Rmi Neonatal (0-28 Hari)

Jln.Batuline, Kel.Bahoi, Kec.TagulandangTelp. 0432-330393 e-mail: rsud.tagulandang@gmail.
com
REKAM MEDIK PASIEN NEONATAL

NOMOR RM : ……………………………
RSUD TAGULANDANG RMI.2.3
Jln.Batuline, Kel.Bahoi, Kec.Tagulandang
Telp. 0432-330393 e-mail: rsud.tagulandang@gmail.com
RINGKASAN PULANG
Nama Pasien : Tgl Lahir/ Umur : Lk / Pr
No. Rekam Medis : Ruangan :
Tanggal Masuk : ………………… Tanggal Keluar : ……………..…… Lama Dirawat : …………Hari
Cara MRS Status Perkawinan Cara Bayar Penanggung Jawab
□ Datang Sendiri □ Kawin □ Umum Pembayaran
□ Dikirim Oleh: …………… □ Belum Kawin □ BPJS No. Nama : …………………
□ Janda/ Duda …………….. Alamat : ……………….
□ Jaminan Lain No. HP : ……………….
Imunisasi Keadaan Saat Keluar Rumah Sakit Cara Keluar Rumah Sakit
□ BCG □ DT □ Membaik □ Diijinkan Pulang
□ DPT □ Campak □ Belum Sembuh □ Pulang Paksa
□ Polio □ Lainnya ……… □ Meninggal < 48 Jam □ Lari
□ Hepatitis □ □ Meninggal > 48 Jam □ Dirujuk Ke …………………
□ □ □ Lainnya ………………………….
Ruang Rawat : ………………………………………. Nomor Tempat Tidur : …………………………………
Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) : dr. ……………………………………………………………….
Rawat Tim Dokter : 1. dr. ……………………………………… 3. dr. ……………………………………….…
2. dr. ……………………………… 4. dr. ………………………………………….
Keluhan Utama Saat Masuk

Kode ICD X / ICDM-9
Rumah Sakit
Diagnosis Masuk
Diagnosis Utama
Diagnosis
Akhir
Diagnosis Sekunder
Komplikasi
Prosedur Operasi
Tindakan Anasthesi
Penyebab Kematian,
(Jika Pasien Meninggal)
Pemeriksaan Fisik yang
bermakna
HASIL DATA PENUNJANG MEDIS (ELG. X-RAY, LAB, ECHO, USG, dll)
RSUD TAGULANDANG
PENGOBATAN SELAMA DI RUMAH SAKIT

Selama dirawat di RSUD Tagulandang, Sejak Tanggal ………….. Sampai dengan Tanggal …………….
Pasien telah diberikan obat dan dilakukan tindakan sebagai berikut :
PENGOBATAN PULANG
Obat – obatan Petunjuk Khusus
Kondisis Pulang
Instruksi Pulang Kontrol Tanggal : ………………………………………………………………………
Di : ………………………………………………………………………
Diet
Latihan
Edukasi
Segera kembali ke Rumah Sakit langsung ke Gawat Darurat, bila terjadi : …………………………………
Dokter Penanggung Dokter Jaga, Yang menerima,

Jawab Pasien, Tanggal ….……….…
Jam :……..…… WITA

………………………… …………………………… …………………………
Tanda Tangan dan Nama Tanda Tangan dan Nama Tanda Tangan dan Nama
Lengkap Lengkap Lengkap
Keterangan :
1. Asli untuk arsip Rekam Medis
2. Untuk Pasien (Copy)
3. Untuk perusahaan Asuransi/ Penjamin (Copy) : BPJS dan Asuransi Lainnya
RMI.2.9.1
RSUD TAGULANDANG
PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK NEONATUS (0 – 28 HARI)

