GEMELLI

OLEH

M. IQBAL AZARI HTS 080100277

AZMEILIA SYAFITRI LUBIS 080100385

Pembimbing

dr. Elida R Sidabutar, SpOG

Pendahuluan
 Insiden kelahiran kembar telah meningkat
dalam 30 tahun terakhir. Pada tahun 2009,
16 wanita per 1.000 melahirkan di Inggris
dan Wales memiliki kelahiran kembar
dibandingkan dengan 10 per 1.000 pada
tahun 1980 ini.
 Secara umum, angka kematian ibu terkait
dengan kelahiran kembar adalah 2,5 kali
dari kelahiran tunggal.
 Tingkat kelahiran mati secara keseluruhan
dalam kehamilan kembar lebih tinggi
dibandingkan dengan kehamilan tunggal :
pada tahun 2009 angka kematian janin
adalah 12,3 per 1.000 kelahiran kembar.
 Risiko kelahiran prematur juga jauh lebih
tinggi dalam kehamilan kembar
dibandingkan kehamilan tunggal, terjadi
pada 50% kehamilan kembar.
Definisi
Kehamilan kembar
ialah satu kehamilan
dengan dua janin
atau lebih.
Klasifikasi
Kembar Dizigotik (66%)

• 2 ovum & 2 sperma

• Dikorionik
• Diamniotik

Kembar Monozigotik (33%)

• 1 Ovum & 1 sperma
• Pembelahan <72 jam : Dikorionik diamniotik
• 4 – 8 hari : Diamniotik, monokorionik
• 8 – 13 hari : Monokorionik, monoamniotik
• >13 hari : Kembar siam
7
8
Fisiologi

Kehamilan ganda dapat terjadi sebagai

akibat pembelahan pada satu telur yang
dibuahi, pembuahan lebih dari satu telur
oleh lebih dari satu sperma, atau
kombinasi dari dua proses itu.
Perbedaan Kembar monozigot Kembar dizigot

Plasenta 1 (70%) 2 ( ± 100%)

2 (30%)

Korion 1 (70%) 2 ( ± 100%)

2 (30%)

Amnion 1 (70%) 2 ( ± 100%)

2 (30%)

Tali pusat 2 2

Sirkulasi darah Janin bersekutu Terpisah

Sekat kedua kantong 2 lapis 4 lapis

Jenis kelamin Sama Sama atau tidak

Rupa dan sifat Sama Agak berlainan

Mata, telinga, gigi, kulit Sama Berbeda

Ukuran antropologik Sama Berbeda

Sidik jari Sama Berbeda

Cara pegangan Bisa sama

Bisa satu kidal Sama, bisa keduanya kanan
Yang lain kanan
Pertumbuhan Janin Kembar

Lebih ringan
1000 gr
dibanding
janin tunggal

Rata
<2500 gr
- rata Selisih
berat 500
– 1000 gr
Letak pada presentasi Janin

Lintang – Lintang (0,5%)

Bokong – Lintang (2%)

Kepala – Lintang (5%)

Bokong – Bokong (10%)

Vertex – Bokong (37%)

Vertex – Vertex (45%)

DIAGNOSA
Tanda & Gejala
• Riwayat kembar dalam
keluarga
• Mual & muntah lebih hebat
• Gerakan anak lebih banyak
& kuat
• Perut kelihatan lebih besar
dari usia kehamilan
• Penambahan BB ibu yang
mencolok  edema atau
obesitas
• Penambahan BB ibu yang
mencolok  edema atau
obesitas
Pemeriksaan Klinis Pemeriksaan
• Uterus lebih besar dari usia Penunjang
kehamilan • USG
• Didapati lebih dari 2 bagian • Abdominal radiologi
besar janin • HCG
• Auskultasi terdengar lebih • EKG Total
dari 1 tempat DJJ 
perbedaan frekuensi > 10
x/mnt pada waktu
pendengaran yang sama
Penanganan
Antepartum
• - Diet dan pola makan yang baik
• - Suplemen besi & as. folat
• - Mengurangi aktivitas
• - Pemberian tokolitik segera, jika perlu
• - Pemeriksaan klinis, 2 minggu sekali
setelah 24 minggu:
• Periksa keadaan serviks  preterm
labour
• Pengetahuan tentang preterm labour
• Perhatikan pergerakan bayi  > 32
mggu
Penanganan
USG  setiap 3-4 minggu setelah
diagnosis.
Tujuan :
- Adanya discordant
- Evaluasi kelainan kongenital
- Deteksi kembar siam
- Perbandingan berat janin
- Mengetahui presentasi fetus
- Deteksi dini adanya twin-twin
transfusion
Penanganan

