Artritis Reumatoidea

Definición: La Artritis Reumatoide (AR) es una poliartritis crónica simétrica y erosiva que debe
sospecharse en pacientes mayores de 16 años que presenten inflamación articular o derrame
articular durante más de 6 semanas, de 3 ó más articulaciones, preferentemente de pies y
manos
Epidemiologia: (AAR) 3% mujeres
1% hombres probable o definida
Presentación clínica:
Manifestaciones articulares
Poliartritis simétrica de pequeñas y grandes articulaciones.
Afecta en orden de frecuencia:
 Muñecas
 Interfalangicas proximales
 Metacarpofalangicas
Se expresa como rigidez matinal
Debido a la inflamación tendinosa y la destrucción ósea se producen los cambios
caracteristiscos: Subluxación, deformidad en cuello de cisne en los dedos, desviación cubital de
la muñeca.
Tambien puede afectar codos, vertebras cevicales, cadera rodilla, tobillos y pies.
Manifestaciones extraarticulares:
 cardiológicas (pericarditis, miocarditis),
 osteoporosis
 Vasculitis (hemorragias en astilla periungueales,)
 Nódulos subcutaneos y pulmonares
 púrpura palpable, poliarteritis nodosa
 complicaciones neumológicas (afectación pleural, nódulos reumatoides, fibrosis
intersticial, bronquiolitis obliterante con neumonía organizativa)
 Fibrosis intersticial
 Enfermedad de Sjögren.
 síndrome de Felty (esplenomegalia, leucopenia <3.500/mm3 y neutropenia
<2.000/mm3
 amiloidosis
 anemia
Diagnóstico: Clínico. Es difícil en la fase temprana
Se debe sospechar en pacientes mayores de 16 años que presenten tumefacción articular
durante más de 6 semanas de 3 ó más articulaciones de las manos y los pies.

Criterios de la AAR( asociación americana de reumatología-1987)

1) Rigidez matutina de más de una hora de duración

2) *Tumefacción articular o derrame articular de tres o más de las siguientes áreas consecutivas
6 semanas
Durante al menos
articulares del lado derecho o izquierdo:
 interfalángicas proximales (IFP),
 metacarpofalángicas (MCF),
 muñeca, codo, rodilla, tobillo y
 metatarsofalángicas (MTF).
Por ejemplo, la afectación de ambos tobillos se contabiliza como la afectación de dos áreas
articulares
3) *Tumefacción articular o derrame articular en muñeca, MCF o IFP
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4) *Tumefacción articular o derrame articular simétricos (lado derecho e izquierdo) de las
articulaciones referidas en el punto 2,
5) *Nódulos subcutáneos en zonas de prominencia ósea, superficies extensoras o regiones
yuxtaarticulares.
6) Presencia de factor reumatoide (FR) en suero.
7) Evidencia radiográfica en las manos o en las muñecas de erosiones articulares u
osteopenia en, o alrededor de, las articulaciones afectadas.
******Los puntos 2-3-4 y 5 deben ser constatados por un médico.
Clasificación de la Artritis reumatoide
1) Artritis Reumatoide de inicio (ARI): se encuentra dentro de los 2 primeros años de
evolución.

1
 2) Artritis Reumatoide Grave/Leve
La categorización inicial, depende de la presencia o no de erosiones y el número de
articulaciones tumefactas. Esta clasificación puede aumentar su precisión si se tienen en
cuenta otros factores como los reactantes de fase aguda (RFA ), autocuestionario de salud
para AR (HAQ ) y Factor Reumatoide (FR).
3) Artritis Reumatoide "quemada" o en estadio final
aquella AR que no tiene actividad inflamatoria y presenta una destrucción completa o
prácticamente completa de las articulaciones del paciente. Clínicamente se caracteriza por
dolor articular ante mínimos esfuerzos o en reposo, deformidades articulares, atrofia muscular
importante, gran incapacidad funcional y demostración radiográfica de importante destrucción
articular (erosiones, subluxaciones y anquilosis)
4) Artritis Reumatoide Pseudopolimiálgica
Aparece en pacientes mayores de 60 años y que se caracteriza por el comienzo brusco de los
síntomas, que afectan fundamentalmente a articulaciones proximales (hombros y caderas), así
como a rodillas y carpos. Se acompaña de importante rigidez matinal, FR negativo y un
aumento marcado de los reactantes de fase aguda. No suele desarrollar erosiones y en general
el pronóstico es bueno, pudiendo remitir espontáneamente en 6-24 meses.
Evaluación inicial
1) historia clínica,se recogerán antecedentes familiares y personales, datos socio-
demográficos y situación socio-laboral, comorbilidad, así como historia de la
enfermedad, tratamientos previos y concomitantes, y manifestaciones extrarticulares.
2) exploración física sistemática habitual (tensión arterial, peso y talla) y la articular, en la
que se evaluará el número de articulaciones dolorosas e inflamadas
3) el dolor global será evaluado por el paciente con una escala visual analógica de 10 cm
(EVA ) y la afectación global de la enfermedad según el médico y el paciente también
evaluados con la EVA.
4) Se realizará además un test de capacidad funcional ( el más utilizado es el HAQ) y otro
de calidad de vida, como el SF36

