AP(TULO TREINTA Y UNO

uidados de enferlnera de los adultos

on hipertensin
HIPERTENSiN ES un grave rroblemil sanitilrio
los norteamericanos enfrentarse durilnte
:- aos 90. Slo en Estaellls Unidos se hiln eliagnost-icado
de 61 millones de C"SllS de hipertensin, con alrede
de 600.000 muertes allllnles relilconadas con esl" en
ad. La mortalidad en Mxico por enfermednd hi
fue de 98,49 en 1980, 149,30 en 1911S, y 153,90
- 1990, por cad" 100.000 h"hitantes (v. tabl" 31-1). El
ento ele la presin "rterial constituye un importnnte
. - or en 1" etiologA del irtus y !lupon ' un gasto proll
- u de 600 dr d()lnl('s nnllill('s. Lil hlpC'rtN1Ri{n,
pnfermedld mllltifadll'il, j1rnvocn (,1 mnyllf' 1'11 '11111'1'0
\ sitas a In!! IlI(\iicnll y mlltivn el muyo(' 1'0n
dE' fchmlcos dlngtHlfllkl'lron (/111'1\11
987 nlrpc!rdlll' dI' 29 ()()(l nttC'vos ('11"09 ('n 1n11!t'l'I' '1 y
.- en hombres, y 'W qll('l de c"dn 4 nllrtl' llrn(;
. - os est en riesgo de padecer esta enfermedrtd crni-
La hipertensin es el factor de rrediccin aislado m<1S
:- rtante acerca del riesgo cflrdiovlscular. La incidencia
!'nta a lo largo de la vida, y es aproxim"damente igual
hombres y en mujeres despus de los 60 aos de ednd .
EJ Report of Ihe Joint Nfltionll Committee on Detection,
uation And Treatment of High Blaod Pressure del9RR
gulas que flconsej"n una mAyor pBrticiplCi(lt1 del
iente, mayor f1exibilidrld en lrl estrategia de tral<lmien
r pasos, incremento de los mtodos no farmacol /1gi
y una seria consideracin sobre los efectos que los
ntes hipotensores administrados durante toda la vida
ei cen sobre la calidad de vidA, el nivel de costos y el
cumplimiento teraputico
12
. El U.s. Public Health Service
ha establecido los objetivos sanitarios de lo nacin en
990", y 9 de ellos estn relacioni1dos con el control de 1<1
hipertensin (v. recuadro).
HIPERTENSiN
Definicin
la hipertensin, o presin arterial "It", aparece cU<lt1do Ifl
fuerza que ejerce la sangre contra los vasos arteriales su
los 140/90 mm Hg. Se entiende por hipertensin un"
presin arterial media ln"ntenida superior fl 100 mm Hg
en condiciones de reposo. Lil n SI' dbgnos-
OBJETIVOS NACIONALES PARA
PROMOCIONAR LA SALUD Y
PREVENIR LAS ENFERMEDADES
Aumento has!a al menos el 50% en la proporcin de hlpei
tensos cuya presin sangufnea est -controlada.
Aumento hasia al menos el 90% en la proporcin .de hiper
tensos que aplicnn medidas para c6htrolr s! presl6n
Mngufnea. . .
AUnlt'llto hMtn ni i11l>nos el 90% en la de adul
<1"(, qe hnn medido In presi(m arterl!i1 'durltnte'lbll dos
nnOA nntllrlorl:'R y lit su presin e3normal o alta.
R(,ducr:!l1 df'l (lXC(!1I0 de ppso no
rlUperl' el 20% rntnl wn 20 ftl\O$ o mAs, y hasta
110 del 15% entre los ndolesceotes con 12-19 anos.
Aumento hasta al men08 el 30% en la proporcin de persa
con 6 afios o ms de edad que practcan de un.moco .
regulM, preferiblemente todos los das, una actividad fsi
ca entre ligera y moderada durante un de 30rrim.
diarios.
Reduccin del consumo de cigarrillos hasta na prevalencia
que no supere el 15% entre las personlls con 20
Aument hasta al menos el 50% en la proporcl6n de
res de trabajo con 50 o ms empleados que ofrecen a sus .
empleados actividades de y control para la hi
pertensi6n y/o la hipercolesterolemia . .
Reduccin de las muertes por ictus a no ms de 20 pOr
'100.000 habitantes. .
Control del aumento en la Incidencia de enfermedad renal
terminal hasta obtener una Incidencia que no supere e113
por 100.000.
Tomndo drl Department of HeAlth and Human Services: Healthypeo
I'lp 20()U. Washington, OC 1990, US Government Printing OHlce.
tica ror una soln medicin de la presin arterial, sino que
es necesario ronflrmlrla con otras dos o ms mediciones
posteriores, aproximadamente a la misma hora del dia. La
presin diastlica suele .ser crucial y procede de la inte
f(tccin entre el gasto cardiaco y la reslstencla .vascular pe
riftSric" . En opinin de Kapl"n, la definiciri.de la hiper
67'1
6 R UNIDAD VII 811111'1\111 v.1scull1f
.-------------- --- _...- --- .._ -_.-- - -
CLASIFICACiN DE LA HIPERTENSiN
FstadlO,11 enlreWl \' 1';9 111111 IIr;. \)111,..'
90 Y 99 min Hg.
EstadIo 2: Sistlica Plltr(' )(,\) \' l'i<l 11\111 Itg, <,,,1,,
100 y 109 01111 Hg.
Estadio 3: Sistlica enrre 180 .\' 209 mm Hg. entre
110 y 119 mm Hg.
EstadIo 4: Sistlica;>" 210111111 Ilg, ;>,. 120 mm Hg.
L-__________________________________ _____ __
Tomado del Joint Nnti(,nnl Commilit'e on Pf'!rction UNe) : FFa/l/a
.. /ion, alld trellhnenl o[ lligh blood prCSS/III! , Oc, 1992,
, tional lnsfitutes of Health.
- tensin debe modificarse para incluir el concepto de un
nivel de presin arterial en el cual los beneficios (menos
; los riesgos y costos) de la intervencin superan los
=: :; gos y los costos (menos 10f; beneficios) de lil !lO in
. J terventih14. .
La hipertensin puede dasificnrsl' rn estadios (v . feCUil
; -a- dro) . En el pasado, se empleabilll cillificltivos como "bc
-.: ;nigna y lbil para describir cierl(ls tipos de hipertrll
9 sin, pero ya no se consideran lpropildos. Los trminos
----Q como hipertensin primaria pret'llz t!'f1ejan un inter(>s
cada vez mClyor por la prevrllcin, y 1(1 mismo se puedp
"'1' decir de.1 trmino hipertensifm sistlica aislada".
't La hipertensin prlmilriil, tilll1hi('n denoll1lniloil hip('r
:l tensin esncial o Ill<ls del 90% de
<.) casos. Esta devacin crnica e1p 1" prrsin ilrterial api1r('
ce sin evidencia de ningll olro proceso P;lto!p,i('(). til hi
pertensin primaria no tIene una sol" rli(.llogln (onocidil,
sino que su naturale7.n <,s Illullifa( Imi!1\.
La hipertensin seCItUdllrlil, ljUP IlUPOIl(' ,5-J(J% Jt' Ips
casos,. est causada por t'stildll'l pntol()p,Il'()!<. A dir(,
rencia de lA primario, lo fil'('uIHlnri:1 IIn
cHico t'n cada caso, entre IOH <]w' indllyl'll pl1ferlllednd
renal (glomprulonefrits ilgud i1, nnOIl1:1
l/as endocrinas (oldostel'OniRIlIO prinIfHio),
vasculares (coartacin nrliril), pnrpl'l1lrt!lId relacionada
con el embarazo (preechllnpsi ,l, !'ckllnpsia) y nnornallas re
lacionadas con frmacos (anli('onceptivos ornles, esterol
des, ciclosporina) . Entre las ratologrlS hClbitunles .sP
incluyen las enfermedades renales y vnscul<1res, .Infl <ll! e
raciones de la funcin endonnn y 1<1!' Icsi011l'S cl'rebr<llts
agudas. .
La hipertensin slgllic;'l ;'Ii.la"a (liSA) (\,(11' Plll'imil dI'
1O mm Ilg) PH fn'('II('I1I(' (' lItrt' Ins \'('I'.'l(II1i1'l IIlnyo!'('fl .
e16% dl' los illdividllp" con (,(I h<J nfi,)q
de edad son diAgnosticados (1.> IlSJ\ . E'lto.q pocipnl.es r)(
perimentnn un riesgo dos n trPS \I('C(''J mn)'or
fermedad cardlovasculnr y muerte que las perso11as con
edad similar sin HSA
21
. Las ,resiones sistlicas y dinst
licas superiores a 140/90 mm Hg son significativas y se
asocian con una maynr mnrt alioad \' morbididad entre los
mnyores de 65 ao. La Nnli(1 /1n l /-Ienlll, al/rl NI/trinan Exa
milla/io/1 511n
J
ey demostr que' In pre\'al da de esos tipo!'
::re s Q.o V\.\A..v- t ,.::1.': vo _I..L<.I u ( I
301ft. o u u ,...,{ '-o.
j' r,
dp hiJE'rten'Jin prn del 64% en IOfllndlviduos
('(111 (.'5 () m"s ilf'los C!!;' edild, el '1I% en los negros y el 63%
l'" los En contm del concepto de lA hiperten
sin millO parte del proceso oe esh..ldlC1$
r('rlentrB m<l9 lu.? sobre 1119 neesldau{!!I. e!lpeda
les d(' los nncianos
FI trmino hipertensin (eractarla se refiere <l: la hiper
tensin que no responde a 05 efectos farmacolgicos d'
lil medicacin. La hipertensin refractaria indica el fraca
so de los frmacos para regular la presin arterial del
paciente.
La hipertensin inducida por el embarazo (ms de
15 mm Hg por encima de la presin habitual durante el
primer Ir' stre de la gestacin) acta como precursora
de la tOXl'mia, una grave complicacin del embarazo: Las
embamza as con historia {,miliar conocida de
si6n deben tener en cuenta su riesgo individual cuando de
sarrollan aumento de peso y edema.
La hipertensin por bata blanca es un fenmeno que
r!t>scribe a individuos con presin normal, excepto en sus
visitas a un mdico, lo que puede contribuir a un nmero
de errneos. Suele tratarse de
mujeres j6venes diagnosticadas recientemente, y estos ca
so.s son menos frecuentes que los de presin elevada tan
to en la cllnica como durante la monitorizacin am
nlllaloriil.
Etiologa/Epidemiologa
Aunque seguimos sin conocer la etiologfa de la hiperten
Si(1I1, st' han identificado fnclores de riesgo que actan
r(llnO iniciAdores o aceleradof/'s (fig. 31-1), Los ftctores ge-
FIGURA 31-1 Factores qur rontrbuyrn a In hipertensin.
I
, _'" u.1M!- tlQV\. . -1 ......., l t'\A...!...LVJo
...,.. """ -
I { ;# cJ..,
;. - l.oc!.i I I l
_ - ... ........o ,Iocr u-
L
c.LJ -- k !
, ... ...-:> ! V'-'''''' h--'o'; t ..."-<> f '1 U,.J. r 1""" t V\.
1: <.vt p rLoS. ' '1
('APtTUUl IlOHNTA y (INO ( ' .,ltllld.., .It' t'oft'rml'rfR d., )08 adultos con hJptth!ntllt 679
, I
TABLA 311 Mortnlidnd por pnfrrlT1rdnd hipnknsivn sf'gn edod y sexo,
en Mxico (1980-1990) .
-_.. - - - '--- --_._- --
Masculino Femenino Total
Grupo de edad 1980 1985 1990 1980
.- - -
19B5
_ ._-'.-
1990 1980 1985
1990 .
<15 0,10
15-24 0,33
25-34 0,61i
35-44 1,54
45-54 6,19
55-64 16,11
65 Yms 82,68
Fuente: lNEGI/SSA.
(rasa por 100.000 habitantes.)
0,14 0,14 0. 12 0,18 0,14 0,11 0;16 0,14
0,30 0,34 0.:>2 0,29 D,26 0,33 0,30 0,30
0,81 0,75 n,lit) 0,8,2 0,82 0,68 0,82 0,78
2,38 2,19 2,41 2,80 2,01 1.,96 2,59 2,10
7,32 7,23 6,OJ 8,57 7,48 6,10 7,95 7,35
20,14 23,07 16,07 22,98 24,34 16,09 21,61 23,43
120,00 130,19 1J2,1 q 174,05 173,53 98,49 149,30 153,90
- - ---_.
nticos O no modificables guardan relilcin con la historia
familiar, el sexo, la edad y el grupo tnico. Los fnetores am
bientales o modificables estn relacionados con la nutri
cin, el estilo de vida y el perfil de estrs del individuo.
Una funcin importante del personal de enfermerfa con
siste en determinar el riesgo de esta enfermedad crnica.
El riesgo relativo depende del nmero y la gravedad de
los factores modificables,
Factores genticos (no modificabJes)
Histori.a fa mi1i(J r
parecer, la predisposicin gentica se asocia con nive
o e.levados de sodio intracelular y relacin potasio/sodio
Esta predisposicin gentica es especialmen
:e l ecuente en los individuos de raza negra, Los hijos de
padres hipertensos experimentan mayor riesgo de hiper
tensin a una edad ms joven. Sin embargo, aunque la
tendencia fanliar puede estar influida por la transmisin
ntica, no sabemos hnsta qu punto los ge
\a.c.\.6'1:e.s ?mb\Eont?..te.s.
Sexo
la incidencia de hipertensin aumenla con la edad, tanto
en los varones como en las mujeres. Sin embargo, los
oombres experimentan hipertensin con frecuencin y
a una edad ms temprana que las mujeres hasta despus
de los 60 al'l05, Los varones sufren mayor riesgo que las
muj eres de mortalidad y morbididad ror enfermedad car
diovascular,y tienden a benefici,mu.' ms del tratamiento
farmacolgic0
38
. Se cree que la frecupncla rpida dpl pill
es un factor de prediccin de presin elevada
en los varones, pero no en las mujeres:
19
, Numerosos da
epidenolgicos demuestran mayor prevalencia de in
sufici encia ventricular !zquierdn e insuficiencin cnrdlacn
los varones hipertensos que en las mujeres, pero esa
diferencia desaparece despus de la menopausia.
Entre los factores significativos relacionados con la pre
n arterial elevada en las mujeres se incluyen el uso de
., ticonceptivos orales, hipertensin gestacional, terapu
trognica tras la vivir solas, a.cudir a es
cuelas nocturnas o haber experimentado una erisisen el
al'lo anterior al desarrollo de hipertensin. Los aconteci
mientos anteriores pueden hcer que una mujer experi
mente un mayor riesgo de hipertensin persistente en
(lpocas posteriores de su vida. Los factores que influyen
sobre la relacin entre la hipertensin y los anticoncepti
vos orales y estrgenos despus de la' me
nopausia son la dosis y la duracin del tratamiento estro
gnico el uso de progesterona, los hbitos como'el fumar
y la historia familiar. El empleo de estrgenos sin prdges
\\':'i\')'i\'t\ a.\. 1.a.s t"
poprotelnas de alta densidad, lo que enIentece el desmo
110 de aterosclerosis. Slnembargo cuando el estrgeno se '
administra junto con progesterona, ese mecanismo pro
lector disnnuye, Es aconsejable que las mujeres tratadas
con estrgenos reciban la dosis teraputica ms baja po
sible y que no fumen.
Edad
La hipertensin ap'1rece en todas las pocas de la vida.
Existe una relacin lineal entre edad e hipertensin, ya
que los vasos sangulneos arteriales se hacen menos dis
tensibles con el tranSCllrso de los a1\os, por lo general a
causa del acmulo de placas aterosclercas. La tensin
nlta en la nif\ez y la adolrscenca tiene un gran
do para el desarrollo de hipertensin en pocas posterio
res de la vida, tos faclores genticos y la obesidad infan
til son los mejores factores de prediccin de hipertensin
en la vida adulta. El estudio de Johnson demostr que la
\nasa corporal era el factor de predkcin ms constante
oe la presin Mlerial en las chicas adolescentes, tanto ne
gras como blancas 11. Entre los factores de riesgo'en los ni
ftos para el desarrollo de hipertensin durante la vida
adulta se incluyen exceso de peso, historia familiar, acti
vidad ffs!cainadecuada y aumento de la frecuencia caro
dlaca y de la presin arterial derivados del estrs mental.
Nuevos datos sugieren que la hipertensin es ms fre
cuente entre los adultos americanos de lo que se pensaba
y que el riesgo tal vez se extienda a toda la pobladn, Los
individuos con presin arterial alta-normal (sistlica
entre 130 y 139 mm Hg o ms, y diastlica entre 80 y
fiRO UNIDAD Vl1 Slstt'ma VAllcultr pl!rifltrlco
89 mm Hg o mayor) est\n en riesgo, y el 75-85% de lag
personas experimentan elevaci(lnf'S de la presin arteri,,1
a partir de la edad media
17
.
En comparacin con las mujeres, los varones blancos y
negros se ven ms afectados por la hipertensin, afecta
cin que es ms grave antes de 10s 35 aos; no obstante,
la prevalencia de hipertf'nsin a los aios es superior
en las mujeres que en los hombres. Las mujeres no sl'(l
tienden a desarrollar hipertensin en poci1s m\s avanZil
das que los varones, sino que tnm hin suelen tolerarla me
jor. La HSA es ms frecuente en las mttjeres, y la ednd y
el peso son los principales factores de riesgo. No se ha df'
