gaMlnGeg,
PESANTREN AL-QUR’AN CENTER’
a UMMU HABIBAH
Nomor _: 173/AC.UH/TV/2020 ‘Tangerang, 14 April 2020
Lampiran ; 1 bundel
Perihal _: Permohonan
Kepada Yth,
Gubernur Banten
CQ Kepala Biro Kesra Prov. Banten
di tempat
Assalamu’alaikum warahmatullahi wabarakatuh.
Puji syukur kami panjatkan ke hadirat Allah SWT atas segala nikmat dan karunia
yang dilimpahkan kepada kita. Shalawat serta salam semoga tetap tercurah kepada
Nabi Muhammad SAW, keluarga, sahabat, serta orang-orangsiyang mengikuti
risalahnya hingga akhir zaman,
Dengan ini kami mengajukan permohonan bantuan dana Pembangunan Ruang
Kelas Al-Qur'an Center Ummu Habibah, yang bertujuan agar efektifitas belajar
mengajar lebih optimal dengan fasilitas yang memadai.
Demikian permohonan ini kami sampaikan kepada Bapak/Ibu, dan atas
perhatiannya kami ucapkan banyak terima kasih,
Wassalamu ‘alaikum warahmatullahi wabarakatuh
JI, Al-Munawaroh No.55 Rt.001/01 Kel, Belendung Kec, Benda
Tangerang-Banten [415123 ‘@® (021) 558 6005
e-mail : acummuhabibah@gmail.com website : www.ummuhabibah.comPROPOSAL
PERMOHONAN DANA HIBAH
GUBERNUR BANTEN
Al-Qur’an Center
Ummu Habibah
Ji. Al-Munawaroh No.55 RT.001/01, Belendung. Benda, Kota Tangerang
Banten 15123
® www, ummuhabi bah .com cahayaquran &) 0813-8416-7703LATAR BELAKANG
Al-Qur’an Center Ummu Habibah adalah sebuah lembaga pendidikan
berasrama khusus puteri usia 6 sampai 12 tahun, yang berlokasi di Kelurahan’
Belendung, Kecamatan Benda, Kota Bekasi, Banten, Lembaga ini didirikan’
atas dasar keinginan untuk mempersiapkan generasi muslimah yang cerdas
serta memahami agamanya, dengan menjadikan Al-Qur'an sebagai manhajul
hayat atau pedoman hidup.
Lulusan Al-Qur'an Center Ummu Habibah juga dipersiapkan untuk
dapat berkompetensi dengan anak-anak seusianya, serta dapat memberikan
kontribusi positif untuk membangun masyarakat, bangsa dan negara,
Biaya pendidikan disesuaikan dengan hasil wawancara dan
kemampuan orang tua. Di lembaga ini, peserta didik mempunyai tekad yang
kuat untuk membenarkan bacaan dan menyelesaikan hafalan Al-Qur’an serta
dapat hidup mandiri bersama teman-temannya yang berasal dari berbagai
latar belakang keluarga yang berbeda-beda.
Pendidikan yang diberikan oleh lembaga ini yakni sekolah dasar,
madrasah diniyah dan tahfidz Al-Qur'an. Untuk menunjang keberhasilan
pendidikan, Al-Qur'an Center Ummu Habibah memiliki sarana prasarana
seperti gedung asrama, gedung kelas, klinik, dapur umum, aula, kantor guru
dan lainnya, Adapun aktivitas harian peserta didik sebagai berikut:
JADWAL HARIAN PESANTREN
Waktu Kegiatan | Waktu Kegiatan
03.30 | Bangun tidur, tahajud | 13.00 _ | Diniyah
04.30 |Sholat subuh, dzikir | 14.00 _| Istirahat
05,00 _| Tahfidz 15.00 _| Sholat ashar, dzikir
[06.30 | Persiapan sekolah 16.00 _| Tahfidz
07.00 _| Sarapan 17.00 _| Snack time
07.30 _|Morning Circle | __18.00__| Sholat maghrib
08.00 |Masukkelas | 18.30 _| makan malam
10. Snack time, dhuha 19.00 _ | Sholat isya
[10.30 | Masuk kelas 19.30 _| Tahfidz
12.00 _| Sholat Zuhur | 2000
12.30 _| Makan siang | 21.00 | Tidur
Dengan jumlah peserta didik 150 siswa, Al-Qur'an Center Ummu
Habibah membutuhkan ruang belajar baru yang nyaman untuk optimalisasi
kegiatan belajar mengajar, yang saat ini membutuhkan sarana sebagai
berikut :
1. 8 ruang halagoh Qur'an
2, Ruang kelas yang memadai
3. PerpustakaanMAKSUD TUJUAN
1. Kapasitas ruang kelas yang besar, sehingga proses belajar mengajar
lebih nyaman dan efektif.