Setelah kehamilan 30 minggu, koitus dan

perjalanan jauh sebaiknya dihindari, karena
akan merangsang partus prematurus.
Selain itu juga dilakukan pemeriksaan
darah lengkap secara rutin.
Penanganan

Intrapartum
SC
- Ada kelainan letak pada anak
(vertex – non vertex, non vertex
Pervaginam
- vertex atau non vertex – non
- Vertex – vertex vertex, locking twins)
- Vertex – bokong (bisa dengan - prolaps tali pusat dan atau
vakum) solusio plasenta
- Kembar 3 atau lebih
- Kembar siam
Gambar 5. Anak pertama lintang atau sungsang dan akan kedua
memanjang (terjadi posisi saling mengunci interlocking)

20
Penanganan Post Partum

Kala IV diawasi terhadap kemungkinan

terjadinya perdarahan postpartum &
kontraksi uterus
Prognosis

Prognosis untuk ibu lebih jelek bila

dibandingkan pada kehamilan tunggal,
karena seringnya terjadi toksemia
gravidarum, hidramnion, anemia,
pertolongan obstetri operatif, dan
perdarahan postpartum
KOMPLIKASI

Komplikasi Maternal Komplikasi Fetal

- Anemia - Plasenta previa
- Hidramnion - Solusio plasenta
- Hipertensi atau preeklamsia - Insufisiensi plasenta
- Partus prematurus - Malpresentasi
- Inersia uteri - Ketuban pecah dini
- Atonia uteri - Prematuritas
- Retensio plasenta - Berat badan lahir rendah, oleh
- Perdarahan post-partum, oleh karena insufisiensi plasenta atau
karena plasental site yang luas twin-twin syndrome
- Abortus - Prolapsus tali pusat
- Kelainan kongenital
- IUFD

23
BERDASARKAN SAAT TERJADINYA KOMPLIKASI :
Komplikasi Intrapartum Komplikasi Peripartum
A. Plasenta A. Prolapsus tali pusat
Plasenta previa B. Malpresentasi pada fetus
PPH C. Solusio plasenta
B. Kebutuhan fetus akan nutrisi yang D. Post-partum hemorrhage
besar E. Locked twins :
Anemia defisiensi besi  Kembar dengan kuncian di kepala
Anemia megaloblastik - janin pertama sungsang
C.Overdistensi uterus atau polihidramnion - janin kedua vertex
Persalinan preterm atau prematur  Penanganan :
Pielonephritis - Dorong kepala janin kedua dari pelvis
C.Insufisiensi plasenta F. Transfusion syndrome
Pertumbuhan retardasi  Placental AV shunt pada kembar monozigot
E. Berbagai kondisi yang bergabung  Atrial twin
Hipertensi pada kehamilan - Memompakan darah
Kembar siam hanya pada satu janin
Hiperemesis gravidarum - Salah satu janin kekurangan nutrisi
Defek kongenital  Keadaan kembar lainnya
- Terlalu besar dan plethoric
- Polycythemic

24
25
Status Orang Sakit
Anamnesis Pribadi

 Nama : Ny.E
 Umur : 27 tahun
 Suku / Agama : Karo / Islam
 Pendidikan : SMP
 Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
 Alamat : Medan
 Tanggal Masuk : 10 Desember 2013
 Jam Masuk : 00.30 WIB
 Paritas : G4P3003
Anamnesis Umum
Keluhan Utama