mostrado que el tratamiento df' b hipertensi6n sea tan be
neficioso en lils mujeres como lo es en los hombres.
En el ao 2000, el 16% de la poblacin tf'ndr ms de
65 aos de edad. El 5ll
l
}'<, presenlar\ llllil presin iHterinl
.superior a 160/95 mm Hg y el 20'VQ de los hipertensos ma
yores de 55 afios tendr\n HSA2. l .n hipertensin sistlica
es ms frecuente en los ancinnos (6% en el grupo de 10
69 aflos; 11% en el de 70-79 aos; 18% en los tndividuos
can 80 afias de edad o ms), y se eSpeTi1 que aumpnte hils
ta 14,5 millones en el ao 2025 ;) causa del envejecimien
to de la poblacin
21
. Los factores qllP contribllyen a la hi
pertensin sist6Ucaen lls mnyore1l dt'flcribt:'tl
en el recuadro de abajo.
La HSA puede s('r cApl'ci"lnwntl' nl\110 fR C
tor de riesgo de enfermpc!od coronariA. >nferl11f1dHI CIIr
diovascular, enfermedAd p Ir"lUfklenclll
cardfoca
10
. El eshldlo pllotl) IIYI1I'T1(,I1Rloll
in the Elderly Progrnm) es ('1 rril11rr rnsf1yo pnrn pO!ll'r fl
prueba la eficaciA del tratnmtt'ntn fnrmncolg!co hlpo!pn"
sor en personaR con HSA rnlo rt'(errnlf' 11 10 rf'dllcd(ln
signifiCAtiva dd rlflf',o d(' el dI' 111 Incldon,
,....,.-------- --------- - --
CONSIDERACIONES
GERITRICAS
f-.>...... ...--- ..- -- ----- --.-
Hipertensin
El descenso de la distensibilidad o compliancia de 1<1 aur
ta y ia disminucin del volumen sisllico y la velodd"d dI'
eyeccin contrIbuyen' a la hipert{'nsin cntre los ancianos.
La menor distensibilidad de la pared dt' las nrterinR tiC' re
sistencia y de la aorta contribuyen n la f ISA en las
de edad. Otros factores asociados con el envl'jecimiento,
como JI! disminucin del cardiaco y la frecuencii1 del
pulso, aumento de la resistenriil pcrHhiciI, prdidil de nI'
(ronil6 funcionantes, de lil con('enlmdn plnslll
tica de renina e hipertrofio Vt'1l1riculnr izquierda,
contribuyen ilt desarrollo de hipl'rlensi(ln.
El riesgo para las persl1IlM mnyorC'R tilmbill SP ill(l'l'mell
ta por el nmero de enfC'rrned;ldes COl1comltnnteg (dlnhl'tCR,
insuflciencln renal y cardfacl, dq;('lH;rnllvoQ) qUl'
pueden padecer. No slo tir'nen
cnlciftcados y menos Rino qlll' InR
de la hlpertenlli(,n tamhit'-n Ron 1',1 por b "l"lnngn
da D 108 factores d!'
cia dI' infarto de miocardi(l (1M no filtal) y enfermedad car
rHn('n coronaria, y la dil1minucin de la mortalidad totaJ29.
fadores tnicos
En Estados Unidos, la prevalencia de hipertensin es mu
cho mayor en los negros que en los blancos, y el descuido
del tratamiento, incluso en la hipertensin leve, tiene un
pronstico , ms desfavorable entre la poblacin negra1.
UIlO de cada tres negros desarrolla hipertensin. Entre las
posibles explicaciones para la mayor incidencia y grave
dild de la hipertensi6n en la raza negra se incluyen sodio
plnsmttico ms alto, potasio plasmtico ms bajo,estre
santes medioambientales y lesiones renales, en especial
Se cree adems, que los hispnicos presen
tan una elpvada tasa de elevacin de la presin arterial,
aunque no se han hecho estudios para comprobarlo
19
. Las
de mortalidnd de los Vilrones y las mujeres de raza
nE'gra son ms elevadas en el sudeste que en otras regio
de Estados Unidos, debido en parte a la prevalencia
de hipertensin. La hipertensin en las mujeres negras es
ms frecuente en el sudeste (44%) que
PIl lilS reglones
23
. Tambin eldsten diferencias ta
ciill('s en lo que respecta al triltamtento. Por ejemplo, la re
dttrrl(lIl dp.l veso es muy effcnz pnrA dismlnujr la presIn
nrll'r1nl e1evodn en los podenttg negros obesos. Sin em
rrspllnrlPIl mellos que blnncos a los
Ill'lnhlnqllt'I1IlIl' Ao 1011 de In enl.ilnll converso
Tll dI' In (ECA). S(ln necell!lrios mil" estudios
4'11 011'0'1 yo lJllr poco sobre los
nmt>ricnno9, 109 lo!'! as\ticos y los ori
Rtnnrios de IslllA del PacHicCl en 10 que respecta a dlferen
clnf' ntllutlllcs y de,,"rrollo de
AmblentlllcR (modIJlcnbJcs)
Perfil de estTs
A1Inqlle no han hecho eShldiosdefinltivos, se cree que
ftlctores psicolgicos pueden alterar de forma crnica
1" presi6n nrterial. El estrs puede aumentar la resistencia
v'ls(' ulnr perifricil y el gasto cnrdfilco, estimulando la ac
tivid<ld simptica. El estrs se puede asociar con la situa
cin labor;]!, la necesidad de elE'gir, el nivel socioeconmi
(O y el tipo de personalidad.
La personalidad A, el individuo de Impulsos fuertes,
nmbicioS(l, orientlldo al tiempI) y con hostilidad oculta, se
hn asociado con riesgos carcliovasculares. Ya en 1939,
Alexander describi a los pacipntes hipertensos como im
pulsivos, hostiles y agresivos
32
. Ms recientemente, la
personalidad E, el reactor coliente, se ha considetado ca
rncterfstica del perfil hlpertensivo. E!'Itos individuos adop
tan una nctltud explosiva permilnente antes las dificulta
dC's pnl'fl alcanzar sus objetivos. Gentry y cals. atribuye
ron 1" diastlica n la expresin habitual
dr In im .Y a su suprl'sl6n permonente, tanto en los varo
III'S como en IOR mujeres y tanto en los negros como en
los hlnnc(1;35.
Siguen Hin fl'solverse las dudnR sobre las relaciones pro
plJr.'SlilS elltrf' prpst(lI1 f:1rtedal y tipo de personalidad. AI
gllnos individuos dtagnostkndos de hipertensin presen
CAPiTULO .,IHaNTA y (IN()
ton ftlC'h)f('S l'IlHlriollnlf's, lJU{'
otros no los muestran. Aunque el concepto de rplaci(n
entre ira e hipertensin tal vez no sea definitivo en este
momento, los estudios apoyan de forma consistente la hi
ptesis de que la ira suprimida es caracterstica de los
varones jvenes con hiprrtrnsin limite. Otros aspectos
medioambientales asociados con hipertensin son 1'1 ha
cinamiento urbano, el servicio militar y las catstrofes na
turales, lo que tambin sl1iere el papel de la ira y la an
siedad en la hipertensin 6. Aunque no sea un agente
causal independiente de otras consideraciones, la perso
nalidad colrica puede llgnwar la hipertensin.
Ocupadlt
Ciertas ocupaciones se hnll descrito como predisponen
tes a la hipertensin a causa de la naturaleza estresante
del trabajo. Por ejemplo, se suele considernr que 1m! con
troladores del trfico M'rro est(n somrtldo<; a estr('q sr>V('
ro, dada la necesid;d C(lllst;llte d(' tomllr de(s!oIlPs con
posibles consecurnCns gmV<'s. I ,as oflcini,,!ol'l ylle 1lli1lllle
nen r!'laeklOe!l ('011 jC(I'f\ ('vi
dendn de un rnnyor rit'!-l1,o ('llrdiovMclllnr. rAnA nI'III'IH'O
neR con r!cvndoa 1\1,,1.'i("1 t!t' Y rcllC'ltlllt'!-I
f;1ctorlM puedl'l\ SI'" lo ha!-ltalltr' t'lltn'Hl'l\tf'H como I'ilrn
causar aume-nto del tOllO muscular, frecuel1cin canllnc:l
pida y vasoconstriccin.
Nivel sodoecollmico
El nivel econmico es otra fuente de estrs para grupos
de poblacin especificas. Las poblaciones sometidas a pri
vaciones econmicas suelen presentar una elevada inci
dencia de hipertensin. Algunos factores, romo h'lbitlls
nutricionales pobres, nivel laboral bajo, frustracin, des
contento y represin de la hostilidad, contribuyen a la hi
pertensin relacionada con el estrs
31
. Otros factores con
rusible impacto sobre la salud incluyen el acceso reduci
do a un cuidado snnitario de calidad y lls pobres condi
ciones de vivienda.
F\ impacto econmico drl r0ginwn trrarrutieo supone
tllln considerncin Import:1!1tl' El (nnnacol(
gico puede ser COA toso; su precio oscila entre aproximnda
mente 3,25 y 26 dlnres ni l11es, y 1j10 y 400 dlares al no,
dependiendo del tipo de medicncin, por ejemplo diurti
cos o bloqueantes del canal del calcio. Durante tres Men
das de la vida, una persona gastar'l alrededor de 9.200 d
I,Hes o ms en medicamentos hipotensores. La difirultnd
para comprar los frmacos pued e llevar a un niwl 1lH'l1or
de cumplimiento. Lus medicnnll'lItos ms recientes tien
den Il ser considerablpll\entc m(s de fonnC'l qllP
In eVAlllndn de estos nurvos frrnC'lcos dehe incluir lInA
justificacin pam su liSO en de potencia, f'fica
da, efectos secundarios y costo.
N"tridll
Los faclores nutridollC'lles ticnrn gran innuencia en el ron
trol de la presin arterial
26
. La ngesta calrica y de ener
gtil que conduce a obesidnd, as como la ingesta de alco
hol, potasio, sodio, calcio, magnesio y cidos grasos
3 omega, guardan relaei('Il con lit hipertensin. Un com
('111":1111111 dI! en'tlrmM'fA d@ 'n, IIdultM ton hfpttttftl6tt 681
ronente ImpOrllif1tf>, para prevenir la hipertenst6tt radica
en las medidas nlltrclonales e La hipertensin 7'
puede ser una enfermedad causada por exceso 'de sal, ca
loras y alcohol. .
La controversia sobre la sal se tlialiHene;EI estudio
lNTERSALT demostr con claridad una relacin muy sig
nificativa entre la excrecin urinaria de sodio/potasio y la
presin arterial sist6lica
27
. LbS americanos cOnsumen 4-6 g
de sal diarios, cuando en realidad no necesitan ms de
2 g. Alrededor del 75% de la ingesta diaria de sal procede
del procesamiento de los alimentos, itltededbr del 15% Se
nade en la mesa y slo 1'110% forma parte de los alimen
tos. El segundo exceso, el de calor las, guarda relacin con
el ndice de masa corporal y el cociente entr los perfme
tros de la cintura y la cadera, y muestra na significativa
relacin con el aumento de la presin arterial. El ndice
de masa corporal es independiente de otras variables re
lAcionadas con la presin arterial. Etaumento del ndice
df' masa corporal SI' sUf'le asociar con la edad yel estilo
de vida fleclf'ntnrlo. LAS mujereA preRentan un (ndice de
I11MA corp(;rnl mnyor q\l('\ lo!! hombres. .
/, OhMldftd
1,[1 ob(\lll<'ind (lB lH1 f"ctm de riesgo Independlehte de tara
n la enfermedad cardlovascular. Wheltn demostr que el
peso y la Ingesta de sal eran los contribuyentes ms sig
nificativos a la hipertensin
31
. Las mujeres con obsidad
marcada en la cuarta dcada de la vida experimentan i.tn
riesgo siete veces mayor de hipertensin
27
, en tanto que
la distribucin del tejido adiposo, sobre todo en lbs csos
de obesidad central o abdominal, aumenta el tiesgode hi
pertensin
34
. Se cree que la obesidad central condilce are
sistencia frente a la insulina, con hjperinsulineihia,reten
cin de sodio y aumento de la presin arterial. Aunque la
obesidad puede no causar hipertensin, existe una asocia
cin entre el aumento de peso y la elevada incidencia de
hipertensi6n
36
. Esa mayor incidencia pUede debetse a la
elevncin del volumen sanguneo aSociado toh el aumen
lo de peso. LA prdida de pego hac descender la presin
artr-ri,,!. No disponemos de datos concluyentes ' sobre la
efkaclfl de una ingesta cnlrica limitada O de la restriccin
de sodio que suele acompaftar habitualmente a la dismi
nucin del peso. .
Nutrientes
El ('studlo HANES analiz la relacin entre 17 nutrientes
y perfil de presin C'lrteriAI en 10.372 adultos americanos
de 18 a 74 afias de ednd, y proporcion algilhos de los da
tos ms significativos sobre hipertensih y
Aunque no se ha demostrado urirela
cin CAusal; es posible que la Ihgesta de vitaminas A y e
intervenga en la diferencia entre individuos hipertensos y
normotensos. El Surgeon General's Report on Nutrition
de 1988 tambin sef\al las mismas defidehdas en lit die
t" am('rlCElI1a
28
. Sobre 1<1 hase de esos estudloS se pueden
establecer las siguientes conclusiones:' , , ........
l. Los hipertensos mue5tran deficiencias nufricionales
si Se les compara con individuos con una presin ar
terial normal.
682 UNIDAD VIl SIHtemll
2. Las anomal(as en la lngesla de calcio, pota!lio, vita IlHlyor de corUsol, la elevacin de loa niveles de
mJnAS A y e y sodio se asodiln con hipertensin (el ('i,!cio intrucrdular libre, la vnsoconstrlccln renal y los es
papeLdel sodio sigue siendo objf"tu de controvrrsiafl) . 1ll1KIlIOH ccrebrovA!!culare!!. .
I 3. El consumo reducido de productos Metros o lA bajo
-'f. ingesta de calcio guarda relncin con la hipertensin. Tabaco
4. El papel del calcio y el sodiu en la hipertcllljj6n si 1,0 relacin entre tabaco e hipertensin sigue sin estar cla
j . gue siendo motivo de debate. ra. Al principio, los fumadorefl pueden mostrar aumento
h 1Cnlcio. El exceso y el deff'cto de> calcio han sldu Impll . dI' In arterial, a causa dI" la vasoconstricci6n pro
cados como factores etiulp,iCllS ('11 dif(lrenlrf t'nff.'rmedn du('ido por la nlcotinR .. El cunsuOlO crnico de tabaco no
des crnicas (hipertensin, oslC'oporosis y disritml;ts car suele nsoc!arse con h!pertenRl6n, atmque se han (,:omuni
diovasculares). Por lo que resp('da (1 lil hipf'ftcllsin, el cadu resultado!! contradictoriosl
4
. El abandono del tabaco
aumento del calcio intracclulnr tiPtll' UII efech,) vasocons pUf'de causar una ligera elevacin inicial de la presin ar
trictor y eleva la presin arteri"t. A pes"r de la evidencia terial, debido probablemente al aumento de peso. El taba
conflictiva, Kaplan ilfirma ,qllP ,wxislen convincen co es muy desaconsejable en 1m; mujeres que toman es
tes para pensarqu(' los hirerlpllSt\S ingieren menos ('al tr(genos. Las pacientes que fuman mientras reciben fr
cio'19; Diversos eshldlos indican q\le, il partir dt, los milnlS hipo tensores puede requerir mayores dosis de
10 af\os de edad, la mayorla de Il}s alllf'ricanOA ingieren estrgenos. El tabaco de mascar tilmbin se asocia con hi
una cantidad de calcio balltante inferior a la rncin diet pertellsin, debido probablemente a su elevado conteni
tica recomend.ilda
45
. Parece razoll"ble asumir que el per- do en sodlo
l4
.
90nal de enfermerla puede ayudar a los individllofl con
=::\ alto riesgo de hipertensin a que Illnnteng"n una adeclla Actividad fsica
\';) 'da ingesta de calcio. La buena forma flsica tiene un claro papel en la,preven
"- Sodio, Contina el debate sobre el p"pel del sodio en In cin y el control de la hipertensin. Un gran estudio epi
hipertensin. Los normotensos !lO experimentan descen demiolgico realizado entre los alumnos de Harvard de
so de la presin arterial durante ,,, de sodio y mostr mayor incidencia de hipertensin asociado con
slo una parte de las poblaciones con alta fngesta sdico flltn ejercicio () niveles de l'jerclcio insuficientes para
desarrolla hipertensin. Por tnnto, no est6 dara la relucln producir erp('\Of! p09itlvos
46
Blair y cols.
causal. Suele existir un grupo 1 la 10R BU . que IIIS pprsonnll ('n mala forma flalca expe
Jeto!! con historIa positiva dI' hl[wrh'llfi(JIl, pn on rhll('nlllban un llurTlCmto del ] ,.5% en el riesgo relativo de
tre los negros. hlpt'flpJlsltl, comporndns con en buena forma