BIODATA
IDENTITAS KLIEN IDENTITAS ORANG TUA
Nama : ..................................................... Sumber Data :
Alamat : .....................................................  Lain-lain  Ibu  Bapak
Tanggal Masuk : ..................................................... .............................. ..............................
Tanggal Keluar : ..................................................... Nama : .............................. ..............................
Tanggal Lahir/ Jam : ..................................................... Alamat : .............................. ..............................
Jenis Kelamin : ..................................................... Umur : .............................. ..............................
Anak Ke : ..................................................... Pendidikan : .............................. ..............................
No. Rekam Medik : ..................................................... Pekerjaan : .............................. ..............................
Diagnosa Medik : ..................................................... Hubungan dengan Klien :
Diagnosa Akhir : .....................................................  Kandung  Adopsi  Asuh
Ruang Rawat : ..................................................... Tipe Keluarga :
 Nuclear  Extended Family  Lain-lain
RAWAT KESEHATAN
Keluhan Utama :
Rawat Kesehatan Masa Lalu :

a. PRENATAL :
Lama Kehamilan : mg/bln HPHT : ................................
Kehamilan Ke : G P A
Usia Ibu saat Hamil : ......... Tahun Kenaikan BB saat Hami : .............. Kg/bulan
Tempat Pemeriksaan :  Bidan  Petugas Kesehatan  Paraji/dukun  Dokter tdk
pernah
Frekuensi Pemeriksaan Kehamilan :  <3X  <9X  >9X
Imunisasi TT :  1X  2X  Tidak
Riwayat Sakit :  Ya  Tidak
Riwayat Trauma :  Ya  Tidak
Konsumsi Obat – obatan :  Ya  Tidak
Perokok/ Peminum Alkohol :  Ya  Tidak
b. INTRANATAL:
Tempat Persalinan :  Bidan/ Dokter Praktek  Rumah  Rumah Sakit  Lain-lain
Penolong :  Bidan  Dokter  Paraji/ Dukun  Lain-lain
Jenis Persalinan :  Spontan  VE/Forcep  Sectio Caesaria
RMI.2.9.2
RSUD TAGULANDANG
BAYI BARU LAHIR

Nama Pasien : Tgl lahir/Umur : Lk / Pr
Berat Badan ............................. gram
Panjang Badan ............................. cm
Jenis Kelamin L / P
Penilaian bayi baru lahir
Penilaian Bayi Baru Lahir :  Baik  Ada Penyulit
Bayi Lahir : Tindakan :
 mengeringkan
 menghangatkan
 rangsang taktil
 pakaian/ selimuti bayi dan tempatkan di sisi ibu
Asfiksia ringan/ pucat/ biru/ lemas, tindakan :
 mengeringkan
 ransang taktil
 bebaskan jalan napas
 menghangatkan
 lain – lain, sebutkan : .....................................................................................................................................
Cacat bawaan, sebutkan : ...................................................................................................................................
Hipotermi, tindakan :
a.
b.
c.
Pemberian ASI
Ya, waktu : ........................... jam setelah bayi lahir
Tidak, alasan : .....................................................................................................................................................
Masalah lain, sebutkan :
Hasilnya :
RSUD TAGULANDANG
Maturitas Neuromuskular
1 0 1 2 3 4 5
Sikap Tubuh 0
Persegi
Jendela
1
(Pergelangan
>900 900 600 300 00
Tangan) 450
Rekoil
1
Lengan
1800 1400-1800 900-1100
<900
1100-1400
Sudut
Popliteal
1800 1600 1400 1200 1000 900 <900
Tanda
0
Selempang
Tumit Ke
0
Kuping
Maturitas Fisik Tingkat Maturitas

Permukaan
Pecah-pecah Perchement Skor Minggu
Merah halus terkelupas
Lengket – Galatinus daerah terbelah Leathery
tampak dan atau
Kulit Friable merah gundul, vena dalam tak cracked
transparan Translusen
gambaran ruam
sangat terlihat wrinkied -10 20
vena tampak bb
sedikit vena
vena
-5 22
Umumnya
Daerah
Lanugo Tidak ada Jarang Banyak Halus tanpa
kebotakan 0 24
lanuga
Tumit-jari Garis kaki
>50mm Gans kaki Garis kaki di
Permukaan kaki Taint bercak sampai 5 26
tanpa garis hanya di seluruh
plantar 40-45mm:-1 kemerahan dengan 2/3
kaki anterior telapak
<40mm:-2 anterior 10 28
Areola Areola
Areola
Areola rata, agak sangat
Sedikit menonjol, 15 30
Payudara Impercaptible tanpa menonjol, menonjol
perceptible bantalan 3-
bantalan bantalan 1- bantalan
4mm
2 mm 5-10mm 20 32
Kelopak
Lengkung Bentuk & TI rawan
Kerapatan terbuka, Sedikit 25 34
terbentuk kekerasan cukup
Mata/ kelopak daun melengkung,
baik, sudah baik, tebal, daun
telinga longgar:-1 telinga lunak, rekoil
lunak, tapi rekoil telinga 30 36
Rapat:-2 rata, tetap lambat
rekoil baik langsung sudah kaku
terlipat
Testis 35 38
Testis di Testis jelas Testis
Skortum sudah
bagian atas dalam sudah
Genital Skrotum rata, kosong, turun, 40 40
kanal, skrotum, bergelayut,
(Pria) halus guratan terlihat
guratan kulit ruga cukup ruga cukup
kulit halus guratan
jarang jelas dalam 45 42
cukup jelas
Labia
Klitoris Klitoris Labia mayor 50 44
Klitoris minor dan Labia mayor,
Genital menonjol, menonjol, menutup
menonjol, mayor labia minor
(Wanita) labia minor labia minor klitoris dan
labia rata sama kecil
kecil membesar labia minor
menonjol
RSUD TAGULANDANG RMI.2.9.3
CATATAN OBSERVASI ANAK/ BAYI

