul biopsiei hepatice: 1) grad Roenigk I, II, IIIA se reia MTX i se monitorizeaz ca la punctele B, C1 i C2; 2) grad Roenigk IIIB i IV se ntrerupe MTX. 254

E. Pacieni cu teste hepatice anormale (ca la punctele C1 i C2) persistente, dar care refuz biopsia hepatic se ntrerupe MTX. Exist autori care recomand administrarea asociat de hidroxiclorochin, pentru a preveni riscul reaciilor fibroase hepatice. Cele mai frecvente reacii adverse sunt cele de toxicitate gastrointestinal, exprimate prin: anorexie, grea, vrsturi, diaree, scdere ponderal, stomatit, ulceraii i eroziuni bucale. Aceste reacii toxice sunt n general uoare, apar devreme dup iniierea terapiei i se amelioreaz dup: reducerea dozei, trecerea pe administrare parenteral i/sau suplimentarea cu acid folic (sau acid folinic). Toxicitatea hematologic include: leucopenie, trombocitopenie, anemie megaloblastic, pancitopenie, i apare la mai puin de 5% din cazurile tratate. Factorii de risc suplimentar pentru mielosupresie sunt reprezentai de: utilizarea de antifolai (ex.: trimetoprim), deficitul de folai, insuficiena renal. Monitorizarea pacientului tratat cu MTX (pentru a preveni instalarea mielosupresiei severe i a complicaiilor sale: septice, hemoragice, anemia sever), se face prin efectuarea la fiecare 4-8 sptmni a unei hemograme complete (inclusiv numrtoare de trombocite). Evidenierea unui volum corpuscular mediu > 100 3 demonstreaz prezena deficitului de folai i poate prezice instalarea mielosupresiei. Pentru c rinichiul este principala cale de excreie a MTX, insuficiena renal poate s determine nivele mielosupresive de MTX. Din aceast cauz se impune monitorizarea funciei renale prin msurarea creatininei serice la fiecare 4-8 sptmni. Pentru evitarea reaciilor adverse hematologice se recomand suplimentarea de rutin cu acid folic; n cazul intoxicaiei cu MTX (doze excesive sau mielosupresie manifest) se va administra de urgen acid folinic (leucovorin), n doze egale cu cea de MTX, la fiecare 4-6 ore, pn cnd nivelul seric al MTX nu mai este detectabil. Toxicitatea pulmonar, att acut ct i cronic, este rar, dar foarte important pentru c este potenial fatal. Factori de risc pentru apariia acesteia sunt reprezentai de boli pulmonare preexistente, n special de tip fibroz interstiial. Afectarea pulmonar determinat de MTX este asemntoare unei pneumopatii interstiiale fibrozante i poate apare oricnd n cursul terapiei precum i la orice doze. Simptomatologia clinic const n tuse (neproductiv), dispnee, febr. Pacientul prezint o cretere a VSH (contrastnd cu starea articular, care este bun). Radiologic, iniial aspectul plmnului poate fi normal, pentru ca ulterior s dezvolte un infiltrat interstiial bilateral, uneori important. Dei majoritatea pacienilor evolueaz ctre vindecare, aceast complicaie este potenial letal i necesit tratament de urgen: ntreruperea MTX (care nu va mai fi reluat niciodat), corticoterapie sistemic (i.v. doze mari), terapie suportiv respiratorie. Pentru diagnostic este important compararea cu un clieu radiografic pulmonar obinut naintea instituirii terapiei cu MTX i folosit ca referin. Alopecia, eritemul indus de expunerea la ultraviolete, vasculita cutanat, au fost menionate dup terapia cu MTX. n ciuda ameliorrii manifestrilor articulare ale bolii, s-a constatat o cretere att a numrului ct i a mrimii nodulilor subcutanai. 255

