KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH METRO JAYA Jalan Jenderal Sudirman 55, Jakarta 12190, Jakarta, 'y Juni 2023 Nomor : Ri233GIVIYAN.2.1.4,/2023/Ditbinmas Klasifikasi: RAHASIA Lampiran : satu eksemplar Perihal rekomendasi penerbitan surat izin operasional perpanjangan Kepada Yth. KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA di Jakarta p. Kabaharkam 4. Rujuken ‘a Undang-Undang Nomor 2 tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; b. Peraturan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor 24 Tahun 2007 tentang Sistem Mangjemen Pengamanan Organisasi, Perusahaan dan / atau Instansi / Lembaga Pemerintah; c. Peraturan Kepala Kepolisian Negara Republik indonesia Nomor 24 Tahun 2010 tentang Tata Cara Pelaksanaan Audit untuk Penerbitan Sural Rekomendasi dan Surat Izin Operasional Badan Usaha Jasa Pengamanan; d. Surat Direktur PT. Kharisma Adhi Sejahtera Nomor: 010/SUS-KAS/SPIVI2023 tanggal 30 Mei 2023 perihal Permohonan Surat Rekomendasi Badan Usaha Jasa Pengamanan (BUJP); . Laporan Hasil Audit Ditbinmas Polda Metro Jaya terhadap PT. Kharisma Adhi Sejahtera pada hari Selasa tanggal 13 Juni 2023. 2. Sehubungan dengan rujukan di atas, dengan hormat disampaikan kepada Jenderal bahwa PT. Kharisma Adhi Sejahtera selaku Badan Usaha Jasa Pengamanan bidang Pelatihan Keamanan berdasarkan audit pengawasan direkomendasikan untuk diterbitkan Surat Izin Operasionalnya (data terlampir. 3. Demikian untuk menjadi maklum. Tembusan: 1. Kepolri 2. Kapolda Metro Jaya, 3. Kakorbinmas Baharkam Polr. — 4. _Irwasda Polda Metro Jaya. 5.__Karoops Polda Metro Jaya.KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH METRO JAYA Jalan Jenderal Sudirman 55, Jakarta 12190 dakarta, _ WYJuni 2023 Nomor : RZBY MIVAN.2.1.4./2023Ditbinmas Klasifkas: RAHASIA Lampiran: satu eksemplar Perihal : rekomendasi _penerbitan ‘surat izin operasional BUJP_ Kepada Yth, DIREKTUR PT KHARISMA ADH! ‘SEJAHTERA di Jakarta 4. Rujukan ‘a. Undang-Undang Nomor 2 tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; b. Peraturan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Kapolti Nomor 24 Tahun 2007 tentang Sistem Manajemen Pengamanan Organisasi, Perusahaan dan/atau Instansi / Lembaga Pemerintah; . Peraturan Kepala Kepolisian Negara Republik indonesia Nomor 24 Tahun 2010 tentang Tata Cara Pelaksanaan Audit untuk Penertitan Surat Rekomendasi dan Surat Izin Operasional Badan Usaha Jasa Pengamanan; 4. Surat Direktur PT. Kharisma Adhi Sejahtera Nomor: 010/SUS-KAS/SP/V/2028 tanggal 30 Mei 2023, perihal Permohonan Surat Rekomendasi Badan Usaha Jasa Pengamanan (BUJP); ¢. Laporan Hasil Audit Ditbinmas Polda Metro Jaya terhadap PT. Kharisma Adhi Sejahtera pada hari Selasa tanggal 13 Juni 2023. 2. Sehubungan dengan rujukan di atas, setelah diadakan penelitan ulang (perpanjangan) hingga saat ini tidak ada hal yang memberatkan ditinjau dari segi pengamanan swakarsa dengan demikian Kepolda Metro Jaya tidak Keberalan member’ surat rekomendasi usaha Jasa Pelatihan Keamanan kepada PT. Kharisma Adhi Sejahtera. 3. Dalam rangka pengoperasian Badan Usaha Jasa Pengamanan (BUJP), khususnya dibidang Jasa Pengamanan Swakarsa dapat mentaati dan melaksanakan ketentuan sebagai berikut: a, _harus mendapatkan Surat Izin Operasional terlebih dahulu dari Kapoli; b. _selambat-lambatnya dalam waktu 6 (enam) bulan terhitung mutai tanggal diterbitkannya rekomendasi ini, agar segera memproses Surat Izin Operasional dimaksud ke Korbinmas Baharkam Polti; ©. tidak2 SURAT __KAPOLDA __METRO__JAYA NOMOR : RZ2SM)/VIYAN.2.1.4/2023/DITBINMAS TANGGAL: Y4__JUN 2023 c. tidak menyalahgunakan Surat Rekomendasi yang telah diberikan dan tetap melaksanakan serta ‘mentaafi ketentuan-Ketentuan yang berlaku baik Ketentuan dalam Badan Usaha Jasa Pengamanan maupun perundang-undangan yang lain. 4, Surat Rekomendasi ini digunakan untuk mengurus izin operasional dan bukan merupakan izin operasional / kegiatan badan usaha, beriaku selama 6 ( enam ) bulan terhitung mulai tanggal diterbitkan. 