Single Identity Number 3514101707630006 REPUBLIK INDONESIA PENCATATAN SIPIL REGISTRY OFFICE WARGA NEGARA INDONESIA NATIONALITY INDONESIA KUTIPAN AKTA KEMATIAN EXCERPT OF DEATH CERTIFICATE Berdasarkan Akta Kematian Nomor 3514-KM-10072023-0052 By virtue of Death Certificate Number menurut stold bahwa di PASURUAN in accordance with state gaezette thal in pada tanggal SATU NOVEMBER on date THE FIRST OF NOVEMBER tahun DUA RIBU DUA PULUH year TWO THOUSAND AND TWENTY telah meninggal dunia seorang bernama Th/Ny/Nn SUKI a person has deceased by name of MriMrs/Miss lahir di PASURUAN born in yada langgal TUJUH BELAS Juul on date THE SEVENTEENTH OF JULY tahun SERIBU SEMBILAN RATUS ENAM PULUH TIGA year NINETEEN SIXTY-THREE Kutipan ini KABUPATEN PASURUAN The excerpl pada tanggal SEBELAS JULI on date THE ELEVENTH OF JULY Tahun DUA RIBU DUA PULUH TIGA on year TWO THOUSAND TWENTY-THREE Pejabat Pencatatan Sipil KABUPATEN PASURUAN Officer of Civil Registration TECTONA JATIKHM, S.STP.M.Si NIP. 1970807199511 1002 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifkal elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN