KAJIAN AWAL KLINIS

No.Dokumen: 440/008/412.202.37/SOP.VII/2017

No. Revisi : 00
SOP
Tanggal Terbit : 16 Januari 2017
PEMERINTAH KABUPATEN
BOJONEGORO Halaman : 1-3
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WISMA INDAH
KECAMATAN BOJONEGORO dr.NURUL HIDAYATI
NIP.19720703 200212 2 005

Pengkajian awal klinis adalah suatu proses untuk mendapatkan

1. Pengertian
informasi mengenai masalah kesehatan yang dialami pasien
Sebagai acuan petugas pelayanan klinis untuk melakukan kajian
2. Tujuan
awal klinis
SK UPTD Puskesmas Wisma Indah Nomor
3. Kebijakan 440/029/412.202.37/SK.VII/2017 Tentang Kajian Kebutuhan
Pasien
Peraturan Pemerintah Kesehatan No.75 tahun 2014 tentang
4. Referensi
Puskesmas
Alat dan bahan :
5. Alat dan Bahan
1. Alat tulis
6. Prosedur /Langkah- 1. Petugas memanggil pasien sesuai nomor urut yang tertera di
langkah form resep unit pendaftaran
2. Petugas mempersilahkan pasien untuk duduk
3. Petugas menanyakan ulang identitas pasien disesuaikan
dengan Rekam medis pasien jika ada ketidaksesuaian petugas
mengkonfirmasikan dengan pendaftaran
4. Petugas melakukan anamnesa terhadap pasien, meliputi :
keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit
dahulu, riwayat penyakit keluarga, riwayat alergi makanan/obat
dan riwayat pengobatan yang sudah di dapat sebelumnya dan
di catat di dalam rekam medis
5. Petugas melakukan pemeriksaan vital sign pada pasien sesuai
kebutuhan
6.Petugas memberi informasi hasil pemeriksaan fisik kepada
pasien dan mencatat hasil pemeriksaan fisik dalam rekam
medis
7.Petugas memberi informasi mengenai pemeriksaan penunjang
kepada pasien bila diperlukan
 8.Petugas melakukan rujukan internal bila di perlukan
9.Petugas memberikan terapi ditulis di Rekam medis dan resep
obat
10. Petugas memberikan penyuluhan terkait dengan penyakit
pasien dan dicatat di rekam medis
11. Petugas menandatangani kolom tanda tangan sebagai bukti
telah dilakukan pemeriksaan

7. Diagram Alir
Petugas memanggil pasien dan
mempersilahkan duduk

Petugas menanyakan ulang identitas pasien

sesuai rekam medis jika ada ketidaksesuai
petugas mengkinfirmasikan dengan pendaftaran

Petugas melakukan anamnesa terhadap Petugas meyerahkan Rekam medis

pasien, meliputi : keluhan utama, riwayat
penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu,
riwayat penyakit keluarga, riwayat alergi
makanan/obat dan riwayat pengobatan
yang sudah di dapat sebelumnya dan di
catat di dalam rekam medis
pada dokter pemerik Petugas
menandatangani kolom tanda tangan
sebagai bukti telah dilakukan
pemeriksaan

Dokter pemeriksa
menanyakan ulang anamne
Petugas melakukan
Petugas memberikan
pemeriksaan vital sign pada
penyuluhan terkait dengan
pasien sesuai kebutuhan
penyakit pasien dan dicatat
di rekam medis
sa yang telah ditulis
Petugas memberi informasi
hasil pemeriksaan fisik
kepada pasien dan mencatat
hasil pemeriksaan fisik dalam Petugas memberikan
rekam medis terapi ditulis di Rekam
medis dan resep obat

Petugas memberi informasi

mengenai pemeriksaan
penunjang kepada pasien bila Petugas melakukan
diperlukan rujukan internal bila di
perlukan

8. Hal-hal yang perlu -

diperhatikan
9. Unit terkait 1. Poli umum
2. Poli KIA/Imunisasi/MTBS
3. Poli KB
4. Poli Gigi
5. Poli TB/MH
6. Ruang Tindakan
7. Kamar Bersalin
 8. Polindes
10. Dokumen terkait 1. Rekam medic
2. Blangko pelayanan
3. Register pelayanan
11. Rekaman historis
Tanggal mulai
perubahan NO Yang diubah Isi Perubahan
diberlakukan
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WISMA INDAH
Jl. Pattimura No.11 Bojonegoro 62112
TELP. (0353) 882278 Email :pkmwismaindah@gmail.com
BOJONEGORO

DAFTAR TILIKKAJIAN AWAL KLINIS

NO KEGIATAN YA TIDAK
1. Apakah Petugas memanggil pasien sesuai nomor urut
2. Apakah Petugas mempersilahkan pasien untuk duduk
3. Apakah Petugas menanyakan ulang identitas pasien sesuai
dengan Rekam medis pasien
4. Apakah Petugas menanyakan keluhan yang dirasakan pasien
saat ini
5. Apakah Petugas menanyakan berapa lama keluhan
dirasakan
6. Apakah Petugas menanyakan berapa lama keluhan
dirasakan
7. Apakah Petugas melakukan pemeriksaan vital sign pada
pasien
8. Apakah Petugas mencatat hasil anamnesa dan pemeriksaan
vital sign ke rekam medis
9. Apakah Petugas menyerahkan rekam medis ke dokter
pemeriksa
10. Apakah Petugas menyerahkan rekam medis ke dokter
pemeriksa
11. Apakah Dokter menanyakan ulang dari anamnesa yang
tertulis di rekam medis
12. Apakah Dokter pemeriksa melakukan pemeriksaan fisik
13. Apakah Dokter mencatat hasil pemeriksaan fisik di rekam
medis
14. Apakah Dokter menulis terapi di Rekam medis dan menulis
resep obat
15. Apakah Dokter memberikan penyuluhan terkait dengan
penyakit pasien dan mencatat di rekam medis
 16. Apakah Dokter menandatangani kolom tanda tangan sebagai
bukti telah dilakukan pemeriksaan
JUMLAH
CR :

Bojonegoro, - - 2017
KEPALA UPTD PUSKESMAS WISMA INDAH PENANGGUNG JAWAB UKP
KABUPATEN BOJONEGORO,

NURUL HIDAYATI
PEMBINA Dr. Erni Yuni A.
NIP. 19720703 200212 2 005 NIP. 19790526 200604 2 023