5. Hasil penilaian auait(terampir) 6. — Demikian untuk menjadi maklum. an, KEPALA KEFoOL! ‘Tembusan Kapolda Metro Jaya Kakorbinmas Baharkam Poti. Irwasda Polda Metro Jaya, Karoops Polda Metro Jaya,Sew? KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH METRO JAYA Jalan Jenderal Sudirman 55, Jakarta 12190 Jakorta, (UY Juni 2023 Nomor : R233-WVINAN.2.1.4/2023/Ditbinmas Kiasifikasi: RAHASIA Lampiran : satu eksemplar Perinal : rekomendasi penerbitan surat izin operasional perpanjangan Kepada Yth. KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA di jekarta Up. Kabaherkem 4. Rujukan: a. Undang-Undang Nomor 2 tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; b. Peraturan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor 24 Tahun 2007 tentang Sistem Manajemen Pengamanan Organisasi, Perusahaan dan / atau Instansi / Lambaga Pemerintah; c. Peraturan Kepala Kepolisian Negara Republik indonesia Nomor 24 Tahun 2010 tentang Tata Cara Pelaksanaan Audit untuk Penerbitan Surat Rekomendasi dan Surat Izin Operasional Badan Usaha Jasa Pengamanan; d. Surat Direktur PT. Kharisma Adhi Sejahtera Nomor: 010/SUS-KAS/SPIV/2023 tanggal 30 Mei 2023 perihal Permohonan Surat Rekomendasi Badan Usaha Jasa Pengamanan (BUJP); ©. Laporan Hasil Audit Ditbinmas Polda Metro Jaya terhadap PT. Kharisma Adhi Sejahtera pada hari Selasa tanggal 13 Juni 2023. 2, Sehubungan dengan rujukan di atas, dengan hormat disampaikan kepada Jenderal_bahwa PT. Kharisma Adhi Sejahtera selaku Badan Usaha Jasa Pengamanan bidang Penyediaan Tenaga Pengamanan berdasarkan audit pengawasan direkomendasiken untuk diterbitkan Surat _Izin Operasionalnya (data terlampir) 3. Demikian untuk menjadi maklum. POLS an, KEPALA.K ‘Tembusan: Kapri Kapolda Metro Jaya. Kakorbinmas Baharkam Pot. lrwasda Polda Metro Jaya, Karoops Polda Metro Jaya.KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH METRO JAYA Jalan Jenderal Sudirman 56, Jakarta 12190 Jakarta, (4 Juni 2023 Nomor : RIZBY2 IMUVAN.2.1.4 /2023/Ditbinmas Klasifikasi; RAHASIA Lampiran satu eksempler Perihal : rekomendasi penerbitan ‘surat izin operasional BUJP. Kepada Yth. DIREKTUR PT KHARISMA ADHI SEJAHTERA di akarta Rujukan: a. Undang-Undang Nomor 2 tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; b. Peraturan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Kapolri Nomor 24 Tahun 2007 tentang Sistem Manajemen Pengamanan Organisasi, Perusahaan dan/atau Instansi/ Lembaga Pemerintah; c. Peraturan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor 24 Tahun 2010 tentang Tata Cara Pelaksanaan Audit untuk Penerbitan Surat Rekomendasi dan Surat Izin Operasional Badan Usaha Jasa Pengamanan; 4. Surat Direktur PT. Kharisma Adhi Sejahtera Nomor: O10/SUS-KAS/SPIVI2023 tanggal 30 Mei 2023 perihal Permohonan Surat Rekomendasi Badan Usaha Jasa Pengamanan (BUJP); . Laporan Hasil Audit Ditbinmas Polda Metro Jaya terhadap PT. Kharisma Adhi Sejahtera pada hari Selasa tanggal 13 Juni 2023. ‘Sehubungan dengan rujukan di atas, setelah diadakan penelitian ulang (perpanjangan) hingga saet ini tidak ada hal yang memberatkan ditinjau dari segi pengamanan swakarsa dengan demikian Kapolda Metro Jaya tidak keberatan memberi surat rekomendasi usaha Jasa Penyediaan Tenaga Pengamanan kepada PT. Kharisma Adhi Sejahtera. Dalam rangka pengoperasian Badan Usaha Jasa Pengamanan (BUJP), khususnya dibidang Jasa Pengamanan Swakarsa dapat mentaati dan melaksanakan ketentuan sebagai berikut: a. harus mendapatkan Surat Izin Operasional terlebih dahulu dari Kapolri; b. _ selamba-lambatnya dalam waktu 6 (enam) bulan terhitung mulai tanggal diterbitkannya rekomendasi ini, agar segera memproses Surat Izin Operasional dimaksud ke Korbinmas Baharkam Polri; «. tidak2 \T___KAPOLDA ___METRO___JAYA NOMOR:; R/2% NVAN.2.1.4. ITBINMAS TANGGAI JUNI 2023 . tidak menyalahgunakan Surat Rekomendasi yang telah diberikan dan tetap melaksanakan serta mentaati Ketentuan-ketentuan yang berlaku baik ketentuan dalam Badan Usaha Jasa Pengamanan maupun perundang-undangan yang lain. 4. — Surat Rekomendasi ini digunakan untuk mengurus izin operasional dan bukan merupakan izin operasional / kegiatan badan usaha, berlaku selama 6 ( enam ) bulan terhitung mulai tanggal diterbitkan. 