SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Mahesa Dzikra Khanh Dendy

TTL : Bogor, 27 Desember 2003

ALAMAT : Kp.Kelapa Rt.05/20 No.101 Kecamatan Bojonggede Kab Bogor

Sesuai data yang diminta Loka Cakti saya tidak berkenan memberikan Foto KTP dan NIK untuk
keperluan Input data base system loka cakti, dengan ini secara sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun menyatakan :

1. Tidak akan menuntut Loka Cakti apa bila nama saya tidak terinput dalam system data base
komputerisasi Loka Cakti
2. Tidak menuntut perbaikan sertifikat apabila ada kesalahan cetak
3. Tidak menuntut untuk diberi KTA Hak Pakai Brevet Loka Cakti
4. Tidak menuntut untuk memiliki hak yang sama dengan peserta yang telah memberikan data
lengkap berikut KTPnya

Demikian surat pernyataan ini, kami buat untuk dasar kekuatan hukum bagi Loka Cakti agar
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bojonggede, 12 Juni 2023

Yang Membuat Pernyataan

Mahesa Dzikra Khanh Dendy