MTX are un clar efect teratogen, procrearea fiind interzis, indiferent care din partenerii cuplului este tratat cu MTX. La femeia n perioada de reproducere trebuie obligatoriu asociat o metod contraceptiv eficace i trebuie ntrerupt tratamentul cu cel puin un ciclu menstrual nainte de o eventual concepie, la brbat acest interval fiind de minim 90 zile. MTX poate determina oligospermie, efect care este tranzitoriu, n sensul c persoanele tratate cu MTX la care acesta a fost ntrerupt pot avea descendeni sntoi. Pn n prezent MTX nu a fost identificat n mod cert ca agent carcinogenetic la om. Chiar dac nu s-a demonstrat o legtur ntre apariia limfoamelor maligne i tratamentul cu MTX, pacienii vor fi avertizai s atrag atenia asupra oricrei adenopatii, iar ganglionii limfatici vor fi examinai de rutin de ctre medicul curant. Nu este demonstrat c dozele mici de MTX utilizate n PR pot favoriza apariia osteoporozei. Este posibil ca prin efectul benefic asupra inflamaiei reumatoide, MTX s mpiedice de fapt pierderea osoas cauzat de boal. MTX este recomandat n cazurile de PR activ, agresiv (ce intereseaz un numr mare de articulaii) i care determin deficit funcional, indiferent de vechimea bolii. Explorarea iniial de laborator include: - hemograma complet (inclusiv numrtoarea de trombocite); - creatinina seric; - teste hepatice (ASAT, ALAT, albumin, bilirubin); - serologie pentru VHB, VHC; - radiografie toracic, pentru a aprecia starea pulmonului. Pe tot timpul administrrii MTX, la fiecare 4-8 sptmni, vor fi efectuate: - hemograma complet; - creatinina seric; - teste hepatice (ASAT, ALAT, electroforeza proteinelor serice). Este preferabil s fie exclui de la administrarea MTX: - pacienii cu insuficien renal cronic; - deficit netratat de folat; - boal hepatic activ; - consum excesiv de alcool; - boli severe concomitente; - noncomplian fa de programul terapeutic i de monitorizare. Pentru evitarea reaciilor adverse se recomand asocierea la MTX, de la nceput, de acid folic (1 mg/zi, continuu, cu excepia zilelor n care se administrez MTX). n cazul n care aceast suplimentare nu este suficient pentru a controla reaciile adverse, acidul folic va fi nlocuit cu acid folinic (leucovorin), n doz de 5 mg/sptmn (sau mai mult la nevoie), administrat la 8-12 ore dup priza de MTX. 256

Datorit profilului de eficacitate, toleranei i nivelului de meninere terapeutic, MTX este considerat pentru momentul actual, standardul i prima opiune n tratamentul de fond al PR. b) Sulfasalazina n prezent SSZ face parte dintre terapiile de fond de prim alegere n PR, datorit latenei scurte pn la instalarea efectului i toleranei relativ bune. SSZ este considerat a doua opiune n terapia remisiv a PR, dup MTX, fiind recomandat n primul rnd pacienilor care prezint contraindicaii pentru MTX sau care nu au tolerat acest tratament. SSZ poate fi folosit la femeile n perioada de procreere, precum i n cursul sarcinii. Avantajul esenial al SSZ const n rapiditatea instalrii efectului, care devine evident dup numai 4 sptmni de tratament. SSZ influeneaz n sens favorabil toi parametrii clinici de evolutivitate ai PR, determinnd reducerea semnificativ a acestora la peste jumtate din pacienii tratai. Administrat precoce, SSZ poate ncetini progresia radiologic a eroziunilor articulare specifice bolii. Tolerana SSZ este n general bun, spectrul reaciilor adverse cuprinznd mai ales intoleran gastrointestinal (grea, vrsturi, dureri abdominale, dispepsie) i erupii cutaneo-mucoase. Toxicitatea medular (leucopenie, trombocitopenie, anemie, agranulocitoz) este rar, ceea ce impune monitorizarea periodic a hemogramei (la fiecare 2-4 sptmni n primele 3 luni de tratament i apoi la fiecare 3 luni). nainte de administrare, pacientul trebuie chestionat asupra alergiei la sulfamide, iar brbaii trebuie avertizai asupra riscului apariiei oligospermiei (chiar dac aceasta este tranzitorie). Pentru a ameliora tolerana digestiv sunt preferate preparatele enterosolubile, administrarea acestora fcndu-se pornind de la 500 mg/zi, crescnd n paliere sptmnale cu cte 500 mg/zi, pn se ajunge la doza de ntreinere de 2000 mg/zi. n caz de ineficien aceasta poate fi crescut pn la 3000 mg/zi. c) Srurile de aur Eficacitatea clinic a srurilor de aur administrate intramuscular este incontestabil, ele exercitnd un efect antiinflamator lent care se exprim clinic prin ameliorarea durerii, inflamaiei i a mobilitii articulare la un numr semnificativ de cazuri tratate. Efectul terapeutic se instaleaz lent, intervalul de laten fiind cuprins ntre 3 i 6 luni, ceea ce constituie un dezavantaj dac se dorete o intervenie terapeutic precoce. Srurile de aur pot fi administrate injectabil (aurothiomalat, aurothioglucoz) sau oral (auranofin 6 mg/zi). Schema de administrare pentru preparatele parenterale este n general urmtoarea: 10 mg i 20 mg i.m. la interval de o sptmn, urmate de 50 mg sptmnal, pn la o doz cumulat de 1 g, dup care urmeaz o perioad de ntreinere n care se administreaz 25-50 mg la fiecare 2-4 sptmni. 257