2. Penghubung antara asrama dan kelas yang memudahkan akees:
kegiatan dan aktifitas peserta didik
RENCANA ANGGARAN BIAYA
Pembangunan Ruamg Kelas Lantai Tiga di Al-Qur'an Center Ummu
Habibah membutuhkan anggaran biaya sebesar Rp.398.592.000,- (tiga ratus
sembilan puluh delapan juta lima ratus sembilan puluh dua ribu rupiah)
dengan rincian telampir.
RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN
Seluruh dana yang diterima akan digunakan untuk pelakeaan program
pembangunan ruamg kelas lantai tiga di Al-Qur’an Center Ummu Habibah,
dilaksanakan pada tanggal 10 Maret 2021.
PROFIL LEMBAGA
Lembaga Al-Qur'an Center Ummu Habibah adalah sebuah lembaga
pendidikan berasrama untuk anak putri usia 7-12 tahun yang dibangun atas
dasar keinginan turut serta mempersiapkan Muslimah generasi penerus yang
memahami ajaran agamanya dengan menjadikan Al-Qur'an sebagai pedoman
hidup -manhajul hayat- dan siap berkompetisi dengan anak-anak seusianya’
serta dapat menjadi warga negara yang berkontribusi aktif dalam membangun
bangsa dan negara.
Lembaga ini didirikan oleh Ustadzah Hj. Yoyoh Yusroh (Almh), pada
tahun 2009 di Belendung, Kecamatan Benda, Kota Tangerang, Banten,
berdasarkan Akta Notaris Movie Septarita, S.H., M.Kn. nomor 37 tanggal 20
Oktober 2009. Memiliki anak didik mulai dari kelas 1 sampai dengan kelas 6
SD, jumlah semua anak didik yang tercatat ada 120 santriwati.
Dalam perjalanannya hingga saat ini Lembaga Al-Qur’an Center Ummu
Habibah memiliki sistem pendidikan yang terdiri dari Pendidikan Tahfidz,
Pendidikan Formal Sekolah Dasar serta Pendidikan Diniyah, untuk
menghantarkan cita-cita terwujudnya Muslimah yang santun, cerdas,
bertakwa dan mandiri.
vISsI
Menjadi lembaga pendidikan Islam yang modern dan mampu melahirkan
generasi Muslimah yang santun, penuh cinta, cerdas, bertakwa dan mandiri.MISI
1. Mengembangkan kecerdasan anak didik dengan metode Qur’ani
Melahirkan anak didik yang memiliki wawasan global dengan
pembiasaan penggunaan dua bahasa, Arab dan Inggris
8. Mewujudkan anak didik yang sholihah, cinta ilmu, berakhlak mulia
dan memiliki kepedulian sosial
~
Nama Lembaga Al-Qur’an Center Ummu Habibah
J, Al-Munawaroh No.55 RT.001/01 Kelurahan
Alamat Belendung, Kecamatan Benda,
Kota Tangerang, Banten, Indonesia
Pendiri Hj. Yoyoh Yusroh, S.Pd.I. & Drs. Budi Dharmawan
Pembina Drs. H. Bunyamin & Drs. Budi Dharmawan
Pengawas Ahmad Umar Al-Farug, S.E.