5. Hasil penilaian audit (terlampir. 6. Demikian untuk menjadi maklum. any KePALA A Keo sian DAERAH METRO JAYA, Ly DIRBINMAS Tembusan: 1. Kapolda Metro Jaya. 2. Kakorbinmas Baharkam Pol. 3. Inwasda Polda Metro Jaya. 4,_Karoops Polda Metro Jaya.POLRI DAERAH METRO JAYA DIREKTORAT PEMBINAAN MASYARAKAT SUBDITBINSATPAM/POLSUS NOTA DINAS Nomor: BIND- 236 VIYAN.2.1.4/2023/Binsalpam/polsus Kepada: Yih. Direktur Pembinaan Masyarakat Polda Metro Jaya Dari: PS. Kasubditbinsatpam/polsus Perihal : Hasil Kegiatan Supervisi BUJP 4. Rujukan: ‘a, Undang-Undang Nomor 2 tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; b. Peraturan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor 24 Tahun 2007 tanggal 10 Desember 2007 tentang Sistem Manajemen Pengamanan Organisasi, Perusahaan dan / atau Instansi / Lembaga Pemerintah; ¢. Peraturan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor 24 Tahun 2010 tanggel 30 September 2010 tentang Tata Cara Pelaksanaan Audit untuk Penerbitan Surat Rekomendasi dan Surat izin Operasional Badan Usaha Jasa Pengamanan; 4, Surat Direktur PT. Kharisma Adhi Sejahtera Nomor: O10/SUS-KAS/SP/V/2023 tanggal 30 Mei 2023 perihal Permohonan Surat Rekomendasi Badan Usaha Jasa Pengamanan (BUJP); e, Surat Perintah Dirbinmas Polda Metro Jaya Nomor: Sprin/679/VIIYAN.2.1.4/2023 tanggal 13 Juni 2023 tentang Polaksanaan Kegiatan Supervisi Badan Usaha Jasa Pengamanan (BUJP) 2. Sehubungan dengan rujukan tersebut di atas, dengan ini dilaporkan hasil pelaksanaan aucit terhadap BUJP PT. Kharisma Adhi Sejahtera bidang Jasa Pelatinan Keamanan dan Penyediaan Tenaga Pengamanan sebagai berikut: a, Tempat dan waktu: Jakarta, Selasa 13 Juni 2023 Pukul 11.00 WIB s/d 12.30 WIB. b. Pejabat BUJP —_: Direktur PT. Kharisma Adhi Sejahtera, c. Tim Audit 1) KOMPOL Purwati Ningrum, S.E., S.LK. 2) BRIPTU Handika Fran Septian Nugraha 3) BRIPTU Hendhy Eka Wijaya, d, Pelaksanaan —_: Melaksanakan pemeriksaan kelengkapan, kecocokan administrasi yang berkaitan dengan bidang Jasa Pengamanan. e. Hasil Audit3 e. Hasil Audit: 4) Lembar aucit terlampir, 2) Hambatan yang ditemui tidak ada; 3) Hasil audit Penerbitan Rekomendasi/SIO BUJP PT. Kharisma Adhi Sejahtera adalah a, Pelatihan Keamanan_ 270 X 100% = 18,23 + 22 + 46 = 86,23 7 b. Penyediaan Tenaga Pengamanan: 735 X 100% = 44,95 + 46 = 90,95 1.635 Dengan Demikian dapat diberikan rekomendasi untuk diproses penerbitan Surat Izin Operasional Demikian untuk menjadi maklum. Wakarta, Juni 2023 PS. KASUBDITBINSATPAM/POLSUS ROVAN RICHARD MAHENU, S.1.K. KOMISARIS POLISI NRP 85072022KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH METRO JAYA DIREKTORAT PEMBINAAN MASYARAKAT. PT. KHARISMA ADHI SEJAHTERA 2. | Jasa Penyediaan Tenaga Pengamanan a Hasil_ | Rekomendasi No. Bidang Usaha No. Surat Permohonan ‘Audit 1 Catatan * KET 4. | Jasa Pelatihan Nomor: 010/SUS-KASISPIVI2023 | 86,23 . Keamanan tanggal 30 Mei 2023 | 90,95 ROVAN RIGHARO. MAHENU, S LK KOMISARIS POLISINRP 85072022KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA. DAERAH METRO JAYA JalanJenderalSudiman 55, Jakerta 12190 an cr FORMAT ISIAN AUDIT PENGAWASAN KEGIATAN BUJP BIDANG PELATIHAN KEAMANAN PT. KHARISMA ADHI SEJAHTERA Peri 23 RENCANA NO URATAN (ml asaya BOBOT ms) proposal) Q) (2) @) (4) (5) (6) 1. | Program Pelatihan | a. Gada Pratama 2 100 0,5 50 b. Gada Madya - - 08 2 . Kursus/spesialisasi : 1) Penyegaran - - 0,2 ; 2) Sertifikat Teknis Kepolisian / : - 04 - Gada Utama 3) Sertifikat lainnya / K3L Migas 20 100 0,3 30 | Sub Jumlah XXX XXX | XK 80 Pengguna jasa - eel a. Instansi Pemerintah 7 - o5 | b, Badan/Instansi asing s - os | - c. PMDN 42 100 03 30 d. PMA - - 0,4 x e. Joint Venture e . 