1'0/lIsio. Varios miJlcrfllQH IHln illlpllclldus !'OHm p\). !;lc" H,
sibles caUSn8 de hlpertenllj(II, l'" parlku[ilr lIl"l 11I1l,1'ljtl dl' 1.11/1 d(l' ol(m'ldo h\('luyem nUtlllmto de endor
potnsfo deficiente. Mv.dlnnlt' In dI) "1'1/1/111, ( I po. I/IIM1, 'l"l' A Jil Sl'n!-1ndt'ln de bienestar, y de
T tnslo actiVA ll converlllII de h1 IlIlMloltHltlll11l ( ell IIllfl,lo IIIH'prut(lllI lUI dll nltn dtlll"ldnd, que fren te Il In
_- tensina U, la retencin til' Rmllo y In VllSflwlIHtrlcdn d(' . ('n((,I'Il1ednd c nrdllWMlCII/uL \;{ el es hnpe
: la red arterial, con lo que {'kvll In Ilrlt
'
rlol. ni! [re' mllvo pllrn 1011 cnn rh!llg11 hlpertenHlll. Acle
r-}uente observar hlpocnllemlll tlll InH 1'1\('1('111('11 IIIII, (,1 p.J orclc/(.) PI! nnn dp mnlol't1!1 c!ltfntlJghts para
\_, no tratadOR, porloq1le ('IR prlltll'nlt' nconHt'jllr el COIIII(IIJIO t,,\fI'PlltIll'IH' (11 SI! hl\ dprnolltrlldll que el ejel'ddo es
de ms allmentoR rico!! en ('omo nnrl1llllit-l, pll\ln.. In'lwt Id(l!lO pnrn prevenir y cOlltrolnr In hlpertenAin me
.nos y perejil, sobre todo enln Iml hlp('rtrntlo
q
'fll(' lt)\l\rlll lo [t'du 'dn del rImO, deacenflIJ de In
'
diurticos, ya que estOR \f; t!"lld"1l n dt'pl\'c!{)/Ulr (,1 pt'rlrNlcn y la dfJ 111 grOfjA corpornl
H

