PEMERJNTAH KOTA BEKASI

DINAS PEND IDIKAN P1" I II 1

2 frlp . 021 ) !<!< 252-U Kodc
JI. Lap,111g:1n Bl·ka~, T~n~ah No. !=:I\ ( 7

d1~d 1k.b,· k:1, 1ko1a gn 1d

L-111,1 tl d1,d 1J.. 11 bd ,1,1k nta go 1d

Bekasi, ,; Juli 2020

Nomor : 4 21 $199-Disdik .Renprog

/ Kepada
Sifat Biasa Yth. 1. Ketua APTISI Kota Bekasi
Lampiran 1 (satu) berkas 2. Kepala KCD Wilayah Ill Prov. Jabar
Hal Penyampaian lnformasi 3. Ketua Sub Rayon SMP Swasta
Beasiswa 4. Koordinator UPP Se-Kota Bekasi
di-
BEKASI

Sehubungan dengan adanya Kegiatan Pemberian Beasiswa siswa dan

mahasiswa miskin di Kota Bekasi dan dalam rangka pencapaian visi dan misi
Kota Bekasi yang Cerdas, Kreatif, Maju, Sejahtera dan lhsan. Pemerintah
Kota Bekasi melalui Dinas Pendidikan Kota Bekasi mengalokasikan anggaran
melalui Pendapatan Asli Daerah (PAD) Tahun Anggaran 2020.

Untuk terlaksananya kegiatan di maksud, mohon bantuan pada

Bapak/lbu untuk dapat menyampaikan data siswa dan mahasiswa miskin
warga Kota Bekasi dengan persyaratan terlampir.

Demikian pemberitahuan ini kami sampaikan, atas kerjasamanya kami

ucapkan terimakasih.

AS PENDIDIKAN
I

11j ATULAH, M.Pd

~ !=!e!~t:fl Utama Muda
NIP. 19660402 198803 1 011

Tembusan :
Yth. 1. Wali Kota Bekasi;
2. Wakil Wali Kota Bekasi;
3. Sekretaris Daerah Kota Bekasi;
4. lnspektur Kota Bekasi.
 Lamplran I Sur11t Koµala Dlnftf Po11dl<llk1111 Kola Bi li.1111
Nomor 111 , , ,, ~,i U1, tl1 I-. Ht11np1oy
Tangg.11 " Juli 2010

PERSYARATAN DAN PENERIMAAN BERKAS USULAN

A. PERSYARATAN UMUM
S1swa dan keluarga m1sk1n yang berdom1s11i dan bersekolal, d1Kola Bckos1dongon w11J.:111g
pendldtkan SD/Ml . SMP/MTs SMA/MA dan SMK d1 Kota Bekas1
2 S1swa pada ien1ang pend1d1kan Ml, MTs. MA drtetapkan setelah mendapatkan rekomendt1s1
dan Kantor Kementenan Agama Kola Bekas1 melalu1 Keputusan Wall Kota
3 Mahas1swa yang dapat d1benkan beas1swa dan keluarga m1sk1n yang d1buk11kan dongan
mem1l1kJ NIK/Kartu Keluarga d1Kola Bekas1
4 Mahas1swa dan keluarga m1skin yang berdom1sil1 d1 Kata Bekas, dan berkuliah d1
Perguruan T1ngg1luar maupun dalam Kola Bekas1

B. PERSYARATAN
a. Surat Permohonan Beas1swa dari Lembaga Pend1d1kan Kepada Wah Kola Cq Kepala
Dinas Pendid1kan Kota Bekasi (format terlampir)
b. Fotokopi Kartu Keluarga yang mas1h berlaku/legahs1r
c. Fotokopi Kartu NISN untuk Siswa
d. Fotokopi Kartu Mahasiswa yang masih berlaku
e. Fotokopi Raport SD Kelas Ill untuk Kelas IV, SMP Kelas VII dan Kelas VII I SMA dan
SMK Kelas XI dan Kelas XII
f. Transkrip Nilai yang dilegalisir
g. Mahasiswa semua semester pada program stud1 dan Perguruan T1ngg1 yang
terakreditasi di Kota Bekasi
h. Siswa dan mahasiswa terdata kategori masyarakat m1skin dengan d1bukt1kan
1. Terdaftar dalam Data Terpadu Kesejahteraan Sos1al (DTKS)
2. Bagi masyarakat yang miskin dan tidak terdaftar DTKS, waJib melamp1rkan Surat
Keterangan Tidak Mampu yang diterbitkan Dinas S0s1al Kata Bekas,
i. Surat pemyataan dari Kepala Sekolah dan Pimpinan Perguruan T1ngg1
j. Surat pemyataan tidak sedang menerima bantuan pendidikan/beas,swa dan sumber lain
yang ditandatangani oleh siswa dan mahasiswa calon penerima Beas1swa dan d,sahkan
/ ditandatangani oleh Kepala Sekolah dan Pimpinan Perguruan Tinggi masing-mas,ng