Estudios complementarios
 Hemograma
 Hepatograma
 Función renal y un sedimento de orina.
 Para valorar la actividad se determinará la VSG y la PCR.
 Pruebas inmunológicas el FR, los anticuerpos anti-peptidos citrulinados y los
ANA.
Estas determinaciones son útiles en el seguimiento de la enfermedad, la detección
precoz de complicaciones y los efectos secundarios del tratamiento.
Se solicitará serología de Hepatitis y la determinación de HLA DR1 y DR4. se recomienda la
realización de la prueba de la tuberculina (Mantoux),
 Radiografía de tórax, manos y pies en la evaluación inicial y se deben repetir
anualmente las de las manos y pies durante al menos los 3 primeros años de la
enfermedad se afectan en el 50% de los pacientes).
 Se debe realizar, si es posible, el análisis del liquido articular con recuento celular
así como el estudio de cristales al microscopio óptico de luz polarizada y cultivo
en el caso de una monoartritis.
Cuantificación de la actividad
La evaluación de la actividad de la AR se apoya en la valoración de:
1) Evaluación del número de articulaciones dolorosas y tumefactas. Se utiliza
índices basados en la exploración de 68 articulaciones para el dolor y 66 para la
tumefacción (excluye caderas). Otros índices como el de 28 articulaciones excluyen las
articulaciones de los pies y los tobillos, que se afectan en más del 50% de los pacientes

2) Dolor global evaluado por el paciente. Se hará utilizando la EVA, dividida en

segmentos iguales de 1 cm., donde 0 es nada de dolor y 10 es el máximo dolor.
3)
4) Capacidad funcional física basada en la movilidad articular o en la capacidad para
realizar determinadas actividades, se utilizan cuestionarios validados como el HAQ, que
evalúa la discapacidad para realizar diversas actividades agrupadas en 8 áreas:
vestirse y asearse, levantarse, comer, caminar y pasear, higiene personal,
alcanzar, prensión y otras.

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 5) pruebas de laboratorio para valorar la actividad: reactantes de fase aguda como
la VSG y la PCR. Niveles elevados, se asocian con peor pronóstico.

Marcadores de mal pronóstico

Factores sociodemográficos
Sexo femenino ligado a otros factores pronósticos.
Edad de inicio de la enfermedad, es un factor controvertido.
Bajo nivel de estudios se asocia a un aumento de mortalidad.
Factores dependientes de la enfermedad
FR positivo se asocia a desarrollo de erosiones.
articulaciones tumefactas, más de 20 al inicio de la enfermedad se asocia a la persistencia de
alta actividad y aumento de la mortalidad; y la inflamación acumulativa se asocia a progresión
de daño radiológico.
un valor de PCR dos veces por encima de lo normal se asocia al desarrollo de erosiones y una
VSG mayor de 60 de forma continua se asocia a incapacidad a los 18 años.
HAQ elevado en la visita inicial (1 sobre 3) se asocia a incapacidad a 4 años.