sodio y el potf\S.lo,
FI/lltlpatologf
Estilo vida
Alcohol
HipertensIn prhnarfa
Ya en 1915 se sospech una relacin entre el consumo dr
alcohol y la elevacin de la presin arterial. Lns gulas es Seguimos sin conocer la fii}lopatologfa de la hipertensin
pecificas recomendaban una ingestn moderada de alcohol primilria. Los {actores que particfpan en el desarrollo y la
y establecfan que ms de 57 g diarios podlan elevar la pre regulacn de la presi' artenal se ilustran en la figu
sin arterial. La ingesta frecuente de alcohol guarda rela ra 31-2.\La presin arterial sistmica est determinada por
cin directa con la elevacin de la presin arterial. Estu el gasto cardaco y la resistencia vascular perifrica. Por
dios ms recientes sugieren que el hecho de beber alco tanto, un aumento de la presi6n arterial refleja una alte
hol con frecuencia puede contribuir ms a la elevacin de mein del flujo sangulneo en el compartimento vascular,
la presin arterial que el consumo total
24
. Pflrecc existir ITwdiilda por cambios del gasto cardIaco o alteraciones de
un umbral del efecto, con aumento de 1 mm llg el1 los 111- lo vosculat.
dividuos que Ingieren ms de 57 g de etanol 'al Lila. No Los mecanismos que influyen en ese incremento de la A
est claro el mecanismo exacto d(> la accin del alcohol so preRin arterial incluyen un complejo proceso fisiolgico
bre la presin trterial, aunque se hiln sugerido corno pa el que particpan los siste1l1as nervioso, renal y en
sibles expllcilcones el ilIllnrnto del gasto cnrdlaco, la docrino.
A , l ' 4' t 11 111 do rl r (jI' hlH ilrlllltOPl f.On hlpermn11o 6R3
[
I