• Mules – mules mau melahirkan

Telaah

• Hal ini dialami pasien sejak tanggal 9 Desember 2013 pada pukul
19.00 WIB. Riwayat keluar lendir darah (+) pada tanggal 9
Desember 2013 pada pukul 20.15 WIB. Riwayat keluar air- air
dari kemaluan (+) pada tanggal 9 Desember 2013 pada pukul
21.00. BAB (+) normal, BAK (+) normal. Pasien tidak ingat sejak
kapan mengetahui kehamilan kembar ini. Pasien mengakui
ukuran perut pada kehamilan ini lebih besar dan lebih terasa
banyak gerakan dibandingkan kehamilan sebelumnya. Pasien
tidak pernah hamil kembar sebelumnya. Riwayat kembar dalam
keluarga (+) yaitu kakak dari suami pasien.
• RPT : Tidak Jelas
• RPO :Tidak Jelas
 • HPHT : ?-03-2013
• TTP : ?-12-2013
• ANC : Bidan 6 kali, SpOG 1 kali

• 1. Laki-laki, aterm, BB: 3300gr, PSP, Bidan, Klinik, 6 tahun, Sehat

• 2. Perempuan, aterm, BB: 3000gr, PSP, Bidan, Klinik, 3 tahun, Sehat
• 3. Laki – laki, aterm, BB 4000gr, PSP, Bidan, Klinik, 1,3 tahun,
Riwayat Sehat.
• 4. Hamil ini.
Persalinan
Status Presens

• Sensorium : Compos Mentis • Anemis : (-)

• Ikterik :
• TD : 120/90 mmHg (-)
• HR : 80 x/i • Oedem : (-)
• RR : 20 x/i • Dispnue : (-)
• Tempratur : 36,50C • proteinuria : (-)
Status Obstetrikus

Abdomen : Membesar asimetris

TFU : 2 jari bpx
Teregang : - Bayi I : Bawah
- Bayi II : Kanan
Terbawah : - Bayi I : Punggung
- Bayi II: Kepala
Gerak : (+)/ (+)
His :(-)
DJJ : 1. 146 x/I, reguler
2. 148 x/I, reguler
Status Ginekologis

VT : cervix axial, diameter 4 cm, tidak

teraba bagian tubuh bayi.

ST : Lendir darah (+), air ketuban (+)

Laboratorium

Hb : 11,9 g/dl
Ht : 32,8%
Leukosit : 9300 /mm3
Trombosit : 250.000 /mm3
KGD ad random : 78 mg/dl
APTT : 28,4 (35,0)
PT : 14
INR : 1,15
Diagnosis
 Gemeli + MG + KDR (36 – 38 ) minggu + 1. Letak lintang+ AH
2. P Kepala + AH
+ Inpartu

Penatalaksanaan
- IVFD RL 20gtt/i
- Inj. Vicillin Sx 3 gr (profilaksis)