0,4 7 f. Ormas Z : 0,2 - Sub Jumiah xXx Wx | XXX 30 3. | Perlindungan Opsnal & Personel = a a. Asuransi Jiwa 9 100 05 50 b. Asuransi Perawatan Kesehatan 9 100 04 40 . Asuransi Kecelakaan Kerja 9 100 05 50 d. Asuransi Jaminan Hari Tua 9 100 0,5 50 |e. Asuransi Jaminan Pendidikan - - 0,5 2 Anak Karyawan Sub Jumlah_ ~ [0K KK xx | 190 Sub Total Satu (14+2+3) di 310 | 4, Lokakarya.....NILAI AKHIR, LAH | BOBOT NO URAIAN UI x(a) Q) Q) ae aeer (5) 4. | Lokakarya, Seminar & Sejenis (yang diikuti 2 tahun terakhir) a. Dalam Negeri 6 2 12 b. Luar Negeri - 5 Sub T otal Dua 1K xxx 12 5. | Emergency Respons Team B/C/K 0K 10 Sertifikat Management Quality atta ; atau sejenis Gold/ = GADAUTAMA > KSAHLT Silver/ 0K 4X10 = 40 = 180 9001 : 2015. - MENEMBAK Bronse 1X 6= 6 = 180 45001 : 2038 Sub Total Tiga | 00x XK 46 7. | KOMPLAIN: JUMLAH: . kasus, SELESAT NILAI PENGAWASAN: 310 X 100% 18,23 + 22+ 46 = 86,23 7 | | CATATAN/REKOMENDASI : Jakarta, Juni 2023 Auditor Audite Jackson Ketua Tim: Purwati Ningrum, S.E., S.L.K. s PangkaNRP_: KOMPQCNRI 0 Anggota Tim eptian Nugraha PangkalINRP ‘Anggota Tim dy Eka Wijaya PangkalNRP : BRIPTU NRP 96030958 aKEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH HETROARYA Jalan Jenderal Sudirman No. 55, Jakarta 12190 : "ae Vow FORMAT ISIAN AUDIT PENGAWASAN KEGIATAN BUJP BIDANG PENYEDIAAN TENAGA PENGAMANAN, PT. KHARISMA ADHI SEJAHTERA Periode pengawasan: _Juni_2023 RENCANA | REALISASI NILAT URATAN _(jnnl org) (%) BoBOT | (ays) 2) GB) (4) (5) (6) Lokasi Pengguna Jasa a. Di wilayah domisili usaha 299 100 0,2 20 | b. Di luar wilayah domisili usaha 2 100 05 50 2. | Penempatan Anggota Satpam | a. Pusat Niaga/commercial estate : : 0,3 : b. Super Blok 3 100 0,5 50 c. Real estate/commercial - - 0,2 - Residence d. Gedung rumah tinggal : : 01 : e. Kawasan Kampus/Sekolah 28 100 0,2 2 | f. Industri, Pabrik (manucfacture) 44 100 04 40 9. Kawasan Industri : : 0,5 : h. Pergudangan 2 =| 100 0,3 30 i. Hotel/Penginapan 180 100 03 30 j, Pusat belanja/retail 20 100 02 20 k, Pasar tradisionil - : O1 - I. Objek wisata : : 0,3 - | m. Pelabuhan laut (sea port) - - 04 : | n. Kapal laut (commercial ship) - - 03 - | 0. Bandara (Airport) - : 0,4 - | p. Air line - - 0,4 =i q. Terminal/stasiun - : 0,3 : r. Transportasi darat - : 0,2 - s. On shore exploration : : 0,3 - t Off shore oll & gas : - 0.4 - U, Distribusi sistim BBM&Gas - : 0,3 - v. Perkebunan, pertanian - - 04 - w. Budi daya Perikanan - - 0/4 - x. Rumah sakit, Health care 3 100 0,3 30 y. Pembangkit listrik - - 04 - 2. Cargo, Container terminal - : 03 - aa. International event - : 03 - bb. National event - : 0,2 L cc. Banking & properties : : 0,2 Sub Jumlah 00CRENCANA | REALISASI NILAT NO URAIAN (jml org) (%) BOBOT ()x(5) @) (2) 3) (4) (5) (6) 3. | Status Pengguna Jasa | a. Instansi Pemerintah * 3 0,5 : b. Instansi Swasta 301 100 04 40 c. Badan/Instansi asing - - 04 - d. Perusahaan Multi Nasional : : 03 e, Kedutaan/CD : - 05 - f. Lainnya * is 0,2 - 4. | Perlindungan Opsnal & Personel a. Perlindungan Jiwa 301 100 0,5 50 i. Pengobatan/perawatan 301 400 04 40 c. Kecelakaan kerja 301 100 0,5 50 dd. Jaminan Hari Tua 301 100 04 40 e, Jaminan Pendidikan Anak aril - 0,4 - Sub Jumiah XXX XXX xxx 220 a NILAT NO) URATAN oe BoBot | (3)x(4)x(5) Z =O | _-KURANG=1 ay ai . Q) (3) (4) (5) (6)_ 5. | Dinamika Kegiatan a. Rengiat/Activity plan 2 | 3 10 30 b. Terlibat aktif dim FKPM 1 | 3 5 15 c. Laporan periodik i 3 5 45 d, Penghargaan Prestasi i 3 5 45 Kerja Sub Jumlah 1K 1K 10x 75 a NILAL DISELESAI- No URATAN SUMLAH KAN (6) | BOBOT | (4) X(5) @ | (eee ee @ |e (3) © 6. | Penanganan Kasus/ Kegiatan a. Kriminal (membantu Polri) 1 100 04 40 b. Hazard 1 100 0,5 50 . Perburuhan (perjanjian | 100 0,3 30 kerja) | d. Tugas Kemanusiaan 1 100 03 30 Sub Jumiah 1X XXX XXX 150 Jumlah Selurubnya XXX 735 7. Jumiah....NILAT No URAIAN JUMLAH | BOBOT axa (@) (2) Q) (4) (5) 7. | Jumlah Sertifikat Standar Manajemen cog yang dimiliki : eaei0 ~ GADAUTAMA Silver/ 4X10 = 40 > 180 9001 : 2015 lee (reer > ISO 45001 : 2018 run ate a Hart setara=6 - MENEMBAK 8. | KOMPLAIN : JUMLAH= 0... KASUS, SELESAT = wissen Kasus ( NILAI PENGAWASAN : 735 —— x 100% = 44,95 + 46 = 90,95 1.635 (CATATAN/REKOMENDASI : | Jakarta, Juni 2023 Auditor Audite . : Jackson Ketua Tim: Purwati Ningrum, S.E., S.1K oak aR PangkalNRP Anggota Tim PangkalNRPKEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA, RAHASTIA DAERAH METRO JAYA Jalan Jenderal Sudirman_ 55, Jakarta 12190 Til : B FORMAT ISIAN AUDIT KELENGKAPAN , KECOCOKAN DAN KESIAPAN BUJP BIDANG PELATIHAN KEAMANAN PT. KHARISMA ADHI SEJAHTERA I, KELEI Ps Di KI hi Be dan ua: ih gperasional, serta Perpanjangan/ jika ada perubahan) NO VARIABEL URATAN KECOCOKAN | KET Cay _@) e_ 4) @_| 1. | Identitas Perusahaan | a. Nama Perusahaan: Kharisma Adhi Sejahtera v b. Bentuk Badan Hukum: Perseroan Terbatas v ©. No. Keanggotaan 03104 / 11 - 01-2020 v Organisasi/Asosiasi | Bidang Konsultan: | d. Website/Situs dan Email: info@cityquard.co.id v e. Nama Pimpinan/CEO/ JACKSON v Pemili ‘Tempat/tal. lahir: Jakarta, 08 ~ 08 - 1989 v Kewarganegaraan: WNI/WNA*) v Alamat: Taman Harapan Indah v Blok U No. 19, Jelambar Baru, Jakarta Barat No KTP/Paspor/SIM: 3173 0208 0889 0005 v No Mobile Phone (HP): | 0819 3277 7700 v Sertifikat dik/lat yang imilikis - Kepolisian terbatas GADA UTAMA v (mutlak) ~ Industrial Security - is [ at 2. Alamat.....Pengamanan NO ‘VARIABEL URATAN KECOCOKAN | KET [a @) @ @ ® 2 JI. Kapuk Kencana No. 36A, v Kamal Muara, Penjaringan, Jakarta Utara Kepemilikan gedung Milik Sendiri/Sewa*) Jenis bangunan Perkantoran/Ruko/ | Rukan/Perumahan*) | b. Kantor Cabang: z Kepemilikan gedung Milik Sendiri/Sewa*) Jenis bangunan Perkantoran/Ruko/ Rukan/Perumahan*) 3. | Persyaratan Dokumen (No. Surat) a. Rekomendasi Polda**) 4 (empat) v Jml Rekom dimitiki: (Daftar lampiran) | b. Akte (pencatatan dim LN) | No. 202 Tgl. 16 ~ 11-2017 v | c. NPWP 83.396. 380.4-047.000 v d. TDP 9120209950953 v e, SIUP 9120209950953 v f, Surat Keterangan Domisili_ | 9120209950953 v g. No. Reg. Asosiasi bidang | 03104 / 11 - 01 - 2020 v 4. Pimpinan.....~ Industrial Security NO VARIABEL URATAN KECOCOKAN | KET (a) (2) 3) (4) (5) 4 Pimpinan dan Staf | Perusahaan a. Pimpinan: Nama: Jackson v Pendidikan: $1/Diploma/SL-FA* v Kewarganegaraan: ‘WNI/WNA*) v No KTP/Paspor/SIM: 3173 0208 0889 0005 v No Mobile Phone (HP): | 0819 3277 7700 v Sertifikat dik/lat: - Kepolisian terbatas GADA UTAMA v ~ Industrial Security - b. Wakil Pimpinan: Nama: M Yusuf v Pendidikan: ‘S4/Biplema/SLTA* v Kewarganegaraan: WNI/WNA*) v No KTP/Paspor/SIM: 7371 0715 0882 0011 y No Mobile Phone (HP): | 0813 5622 5276 iv Sertifikat dik/lat: ~ Kepolisian terbatas GADA UTAMA v ~ Industrial Security : c. Support/Log/Umum: Nama: Joseph v Pendidikan: S1/Biploma/SEFA* Vv, Kewarganegaraan: | WNI/WNA*) ve No KTP/Paspor/SIM: 3172 0109 0589 0003 iv No Mobile Phone (HP): | 0818 653 651 ¥ Sertifikat dik/lat: ~ Kepolisian terbatas GADA UTAMA eiSertifikat dil/lat: ~ Kepolisian terbatas ~ Industrial Security NO VARIABEL URAIAN KECOCOKAN KET |G) (2) (3) (4) () d. HRD/Personalia : Nama: Ryan Adhi Tama v Pendidikan: S1/Diploma/SEFA* v Kewarganegaraan: WNI/WNA®) v No KTP/Paspor/SIM: 3174 0530 0795 0002 v No Mobile Phone (HP): 0896 2571 9178 v Sertifikat dikjlat: ~ Kepolisian terbatas Ss ~ Industrial Security s . Keuangan/Akuntan: Nama: Dedi Suparto v Pendidikan: S1/Biploma/SEFA* v Kewarganegaraan: WNI/WNA*) v No KTP/Paspor/SIM: 3326 0105 0595 0006 v No Mobile Phone (HP): 0822 1305 0595 v | Sertifikat dik/lat: | ~ Kepolisian terbatas ~ Industrial Security - f. Hukum/Lawyer: Nama: Pamela Nurani v Pendidikan: S1/Biploma/SLFA* v Kewarganegaraan: WNI/WNA*) v No KTP/Paspor/SIM: 3272 0365 0396 0001 v No Mobile Phone (HP): 0812 1146 7846 v Q. Marketing...NO VARIABEL URATAN KECOCOKAN | KET @) 2) (3) (4) ©) g. Marketing: Nama: Boyke Ramadhani v Pendidikan: S4/Diploma/StFA* v Kewarganegaraan: WNI/WNA*) v No KTP/Paspor/SIM: 3275 0440 0488 0009 v No Mobile Phone (HP): | 0819 0805 0502 v Sertifikat dikjlat: ~ Kepolisian terbatas - = Industrial Security : h. Advisor: Nama: Jeff Scorgon v Pendidikan: S1/Biploma/SEFA* cd Kewarganegaraan: WNI/WNA*) v No KTP/Paspor/SIM: 3173 0208 0889 0005 v 0818 0702 2877 v ‘No Mobile Phone (HP): Sertifikat dik/lat: ~ Kepolisian terbatas ~ Industrial Security i, Pelaksana **) Imih Wil/Polda + Jmih Ranting/tk.Polres Imlh Ranting/tk.Polsek Imlh Unit/tk.Pospol **) : sesuai rekomendasi Polda daerah operasional BUJP (daftar dilampirkan) - Wilayah - Cabang - Ranting Unit NILAL...KECOCOKAN | KELENGKAPAN —_ 87,5 % Lengkap 87,5 % Cocok Catatan - PT. Kharisma Adhi Sejahtera memiliki kantor dengan bangunan permenen dengan status milk send Seluruh Management PT. Kharisma Adhi Sejahtera memiliki wawasan Kepolisian Terbatas meskipun beberapa karyawan belum memilki sertifkat pelalihan Petugas audit: Punwati Ningrurh, $.E..\S.L.K. Han KOMPOL NRP 85062140 BTU NRP 96090062 Audite Bamin Wasjaspam eee Hendhy Eka Wijaya BRIPTU NRP 960309587 II, KESIAPAN (Pemohon Baru_dan Perluasan daerah operasional) ADA =1 NILAL No | URAIAN ee BOBOT | aycayncs) @) Q _@) 6) @_ 1. | Sismet dan Referensi a. Undang-Undang Nomor 2 1 3 5 15 Tahun 2002 b. Undang-Undang Nomor 13 1 3 5 15 Tahun 2003 ¢. Peraturan Kapolri Nomor 1 3 4 12 24 Tahun 2007 d. Fungsi Teknis Polri 1 3 2 6 e. Teknis Industrial Security 1 2 2 6 f. Pedoman Program Latihan 1 3 3 9 g. Rencana Kerja 1 3 3 9 Sub Jumiah XXX xxx XXX 72 TERPENUHI NILAT No URATAN DIPERLUKAN (0). sowor | xcs) _| (a) EEO) Q) (4) () (6) 2. | Persone! a. Pelaksana Program: ~ Penanggung jawab 1 orang 100 05 50 ~ Staf dan Pendukung 9 orang 100 0,2 20 ~ Operasional 3 orang 100 0,3 30 ~ Pengasuh 5 orang 100 04 40 b. Instruktur bersertifikat: - Instruktur bidang Kepolisian Terbatas anon oo Ch 40 (organik) ~ Instruktur Pembentukan | 1 orang 100 05 50 Mental & Fisik (organik) ~_ Instuktur bidang Industrial Security 1 orang 100 0,3 30 (orgarik) ~ _ Instruktur bidang orang 0,2 ie Muatan Lokal (organik) Sub jumlah XXX Xxx 00 260 3. Matfasjas.....NILAT No URATAN BOBOT | (3)X(4)X(5) (i) (2) () (6) 3. | Matfasjas a. Alsintor 10 1) Desktop PC/Notebook 1 3 XXX 30 2) Mesin Printer/Fotokopi 1 3 XXX 30 3) Mesin Penghancur 1 3 XXX 30 Kertas 4) Filling Cab/Lemari 1 3 XXX 30 Arsip/Brankas 5) LAN/WANY/Internet*) 1 3 XK 30 b. Alat angkutan/ mobilitas 5 1) Support : - R4 1 3 XXX 15 =R2 1 3 XXX 15 2) Opsnal :- R4 1 3 XXX 15 = R2 1 3 XxX 15 3) Patroli: - R4 1 3 XXX 15 = R2 1 3 XK 15 c. Alkom 15 1) Telepon Meja 2 XXX 30 2) Fax. 1 2 XXX 30 3) Radio Komunikasi: ~ Base - : Xx - - Mobile/HT 1 3 XXX 45 4) Mobile Phone 3 XXX 45 d. Fasilitas 20 1) Barak/Asrama 1 3 XK 60 2) Ruang Belajar 1 3 XK 60 3) Ruang Kelas Gab/Aula 1 3 XXX 60 4) Perpustakaan - - XXX : 5) Ruang Makan/manage 1 3 XxX 60 6) Lapangan latihan 1 3 XX 60 7) Ruang Rekreasi 1 3 1K 60 e. Bahan Ajaran 1) Silabi, TIK & TUK 1 3 3 9 2) Modul standar ~ Kepolisian Terbatas 1 3 5 15 ~ Industrial Security 1 3 4 12 - Muatan Lokal 1 3 3 9 3) Modul Spesialisasi 1 3 4 12 Sub Jumiah XxX 0 xXx 822 Jumah Seluruhnya 1.112 NILAT.....1.112 NILAI KESIAPAN: ———__ X 100% = 85,93 1.294 KEPUTUSAN TIM AUDIT: Diterbitkan/ditunda/tidak diterbitkan CATATAN/REKOMENDASI TIM AUDIT: Jakarta, Juni 2023 Auditor Ketua Tim : Punwati Ningrum, S.E., S.1.K. Pangkal/NRP : KOMPOL NR 85062140 Anggota Tim PangkalINRP ‘Anggota Tim PangkalNRP —— aKEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH METRO JAYA RAHASIA Jalan Jenderal Sudirman_55, Jakarta 12190 Vv B FORMAT ISIAN AUDIT KELENGKAPAN , KECOCOKAN DAN KESIAPAN BUJP BIDANG PENYEDIAAN TENAGA PENGAMANAN PT. KHARISMA ADHI SEJAHTERA I. KELENGKAP) KECOCOKAN (Perm n_B: n_Perl ah operasional, njangan/ jika ada perubahan’ NO VARIABEL URATAN KECOCOKAN | KET L@) (2) (3). (4) (5) 1, | Identitas Perusahaan a. Nama Perusahaan: Kharisma Adhi Sejahtera v b. Bentuk Badan Hukum: Perseroan Terbatas | =v | c. No. Keanggotaan 03104 / 11-01-2020 | v | Organisasi/Asosiasi | Bidang Konsultan: | d. Website/Situs dan Email: info@cityquard.co.id 1 e. Nama Pimpinan/CEO/ JACKSON Pemilik: | Tempat/tgl. lahir: Jakarta, 08 ~ 08 ~ 1989 v Kewarganegaraan: WNI/WNA*) v Alamat: Taman Harapan Indah v Blok U No. 19, Jelambar Baru, Jakarta Barat No KTP/Paspor/SIM: 3173 0208 0889 0005 v No Mobile Phone (HP): | 0819 3277 7700 v Sertifikat dik/lat yang | dimilki: | - Kepolisian terbatas GADA UTAMA v (mutiak) ~ Industrial Security 2, Alamat.....NO VARIABEL URATAN KECOCOKAN | KET LG) (2) (3) (4) (5) 2. | Alamat Usaha dan Status | a. Kantor Pusat: J, Kapuk Kencana No. 36A, v Kamal Muara, Penjaringan, Jakarta Utara Kepemilikan gedung Milik Sendiri/Sewa*) v Jenis bangunan Perkantoran/Ruko/ | ‘Rukan/Perumahan*) b. Kantor Cabang: - Kepemilikan gedung Milik Sendiri/Sewa*) Jane bangutes Perkantoran/Ruko/ Rukan/Perumahan*) 3. | Persyaratan Dokumen (No. Surat) a. Rekomendasi Polda**) 4 (empat) v Jml Rekom dimilki: | (Daftar lampiran) | b, Akte (pencatatan dim LN) | No. 202 Tol. 16 ~ 11-2017 v c. NPWP 83.396.380.4-047.000 v d. TDP 9120209950953 v e. SIUP 9120209950953 v f, Surat Keterangan Domisili_ | 9120209950953 v g. No. Reg, Asosiasi bidang | 03104 / 11 - 01 - 2020 v Pengamanan 4, Pimpinan,~ Industrial Security NO VARTABEL URATAN KECOCOKAN | KET [@) Q)_ 7 (3) (4) (5) wae i 4. a. Pimpinan: Nama: Jackson v Pendidikan: S1/Biploma/SEFA* v Kewarganegaraan: WNI/WNA*) v No KTP/Paspor/SIM: 3173 0208 0889 0005 v No Mobile Phone (HP); | 0819 3277 7700 v Sertifikat dik/lat ~ Kepolisian terbatas GADA UTAMA v = Industrial Security - b. Wakil Pimpinan: Nama: M Yusuf v Pendidikan: S4/Biploma/SLTA* v Kewarganegaraan: WNI/WNA*) v No KTP/Paspor/SIM 7371 0715 0882 0011 v No Mobile Phone (HP); | 0813 5622 5276 v Sertifikat dik/lat: ~ Kepolisian terbatas GADA UTAMA, v ~ Industrial Security - ©. Support/Log/Umum: Nama: Joseph v Pendidikan: S1/Diplomta/SLFA* v Kewarganegaraan: WNI/WNA*) v No KTP/Paspor/SIM: 3172.0109 0589 0003 v No Mobile Phone (HP): | 0818 653 651 v Sertifikat dik/lat: ~ Kepolisian terbatas GADA UTAMA Re d. HRD...NO VARIABEL URATAN KECOCOKAN | KET (@) (2) 3) (4) (5) d. HRD/Personalia : Nama: Ryan Adhi Tama v Pendidikan: S1/Biploma/SLFA* v Kewarganegaraan: WNI/WNA*) v No KTP/Paspor/SIM: 3174 0530 0795 0002 v No Mobile Phone (HP): | 0896 2571 9178 v Sertifikat dik/lat: ~ Kepolisian terbatas - ~ Industrial Security - e. Keuangan/Akuntan: Nama: Dedi Suparto v Pendidikan: S1/Diptema/SLTA* v Kewarganegaraan: WNI/WNA*) v | No KTP/Paspor/SIM: 3326 0105 0595 0006 v No Mobile Phone (HP): | 0822 1305 0595 v Sertifikat dik/lat: ~ Kepolisian terbatas - ~ Industrial Security - f. Hukum/Lawyer: Nama: Pamela Nurani v Pendidikan: S1/Biploma/SEFA* v Kewarganegaraan: WNI/WNA*) v No KTP/Paspor/SIM: 3272 0365 0396 0001 v No Mobile Phone (HP): | 0812 1146 7846 v Sertifikat dik/tat: ~ Kepolisian terbatas = Industrial Security @. Marketing.....~ Kepolisian terbatas ~ Industrial Security i. Pelaksana ++) : Imih wil/Polda : Imih Ranting/tk,Polres Imih Ranting/tk.Polsek Imlh Unit/tk.Pospol Keterangan: *) +: coret yang tidak perlu **) : sesuai rekomendasi Polda daerah operasional BUIP (daftar dilampirkan) - Wilayah - Cabang - Ranting ~ Unit NO VARIABEL URATAN KECOCOKAN | KET a @. @) @ ©) g. Marketing: Nama: Boyke Ramadhani v Pendidikan: S4/Diploma/SLFA* v Kewarganegaraan: WNI/WNA*) v No KTP/Paspor/SIM: 3275 0440 0488 0009 v No Mobile Phone (HP): | 0819 0805 0502 v Sertifikat dik/lat: ~ Kepolisian terbatas . ~ Industrial Security - h. Advisor: Nama: Jeff Scorgon v Pendidikan: S1/Biploma/SEFA* v Kewarganegaraan: WNI/WNA*) v No KTP/Paspor/SIM: 3173 0208 0889 0005 v No Mobile Phone (H 0818 0702 2877 v Sertifikat dik/lat: NILAL.....KECOCOKAN / KELENGKAPAN — 87,5 % Lengkap 87,5 % Cocok Catatan - PT. Kharisma Adhi Sejahtera memiliki kantor dengan bangunan permanen dengan status milik sendiri. - Seluruh Management PT. Kharisma Adhi Sejahtera