Kepala Pesantren Hj. Lathifah Hariawati, Le.
Sekretaris
a ;
a Salimah Zahro, $.S ‘
Benushars! Hikmawati, .Pa.1.
Pesantren
Kepala Asrama _—_Usth. Anni’mah, S.Pd.
Kepala Tahfidz Usth. Siti Nurabibah, Al-Hafidzah
Kepala Sekolah Komalasari, S.Pd.
Kepala Diniyah Usth. Nurmah Nuraeni, S.Ag.
Kepala Rumah -
gee Dra, Hi, Shohabah
Bank Jabar Banten (BJB) 0026856108100
Rekening Bank — pon dok Pesantren Ummu Habibah
Jumlah Pengajar 25 Tenaga Pengajar
Jumlah Santri 128 Santri
Akta No. 37 Tanggal 20 Oktober 2009
Notaris Movie Septarita, S.H., M.Kn,
Akta PendirianSUSUNAN PENGURUS
PENDIRI YAYASAN
Hi. Yoyoh Yustoh, S.Pd.1.
Budi Dharmawan, S.Psi.
PEMBINA
Drs. H. Bunyamin
PENGAWAS
‘Ahmad Umar Al-Faruq, S.E.
KETUA YAYASAN
Hj, Lathifah Hariawati, Le.
SEKRETARIS
Salimah Zahro, S11.
ASRAMA
Anni’mah, S.Pd.
KLINIK /UKP
1. Tria Nurhandayani, $.S.T-Keb.
2. Siti Sirotunisa, AMd.Keb.
TENAGA PENDIDIK
SD NATURE ISLAM
1. Komalasari, $ Pd
2 Muntiah Khoirunnisa, S Pd.
3 Misni Misyrohah, S.Pé.
4 Sit Rohiia, S Pd
5 Catur Kumnia Setiani,S.Pd.
6 Syargyah Dini B.L. S.Pa.
7
8
8
*”
TAHFIDZ. AL-QUR’AN
‘Sti Nurabibah, Al Hafidzah
Sit Hanifah, SH., Al-Hafidzah
Sit Gumgum Gumaesin
Husnul Khotimah, S.H.
Khoiroh Jazilah, Al-Hafidzah
Syifa Fauzinan R., Al-Hafidzah
MDT ROBBI RODHIYYA
1 Numah Nuraeni, S.Ag.
2 Istianah Mahlisa, S.Pd.
Def Dia Saraswat, SPd.! Hayya Zatrotus Sa'adah
Dede Hamdiah, §Pd Nurmi
Himas Gustiani, Pd Nati Rohayah
Shely Awalia ujuk Larasat,S Pd
Dina Mardiana, SP. Mina Aula
Talal laln = ee =
Tasya MaulaPENUTUP
Demikian proposal Pengajuan Bantuan Pembangunan Ruang Kelas ini
kami susun, dengan harapan semoga Allah memberikan kemudahan terhadap
upaya kita dalam memajukan pendidikan generasi muda yang berwawasan
Al-Qur'an. Dan semoga keberadaan Al-Qur'an Center Ummu Habibah
memberikan andil dan peran serta yang cukup signifikan dalam
perkembangan pendidikan di Indonesia,
Selalu menjadi keinginan kami untuk senantiasa meningkatkan
kualitas pendidikan yang terbaik di Al-Qur'an Center Ummu Habibah,
sehingga dapat melahirkan generasi muda yang memiliki sumbangsih untuk
membangun masyarakat, bangsa dan negara Indonesia.
Kami sangat mengharapkan bantuan dan dukungan dari semua pihak
termasuk para donatur dalam rangka mencapai cita-cita besar ini. Semoga
Allah selalu memberikan petunjuk dan menuntun langkah kita kepada ridho-
Nya. Dan setiap amal kebaikan kita semoga tercatat menjadi amal soleh yang
menambah berat timbangan kebaikan di yaumil akhir, allahumma amin.