C. WAKTU, TEMPAT PENERIMAANIPENYAMPAIAN DATA BERKAS USULAN

1. Penerimaan berkas dibuka dari mulai tanggal 16 s.d 22 Juli 2020
2. Tempat Penerimaan Berkas Usulan di Sekolah/Perguruan Tingg1 mas,ng-masing
3. Data berkas usulan yang sudah terkumpul dan direkap dan sekolah dan Perguruan
Tinggi dapat kami terima dalam bentuk Shoftcopy dan Hard Copy d1 Dinas Pend1d1kan
Kota Bekasi pada Bidang Perencanaan dan Program Seksi Pengembangan, Bantuan
Pemerintah dan Ke~asama selambat-lambatnya tanggal 23 Juh 2020 pada Jam keri a

INAS PENDIDIKAN
SI

,M.Pd
......_ ..,~.,,.,.,,. Utama Muda
9660402 198803 1 011
 Lampiran II Surat Kepala Dinas Pendidlkan Kota Bekasi
Nomor : 4 2 1 / S199 - Disdlk Renprog
Tanggal : IS Juli 2020

CONTOH FORMAT SURAT PERMOHONAN DAN SURAT PERNYATAAN

A. FORMAT SURAT PERMOHONAN PENGUSULAN NAMA SISWA/MAHASISWA

PENERIMA BEASISWA

(KOP SURAT LEMBAGA PENDIDIKAN)

Bekasi,
Hal : Permahanan Beasiswa Kepada :
Siswa/ Mahasiswa* Yth. Wali Kata Bekasi
Cq. Kepala Dinas Pendidikan
Kota Bekasi
di-
BEKASI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : (nama Kepala Sekalah/Pimpinan Perguruan Tinggi*)
Tempat/Tanggal Lahir
Alamat
Jabatan

Dengan ini kami bermaksud mengajukan Beasiswa untuk Siswa/Mahasiswa* kami,

bersama ini kami lampirkan persyaratan sebagai berikut :
a. Daftar nama Siswa/Mahasiswa* calon penerima beasiswa
b. Fatakapi Kartu Keluarga yang masih berlaku/legalisir
c. Fatakapi Kartu NISN/Kartu Tanda Mahasiswa*
d. Fatakapi Rapart/Transkip Nilai*
e. Fatakapi bukti terdaftar dalam Data Terpadu Kesejahteraan Sasial (DTKS)/Surat
Keterangan Tidak Mampu yang diterbitkan Dinas Sosial Kata Bekasi*
f. Surat pernyataan dari Kepala Sekalah/Pimpinan Perguruan Tinggi*

Demikian surat permahanan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, atas perhatian serta
kesediaan Bapak mengabulkan permahanan kami.

Demikian, atas perhatiannya kami sampaikan terimakasih.

Kepala Sekalah/Pimpinan Perguruan Tinggi

(nama)
Keterangan :
• pilih salah satu
B. FORMAT SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENERIMA BANTUAN BIAYA
PENDIDIKAN DARI PIHAK LAIN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
Tempat, Tanggal Lahir
Alamat
No. HP

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang menerima bantuan pendidikan
dari Sumber/Lembaga/lnstansi/Yayasan manapun.

Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh kesadaran,
tanpa paksaan dan tekanan dari pihak manapun. Saya bersedia mengembalikan dana
pendidikan, menerima sanksi hukum apabila saya terbukti menerima Beasiswa dari
Sumber/Lembaga/lnstansi/Yayasan lainnya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk persyaratan permohonan Beasiswa
Siswa/Mahasiswa* di Kota Bekasi.

Bekasi,
Yang Menyatakan
Mengetahui, Siswa/Mahasiswa*

Materai 6000

( .. ....... ... .. . ... .... .. .. .. . . )

Kepala Sekolah/
Pembantu Rektor Bid. Kemahasiswaan*

Keterangan :
* pilih salah satu

INAS PENDIDIKAN
SI

---•~ ~""''"AV TULAH,M.Pd

:..!!~torfia Utama Muda
NIP. 19660402 1988031 011