t
funcionol
1
COlltrllctilidml
I ,---1._
lVolurnol1
COllstricci"'n
IIqllido
- V!lI\OSIl
Retencin Superficie
de sodio
1"-
de filtracin
-
renal disminuida
+
+
I
Ingesta de
sodio excesiva
rnFsI6N Afl IFnIAl. G/\S' () cJ\nul/\co flESISTENCIA PERIFRICA
Hlpmlansi"'n =
-
GC vio RP "umentadA
I


I Precarga
Constriccin
Alteracin
gentica
\.
.

I
Ii
Hiperactividad
Alteracin
nerviosa
Exceso de renina- dela Hiper-
angiotensina membrana insulinemia
simptica
telular
+
. I
Estrs
Alteracin
Obesidad
gentica
. .
.
I
Hipertrofia
estruqlural
,
FIGURA 31-2 Filctores que particip"J1 en el control de la presin arterial. (Tomildo de Ka
plan NM: C/inienl il
ll
pertl'l1sion, 5' eel , Ibltimorp, 1990, The Williams & Wilkins Co.)
La investigacin ha demostndo que se produce
tensin cUAndo es nec!'silriil tilla superior il la nor
mal para que el rif'ln cxc.rele sal y ilguo. 1\ III largo rlPl
tiempo, los mecanismos adaptiltivo9 elevan In pregi()n has
ta alcanz,fH el nIvel (lorn forilltnr In ext'rpcin
normill dc! Rodlo y ngl1l1.
Un pmdhle rnrcnni.Q1l1o rn In IlInde'
cuada a la excesiva ingestil de sa.!. Como se ll'Iuelltra pn lil
figura 31-2, plllolgiCflS diln lugar n tlll
allmento de Rodlo intmn'll1lor y il Ullil e1e\'ilrln
de calcio intracelular, El HlfllNlto r!pl cilicio intr<1C('ltllnr
eleva el tono y lil reflistenria dp In1l VMIOS, lo que do IlIgar
iI hipertenfli(m. Iporlo SI' ve "poyada por In ('ficario
de los agentes hipotcn!loH''l mlii'l fpcif!ntpf, los hlocluenn
tes de los canales del Cilicio. fnclores, tales COIIIO lo
herencia, la obesidad y rI estrs, Igttillmente pueden dilr
lugar tambin al desarrollo de la hipertensin (Hg. 31-3).
Algunos fildores metablicos y genticm pueden inne:
mentar la resistencia vascular perifrica por hipertrofia es
tnlctural de la pared nrterial. El estrs crnico contribuye
a la hipertensin, ya que aumenta el gasto cardiaco y la
resistenciil perifrica pnr medio oc una mayor libemcin
de nOnldrenalina causada por In hipern'ilclividad del sis
tema nervioso simptico ..
O" (;>r:-t - 1) : u I,\AA. wAo (JI- 'o J (
I - 1
1
.,,, , . O ( ri" ..
"{.1) .-\. '- ('i. ti . O """, ", . .. I t
_-7
.' .
, i) ,
Hlpertensin secundaria
En casos al
teraciones
lulogln depende en ltimo trmino de los factores que se
IhJHlr(l1l l'n 111 figmfl :\1 .7..
dehidil 11 tilla !li!.ll'lficaUva estenosis ae una
arterla renal, puede reducir el la con
sIguiente isquemia del \a
va el ,.c:o!" lb_gtle aumenta lA
vascular perifrica.y. eleva ar.te
rlal. F.l excesO, deestrgenos (p. eJ., y
rn 1M pacientes que toman nntlconceplr.;os orles) se Mo
ctA con un" n'iAym re
nlll". Sin embargo, son pocos los pacientes cort exteso de
Str6genos que des<lrrollan hipertensin por la consiguien
te "divacin de la ilngiotensina. Se cree que ello se debe
al incremento simultneo de las prostaglndinas vasodi
latadoras, El uso reciente de la aspirina en la hipertensin
gestaronal sugiere Un defecto de prostaglandinas vasodi
latadoms
2
, Diversos trastornos endocrinos, incluyendo el"
sfndrome dE' C1Jshing y el hiperaldostenmlsmo, se asocian
con hipertensin, cnugada probablemente por la excesiva
retencin de sodio. I,os pilcienteR con feocromocitoma pre
684 UNIDAD VII SIRltma vls('lIllf ptulfrlco .
Estrs
+
Ingesta de
Radio nltH
I Excrecin Na'
En cnnlrll
IAumento
actividad
simptica
Constriccin
de arteriolas
renales
IF,nccin
de
filtracin
tReabsorcin
Na'
tVolumen
vascular
relativo
IAumento
hormona
natriurtica
INa-K
ATPasa
tRenina
angiotensina
HIPERTENSiN
IResistencia
vascular
!Tono y
reactividad
vascular
ICA"
irrlracelul<1r
flrimario
de la
membrana
INa'
intracelular
IPermeabilidad
de la membrana
(hereditario)
+
En contra
ingesta olla de sodio
FIGURA 31-3 l'llogeniil dE' 1<1 hipcrlCTlsi(ll1 I'rilllilriil. (Toln<1do de Kaplan NM: C/illicnl
;)' ('d, fl,lltilllore, 1991l, lhe Williilms & Wilkins eo.)
sen tan resistencia vascular elevadil, a Cilllsa de los efectos
directos del aumento de catecolilminas. Con independen
cia de la etiologia de la hipl'rtensin, nunca se resaltar
masiado la importanch de la ecuacin TA:: CC)( RVr
(tensin arterial = gasl ') cmdfaCCl )( resistencia vascular pe
rifrica) en la fisiologlJ de la
Complicaciones
La hipertnsi6n no tratada aumenta en gran medidA el
riesgo de icltls, cardiopatfa isqu('rnil'il l' insuficiellcia rE'
nnl y cardlRca, Sin embargo, t:>l tratnmiento farmacoh'lgko
tambin tiene efectos indeseahlp.s, como la intolerancia
a la glucosa y la elevacin de lOA IfpidOA, que rueden
aumentar el riesgo de enfermedad nrtl'l'iall'oronarin. LA efi
cacia y los efectos secundArios del tmtCltnicnto deben so
pesarse frente (l las complirnc!onf'A de In hlpertellsln no
tratada, sobre todo en IOB caSaR de hipertensin leve. Lt'IA
complicaciones ms del In hip<'rtenflI6n /1U Im
lada son el ictus, la enfermedad premntu
ra, la aterosclerosis aceleradl, el dnftO retiniill10, /J hiper
rafia ventricular izquierda y la lesin renal. El ictus, que
roduce unas 500.000 vlctimas anuales en Estados Uni
dos, suele deberse a infartos lacunares y hemorragil.
La enfermedad cardiovascular prematura se debe a la
hi pertensin no tratada o descontrolada. Aunque no est
demostrado, esta enfermedad vlsculnr acelerada se debe
probablemente l tres mecanismos interrelacionndos: flu
jCl pulstil exagerado, denudacin endotelial y replcadn
resultante de las clulas de msculo Iiso
14
.
La hipertensin puede act:>lerar In aterosc\erosis, La le-
sin de la pared arterial, el engrosamiento y la estenosis
de los vasos, ios aneurlRmas en las arteriolas cerebrales y
I"s hl'lIlorl'ngias, as! como la formacin de trombos, como
I'licrm lesiones vllRctllfll'es sl'ctlndnrias a la hiperten
sin. lesiones pueden rnmper ti ocluir el vaso, con
infnrto o cllrdiopaU<l isqLtPmicl1, habituales en los hi
pC'rlensos.
1.<1 comrp.nfl,win crnicn de los niveles elevados de pre
sin nrtprinl da hlgar a la hipertrofi<l del ventriculo Izquier
do. La hipt'rtrofin permite atendE'r In mayor demanda de
trnblJo, pero conlleva unll elevn(n del consumo de oxf
APilO pOI' pAl'tt' del O1iocordlo. Con el tranRCUfSO del tiem
po, d mecanismo compensado]')' IIcaba por fracasar y
pUl'dpll Ilparecer insuficiencia coronarla, dlsmlnudn de
In contractilidad mlocrdlca e Insuficiencia CArdIaca con
gestiva. La hipertrofia ventricular izquierda se asocia con
un mayor riesgo de muerte sbita. Puede detectarse por
la aparicin de un cuarto tono cardiaco, cambios en el
elt>ctrClcardiograma (onda T alta y onda P ahonn!; que in
dica agrandamiento de la aurcula izquierda) o disminu
cin de In fraccin de eyeccin y predice un riesgo de le-
('\I'(TULO 'IltmNT\ y liNO ('1I1,lndnM cnf'.'T!ntrfft del In!! IIdulto8 con hipertensin
si{Jn cnrdiovnsrulnr. Su('Ic>11 f'l'colllrl1dorsf' ftirtnocoq il1(\
trpicos negativos y reductores de la poscnrgn porn Imtm
In hipertensin cnmplirodn CO/1 hipertrofia wnlrl'lIlnr ".
quierdn
3
. Asf plles, pi I1lvd dt' pn'sll MI,,!'inl y lo 11,,ri
cin de complkl\ollcs influYl'11 en el l!'ntfuniCl1ttJ III<'IS
adecuado para el hiperlenso.
siz Por ltimo, el dnt'o rellol I'S unn complil'lI'in i!1ll'll1'
tmte de In hipertensin. Fstf' 11'Ilto y
co puede no deteclnrse hnstn (PI(' hn prnduc:ido IIn dno
\lmsidemble. La t1l'frosclerosis i1rt('riolar inducida por 1"
hipertensin puede constituir el resultado final de 1" le
sin renal. Adems, la hipertensin puede acelerar el CIU
so de otras enfermedades renales, por ejemplo la nefros
clerosis diabtica.