Frecvena mare a reaciilor adverse impune o monitorizare frecvent i atent (n special pentru proteinurie, trombocitopenie i neutropenie). Indicele de meninere terapeutic este din aceast cauz modest. Principalele reacii adverse hematologice sunt reprezentate de: trombocitopenie (1-3% din cazuri), neutropenie, anemie aplastic (< 1% din cazuri); acestea pot apare brusc, n orice moment al terapiei i se crede c au la baz un mecanism idiosincrazic. Principala reacie toxic renal i care impune monitorizarea este nefropatia membranoas, anunat n general de apariia proteinuriei i a hematuriei. n cazul constatrii unei proteinurii, aceasta va trebui dozat, iar n cazul n care depete 500 mg/24 ore, tratamentul va fi ntrerupt. Monitorizarea toxicitii hematologice i renale se face prin determinarea lunar a: - hemogramei complete; - sumarului de urin, cu determinarea cantitativ a proteinuriei. Alte reacii toxice includ: ulceraii bucale, rash, prurit, reacii vasomotorii (n special dup aurothiomalat). Srurile de aur cu administrare oral prezint eficien clinic mai mic dect forma parenteral, riscul toxicitii hematologice i renale este redus, n schimb prezint foarte frecvent ca reacie advers diaree. d) Antimalaricele de sintez Hidroxiclorochina, n doz de 400 mg/24 ore (< 6,5 mg/kg corp) sau clorochina, n doz de 250 mg/24 ore (< 4 mg/kg corp), sunt indicate n formele uoare de PR. Aceste preparate sunt n general bine tolerate (dei pot produce o varietate de reacii adverse minore) i nu necesit monitorizare de laborator, ci numai o examinare periodic oftalmologic (la iniierea terapiei i apoi la fiecare 6 luni), pentru depistarea timpurie a toxicitii retiniene (maculopatie manifestat prin reducerea vederii nocturne sau a vederii periferice). e) D-penicillamina Este eficient n tratamentul PR, dar utilizarea sa este mult limitat de frecvena mare a reaciilor adverse, unele dintre acestea severe. Reaciile adverse cele mai frecvente sunt reprezentate de: rash, stomatit, disgeuzie, mielosupresie (n special trombocitopenie), proteinurie. Mai rare, dar semnificative, sunt: sindromul nefrotic, insuficiena renal i inducerea de sindroame autoimune precum: LED, miastenia gravis, polimiozit, sindrom Goodpasture. Schema de administrare este dificil de manevrat i presupune nceperea tratamentului cu o doz de 125-250 mg/zi, care va fi crescut n paliere de 125250 mg/zi la fiecare 4-8 sptmni, pn cnd se ajunge la doza care determin un rspuns clinic pozitiv, dar fr a depi 1000 mg/zi. n cazul apariiei unor reacii toxice medicaia trebuie ntrerupt imediat. 258