Tratamiento:
Objetivos:
a) disminuir la actividad inflamatoria
b) evitar la progresión de la lesión articular
c) conseguir la remisión de la enfermedad u obtener el mejor control posible
d) tratamiento con fármacos modificadores de la enfermedad (FAME) lo antes posible con el
fin de evitar su progresión.
 La confirmación diagnóstica y el inicio del tratamiento debe realizarlo un
reumatólogo.
 El médico de familia VIGILA LA SEGURIDAD Y CONTINUIDAD DEL
TRATAMIENTO.
Traramiento:
 No farmacológico
 Farmacológico

Tratamiento no farmacológico:

-Métodos de alivio del dolor ( Calor y frió)

- Descanso ( en los brotes agudos evitar postura de flexión para prevenir rigidez y
deformidades)
- Relajación/ psicologia
- Fisioterapia
- Actividad física ( el ejercicio disminuye el dolor y la rigidez)
- Hidroterapia
- Acupuntura

Técnicas de protección articular.

a) Mover articulación hasta su pleno grado de movimiento al menos una vez por día
( mantiene la movilidad y evita rigidez
b) Aprender a conocer y respetar su dolor.
c) Cuidado de manos: evitar posiciones que empujen los otros dedos hacia el meñique.
d) Usar para trabajar la articulación más fuerte disponible (llevar objetos con palmas
semiabiertas y distribuir el peso sobre el antebrazo ej: empujar una puerta con hombro o
cadera para abrirla.
e) Evitar mantener articulaciones en la misma posición durante periodos prolongados de
tiempo.
f) Equilibrio entre trabajo/descanso.
g) Usar utensilios de mango grueso y blando (cubiertos, peines, cepillos, etc.)
h) Vestimenta: zapatos que con velero, ropa fácil de poner/ quitar. No usar botones pequeños,
etc.
i) Mejorar la movilidad: bastones (usar en mano opuesta a la de la rodilla o cadera afectada),
andador, silla de rueda.
j) Protección de rodillas y caderas: adelgazar, ejercicio, etc.
k) Terapia ocupacional (PARA EVITAR DEPENDENCIA).
l)

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Tratamiento farmacológico:

Los síntomas deben de controlarse con analgésicos, AINE y/o corticoides (mínima dosis eficaz).
Los FAME más relevantes atendiendo a su rapidez de acción, eficacia clínica, influencia sobre la
evolución de las lesiones radiográficas y tolerancia son el Metotrexato (MTX), la sulfasalazina
(SSZ) y la Leflunomida (LFN)

Se recomiendan las siguientes pautas para conseguir el objetivo terapéutico

• Metotrexato en escalada rápida desde 10 mg/semana durante el 1er mes. Si al mes
persiste actividad se aumentará a 15 mg semanales el segundo mes y a 20 mg/
semanales el tercer mes. Si no se ha obtenido el objetivo terapéutico es indicación de
cambio de tratamiento.
• Sulfasalazina 3 gr. al día durante 3 meses.
• Leflunomida 20 mg/ día durante 3 meses. No es necesaria la dosis inicial de carga de
100 mg/ día durante 3 días. En caso de intolerancia o efectos adversos se puede
disminuir a 10 mg/ día. Esta indicado en pacientes que no responden al MTX o que
presentan toxicidad a este.
Si estos fármacos resultan efectivos debe continuarse el tratamiento durante años, aunque
ajustando las dosis. Si con estos fármacos en monoterapia no se consigue el objetivo
terapéutico el siguiente paso es utilizar una combinación de ellos.
Terapia biológica
son candidatos a terapia biológica aquellos pacientes que hayan fracasado al menos a un
fármaco, siendo uno de ellos el Metotrexato en monoterapia o combinado, que no hayan
conseguido objetivo terapéutico, o bien que algún fármaco se haya tenido que suspender por
toxicidad/ intolerancia.
Una vez que el paciente ha sido tratado con FAME y no se ha alcanzado objetivo terapéutico, se
recomienda iniciar con terapia biológica, que puede ser de 3 tipos: Antagonistas del TNF,
Antagonista del receptor de la Interleuquina-1, Anticuerpo quimérico anti células B CD 20 (+).