Rencana : SC Cito

Anjuran : Kontap
 Laporan Sectio Cesarea ( 10 Desember 2013) SC a/i Gemelli

 Ibu dibaringkan di meja operasi dengan infus dan kateter

terpasang baik.
 Dilakukan tindakan aseptik dan antiseptik pada lapangan operasi,
kemudian ditutup dengan doek steril kecuali lapangan operasi.
 Di bawah spinal anastesi, dilakukan insisi midline mulai dari kutis,
subkutis, sampai fascia, fascia digunting ke atas dan ke bawah,
otot dikuakkan secara tumpul, peritoneum digunting ke atas dan
ke bawah.
 Dipasang hack blast, tampak uterus gravidarum. Tampak bayi 1
dengan letak lintang dan bayi 2 presentasi kepala.
 Dilakukan insisi low cervical sampai subendometrium,
endometrium ditembus secara tumpul dan dilebarkan searah
sayatan, dengan menarik kaki, lahir bayi I ♀ BB: 2400 g, PB 42
cm, A/S 6/8, anus (+).
 Selaput ketuban kedua dipecahkan, dengan meluksir kepala, lahir
bayi II, ♀, BB:2500 g, PB 43 cm, A/S 8/9, anus (+). Lahir bayi
kembar monochorionic diamniotik.
 Tali pusat diklem didua tempat, dan digunting diantaranya.
 Kemudian plasenta dilahirkan secara PTT, kesan lengkap.
Kedua sudut kiri dan kanan tepi luka insisi dijepit dengan oval
klem. Cavum uteri dibersihkan, kesan bersih.
 Uterus dijahit dengan Continuous Interlocking, dan dilakukan
overhecting dan evaluasi tuba kanan dan kiri.
 Dilakukan sterilisasi pada tuba kiri dan kanan.
 Kemudian dinding abdomen ditutup lapis demi lapis mulai dari
peritoneum, otot, fascia, subkutis, dan kutis.
 Luka operasi ditutup dengan sufratule dan verban steril.
 KU Ibu post op: stabil
Terapi:
 IUFD RL + Oksitosin 10-10-5-5 IV 20 gtt/i
 Inj. Viccilin SX 1,5 g/ 8 jam
 Inj. Ketorolac 1 amp/8 jam
 Inj. Ranitidin 1 amp/8 jam

Rencana:
 Transfusi 1 bag PRC
 Awasi vital sign dan perdarahan
pervaginam
 Cek darah rutin 2 jam post SC
 Follow Up
Follow Up 11/12-2013:
S : Perut mules
O : Sens : CM Anemis :-
TD : 130/80 mmHg Ikterit :-
HR : 68 x/I Dyspnoe :-
RR : 20 x/I Sianosis :-
T : 37,3°C Oedem :

Abdomen : Soepel.Peristaltik(+)N
TFU : 1 jari dibawah pusat, kontraksi baik
P/V : (-)
Lokia : (+) Rubra
ASI : (-)
BAK : (+) via kateter 50 cc/ jam, jernih.
BAB : (-) Flatus: (-)

A : Post SC a/i Gemeli + Nh1

P : Inj. Viccilin Sx 1,5g/8 jam
Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam
Inj. Ranitidin 1 amp/12 jam
B – Complex tab 2x1
R : Mobilisasi
Follow up 12/12-2013:
S : Perut Mules
O : SP :
Sens : CM Anemis :-
TD : 130/70 mmHg Ikterik :-
HR : 84 x/i Dyspnoe :-
RR : 22 x/i Sianosis :-
T : 37,2 ° C Edema :-
SO : Abd : Soepel, Peristaltik (+) N
TFU : 1 jari dibawah pusat, kontrasi baik
P/V : (-) lochia (+) rubra
BAK : (+)
BAB : (-), Flatus: (+)

A : Post SC a/i Gemeli +NH1

P : - Amoxicillin tab 3x500 mg
- Asam Mefenamat tab 3x500 mg
- Ranitidine tab 2x30 mg
- B – complex tab 2x1
Follow up 13/12-2013

S : Perut Kembung
O : SP : Sens : CM Anemis :-
TD : 120/80 mmHg Ikterik :-
HR : 80 x/i Dyspnoe :-
RR : 20 x/i Sianosis :-
T : 36.8 ° C Edema :-
Abd : Soepel, Peristaltik(+)N
TFU : 2 jari dibawah pusat, kontraksi baik
P/V : (-) lochia (+) rubra
BAB : (-)
BAK : (+)
A : Post Sc a/i Gemeli + NH2
P : Amoxicillin 3 x 500 mg
Asam Mefenamat 3 x 500 mg
Antasida Syrup 3 x CII
B comp 2 x 1
R : - Luka kering  PBJ
- Kontrol ke PIH
Analisis Kasus &
Permasalahan
Kasus : Ny.E berusia 27 tahun hamil kembar
• Teori : Hal ini tidak sesuai dengan teori yaitu dari epidemiologi didapati
bahwa umur mempunyai pengaruh terhadap frekuensi kehamilan
kembar, makin tinggi umur makin tinggi frekuensinya. Setelah umur 40
tahun frekuensi kehamilan kembar kembali menurun lagi.

Kasus : Pada pasien ini dijumpai letak janin berupa letak

lintang dan letak kepala. Dimana dari pemeriksaan
obstetrikus didapati abdomen membesar asimetris, TFU
2 jari dibawah xypoideus, bagian teregang kiri dan
bawah, terbawah janin I punggung, janin II kepala. Dan
pada pemeriksaan ginekologi pada cervix axial diameter
4cm.
• Teori : Hal ini sesuai berdasarkan teori yaitu berbagai kombinasi letak,
presentasi dan posisi bisa terjadi
Kasus : pada saat SC lahir bayi bayi kembar monochorionic
diamnotik, berjenis kelamin sama yaitu perempuan.

• Teori : Hal ini sesuai menurut teori bahwa kehamilan kembar yang terjadi dari
satu telur disebut kembar monozigot atau disebut juga identik, homolog, atau
uniovuler. Kira-kira sepertiga kehamilan kembar adalah monozigot dan biasanya
jenis kelamin kedua anak sama dan secara fisik sama.

Kasus : lahir bayi I perempuan dengan BB: 2400 g, dan bayi

II perempuan dengan BB:2500 g.

• Teori : Hal ini sesuai menurut teori tentang pertumbuhan janin kembar adalah
sebagai berikut:
• Berat badan satu janin kehamilan kembar rata-rata 1000 gr dengan lebih ringan
dari janin tunggal
• Berat badan lahir biasanya pada kembar dua dibawah 2500 gr, triplet dibawah
2000gr, quadriplet dibawah 1500 gr, dengan quintuplet dibawah 1000 gr.
• Berat badan masing- masing janin dari kehamilan kembar tidak sama, umumnya
berselisih antara 50-1000 gr, dan karena pembagian siklulasi darah tidak sama
maka yang satu tumbuh dari yang lain.
Kasus : anamnesis didapati bahwa pasien melakukan
antenatal care ke bidan sebanyak 6 kali selama masa
kehamilannya dan SpOG 1 kali.

• Teori : Menurut teori hal ini sesuai, karena penanganan antepartum yang
intensif berfungsi memperpanjang kehamilan, meningkatkan berat kelahiran,
mengurangi morbiditas dan mortalitas perinatal, dan pengurangan insidensi
komplikasi ibu. Pasien harus diperiksa setiap minggu pada permulaan
trimester kedua.

Kasus : tindakan intrapartum yang dilakukan adalah seksio

sesaria atas indikasi letak lintang dan letak kepala, yang
merupakan salah satu indikasi seksio sesarea.

• Teori : Sesuai dengan teori, pada penangan intrapartum, untuk presentasi

kepala-kepala, persalinan diperbolehkan seperti halnya persalinan tunggal.
Bila ada kelainan letak pada anak kedua, misalnya melintang atau terjadi
prolaps tali pusat dan solusio plasenta, maka janin dilahirkan dengan cara
operatif obstetric: pada letak lintang coba versi luar dahulu, atau lahirkan
dengan cara versi dan ekstraksi. Untuk presentasi sungsang-kepala, seksio
sesarea diindikasikan untuk menghindari fenomena anak kembar yang saling
mengunci (interlocking) disamping komplikasi potensial pada kelahiran
sungsang pervaginam
Permasalahan
 Apakah penanganan pada pasien ini
sudah benar dengan terminasi
kehamilan perabdominal?
 Bagaimana dengan ANC (Antenatal
Care) pada pasien ini?
 Apakah pemeriksaan fisik kehamilan
dan menentukan posisi janin gemelli
tanpa menggunakan USG dapat
dilakukan?