f) Azathioprina Se folosete n tratamentul PR severe complicate sau refractare ce nu a rspuns la schemele clasice, n doze de 1-2 mg/kg corp/zi, situaie n care poate aduce beneficii clinice. La dozele utilizate n PR, azathioprina induce frecvent mielosupresie (neutropenie, cu complicaii septice; trombocitopenie, cu sngerri; anemie sever), care necesit ntreruperea administrrii preparatului. Alte reacii adverse sunt cele gastrointestinale (frecvente) i de hipersensibilitate. Este discutat potenialul oncogen al azathioprinei, n special pentru bolile limfoproliferative. Monitorizarea pacienilor tratai presupune determinarea lunar a: - hemogramei complete; - testelor hepatice; - nivelului creatininei. n cazul asocierii terapiei cu allopurinol, doza de azathioprin va fi sczut la 1/4, de asemenea n caz de insuficien renal; se va evita administrarea concomitent de inhibitori ACE. g) Ciclofosfamida Este un agent alkilant cu puternice proprieti antiinflamatorii i imunosupresoare. Poate fi utilizat oral (n doze de 1,5-2,5 mg/kg corp/zi) sau n tehnica bolusului intravenos (10-15 mg/kg corp/24 ore, repetat la 4-6 sptmni, permind utilizarea de doze cumulative mai mici). Este indicat numai n formele severe, complicate (cu manifestri extraarticulare, vasculitice) de PR sau n PR refractare la schemele uzuale de tratament. Reaciile adverse sunt foarte frecvente: intoleran digestiv, alopecie, mielosupresie (neutropenie, trombocitopenie, aplazie medular), cistit hemoragic, infecii oportunistice. Sterilitatea masculin este aproape inevitabil; infertilitatea i amenoreea apar la 30% din femeile tratate. Ciclofosfamida este carcinogenetic, n special pentru esutul limforeticular i piele. Monitorizarea tratamentului se face prin determinarea lunar a: - hemogramei complete; - examenului sumar de urin. h) Ciclosporina A (CsA) Datele studiilor clinice existente evideniaz eficacitatea CsA n tratamentul PR, medicamentul fiind indicat pacienilor cu afeciune sever i activ, care nu au rspuns la terapiile convenionale. Doza zilnic cu care se ncepe tratamentul este de 2,5 mg/kg corp/zi. n funcie de rspunsul clinic, doza poate fi crescut la intervale de 1-2 luni, n trepte de 0,5-1 mg/kg corp/zi, pn la o doz maxim de 5 mg/kg corp/zi. Scopul creterii 259

dozei este de a stabili doza minim eficace, care asigur un raport risc/beneficiu acceptabil. n cazul n care dup 3 luni de tratament cu doza maxim tolerat nu se obine un rspuns satisfctor, se poate asocia un alt tratament de fond (CsA + MTX). Principalele reacii adverse asociate cu utilizarea CsA sunt reprezentate de hipertensiunea arterial i toxicitatea renal (potenial sever i ireversibil). 3.4.4. Alte tratamente disponibile n poliartrita reumatoid n cazuri severe/agresive de PR, a cror evoluie nu poate fi controlat prin tratamentele clasice, este justificat utilizarea unor terapii biologice sau farmacologice, aflate nc n stadiu experimental. Dintre agenii biologici, manipularea terapeutic a factorului de necroz tumoral (TNF), cu rol central n producerea inflamaiei i distruciei articulare din PR, prin anticorpi monoclonali anti-TNF sau prin administrarea de receptori solubili cu rol blocant al TNF, pare s fie extrem de promitoare. Datele preliminare arat c leflunomidul, un produs imunomodulator ce inhib sinteza de novo a pirimidinelor, exercit efecte favorabile n PR activ. Un numr de alte metode terapeutice, cunoscute de mai mult vreme, dar care nu au cptat o larg rspndire din cauza riscului de reacii adverse sau a eficienei limitate, pot fi ncercate n cazuri selecionate de PR: drenajul canalului toracic, iradierea limfatic total, plasmafereza, administrarea de imunoglobuline intravenoase, manipulrile dietetice.