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 Medicamento Monitorización seguridad
Cloroquina e • hemograma, función
Hidroxicloroquina hepática y renal,
sistemático de orina. AL células con melanina (ojo y piel).
INICIO Y ANUAL.
• Control oftalmológico
inicial y cada seis
meses.
Sales de Oro (IM) • hemograma, función
hepato-renal y orina
con proteinuria.
Inicialmente cada 15-
30 días, después cada
2-3 meses
Metotrexato Monitorización de hemograma
y función hepato-renal
mensual al inicio y
posteriormente bimensual .
Si leucopenia (< 4.000),
trombopenia (<100.000),
pancitopenia, elevación de las
transaminasas 3 veces por
encima del límite superior de
la normalidad en una sola
ocasión o repetidas
elevaciones de las mismas por
encima del límite superior de
la normalidad, o
hipoalbuminemia mantenida
se recomienda reducir la dosis
o valorar otra terapia
alternativa
Leflunomida Monitorización de hemograma Control de TA
y función hepato-renal Contraindicación de embarazo y
mensual los 6 primeros meses, lactancia
Si las transaminasas se elevan
2 veces por encima de su
valor normal se recomienda
reducir la dosis de Leflunomida
a 10 mg/día, pero si persisten
elevadas consultar con
Reumatología.
posteriormente bimensual
Ciclosporina Monitorización de hemograma
y función renal mensual al
inicio y posteriormente
bimensual
Citotóxicos Monitorización de hemograma
(Clorambucil, y función hepato-renal
Azatioprina y mensual al inicio y
Ciclofosfamida) posteriormente bimensual
Cuidados
Se acumula en Riñón, bazo
higado y pulmón. Se une a
Se metaboliza en hígado. Se
elimina por riñon y leche
materna!
Control previo a cada inyección
de proteinuria por parte del
paciente
Evitar consumo alcohólico
(hepatotoxicidad)
Evitar el embarazo
(teratogénica y abortiva) Se
recomienda mantener la
contracepción hasta 6 meses
después de interrumpir el
tratamiento con MTX en la mujer
y, al menos, 3, en el hombre
Se asociará Ac Fólico en caso de
macrocitosis .
No dar TMP-sulfa.
Suspender una semana antes y
otra después de un cirugía (para
disminuir infecciones).
Control de TA :si las cifras
superan 140/90 en 2
determinaciones, habrá que
disminuir un 25% la dosis del
fármaco o añadir un
antihipertensivo (se recomienda
nifedipino)
Monitorización de niveles
plasmáticos
Contraindicación absoluta del
embarazo y lactancia
Líquidos orales abundantes (2
litros diarios)
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En todos los casos debe hacerse una valoración de la respuesta terapéutica a los 3-4
meses. El objetivo Terapéutico es conseguir la remisión o el control de la actividad
de la enfermedad:

CRITERIOS DE REMISIÓN clínica

Criterios ACR
Rigidez matutina ausente o no mayor de 15 minutos
Ausencia de cansancio
Ausencia de dolor articular
Ausencia de dolor articular a la exploración
Ausencia de tumefacción sinovial o tenosinovitis
VSG normal
La presencia de 5 criterios durante al menos 2 meses se considera remisión completa de la
enfermedad

Los CRITERIOS DE RESPUESTA deben tener en cuenta el cambio en la actividad de la

enfermedad así como su grado de actividad actual. Hablaremos de respuesta satisfactoria
cuando se obtenga una remisión completa de la enfermedad o una respuesta suficiente. Y
respuesta insatisfactoria cuando haya ausencia completa de mejoría.

Criterios de respuesta ACR

Mejoría igual o superior al 20% (ACR 20),en el recuento de articulaciones dolorosas e
inflamadas y en al menos 3 de los siguientes: PCR, VSG, EVA de la actividad por el médico, EVA
de la actividad por el paciente, EVA del dolor y test de capacidad física

Fiebre reumática
 es una complicación no supurativa de la faringitis por estreptococo betahemolítico del
grupo A (SBHGA). La probabilidad de que una faringitis se deba a SBHGA oscila entre
un 15 al 30%.
 Es muy infrecuente que los SBHGA sean el agente causal de una faringitis en los niños
menores de 2 años, el mayor riesgo de encuentra entre los 5 a 11 años. Es rara antes
de los 5 años y excepcional en los mayores de 25 años
 La Fiebre Reumática afecta al 0,5 a 3% de las personas que no fueron tratadas durante
un episodio de faringitis por SBHGA.