Atas perhatian dan bantuannya kami sampaikan terima kasih, kiranya
Allah memberikan balasan kebaikan yang lebih banyak. Jazakumullahu
khoiron katsiron.
“Perumpamaan (infak yang dikeluarkan oleh) orang-orang yang
menafkahkan hartanya di jalan Allah adalah serupa dengan sebutir benih
yang menumbuhkan tujuh bulir, pada tiap-tiap bulir seratus biji. Allah
melipatgandakan (ganjaran) bagi siapa yang Dia kehendaki, dan Allah Maha
Luas (karunia-Nya), Maha Mengetahui.” (QS Al-Bagoroh:261)
‘Tangerang, 14 April 2020
Kepala Pesantren000'002'61 dx | 000'002'1 dy jot ww muig+uosny | 1
wnyunuinyy ueefsoyad | AT
000'Srr'8E dy | TVLOLaNs
000 srs dy | 000's91 dy fee | royuey yruresoy | 1
syurwsayy uvelsoyed | II
000°788°rs. da | IvLOLans
000749: dy | 00087 dy fre uu ueyeoofuad | €
000°07z'€z dy | 000'sb dy ois uu pyHesad | Z
(000'066'6¢ dx | ooo'sst dy | gsz um veg uefueseuiog | 1
3 ~ Bupuig weefsayeq u |
000°009"8¢1 du | IvLoLans
000'00% 76 dy | 000'00¢2 da | of wu “ye 01e eZ
000°007'9r dy | 000'007'z dy jor : au wojoy | 1
| a uojog ueefsoyog | 1
Toy uenjes wie amnjoa | uenjeg uvefioyag stuar oN
Weqq¥H nunuy soWWey uvNnd-Ty sujoy Bueny uvunsuvquieg
wévig UvIUssuy vuvoUDYoe Ln
0000°06r'Tr da | TvLoLans
000'007'IT dy | o00'8z dy | ¢¢z ut ueywooduag | 7
000°067'0E x | ooooer dy | eez yu umnsdin uoyeid | 1
: woyeid weelsayad | 1A
000'SLL's dy | TvLo1ans ;
000°0S8°7 dx | o00'ser dy fo eng, Paex| ¢
0000071 dy | 000'st dy | og yeng leqvy edig |p
000'0sz dy | oo0'sz dy jor yeng yruoy dog | ¢
000'0S€ dy | 000'sz da | pr yeng aepes | Z
000°S21'1 da | o00'se dy st eng nduey | 1
{seyesuy avefsayag | A
000'00r'68 da | IvLoLans
000°008'61 dy | 000'006 da | zz qu suey | ¢
000'00r'0s da | 000°007'1 du | zp ut epepuor |ZGambar Denah Rencana Bangunan
Pembangunan Ruang Kela
AL-Qur’an Center Ummu Habibah
Gedung Kelas Tampak SampingSURAT PERNYATAAN
BELUM PERNAH MENERIMA HIBAH
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Latifah Hariawati, Le.
Alamat : JI. Al-Munawaroh No.5 RT.001/01
Jabatan : Kepala Pesantren
Dengan ini menyatakan bahwa :
Nama Lembaga : Al-Qur’an Center Ummu Habibah
Alamat : JI. Al-Munawaroh No.55 RT.001/01
Belum pernah menerima hibah untuk kegiatan atau sarana yang sama pada
tahun sebelumnya, baik berupa uang, jasa maupun barang dari pemerintah
Provinsi Banten.
Demikian pernyataan ini dibuat guna keperluan pencairan dana hibah dari
pemerintah Provinsi Banten Tahun Anggaran 2021 dan apabila dikemudian
hari terbukti pernyataan kami ini ternyata tidak benar, maka kami sanggup
mengembalikan bantuan yang kami terima ini ke rekening kas umum daerah
Provinsi Banten dan bersedia menerima sanksi sesuai peraturan berlaku.
‘Tangerang, 14 April 2020
y pernyataan,
Latifah | lariawati, Le.SURAT PERNYATAAN
TIDAK DUPLIKASI BIAYA
Yang bertanda tangan di bawah ini ;
Nama : Latifah Hariawati, Le.
dabatan : Kepala Pesantren
Nama Lembaga : Al-Qur’an Center Ummu Habibah
Alamat : JI. Al-Munawaroh No.55 RT.001/01
Dengan ini menyatakan bahwa kami tidak menduplikasi biaya yang kami
buat untuk permohonan dimaksud. Biaya yang kami buat berdasarkan hasil
perhitungan secara terperinci sesuai dengan kebutuhan yang kami ajukan.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada unsur paksaan
dari pihak manapun.PROVINSIBANTEN
KOTATANGERANG
NIk + 3b7304B002650003
eee SecaPROVINSI JAWA BARAT
KOTABEKAS!
5 32750870089S0008
= alPROVINS! BANTEN
KOTA TANGERANG
Wik + 3b72044209650002
a eee
Petree eitosaa aoa
Se Sse
a
(isd) REPRE ear0100497328100 AAA. 06265124
POWDOK PESANTREK URMU HABIBAN O2H4/KCP KERON ESAR
JL AL MUNAWAROK RT. O01 ft ‘sajonjaney
REL BELENOUNG. EC BENDA
OTA TANGERANG
eure
‘Buku Int milik bank bJb,jlka menemukan harap mengembalikan |
ke Kantor Cabang bank bjb terdekat
13'9 JAN 2020
Kebon B:
Disahkan oleh
PT BANK PEMBANGUNAN DAERAH JAWA BARAT DAN BANTEN, Tok.
30 JAN 2020
1 staeae—
bak pjOLOZ-CO-TL . BYLVaUSL
NBINVa - ONVUSONWL
WON38 - SNNGNST13E
FO. Me 10.18 82 ON HOMYMYNANTW TP: Lv
HVSISVH NIAWIN Y31LN30. NV.YND- TV AMA - wWNPEMERINTAH KOA FANGERANG
Etc KHCAMATANIBENDA
LURAHAN BELENDL
Jf.. Siswa Raya Kota Tangerang
JING
ade pos 151
SURAT Ke TERAN. AN.
NOMOR: 603), £2$-- Bid/ '2015
vatan
Yang bertanda tangan di bawah'ini Kepala Kelurahan Belendung Kec
Benda Kota Tangerang, dengan ini menérangkan bahwa
Nama
Tempat / Tgl. Lahir.
Bangsa / Agama
Pekerjaan
Alamat
‘LATIFAH HARIAWATI
‘Subang, 20 Pebruari 1985
Indanesia / Islan
“Gurl,
RL OU1/GO1 Kel. Belenci
Tangerang
JLAlmunawarot
Kec. Benda Ki
Nama tersebut diatas adalah behar' Pimpinan = "AL-QURAN CENTER UMMU
HABIBAH”
yang berdomisili di
ah, Kelurahan Beléndung Kecamatan Benda Kota
Tangerang, dengan keterangan sebagai berikut
Nama Lembaga
Alamat
EYAYAS AN AL- -QURAN CENTER UMMU HABIBAH “
Jl Atrhtriaiwaroh Rt’ 004/001 Kel Belendung
Kec. Benda Kota Tangerang
Oktober 2009
RITA,SH.M.Kn
Akta Pendirian
Demikian surat kelerangan
dipergunakan sebagaimana mestinyAAR eT ae:
Wa pee ene wa:
PEMERINTAH KOTA TANGERANG
DINAS SOSIAL
JL. Perintis Kemerdekaan No. 1 Telp. (021) 55798228
TANGERANG
SURAT TANDA PENDAFTARAN YAYASAN/ORGANISASI SOSIAL
Nomor : 460/ 480 - Lemb. & DS
Berdasarkan surat dari Yayasan Al-Qur'an Center Ummu Habibah
No. 28/AC-UH/VI1/2010 tanggal 19 Agustus 2010 perihal permohonan pendaftaran
Yayasan/Organisasi Sosial yang bergerak clibidang Usaha Kesejahteraan Sosial
sebagaimana distur dalam surat Keputusan Menteri Sosial Republik Indonesia