3.5. Tratamentul chirurgical al poliartritei reumatoide

Pacienii cu PR pot beneficia n cursul evoluiei bolii de diverse metode de tratament chirurgical. n fazele timpurii ale bolii i n formele monoarticulare sau cu afectare preponderent a unei articulaii mari (genunchi) se recomand efectuarea precoce a unei sinoviorteze (chimice sau izotopice). Sinovectomia (clasic sau artroscopic) are certe efecte asupra durerii, inflamaiei articulare i deficitului funcional, chiar dac nu poate opri evoluia procesului reumatoid. Chirurgia ortopedic, n primul rnd prin aplicarea protezelor articulare totale, a obinut progrese remarcabile n refacerea funciei articulare compromise ca urmare a unor distrucii articulare importante. Cele mai frecvente artroplastii se practic la old i genunchi, dei metoda este aplicabil la multe alte articulaii: degete, cot, umr. Cu rezultate mai modeste se pot practica: artrodeze, rezecii, transplante tendinoase. Reuita oricrui act chirurgical practicat la bolnavii cu PR este condiionat de un susinut program de reeducare postoperatorie.

3.6. Recuperarea i reeducarea funcional n poliartrita reumatoid

Recuperarea i reeducarea funcional fac parte integrant din abordarea terapeutic complex a PR, lor revenindu-le rolul de a limita instalarea deformrilor articulare, de a menine un bun tonus muscular i o mobilitate articular normal, 260

de a menine echilibrul psihologic i social al pacientului, iar n stadiile avansate ale bolii de a asigura adaptarea funcional la handicap. Deoarece deformrile articulare din PR sunt previzibile, utilizarea de orteze (de repaus, de corecie i funcionale) permite, ntr-o oarecare msur, prevenirea i tratamentul simptomatic al acestor deformri. Reeducarea funcional utilizeaz n principal tehnicile kinetoterapiei i ergoterapiei, asociate uneori cu ageni fizici, masaj, balneoterapie. Ea este indicat n toate stadiile bolii, trebuie nceput precoce i permanent adaptat stadiului evolutiv i inflamator al bolii, fiind contraindicat n cursul puseelor inflamatorii. Reeducarea funcional trebuie strict individualizat i presupune o bun cooperare ntre pacient i echipa de tratament.

3.7. Monitorizarea activitii bolii precum i a eficienei i toleranei programului terapeutic

Monitorizarea evoluiei PR i a rspunsului la tratament (tabel V) depinde de severitatea bolii i de schema terapeutic utilizat, toi pacienii trebuind s fie urmrii practic nedefinit. Cei aflai n perioad de remisie vor fi examinai la fiecare 6 luni, frecvena controalelor de laborator fiind funcie de programul de tratament. Tabel V. Monitorizarea activitii poliartritei reumatoide La fiecare consultaie evaluarea existenei semnelor subiective i obiective de boal activ: l durerea articular l redoarea matinal l semne inflamatorii articulare l deficit funcional l astenie Periodic evaluarea progresiei bolii: l clinic: apariia deformrilor articulare, a pierderii de mobilitate i a instabilitii l laborator: reactanii de faz acut (CRP/VSH) l radiologie: progresia leziunilor Rx Ali parametri pentru aprecierea rspunsului la tratament: l numrul articulaiilor dureroase i tumefiate l evaluarea durerii l evaluarea statusului funcional l evaluarea global efectuat de medic i de pacient Pacienii aflai n perioada iniial a bolii, n puseu evolutiv sau cu forme active persistente, necesit controale mai frecvente (la fiecare 4-8 sptmni), pn cnd maladia poate fi temperat. La fiecare consultaie ntrebarea esenial 261