 El riesgo de padecer FR disminuye un 90% si el tratamiento de la faringitis se realiza

durante la primera semana, el 67% si se hace durante la segunda y 40%, si se realiza
durante la tercer semana.
 Recurrencia: 10- 28%, dependiendo de 1ro. De ataques previos, intervalo desde el
último ataque y antecedente de carditis

Presentación clínica
 1/3 de los pacientes con un primer episodio de FR y en más de 50% de las recurrencias
no hay antecedentes de faringitis previa.
 El periodo de latencia entre faringitis y la FR varia entre una y cinco semanas , con un
promedio de 19 días, y no varia con el nro. De recurrencias.

Criterios de Jones ( para el diagnóstico se requiere 2 criterios mayores o uno mayor y dos
menores)
Criterios mayores  Aumento de la velocidad de
• Carditis eritrosedimentación o de la
• Poliartritis proteína C reactiva.
• Corea  Evidencia de antecedentes de
• Eritema marginad faringitis por estreptococo
• Nódulos subcutáneos betahemolitico del grupo A:
Criterios menores  Títulos altos de antiestreptolisina
1) Clínicos: O (ASLO)
*Artralgia  Cultivo de fauces o prueba
*Fiebre rápida positiva para estreptococo
2) Laboratorio: betahemolítico del grupo A.

Tratamiento

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Se recomienda reposo durante la fase aguda hasta que los signos de actividad desaparezcan.
Ante la sospecha, el tratamiento con AINES debe postergarse hasta que el cuadro clínico se
determine bien, ya que demoraría su recuperación y podría enmascarar el síndrome. Si tiene
mucho dolor se puede dar codeína o meperidina.
Se debe tratar la faringitis por SBHGA con el tratamiento usual( diez días de penicilina oral o
penicilina benzatínica o a los alérgico, eritro).

Prevención secundaria:
• Objetivo: evitar recurrencia de FR.
• Se utiliza penicilina G benzatínica en dosis de 1,200,000 UI (IM) cada 4 semanas.
• Todos los pacientes con FR deberían ser tratados hasta los 25 años, o por lo menos
hasta 5 años después del último episodio. Los que tuvieron dos ó mas ataques previos
o enfermedad cardíaca deberán continuar con tratamiento hasta los 40 años o hasta 10
años luego del último episodio.

Lupus Eritematoso Sistémico

• Es una enfermedad de baja prevalencia ( 5 /10000)
• Predomina en mujeres: 2,5 a 1
• Edad: 40 a 60 años.
• Es manejo exclusivo de especialista!!!!

Criterio Definición
Erupción Eritema fijo, plano o elevado en mejillas, que respeta surco naso
malar labial.
Erupción
Placas eritematosas y elevadas con descamación. Cicatriz atrófica
Discoide
Fotosensibilida Reacción a la luz solar que provoca el desarrollo o aumento de la
d erupción en piel.
Ulceras Orales En nariz o boca, orales usualmente sin dolor
No erosiva que involucra dos o más articulaciones
Artritis
Serositis Pleuritis o pericarditis
Proteinuria mayor a0,5 gramos al día ó 3+ en las pruebas de
Afección Renal
orina) y/o cilindros celulares en orina
Afección Convulsiones y/o psicosis en ausencia de medicamentos
Neurológica o trastornos neurológicos que suelen causar tales efectos
Anemia hemolítica o leucopenia (menos de
4.000 células blancas por milímetro cúbico) o linfopenia (menos de
1.500 linfocitos por milímetro cúbico) o trombocitopenia (menos
Afección
de 100.000 plaquetas por milímetro cúbico).Hay que detectar la
Hematológica
leucopenia y la linfopenia en dos o más ocasiones. Hay que
detectar la trombocitopenia en ausencia de las drogas que pueden
causar la misma.
Anticuerpo Prueba positiva para los anticuerpos antincleares (FAN) en
Antinuclear ausencia de las drogas que puedan inducirlos.
Prueba anti-ADN de doble hebra positiva,prueba anti-SM positiva,
Afección prueba positiva de anticuerpos antifosfolípidos, tal como
Inmunológica anticardiolipina, o prueba positiva
falsa de sífilis (VDRL)