Manifestaciones clnicas
A la hipertensin se In cono("e como el asesino silencio
SO , ya que no produce mnnifeslnciones frnncns y det!'c
Iilhles con facilidi'Hi. Est" Pl1fl'rrneoiHi nsintomMic1 rJ'(lgrr
sa hast" producir dlfo orgnl1i c(I . 1,1 ('"f" 11'<1 , nllIHIIII' SI'
considem much"s veces CO!1l0 UI1 sigilO o sll1totni1 dl' hi
pt"rtensi6n, no ha sido l'vnlunda lITIO tnl, pero plll'cll'
guardar relacin con la hipoxi1 Illl\turna causCld" rol' "P
nen del suefio
13
La cefalea rnr('C'e ser ms ('ll
tre los hiperlensos obeso. COI1 ansiedad. Otros rr(lblclll1S
asociados, tales com! l'pistnxis, sPllsncin de inestnbilidnd
y desvanecimientos, no sil'llIprl' ROI1 indicntivos de pndl'
cer hipertensin. \ (>.' 0 -" () J. ..k! vef,A , I
Tratamiento
FIII'll!;1Jnlento de lo hlpertensl6n en esta dcada pretende
nlgo IW\S \lltt' Iimitnrse 11 disminuir la presin arterial. Has
ta In fecha, el trAtamiento hn conseguido reducir espec
tl1clllarrnente lo mortalidad por !ctus, peto sus efectos so
bre 1,1 mortalidild por enfermedad arterial coronaria han
sido Illt'nores. El t-mtamlento tiene en centa la relncin
(,Iltre hIpertensin y cardlopatfa arteribsclettica. El ,trata
miento farmacolgico pretende incrementar la perfusin
de los rganos, reducir el espectro de factores de riesgo
cardiovasculares y mejorlr la calidad de vida. Las medi
das no farmacolgicils se aplican para prevenir la eruer
medad, controlar los factores de riesgo y completar el
tratamiento.
Siempre hay que considerar los riesgos y beneficios aso
ciados con un rgimen teraputico antes de instituirlo. _ .
Existen pruebas convincentes de que los frmacos
tensores reducen la incidencia de ietus, insuficiencia cal'=--
dac1 congestiva e Insuflcirncia renal progresiva; pero la
!'llfNmedad nrterial coronaria puede empeorlr PO( los hi
que elevan los lipoprotelnas srkas
l7
.
Modalidades farmacolgicas
F.stmtegtn de tmtal1l{etlto por pasos
l .tI estrategia de tratamiento por p908 (fig. recomen
dnda por el Natlonal Committee on Hypertension, ha s,ido
1,1 rglnwn est.'\nda.r tradicional para tratar a los individuos
o
Al'lOdir ImOHO II ctlarlp f:lrmaco
Ai\odir lmcm fnllllflc:o d'l dllNfl dilerente
(l
SlIstltuir IllrlllUco
/ -
/V\Mrllr "M,-,'Uldo 11'1111111"11 "n rfllllfJ dltMllnll,
1lllllllHltNr tllll prlllllllll " p"r "tro
[JiU'IICIl () hilt/lhl"'IlI(l'"II11 o n"tilo""j,nn dl'l .. "Irin " '"hlhldor do In fJmll1H1
COI1VOlBOtn (fA In
MTODOS NO FARMAr.OICiICOS
Restriccin de so'dio Control de peso
Restriccin rl n nlcohc')1 COlllrol do olros rlo ri esno caldiovascular
FIGURA de 1'01' I""'"s. (Tomado d('1 Joint Nntillnal Committee
on Deteclioll, EV!1lul1tion, ftllO Trentmrnl pf Iligh 1l1011d Pregqltffl: The 19RR n'por! of Ihe ,
Joint Natiol1<11 Clll11l11lttl'f' on E\'iliu,ltlll1, and Tre<1tment of I-ligh l3Iood l'ressure,
1rc/1 /lfcm Med 14R:I023, J9RR)
-- - -----
AD
ron prt>siIl diRsllinl lillrrrlllr n 90 111m Hg y confinnldn
mediante observacin cuidados<l dur<1l1te varios El
empleo de esta estrategia tiene corno base las siguientes
premisas:
1. Se puede obtener mayor xito el1 el control de 1<1 pre
sin arterial simpre que spnl1 utili7.adas dosis bajas
de distintos medicamentos ron diferentes acciones
teraputicas.
2. Es posible evitar los efectos Ilerundarios intolerables
si se aplican dosis peqllei\<lS dI' vnrios medinllnen
tos en vez de una dosis gnmcie de un solo frmaco.
3. La progresin a la siglliente slo es necesnria si
el paso actual no consiguc disminuir lo presin
arterial.
El tratamiento farmacolgico dr 1<1 va diri
gido a reducir y controlar In presi(11 lrtpri<11 con la nll:'llllr
cantidad posible de agenlf''1. En t'l 1011 ftnll"t'OA
han sido lo principlIl form<l tl'r<1ptullci1 . !\dllolnwllle, el
National Commfttp,e on Ilypt'rlf' I1!'llon I!H IA dedicando
inters a las estrategi<lA no rtr/l\(l(ol(girIlR
12
.
r--------.------ ... . -_. . __ _'__ '__0>_ .. . - . ... - -

S(' Pfllplpilll dOA grandes CAtegoras de frmacos para.
li-lr In hipertensin: los que acton sobre los rif\ones (p. ej.,
lllwH'rnidn) y 1011 que afectAn el sistema cardiovascuJar
(p. pi., b!'lrtbloCJ"eantes). Los hipoten . !lore!! se c.laSiflcan e.n
cinco gr"pos: diurticos, inhibidores adrenrgicos, vasodi
I"tadores, inhibidores de la enzima conversora de la an
giotensina (ECA) y antagonistas del calcio. El personal de
<,nferrnera debe conocer los efectos secundarios, las pre
cauciones (tabla 31-2) y las interacciones farmacolgicas
(v. recuadro siguiente) especificos de las principales cla
de frmacos . .
I dimticos inhiben el transporte de iones en el ri
i<n . ('\'itnndo asl ll reabRorrin de bicarbonato, sodio y
dOn>. r:xisten tia
cidas, inhihidoreg de In carbnica, diurticos del
Mil v dim(>t!eos f1horrndorrs d' (lotns!o.
0) I ,1M IlncldnN hnn Rlrlo In dl1vt, del t-rntnmit'nto hJpoten
dumnlt' 10'1 IJltlm(1fl :lO nl'\n!-l . ElltoA. rrmacos se aso
dnn ('011 l'ft'cto!l significativos: hlpocaliemla,
...._-
INTERACCIOI\IES FARMACOLGICAS EN EL TRATAMIENTO HIPOTENSOR
r.---------------------- - ----
Diurticos J
Los dIurticos pueden el eVA!' los nivel es sill1gulneos de litio al
aumentar la reabsorcin de litio en el lbulo proximal.
Los antiinflilmatorlos no esteroidens, incluyendo la aspirina,
pueden antagonizar In eficaci" y niltriur('!i ca de
los diurticos.
Los inhibidores de la ECA pot l' ll (' i:1n los
de potasIo de trll\mterene, nmlloridn () cHplrontllnclonn.
Los Inhlbidores Qe la EeA IIlnorllRuon In hlrnrnllemln ndnd
da por 106 dlurtlco8 tlnddlcoA.
SImpatoHtico8
Monosulfato de gu3netklinil y sul(ato de gUlnadrel : la efedri
na y la anfetamina desplazan A la guanetidina y al guana
drel de las veslculas de almacenamiE'nto. Los anndepres!vos
triclclicos inhiben la captacin d" gUi1netidinl y guanadrel
en esas veslculas. La cocalna puede inhibir lil bomba neuro
nal que transporta de forma activa la guanetidina y el gua
nadrel en las terminaciones acciones pue
den reducir Jos efectos hipotellsores de ll guanetidina y el
guanadrel. '
El tratamiento concomitante con fenotiacinns o ami nas slmpa
puede caUSAr hlpertf'nsln.
Los inhibidores de la monoaminooxid"gB pupdcn evJtar lo de
gradacin y el metabolismo de 1" noradrpnnllna libprndn,
causando hipertensin. Estos inhlbldores se Pllcuentrnn en
los aUmentos que conUenen tira mina.
Los antldepresivos tricfclicos pueden reducir los e(('dos de la
c10nidina y el guannbenz.
...-.------- -------------:----,--.1
Beta bloqueantes
Ln rimetidin puedp reducir In blodisponibilldad de lbs beta
bloqueaotes metnbollzados de forma primaria h el hfgado;
al ndu('r las enzimas oxidatlvas hepticas. La hidralacina
pUl:'dc aumentar In concentracin plasmtica de betablo
Al reducir el flujo sangl.llneo heptico.
enptndoras del r.olrstNol (p. ej " colestlnunlna y co
lcstlpol) pUI'c\Ch. roduclr 108 nlwl1'8 plnsmMlc09 dI! c1orhi
dmto de pmpn'tlolnl. .'
1 m bl'!nbloquellntes pUl!den reducir In depuracin plnsmt\tlca
dI' ((\rmncos por el hlgado (p. ej., lidocaina,
cumarln:'l).
Las combinaciones de bloqueantes de los canales del calcio y
beta bloqueantes pueden producir los efectos Inotrplcos ne
gativos sobre el miocardio insuficiente.
Las combin'lciones de y reserpina pueden
bradicardia marcada y sincope.
lnhibidores de la EcA
L.09 antiinflilmatorios no esteroideos, incluyendo la aspirina,
pUf'den potenciar los efectos retenedores de potasio de los
inhlbldores de la ECA.
Antagonistas del calcio
Los ('(lrnblnaclones de antagonlRtAs del caldo con guanidlna
"I(('den Inducir hlpollmsln, sobre' todo en pacientes con es
tenosis suba6rtlca hlpertrficil Idloptlca.
Los antagonistas del calcio pueden inducir aumento de los ni
veles plasmticos de digoxina.
La cimetidina puede aumentar los niveles sanguneos de
nifedipina.
Tomado del Joint National Committee 0 0 Detpction, EVAluation, ilnd Tr('atrnent of High Blood Pressure: The 1988 report of the Jolnt Natlonal
Committee on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Arch Jllfem Med 148:1023, 1988, Copyright 19B8, American Medical
Association.
cArtnIW TRJlINTA Y I NO ('liMadoR de I'nft"Mncnl'l de 1011 IIdult08 con hlpmeh8tf1 687
TABLA 31-2 Resumen farmacolgico: hipolpm'mrps
Claslflcllcln
(orales, An!lI,lI" Irnl'amienlo
IntrnveIlOS(1s) la

Disminucin del
volumen de
Efici1ces todo
en negros y
ancianos)
Empleados en la
hipertensin
severa
Inhibidores
(orales,
intravenosos)
con ea r!1loml!!a
isqumica
Disminucin del
influjo celuJar de
Can
d:' 101
VPlllrirulflT
i'll]lIh'nln
lllpocalip'nlil
hll'PrI"kt>lnlo,
inloh'limn l la
gIUCtISIl,
hiprrt'okslrrnl,'mia,
hiprrlri",li<'pridemill,
disfuncin sexual,
debilidad;
ahorradores de
potasio);
ginecomastia,
mastodinia y
disfuncin ;:'xual
por primera
hipotensin
ortosltca, d:'bilidad
y palpitaciones
(taquifilaxia)
I3roncospasmo
Asma, ntiusPil5,
vilhldos ceblea

pcrifilrkn
IlmdkiHdln, Iplnrgin,

di;llullr!n

hlpl"tl lI'ml",
dlMlnlflll<'l'ln drl
COICRl!'rol de bH
dp <1l1a
densidad (excepto con
pindolol acenutolol),
frialdad las
ex!r:'111 idad:'s,
sibilanriilS
rllNhm Sl'f 11'1 insuficiencia h!ml: la
lncfPmpnla lA toxicidad de la
la hiperurkemia precipitar la
pueden aumentar los niveles
Sil!1ll!:ulnf'f)S de litio
Permanecer alerta a n!cturla, iin"Oltencla
e inconveniencia estos
Tomar el ltimo comprimido hada las 6 de la
tarde
Controlar la
Pedir al que permanezca sentado
tiempo antes de ponerse de pie
Controlar el peso
Beber 6 a 8 vasos de al dfa
Comprobar los niveles K+
Pedir al paciente que limite la
Pedirle que siga una dieta rica en
SlII1lp'mpntfls de K+
iabti.eos deben aumentar 2 veces la
insulina diaria
Los pacientes con pueden dosis
ms altas del que toman para reducir
el cido rico srico
Escuchar las molestias principales: debilidad
muscular, calambres, vahldos
f
prdidil
de
r "mrlr"'''T 109 niveles srlcos de creatinina y
funcin renal .
Peligro clculos renales
Emplear con en ancianos debido a
hipotensin ortosttica; necesidad de titulacin
lenta
Tomar nota de exantemas, trastornos del gustoy
tos
Contraindicados en insuficiencia cardiaca,
enfermedad pulmonar obstructiva cr6nica,
sndrome del seno enfermo y bloqueo cardaco
(por encima del grado); emplear con
prccAlIcIn I'n diabticos
No cmplelU en con asma, insuficiencia
cllrrlfllfn
(Ol11unkl'lr cl'IIllblos ()TI frecuencia c!lrdlaca, ritmo
y p"('IlIn l.\fl 'rltll
AvlMllf 11 tlml nu
lllibltamantll el trltl'llTllento Illn conauHacon 111'
mdico; In brusCflRUpr:'sln puede dar !I
hipertensin rebote, sobre todo se
estaban administrando dosis altas o se
administrando tratamiento betablloq'uea:nte
concomitante
Pueden causar dafio heptico y positividad de la '
prueba de Coomba
Comprobar resultados de la prueba de laboratorio, .
para lipoprotelnas de alta densidad y niveles
de trigUcridos
Contraindicados en con historia,de
mental; con nrp,,,,,,!ril',n
,..",.'I",n,!<><I con lcera pptica
V
Inhbidores de la
enzima
conversora de la
del
DiAminucil1 d(' lA