la care trebuie rspuns este dac boala este nc activ. Persistena semnelor de inflamaie articular, sinovita activ (identificabil clinic), redoarea matinal prelungit, astenia, sunt toate semne care indic o form activ de boal. Examinarea articulaiilor nu reflect ntotdeauna corect gradul de evolutivitate al afeciunii i dimensiunea modificrilor structurale. Din acest motiv se impune msurarea periodic a nivelului reactanilor de faz acut (CRP i/sau VSH), aprecierea statusului funcional (HAQ) i explorarea radiologic a articulaiilor afectate. n cazul n care, n ciuda aplicrii unui tratament corect i complet, boala rmne activ i prezint semne de evolutivitate, se impune reevaluarea schemei terapeutice, care se poate face n mai multe sensuri: n cazul unei evoluii severe poliarticulare trebuie avut n vedere creterea dozei pentru tratamentul de fond, schimbarea acestuia cu alt preparat sau asocierea unui al doilea produs, ntr-o schem combinat; n formele severe se poate apela la corticoterapie sistemic (oral); dac evoluia PR se rezum la 1-2 articulaii, administrarea local intraarticular de corticosteroizi poate rezolva problema. Deoarece formele active de boal sunt agravate de exerciiul fizic, se poate recomanda schimbarea ocupaiei, oprirea temporar sau definitiv a serviciului. Pentru simptomele de tip mecanic datorate distrugerilor articulare mari se aleg soluiile chirurgicale. La acestea se adaug monitorizarea toleranei programului terapeutic, difereniat funcie de preparatele utilizate (vezi punctul 3.4.).

3.8. Responsabiliti ce revin diverselor ealoane ale asistenei medicale n diagnosticul i tratamentul poliartritei reumatoide
innd cont de necesitatea unui diagnostic precoce (dificil de precizat n stadiile timpurii ale bolii), i de aplicarea rapid a terapiei adecvate, nc din stadiile iniiale ale PR, este imperios necesar ca orice suspiciune de PR s fie ndrumat de medicul de familie spre confirmare/infirmare ctre medicul specialist reumatolog (n absena acestuia ctre medicul internist) din ambulatoriu sau spital, funcie de gravitatea cazului. Cade n sarcina exclusiv a acestuia s precizeze (folosind metodologia proprie diagnosticului pozitiv i diferenial): l diagnosticul bolii (entitatea nosologic); l forma clinic de boal (activ/agresiv etc.); l complicaiile bolii; l prognosticul bolii; l asocierile morbide. Funcie de toate aceste elemente, medicul reumatolog va fixa programul terapeutic, att imediat, ct i pe termen lung, concretizat ntr-o schem de tratament (tabel III), necesitnd controale ulterioare de monitorizare i reevaluare, att a activitii bolii, ct i a eficienei/toleranei terapiei. 262

innd cont de caracterul agresiv, cu potenial mare de reacii adverse toxice, al medicaiei utilizate, bolnavul cu PR va rmne n supravegherea medicului specialist reumatolog pe toat durata bolii (programului terapeutic). Pacientul cu PR poate intra n evidena medicului de familie n cazul bolii aflat n remisie (stabilizat) i care nu necesit continuarea unei terapii de fond, precum i la pacienii cu forme slab evolutive, care nu impun un tratament remisiv. Pe parcursul programului terapeutic, pentru realizarea unor sarcini specifice atunci cnd competena sa este depit, medicul specialist reumatolog va coopera cu alte specialiti, ndrumnd, dup caz, pacientul ctre: - medicul specialist recuperator (balneofizioterapeut), pentru precizarea planului concret de recuperare, adaptat stadiului de evoluie al bolii; - medicul specialist ortoped, pentru efectuarea unor manevre i tehnici ortopedico-chirurgicale, atunci cnd stadiul de evoluie al leziunilor articulare o impune; - medicul specialist n medicina muncii pentru a favoriza reinseria profesional; - psiholog, pentru a rezolva complicaiile psihologice ale bolii i a permite reintegrarea social a pacientului. Rolul de coordonare a ntregului program de tratament i a echipei care concur la realizarea acestuia, revine permanent medicului specialist reumatolog, care poart de asemenea i responsabilitatea legat de diagnostic i aplicarea terapiei. Pentru o suferin cronic cu durat deosebit de lung cum este PR majoritatea programului terapeutic se desfoar n condiii ambulatorii. n unele situaii speciale, este ns necesar spitalizarea. Internarea cazurilor de PR se va face n seciile de reumatologie (interne), fiind indicat n caz de: l debut acut (brutal), cu fenomene articulare intense i alterarea statusului funcional, pentru precizarea diagnosticului i a schemei terapeutice; l puseu inflamator intens i trenant, la care aplicarea corect a terapiei n ambulatoriu nu a dat rezultate, pentru investigaii i reconsiderare terapeutic; l pentru aplicarea unor metode specifice de diagnostic i evaluare (atunci cnd nu pot fi efectuate ambulator) (de exemplu: puncie biopsie sinovial; artroscopie etc.); l pentru aplicarea unor metode i proceduri specifice de tratament, care nu pot fi efectuate ambulator (de exemplu: puls-terapie cu corticosteroizi sau ciclofosfamid, sinoviorteze, plasmafereze etc.); l pentru diagnosticul i tratamentul unor complicaii ale bolii, ce determin alterarea major a statusului funcional; l pentru diagnosticul i tratamentul unor complicaii legate de terapie; l PR cu manifestri extraarticulare (viscerale) severe, n vederea diagnosticului i tratamentului adecvat; l formele refractare de PR cu degradare articular deosebit de important, cu compromiterea statusului funcional, n vederea reevalurii cazului i reconsiderrii schemei terapeutice. 263