memiliki wawasan Kepolisian Terbatas meskipun beberapa karyawan belum memiliki serfifikat pelatihan. Petugas audit Purwati Ningruln, SE, S.LK. KOMPOL NRP 85062140 Auta Bamin Wasjaspam ——= Hendhy Eka Wijaya BRIPTU NRP 960309587 II, KESIAPAN (Pemohon Baru dan Perluasan daerah operasional) NILAL NO URATAN BOBOT | (ayxcayx(s) La | Q) @) | © 1, | Sismet dan Referensi a. Undang-Undang Nomor 2. | 1 3 5 15 Tahun 2002 b. Undang-Undang Nomor 13 1 3 5 15 Tahun 2003 c. Peraturan Kapolri Nomor 24 1 3 4 12 Tahun 2007 d. Peraturan Menteri terkait i 3 4 12 e. SOP 1 3 2 6 f. Pedoman Teknis 1 3 2 6 9. Pedoman Kerja 1 3 3 9 ___| h. Program Pelatihan fais 3 3 9 Sub Jumlah 1X XXX XXX 84 TERPENUHI NILAL No URATAN DIPERLUKAN (%) BOBOT | «ay x(5) (4) (2) _|__ @) A) (5) (aa 2. | Personel | a. Kekuatan: | | = Penanggung jawab 1 orang 100 05 50 | - Unsur pelaksana & Staf 9 orang 100 0,2 20 ~ Pelaksana | 286 orang 100 04 40 ~ Pengawas 3 orang 100 0,3 30 b. Kemampuan: Kualifikasi Pelatihan ~ Gada Pratama 1 orang 100 0,5 50 Gada Madya J orang 100 04 40 - Gada Utama 3 orang 100 03 30 c. Kemampuan: Spesialisasi bersertifikat ~ Internasional Standar | - orang - 04 E (terkait isue Safety & Security) - IniReg, Org/Ass Sec. | — - orang : 0,2 Z ~ Risk Manajemen 1 orang 100 04 40 ~ Intelijen - orang 5 0,3 - - Investigasi | - orang : 03 : - Crime Prevention | orang - 04 : ~ Plant Protection ~ orang - 04 - ~ Lost Prevention ~ orang : 04 : - BOM threat 1 orang 100 0,3 30 ~NUBIKA ~ orang - 03 ss = _Lainnya.. = orang : o2 | ="TERPENUHE NILAT NO URAIAN rpenvucan | TREN BoBT | Ks) @) 2) @) (4) (6) (6) 4. Kursus/Pelatinan ~ SAR orang - 02 : = Menembak 3 orang 100 0,2 20 ~ Damkar i orang 100 03 30 Sub Jumiah XXX XxX XXX 380 No apa=1 | cuxups2 | BOBOT (oxen) 4 URATAN Tipak=0 | Guyur L@) (2) _ G3) (4) (5) (6) 3. | Matfasjas a. Alsintor 10 41) Desktop PC/Notebook 1 3 30 2), Mesin Printer/Fotokopi 1 3 30 3) Mesin Penghancur 1 3 30 Kertas 4) Filling Cab/Lemari 1 3 30 Arsip/Brankas 5) LAN/WANMWebsite™) 1 3 30 b. Alat angkutan/ 5 mobilitas 1) Support :- Ra 1 3 15 -R2 1 3 15 2) Opsnal : - Ra 1 3 15 = R2 1 3 15 3) Patroli :~ R4 1 3 45 -R2 i 3 15 4) Ransus : (sebutkan) 7 - : c. Sarana Kodal 20 1) Ruang Pusdalops 1 3 60 2) Database Personel 1 3 60 3) Telepon Meja 1 3 60 4) Fax. i 3 60 5) Radio Komunikasi: Se Base s : - - Mobile/HHT 1 3 60 6) Mobile Phone 1 3 60 d, Pakaian.....9 No ADA=1 NILAL URAIAN TIDAK=0 | BoBoT | (3)x(4)x(5) @ —_ @ @_ ©_ d. Pakaian Seragam (termasuk atribut) 20 - Gam PDH 1 3 60 ~ Gam PDL 1 3 60 ~ Gam PSH 1 3 60 - Gam PSL 1 3 60 e. Perlengkapan 15 Perorangan ~ KTASatpam 1 5 45 = Sajam 3 7 2 | - Tongkat 1 a 45 | > Borgol a: | 3 45 - Senter L | 3 45 . 15 f. Perlengkapan Kerja Opsnal ~ Perangkat komunikasi 1 3 45 - Harm/dangerous 1 3 45 material detector - Alat Pelindung Diri/ i 3 45 safety devices | g. Emergency Respons 7 : oa 60 Team ‘Sub Jumlah XXX 2000 OOK 1.215 Jumiah Seluruhnya 1.67910 1.679 NILAL KESIAPAN: ————— X 100% = 88,04 1.907 KEPUTUSAN TIM AUDIT: Diterbitkan/ditunda/tidak-diterbitkan— CATATAN/REKOMENDASI TIM AUDIT: - Dari segi kelengkapan dokumen sudah sesuai dengan kecocokan - Dari segi sarana fasilitas pendukung untuk bidang penyediaan Tenaga Pengamanan sudah sesuai Perkap No. 24 Tahun 2007 Jakarta, uni 2023 Auditor Audite : Jackson Ketua Tim Purwati Ningrum, S.E., S.LK. V4 Me Pangkat/NRP — : KOMP! P 85062140 f: \ sabe Rieti 7 ‘Anggota Tim woraha = PangkatINRP Anggota Tim fry Ea wiaya PangkaiNRP. “-ERIPTU NRP 96030958 eeHASIL SUPERVISI KEGIATAN BUJP PT KHARISMAADHI SEJAHTERA PADA HARI SELASA 13 JUNI 2023 ete i aa i J Tim Auditor Ditbinmas Polda Metro Jaya melaksanakan kegiatan supervisi kegiatan BUJP bertempat di PT. KHARISMA ADHI SEJAHTERA Kapuk Kencana No.36A Kapuk Muara, Penjaringan, Jakarta Utara Tim Auditor Ditbinmas Polda Metro Jaya memberkan pengaraan kepada _mangjemen PT KHARISMA ADH SEJAHTERA sekaligus mengecek Kelengkapan Alsitor dan data BUJP untuk diterbitkannya Surat Rekomendasi