BIODATA SISWA

(isilah data dibawah ini sesuai dengan keadaan yang sebenarnya)

1. Nama Lengkap : .................................................................................................................

2. Nama Panggilan : .................................................................................................................

3. NIK : .................................................................................................................

4. Alamat Tinggal Saat Ini : .................................................................................................................

.................................................................................................................

5. No Handphone : .................................................................................................................

6. Tempat, Tanggal Lahir : .................................................................................................................

7. Jenis Kelamin : .................................................................................................................

8. Agama : .................................................................................................................

9. Sekolah Asal : .................................................................................................................

10. Anak ke : ……………….dari ……………………saudara

11. Tinggal bersama : a. Orang Tua b. Wali (........................................)

12. Status kepemilikan rumah : a. milik sendiri b. kontrakan

13. Ke Sekolah menggunakan : a. kendaraan Umum b. kendaraan pribadi c. jalan kaki

14. Uang saku per hari : .................................................................................................................

15. Tinggi Badan : .................................................................................................................

16. Berat Badan : .................................................................................................................

17. Penyakit bawaan : a. ada (maag, alergi, asma, dll............................) b. tidak ada

18. Hobby : .................................................................................................................

19. Cita – Cita : .................................................................................................................

20. Pendidikan Non Formal : .................................................................................................................

21. Makanan Favorit : .................................................................................................................

22. Minuman Favorit : .................................................................................................................

23. Tokoh Idola : .................................................................................................................

 BIODATA ORANG TUA

(isilah data dibawah ini sesuai dengan keadaan yang sebenarnya)

Data Keluarga

1. Nama Ayah : .................................................................................................................

2. Nomor Kartu Keluarga : .................................................................................................................

3. Alamat : .................................................................................................................

4. No. telepon : .................................................................................................................

5. Agama : .................................................................................................................

6. Pekerjaan : .................................................................................................................

7. Pendidikan terakhir : .................................................................................................................

8. Penghasilan : < Rp1.000.000,- Rp 1.000.000 – Rp 3.000.000,-

Rp 3.000.000 – Rp 5.000.000,- > Rp 5.000.000,-

9. Nama ibu : .................................................................................................................

10. Nomor Kartu Keluarga : .................................................................................................................

11. Alamat : .................................................................................................................

12. No. telepon : .................................................................................................................

13. Agama : .................................................................................................................

14. Pekerjaan : .................................................................................................................

15. Pendidikan Terakhir : .................................................................................................................

16. Penghasilan : < Rp1.000.000,- Rp 1.000.000 – Rp 3.000.000,-

Rp 3.000.000 – Rp 5.000.000,- > Rp 5.000.000,-

17. Nama Wali : .................................................................................................................

18. Nomor Kartu Keluarga : .................................................................................................................

19. Alamat : .................................................................................................................

20. No. telepon : .................................................................................................................

21. Agama : .................................................................................................................

22. Pekerjaan : .................................................................................................................

23. Pendidikan Terakhir : .................................................................................................................

24. Penghasilan : < Rp1.000.000,- Rp 1.000.000 – Rp 3.000.000,-

Rp 3.000.000 – Rp 5.000.000,- > Rp 5.000.000,-

 Kuesioner Asasmen Diagnostik Non Kognitif

1. Tuliskan hasil tes gaya belajar anda ?

2. Tuliskan hasil tes kecerdasaan anda ?

3. Tuliskan hasil tes kepribadian anda ?

4. Siapa sajakah orang yang tinggal bersama kamu, dan bagaimana hubungan kamu dengan anggota

keluarga tersebut ?

5. Apakah orang tua/ wali kamu mendampingi kamu ketika belajar di rumah ? jika tidak siapa yang

mendampingi kamu belajar dirumah ?

6. Sebutkan peraturan yang telah diterapkan dalam keluarga kamu ?

7. Adakah sanksi yang diberikan oleh orang tua kamu ketika melanggar aturan ? jika ya berikan

contoh ?

8. Apa momen terbaik dalam keluarga kamu yang ingin kamu ulang kembali ?

9. Apa saja aktivitas sehari-hari yang kamu lakukan di rumah ?

10. Bagaimana pola tidur anda ? apakah anda sering mengalami masalah tidur seperti : sulit tidur ,

bangun tidur tengah malam, atau merasa tidak segar saat bangun tidur ?

11. Pukul berapa kamu tidur dan bangun tidur setiap hari ?

12. 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10 dalam skala angka berapakah yang menggambarkan semangat belajar kamu ?

13. Dari target skala yang kamu lingkari pada pertanyaan diatas, apa rencana kamu dalam pencapaian

semangat belajar yang maksimal ?

14. Apa saja kendala yang biasa kamu alami saat melakukan pembelajaraan ?

15. Apakah kamu mengalami kesulitan berinteraksi dengan teman sebaya atau orang lain ? jika iya,

berikan penjelasannya….

16. Apakah anda merasa mudah marah atau sulit mengontrol emosi anda ? jika iya dalam situasi apa.

Hal ini paling sering terjadi ?

17. Apakah anda merasa nyaman dan percaya diri dalam tampil di depan umum ? berikan

penjelasannya …..

18. Apakah anda memiliki minat dan bakat khusus di bidang seni, olahraga, atau aktivitas lain di luar

sekolah ? berikan penjelasannya ……

19. Apakah kamu dapat melihat dengan jelas pada jarak 5 meter?

20. Jika kamu memiliki penyakit bawaan, faktor apa saja yang menjadi penyebab kambuhnya

penyakit tersebut?