vAscular pprtfrrk!\
M(ltiplf'S de
acci6n
Efectos secundarios
limitados
Disminucin de la
ventricular
i2'AjuiPTda
Aumpnto del flujo
renal
de elecdn
en casos de
diabetes mellitus
Amortiguo los
efedos
de los ti iurticos
Calidad de vidA
Escasa incidenciA de
efectos
secundarios
Eficaces en enfermos
cardacos
(antii1l1ginosos,
Print7metal)
Mejoran In
enfermedad
vasculnr pf'rifrirn
Efk1lces en ne>;m9 y
andanos
Disminucin de la
resistl'ncia
Ccflllefl, tnquir;miill,
rdl.'ncll1 dI' Ilquidos,
hipolpl1si(111

l'osHividad dI?
Tos, edema
Cefi11ea,
vAhdos y E'clema
Pueden la
enl!pnnp,1ad cardiaca
Nuseas, ('dema,
pglrei mien to
Pueden predpitar angina en pachmtes con
t;'nfprmed"d arlerial coronaria
Csl sin efi!dos secundarlos
Controlar la presin sangulnea; indicar al
paciente que permanezca senldo
tiempo antes de ponerse de pie
Puede producirse slndrome de lupus (raro con las
dosis recomendadas)
Pueden causar o agravar derrames o
causar insuficiencia renal
reversible en pacientes con bilateral
renal; la neulropenia es posible en ",U""",,,''',,
con enfermedades autoinmunes
(raro con as dosis rprnm,pn,rl",r!"
atender las quejas de prdida de sabor o
exantema cutneo y edema;
al paciente si se despierta por la noche
con los
Comprobar valores de laboratorio para K+, BUN,
creatinina srica
con precaucin en insuficiencia cardiaca
contraindicados en bloqueos de
y grado; fracaso de bomba
Controlar la frecuencia cardiaca
Controlar la presin sangulnea .
al qU' uegluta el comprimido
sin indicar si los comprimidos
deben tomarse con alimentos o sin ellos
Modificado con del Jolol Nnthmal Crllllmitlee of I),'lertion, EV3111ntinn Tr('ntnwnl of Dlond Th' 1988 of the
loillt Natonal Cfl,rnrr,HI,'", on Deleclkll1, Evnluation, and Tr('atnH'nt (lf lIigh Blood Prt'ssun', Arell III/ml Mt'ri, 1411:1023, 1988.
hipcrlipidcmia, hipolen
sexun1. Los diurNicos limi
gnslo cardIaco al reducir 1"
"""","""Q disminuyen 1:1 vnsculnr
ll hipl'rtrofin "l'ni du1:1r izqui('f
ti., (importo positivo) y el sistema nervioso sim
p5Uco (impacto negativo). Se trata de Urmatos potentes,
sobre todo el minoxidil, que la angina
y 1., hipotensin ortosltira no se cuidadosa
mente. Se utilizan en situaciones de relacionadas
ron In hipertensin
m<l debido <11 riesgo
('n <1ndimos.
Los inhibidores de la enzima conversora de la "",rnt1,t,,,.,_
qnn (FeA) r('ducen la. hipertrofia ventricular y
mmlPl1tan el flujo renal. Son eficac('s dismimlir la
prpsi(m artl:'rial, por sI solos (}
carhnlcas, zumos y cereales), eSlUl
enmbios djetHcs pUl'den aplicarse par (U81mtIlQtt
consumo de sodio. preferencia por la sal se
laH dos semanas de lnstlhl.lr modificaciones en la
importante conocer el contenido de
tos, para lo cual es imprescindible leer las etic;t,e!tas
comidas preparadas. Muchas empresas
comidas rpidas el
de sus alimrntos, y lo mismo sucede con las etiquetas
las bebidas (p. ej., 205 mgl100 g), los.
770 mgl100 g) y las comidas enlatadas y co
cloruro sdico puede ser un Jactor importante en """Ir,...m
con el.3umento de la presin arterial. As{ pues, es muy im
portante saber si el contenido en un determinado
alimenl se encuentra en forma de cloruro sdico, bicar
bonato sdico u otros derivados SOdl1<:08.
Consumo de alcohol
El Reporl of he Joint National Committee on Detection,
Evnluation, and Treatmenl oi High Blood Pressure de 1988
la conveniencia de limitar el consumo de alco
hol a no ms de 30 mi de etanol dtarios; es decir, 60 mi
dt' 240 mI de vino o 720 mi
Controlar la ira
El control de la ira se basa en C![)gfloslcttiva,
entrenamiento de las capacidades s()(;tallesi,s(}p{)tte
y ejercicio. La reevaluacin cognoscitiva ree
laborar la situaci6n que produjo el ira me
diante el uso de autoconsideraciones, por ejemplo pasar
de me gustarla darle una bofetada a no voy a ae!mer
dicillf mi energfa, no vale la pena. El entrenamiento
lar. capacidades es una combinacin de tcnicas
ron!.hldistA9, como el cnlrennmiento de la posltividad, las
DEL ESTILO
EN LA HIPERTENSIN
10% al pe80 Ideal.
rpida) 3-5 veces por semana.
(menos de
en la dieta
calcio y m""".,Q!,,
de fumar.
diettica
de peso, si el pilciente nene un peso en
la Ingesta de alcohol a no ms de 28-30 g. de eta
(p, ej., 60 g de cor, 230 g de vino, 700 g de
ejercido aerbko regular (p. ej., 3045 min de
.
lA Ingesta de !lodio desde la media de 150 mmoljl
mEq/I) hasta menos de 100 mmolfl (100mEq/I) di
de sodio o 6 g de doruro sdico).
raciones diarias recomendadas de
de colesterol y grasas. sa
Del Jl1int National Cornmittee on oetecHon, Evaluation, and Tred
men! on High Blood Pressure UNe}: Eva/I/lltion /lnd /reatment of high
'ood Washington, OC. 1992, National lnstitules of Health.
y carecen de 105 ckclos IIdvt'l'lUH que IW ohRervnn con
otros hipotensores. Hnsta cierto punto, lnhlbldorrs de
la ECA evitan los dI' lus dltrrlkos"\O
Sin embargo, es frecllenk IfI hlpotemlln ortofll!irfl nlll
las prJmeras dosis. Se cree quP 1<1 utilizacin dI> il1hhdo
res de la ECA para !ralM la hirntensin entre leve y mo
derada mejora la calidild de vida. Sus efectos secundarios
son poco importantes y e incluyen 103, exnnt(,!I1i"1,
imgioedema y traslornos del guslo.
Los antagonistas del calcio o bloqueantes de los cnna
les del caldo son potentes vasodilaladores, especialmente
en los pacientes mayores en los que pre5entan na
niveles de Rrducen entrada aumentada de
caldo, que puede deberse a manipulilc6n alterada del ca
tin por el msculo liso y <11 Aumento de las concentracio
nes intracelulares de calcio libre. Los bloqueantes de los
canales del calcio hacen descellder la resistencia va::>cular
perifrica, aumentan el flujo sanguneo hacia los rganos
y disminuyen la presin arterial. Su uso rn el
de la hipertensin y la angina se hn in
crementado.
Modificaciones en el eslll" de vida
Los intentos de tratar la hipertensin esenci,,1 por medios
que no sean los frmaco::> no son nuevus. La novedmi rn
dica.en el inters por la prevencin m"fl que por la cura
C(n, y en el ensnyo de cilIllhios ('n el estilo de vidn du
rante tres a seis meses pam controlar In hipertensi6n I('ve.
Kaplan resalta que "los tmt;llnientos !lD farmacol11gicoA
pueden suficiente efecto rilril
que la arterinl desriendfl a niveles seguros sin 11('

De acuerdo con Knplnn, fle han propu('Rlo lOA Sigllil'll'
ICfl tratamientoA no rill'lllocolginm: 1) ll'du\"cI6n lid 1"'11"
CIl(lI1<:lO el l'il )) !.Indlu I'fI lil
dictil haRlll 2 g/dio (HH !T1I1Iolfdln); J) Il1I1Hnd(m ti .. I Il!.O
hol n 28-30 !Vdll1, lo que ('quivrtl, a 2 farionCf' ll'l"al!''!
de vino, cerveza o licor; 4) aerbico regular;
S) l1umento de la ingesta de polasio con la dieta; 6) s!!plp
menlo de cnIeio y magnesio; 7) uon dieta con ms fI'rl1S
saturadas, y 8) lgn tipo de terapia de tc
evidendl1 venll1josn es considembleml'lltl'
mayor en las cuatro primems modnlidndt,s.
Reduccin de peso
La prdidn de Hlel' cOl1llpvnr un cambio lolal de con
durla, en el que participan In lasa melnblica, el 1'11lndo
emocional, la estructura de valores, la percepcin de los
alimentos y las actitudes hacia los mismos, el concepto so
bre uno mismo y IfI capacidad de autocontro1. La
'de grupos como Weight Wntchers, que proporcionan so
porle social, instruccin, n1(1tivacin, consejo e instruccin
sobre la modificncin de 111 conducta, pOf'c!P til
(v. C<1p. 16).
Restriccin riel sodio
Lo limitacin de los alimentos procestldos, ItI s111 tladida
y Ins comidas conservadf1s con sodio (nlimentos enlatados,