Nomor : 40/HUK/KEP/X/1980, tanggal 01 Oktober 1980 dan Keputusan Bersama
Menteri Dalam Negeri dan Menteri_Sosial_ Republik Indonesia
‘Nomor : 78 Tahun 1993 dan 39/HUK/1993 tanggal 25 September 1993. Schubungan
dengan hal tersebut Surat Tanda Pendaftaran ini diberikan kepeia
Nama Yayasar/Organisasi +: AL-QUR’AN CENTER UMMU HABIBAH
‘Nama Pengurus Yayasan : Latifah Hariawaty, Le
Usaha Kesejahteraan Sosial yang
dilaksanakan ++ Beasiswa anak kurang mampu
Pemiinaan kerohanian
= Bantuan Sosial
‘Nomor dan Tanggal Akte Notaris : No. 37 tanggal 20 Oktober 2009
a1 Masjid Al Munawaroh No. 55 Rt. 01/01
~ ‘Kel. Belendung Kec, Benda
"Kota Tengerang,
cites 26 Agustus 2010
Sos
ELAN RUSNARLAN, SH
‘NIP, 195910041986031011
5 ARERR AEG 8 BHSees
KEMENTERIAN AGAMA RI
SURAT KEPUTUSAN
KEPALA KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KOTA TANGERANG.
NOMOR : Kd.28.05/05/PP.00.7/362.0/2011
TENTANG
PEMBERIAN SURAT IZIN MEMIMPIN PONDOK PESANTREN
DI LINGKUNGAN KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KOTA TANGERANG.
KEPALA KANTOR KEMENTERIAN AGAM\ KOTA TANGERANG, Setelal
MENIMBANG.
MENGINGAT
MEMPERHATIKAN,
MENETAPKAN
PERTAMA
KEDUA
KETIGA
Bahwa untuk ketertiban administrasi pendidikan keagamaan di bawah
Raungan Kementerian Agama Kantor Kota Tangerang dan untuk
melegitimasi kepemimpinan pada lembaga pendidikan pondok
esantren, perlu diterbitkan Surat Keputusan Kepala Kankemenag,
1. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 203 tentang Sistem Pendidikan
Nasional,
2. Peraturan Pemerintah Nomor 55 Tahun 2007 tentang Pendidikan
‘Agama dan Pendidikan Keagamaan;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 73 Tahun 1991 tentang Pendidikan
Luar Sekolah;
4, Keputusan Menteri Agen.a RI Nomor 742 Tahun 1997 tentang
‘Status Madrasah Swasta Jenjang Pendidikan Dasar & Menengah
5, Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 13 Tahun 2007
tentang Standar Kepala Sekolah;
6. Surat Keputusan Ketva Yayasan Induk Lembaga Pendidikan
Keagamaan tentang Pengangkatan Pimpinan Pondok Pesantren
Nota usulan dari Yayasan Pondok Pesantren Al-Fatimiyyah
tanggal 11 Juli 2011 tentang Permohonan Surat Izin Memimpin
MEMUTUSKAN
MEMBERIKAN SURAT IZIN MEMIMPIN PONDOK PESANTREN
DI LINGKUNGAN KANTOR KEMENTERIAN AGAMA,
KOTA TANGERANG, PROVINS, BANTEN.
Diberikan tzin Memimpin kepada Sdri. LAYIFAH HARYAWATI, Le
(ahir di Subang, 20 Februari 1985 ) dengan jabatan sebagai
Pimpinan Pondok Pesantren Ummu Habibah, Kec. Benda.
: Surat Izin Memimpin sebagaimana terdapat di dalam lampiran
keputusan ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
surat keputusan i
: Surat Keputusan ini berlaku sejak tanagal ditetzokan dan berakhir
‘setelah dua tahun berjalan. Setelah itu surat keputusan bisa