Nama Bayi : Tanggal Lahir : Lk / Pr
DPJP UTAMA : Dokter Rawat : 1. 2. 3.
TANDA-TANDA VITAL Suhu Intake Output
Hari / GDS
Inku Keterangan
Tanggal SB RR HR LP Asi/Pasi Infus BAB/BAK Muntah S.O2
(Jam) bator
CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

Dokter, Perawat, Bidan, Fisioterapis, Radiografer, Analis, Farmasi, Nutrisionist
Nama Pasien : Tanggal Lahir : Lk / Pr
No. Rekam Medis : Ruang Rawat :

DPJP UTAMA : Dokter Rawat : 1. 2. 3.
Hasil Pemeriksaan, Analisa, Rencana
Hari / Nama Terang
Penatalaksanaan Pasien berdasarkan Planning Verifikasi
Tanggal Profesi dan Tanda
Subject, Objective and Assessment (P) DPJP
(Jam) Tangan
(S.O.A.P)
Setiap selesai mencatat, masing-masing petugas memberi garis lurus dibawah tulisan sebagai tanda batas dan
dibedakan dengan warna tinta : BIRU untuk DOKTER, HITAM untuk PERAWAT, MERAH untuk FARMASI, dan
HIJAU untuk TENAGA KESEHATAN LAIN
MONITORING TANDA VITAL DAN STATUS FUNGSIONAL

Nama Pasien : Tanggal Lahir : Lk / Pr
Tanggal :
Hari Ke :
Nadi Suhu 06 12 18 24 06 12 18 24 06 12 18 24
180 42
160 41
140 40
120 39
100 38
80 37
60 36
40 35
Pernapasan
Tekanan Darah
BB
Skala nyeri
Nyeri hilang dengan: Skor nyeri Wong Baker faces
scale:
Skor nyeri FLACC
Lokasi:
Frekuensi:
Durasi:
Pola Nyeri:
OBAT-OBAT YANG DIBERIKAN :
CAIRAN MASUK:
Per-Oral
Parenteral
CAIRAN KELUAR:
Kemih
Muntah
Defekasi
Berkemih
Paraf Petugas
RMI.2.11
RSUD TAGULANDANG
LEMBAR HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

Nama Pasien : Tanggal Lahir/Umur : Lk / Pr

Rmi Neonatal (0-28 Hari)

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Rmi Neonatal (0-28 Hari)

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Jln.Batuline, Kel.Bahoi, Kec.TagulandangTelp. 0432-330393 e-mail: rsud.tagulandang@gmail.

REKAM MEDIK PASIEN NEONATAL

Keluhan Utama Saat Masuk

PENGOBATAN SELAMA DI RUMAH SAKIT

Dokter Penanggung Dokter Jaga, Yang menerima,

Jam :……..…… WITA

PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK NEONATUS (0 – 28 HARI)

Rawat Kesehatan Masa Lalu :

BAYI BARU LAHIR

Maturitas Fisik Tingkat Maturitas

CATATAN OBSERVASI ANAK/ BAYI

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

No. Rekam Medis : Ruang Rawat :

MONITORING TANDA VITAL DAN STATUS FUNGSIONAL

OBAT-OBAT YANG DIBERIKAN :

LEMBAR HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

Anda mungkin juga menyukai