Anda di halaman 1dari 7

MEDISAN 2001;5(4):108-114

NOTA INVESTIGATIVA
Facultad de Ciencias Mdicas Ciego de vila

APLICACIN DE LA VENTILACIN PROTECTORA MEDIANTE EL MONITOR GRFICO EN PACIENTES CON SNDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA EN ADULTOS
Dr. Volfredo Camacho Assef, 1 Dr Reniel Antonio Pardo Machado, 2 y Dra Carmen Barredo Garcs 3

RESUMEN Durante aos, la seleccin de los parmetros ventilatorios aplicados en los pacientes ventilados corresponda a clculos realizados sobre la base del sexo y peso del paciente, sin tener en cuenta las condiciones particulares que la enfermedad provocaba sobre la mecnica ventilatoria y el funcionamiento de los pulmones. Hoy da es posible el monitoreo de los parmetros ventilatorios de forma no invasiva y a la cabecera del enfermo, con una precisin que slo era lograda anteriormente en el laboratorio. Atendiendo a los datos obtenidos con el monitoreo grfico se propone una estrategia de ventilacin protectiva, que permite establecer en cada caso el ptimo nivel de presin espiratoria mxima positiva para garantizar el mayor reclutamiento alveolar, el volumen tidal exento de riesgo de sobredistensin, la relacin inspiracin-espiracin y la frecuencia respiratoria ideal que garanticen una inspiracin completa, una espiracin sin tendencia a la hiperinsuflacin dinmica y una velocidad de flujo capaz de suministrar el volumen tidal seleccionado en el tiempo previsto. Estas inferencias se derivan de 5 interrogantes formuladas como gua teraputica. Descriptores: RESPIRACIN ARTIFICIAL; UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA MONITOR GRFICO;

--------------------------1 2 3

Especialista de II Grado en Medicina Interna. Profesor Auxiliar Especialista de I Grado en Anestesiologa y Reanimacin Especialista de I Grado en Anestesiologa y Reanimacin. Instructor.

Cmo calcular el nivel de PEEP y el volumen tidal apropiado del paciente? Una vez tomada la decisin de ventilar mecnicamente al paciente, recomendamos que sea intubado bajo relajacin y sedacin profunda, de forma tal que inmediatamente despus de ello pueda ser ventilado en volumen control, con un volumen tidal de 10 mL/kg y flujo constante. De esta forma procedemos a obtener la curva presinvolumen (con menos artefactos) sobre la cual estableceremos los parmetros ventilatorios del afectado. Qu parmetros establecer mediante la curva de presin-volumen? Primero se establece el nivel ideal de presin positiva al final de la espiracin (PEEP), el cual ser igual a 2 cm de H2O por encima del punto de inflexin inferior. Con este nivel de PEEP, que generalmente es de 17 cm de H2O, se alcanza un reclutamiento alveolar mximo, que se acompaa de mejores ndices de oxigenacin en sangre arterial. En segundo lugar se estima el volumen tidal (Vt) ideal 1, 2, que ser el volumen corriente mximo liberado por el ventilador, incapaz de desplazar la curva ms all del punto de inflexin superior (aproximadamente 45 cm de H2O) (figura 1), lo que equivale a ventilar sin producir sobredistensin alveolar; de esta forma se calcula el volumen tidal, segn la compliance del pulmn del paciente y sin considerar su peso. Un volumen tidlico mximamente protectivo es aquel que se distribuye entre los puntos de inflexin superior e inferior de la curva o zona de mayor compliance pulmonar.

Con este modo de establecer los parmetros ventilatorios se protege al pulmn del dao asociado a la ventilacin mecnica, al garantizar el mximo reclutamiento alveolar, disminuir el cizallamiento y evitar la sobredistensin alveolar. El volumen tidal calculado sobre la base de la curva de presin-volumen usualmente oscila entre 5 a 6 mL/kg, y de ello resulta un aumento del dixido de carbono (CO2) entre 55 80 mmHg y una disminucin del pH arterial entre 7,1 y 7,2, conocido como hipoventilacin controlada o hipercapnia permisible. 3 - 6 Cmo calcular la frecuencia respiratoria y la relacin inspiracin-espiracin (i/e) ideal, utilizando el monitor grfico? La frecuencia respiratoria (FR) es el mayor factor determinante de la relacin inspiracin/espiracin (i/e) ideal y puede calcularse mediante las siguientes frmulas: Ti = Vt / Flujo Ti = Ciclo respiratorio (60 s / FR ) Te FR = 60 s / ( Ti + Te ) Donde el ciclo respiratorio es igual a 60 / FR, expresado en segundos. Observe que al aumentar la frecuencia respiratoria, el ciclo respiratorio (Ti + Te) disminuye (para un mismo Vt). Atendiendo al monitor grfico se establece una FR que permita que el ventilador libere la embolada sin generar presiones pico excesivamente elevadas en la va respiratoria, y simultneamente establezca un tiempo espiratorio que posibilite que el flujo espiratorio del paciente llegue a cero, sin que se produzca atrapamiento de aire o autoPEEP 7, 8 (figuras 2 y 3).

