SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : drg. Putripa Rizki Hasibuan NIP. 19891110 201903 2 002
2. Tempat/tgl. Lahir : Medan / 10 November 1989
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
6. Jabatan Struktural / : Dokter Gigi Ahli Pertama
Fungsional
7. Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk. I (III/b)
8. Pada Instansi, Dep./ : Dinas Kesehatan Tapanuli Tengah
Lembaga
9. Masa Kerja Golongan : 04 tahun 00 bulan
10. Digaji Menurut : PP Nomor 15 Tahun 2019 dengan gaji pokok Rp. 2.860.500
mulai 01-03-2023
11. Alamat / tempat tinggal : Jl. Sudirman Gg. Mangaraja Bintang No. 1 Padang Sidempuan
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : -
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ...................................................................................
b. mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. ...................................................................................
c. mempunyai susunan keluarga sbb. :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Kelahiran Perkawinan Pekerjaan/ Keterangan
Tanggungan (Umur) Sekolah (AK, AT, AA)
1 Obby Imsyah Munthe 33 thn kawin PNS tidak ditanggung
2 Naira Ruby Munthe 5 thn belum kawin TK tidak ditanggung
3 Emirsyah Malik Munthe 3 thn belum kawin - tidak ditanggung
4 Halilsyah Gifari Munthe 6 bulan belum kawin - tidak ditanggung

d. Jumlah anak seluruhnya 0 (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu),
saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Pandan, 15 Februari 2023

Kepala Dinas Kesehatan Yang menerangkan,
Kabupaten Tapanuli Tengah

NURSYAM, SKM, M.Kes drg. PUTRIPA RIZKI HASIBUAN

NIP. 19690909 199103 2 005 NIP. 19891110 201903 2 002
AK = Anak Kandung AA = Anak Angkat
AT = Anak Tiri *Coret yang tidak perlu