n condiii normale, durata medie a spitalizrii unui caz de PR nu trebuie s depeasc 12 zile, externarea fiind posibil dup ndeplinirea obiectivelor specifice precizate la fiecare situaie concret. Atunci cnd din motive legate de organizarea serviciilor medicale n teritoriu nu este disponibil un medic specialist reumatolog (sau o secie de reumatologie), sarcinile ce revin acestuia vor fi preluate de medicul specialist boli interne (respectiv de secia de medicin intern). Se va acorda atenie ca n situaia PR active/agresive, complicate, cu manifestri extraarticulare (viscerale), refractare la tratament, acordarea asistenei medicale s se fac de preferat de ctre medici reumatologi (respectiv secii de reumatologie) cu bun experien n domeniu.

BIBLIOGRAFIE SELECTIV
1. Arnett F.C., Edworthy S.M., Bloch D.A., McShane D.J., Fries J.F., Cooper N.S., Healey L.A., Kaplan S.R., Liang M.H., Luthra H.S., Medsger T.A. Jr, Mitchell D.M., Neustadt D.H., Pinals R.S., Schaller J.G., Sharp J.T., Wilder R.L., Hunder G.G. The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 1988; 31:315. 2. American College of Rheumatology Ad Hoc Committee on Clinical Guidelines. Guidelines for the management of rheumatoid Arthritis. Arthritis Rheum. 1996; 39:713-722. 3. American College of Rheumatology Ad Hoc Committee on Clinical Guidelines. Guidelines for monitoring drug therapy in Rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 1996; 39: 723-731. 4. Plant M.J., Saklatvala J., Borg A.A., Jones P.W., Dawes P.T. Measurement and prediction of radiological progression in early rheumatoid arthritis. J. Rheumatol. 1994; 21:1808-1813. 5. Pinals R.S., Masi A.T., Larsen R.A. and the Subcommittee for Criteria of Remission in Rheumatoid Arthritis of the American Rheumatism Association Diagnostic and Therapeutic Criteria Committee. Preliminary criteria for remission in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 1981; 24:1308-1315. 6. Felson D.T., Anderson J.J., Boers M., Bombardier C., Chernoff M., Fried B., Furst D., Goldsmith G., Kieszak S., Lightfoot R., Paulus H., Tugwell P., Weinblatt M., Widmark R., Williams H.J., Wolfe F. The American College of Rheumatology preliminary core set of disease activity measures for Rheumatoid arthritis clinical trials. Arthritis Rheum. 1993; 36:729-740. 7. Goldsmith C.H., Boers M., Bombardier C., Tugwell P., for the Omeract Committee. Criteria for clinicaly important changes in outcomes: development, scoring and evaluation of the rheumatoid arthritis patient and trial profiles. J. Rheumatol. 1993; 20:561-565. 8. American College of Rheumatology Position Statement. Methotrexate Council on Rheumatologic Care. 1991; 5-20. 9. Kremer J.M., Alarcon G.S., Lightfoot R.W. Jr, Willkens R.F., Furst D.E., Williams H.J., Dent P.B., Weinblatt M.E. Methotrexate for rheumatoid arthritis. Suggested guidelines for monitoring liver toxicity. American College of Rheumatology. Arthritis Rheum. 1997; 37: 316-28.

264