Figura 1. Curva de presin-volumen obtenida en un paciente en volumen control, con flujo constante. Observe el punto de inflexin inferior en 15 cm de H2O y el de inflexin superior en 45 cm H20.

Figura 2. Tiempo inspiratorio excesivamente corto. La espiracin comienza antes de que el ventilador haya terminado de liberar el volumen tidal prefijado.

Figura 3. Observe cmo una frecuencia respiratoria alta puede generar un tiempo espiratorio excesivamente breve (el flujo espiratotrio no llega a cero), con atrapamiento de aire y produccin de autoPEEP. Uno de los principios bsicos de la La modalidad ventilatoria a aplicar deventilacin protectora es la no utilizacin pende del tipo de ventilador disponible y de modalidades controladas que obliguen de cmo es regulado: al uso de relajantes y sedantes implicados 1. Ventiladores regulados sobre la base en la miopata del paciente crtico y en el del tiempo fracaso de las maniobras de desintubacin. 2. Ventiladores regulados sobre la base Por tal razn, una vez conocidos la PEEP del volumen minuto o tidal ptima, el volumen tidal, la frecuencia res3. Ventiladores regulados sobre la base de piratoria y la relacin i/e ideal debe pasarse presiones al paciente a una modalidad asistida, que 4. Ventiladores regulados sobre la base no incluya el uso obligado de relajantes y del flujo sedantes, as como establecer modalidades con flujo sinusoidal o descelerante, que gaEn los ventiladores que permiten rantizan una mejor distribucin del voluajustar la velocidad de flujo, este se calmen tidal liberado por el ventilador y genecula a partir de la siguiente ecuacin: 13 - 15 ran menores presiones en la va area del afectado. 9 -12 Velocidad de flujo = Volumen tidal / tiempo inspiratorio Donde el volumen tidal y el tiempo inspiratorio fueron previamente determinados con las curvas y lazos del monitor grfico. En sentido general, la velocidad de flujo es igual a: 1. Flujo constante: 4 veces el volumen minuto 2. Flujo descelerante: 4 veces el volumen minuto + 25 %

Una vez establecidos los parmetros ventilatorios mediante la seleccin de los datos inferidos a partir del monitoreo grfico, se procede a mensurar los gases sanguneos en sangre arterial; pero si las mediciones realizadas demuestran una buena oxigenacin de la sangre arterial, se aplicar una fraccin inspiratoria de oxgeno (FiO2) tan baja como sea posible 16-18. Qu otras estrategias deben seguirse si una vez establecidos los parmetros ventilatorios anteriormente determinados, la oxigenacin de la sangre contina siendo insuficiente? Cuando con el mximo reclutamiento alveolar no se logra oxigenar plenamente la sangre, bajo ninguna circunstancia se debe aplicar FiO2 por encima de 0,6; en este caso se impone aplicar ventilacin en decbito prono, despus de lo cual se hace necesario proceder a determinar nuevamente la curva de presin-volumen y establecer el nuevo nivel de PEEP y el volumen corriente requeridos para lograr un adecuado reclutamiento alveolar sin sobredistender los alvolos. La posicin

prona se mantendr por perodos de 12 a 24 horas, que alternen con intervalos de 30 minutos a una hora de posicin supina 19. Qu hacer si el nivel de acidosis hipercpnica resulta no permisible? Si se presenta una excesiva acidosis hipercpnica o mixta, se hace indispensable la remocin del CO2 alveolar; con este fin se sealan 2 estrategias en las cuales no tenemos experiencia: 1. Aplicacin de oxigenacin extracorprea 2. Aplicacin de ventilacin a alta frecuencia, preferiblemente high frecuency oscilation (HFO) La ventilacin con alta frecuencia ha devenido nuevamente una estrategia muy interesante, ya que permite ventilar con volmenes corrientes de pocos mililitros, que generan presiones muy bajas en la va area, mantienen el reclutamiento alveolar y provocan la remocin total del CO2 alveolar, sin que se produzca hipercapnia. 20

ABSTRACT Application of Protective Ventilation Through the Graphic Monitor in Patients with Respiratory Distress Syndrome in Adults The selection of the ventilatory parameters applied in ventilated patients was in correspondence with calculations made on the base of the patient sex and weight for years, without taking into account the particular conditions the disease provoked on the ventilatory mechanics and the lung functioning. At present, the monitoring of ventilatory parameters in a non-invasive way and at patient bed side is possible, with a precision previously achieved just in the laboratory. Taking into account the data obtained with the graphic monitoring, a protective ventilation strategy is proposed, allowing to establish in each case the optimal level of positive maximal expiratory pressure in order to guarantee the highest alveolar recruitment, a tidal volume free of overdistension risk, inspiration-expiration relation and the ideal respiratory frequency assuring a complete inspiration, an expiration without tendency to dynamic

hyperinflation and a flow speed able to supply the selected tidal volume in the planned time. These interferences are derived from 5 questions formulated as a therapeutic guide. Subject headings: CARE UNITS RESPIRATION, ARTIFICIAL; GRAPHIC MONITOR; INTENSIVE

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 1. Dreyfuss D, Martin-Lefvre L, Saumon G. Hyperinflation-induced lung injury during alveolar flooding in rats. Effect of perfluorocarbon instillation. Am J Respir Crit Care Med 1999;159:1752-7. 2. Esteban A, Anzueto A, Ala I, Gordo F, Apeztegua C, Plizas F, et al. How is mechanical ventilation employed in the Intensive Care Unit? An international utilization review. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:1450-8. 3. Jubran A. Advances in respiratory monitoring during mechanical ventilation. Chest 1999;116:1416-25. 4. Matthay MA. Conference summary: acute lung injury. Chest 1999;116:119-26. 5. Esteban A, Ala I, Gordo F, Pablo R de, Surez J, Gonzlez G, et al. Prospective randomized trial comparing pressure-controlled ventilation and volume-controlled ventilation in ARDS. Chest 2000;117:1690-6. 6. Slutsky AS. Consensus conference on mechanical ventilation. Intens Care Med 1994;20:64-79. 7. Dreyfuss D, Saumon G. Ventilation-induced injury. En: Tobin MJ. Principles and practice of mechanical ventilation. New York: MacGraw-Hill; 1994.p.793-811. 8. Hickling KG, Henderson SJ, Jackson R. Low mortality associated with low volume pressure limited ventilation with permissive hypercapnia in severe adult respiratory distress syndrome. Intens Care Med 1990;16:372-7. 9. Hickling KG, . Walsh J, Henderson SJ, Jackson R. Low mortality rate in adult respiratory distress syndrome using low-volume, pressure-limited ventilation with permissive hypercapnia: a prospective study. Crit. Care Med 1994;22:1568-78. 10. Amato,MB, Barbas CS, Medeiros DM, Magaldi RB, Schettino GD, Lorenzi-Filho G, et al. Effect of a protective-ventilation strategy on mortality in the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 1998;338:347-54. 11. Dreyfuss D, Soler P, Saumon G. Mechanical ventilation- induced pulmonary edema: interaction with previous lung alterations. Am J Resp Crit. Care Med 1995; 151:1568-75. 12. Roupie E, Dambrosio M, Servillo G, Mentec H, Atrous S, Beydon L, et al. Titration of tidal volume and induced hypercapnia in acute respiratory distress syndrome. Am J Resp Crit Care Med 1995;152:121-8. 13. Brunet F, Mira JP, Belghith M, Monchi M, Renaud B, Fierobe L, et al. Extracorporeal carbon dioxide removal technique improves oxygenation without causing overinflation. Am J Resp Crit Care Med. 1994;149:1557-62. 14. Dambrosio M, Roupie E, Mollet JJ, Anglade MC, Vasile N, Lemaire F, et al. Effects of PEEP and different tidal volumes on alveolar recruitment and hyperinflation. Anaesthesiology 1997;87:495-503.

15. Pepe PE, Marini JJ. Occult positive end-expiratory pressure in mechanically ventilated patients with airflow obstruction: the auto-PEEP effect. Am Rev Resp Dis 1982;216:1669. 16. Rouby JJ, Lherm T, Martin de Lassale E, Pote P, Bodin L, Finet JF, et al. Histologic aspect of pulmonary barotrauma in critically ill patients with acute respiratory failure. Intens Care Med 1993;19:383-9. 17. Gammon RB, Shin MS, Groves RH, Hardin JM, Hsu C, Buchalter SE. Clinical risk factors for pulmonary barotrauma: a multivariate analysis. Am J Resp Crit Care Med 1995;152:1235-40. 18. Bernard GR, Artigas A, Brigham KL. The American-European consensus conference on ARDS: definitions, mechanisms, relevant outcomes, and clinical trial coordination. Am J Resp Crit Care Med 1994;149:818-24. 19. Kollef MH, Schuster DP. The acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 1995;332:27-37. 20. Krishnan JA, Brower RG. High-frequency ventilation for acute lung injury and ARDS. Chest 2000;118:795-807.

Dr. Volfredo Camacho Assef. Facultad de Ciencias Mdicas Ciego de vila