PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUKOREJO I
Jl. Banaran No.04 Sukorejo Kendal 51363 Telp.(0294)451024-451314
Email:pusksukorejo01@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SUKOREJO I

NOMOR : 071 TAHUN 2023

TENTANG

RUJUKAN DI PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SUKOREJO I

KEPALA PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SUKOREJO I

Menimbang : a. bahwa salah satu fungsi puskesmas adalah

memberikan upaya kesehatan perseorangan maka
puskesmas perlu memberikan layanan klinis yang
optimal yang sesuai kebutuhan pasien agar dapat
tertangani sesuai standar
b. bahwa rujukan pasien sebagai bagian integral dari
pelayanan kesehatan harus diselenggarakan secara
bermutu, agar tertangani sesuai standar, adapun
beberapa kasus yang tidak bisa ditangani di
puskesmas sehingga di butuhkan kriteria rujukan
guna memberikan pelayanan yang optimal untuk
mendukung pelayanan kesehatan yang baik di
Puskesmas Sukorejo I;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a dan b maka perlu
menetapkan Keputusan Kepala Pusat Kesehatan
Masyarakat Sukorejo I tentang rujukan;
Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36
tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5063);
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 1457/MENKES/SK/X/2003 tentang
Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di
Kabupaten/Kota;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 001 Tahun 2012 Tentang Sistem Rujukan.
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 27 Tahun 2017 tentang Pedoman
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 43 tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2019 Nomor 1335);
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 30 Tahun
2022 tentang Indikator Nasional Mutu Pelayanan
Kesehatan Tempat Praktik Mandiri Dokter dan
Dokter Gigi, Klinik, Pusat Kesehatan Masyarakat,
Rumah Sakit, Laboratorium Kesehatan dan Unit
Transfusi Darah;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
nomor 34 tahun 2022 tentang Akreditasi Pusat
Kesehatan Masyarakat, Klinik, Laboratorium
Kesehatan, Unit Transfusi Darah, Tempat Praktik
Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri Dokter
Gigi
9. Keputusan Menteri Kesehatan No 382/Menkes
2007 tentang Pedoman Managerial PPI di RS dan
Fasyankes lainnya;
10. Keputusan Bupati Kendal Nomor
445.4/313/2015 tentang Penetapan Kategori
Pusat Kesehatan Masyarakat Kawasan Perkotaan
dan Pedesaan di Kabupaten Kendal;
 11. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan kabupaten
Kendal No 800/1877/Dinkes Tahun 2017 tentang
indikator mutu dan kinerja Puskesmas;

MEMUTUSKAN
Menetapkan :

KESATU : Rujukan pasien dilakukan bila di Puskesmas sudah

dilakukan perbaikan kondisi tetapi belum ada
perkembangan dan diagnosa penyakit yang tidak bisa
tertangani di Puskesmas
KEDUA : Kriteria rujukan tercantum dalam lampiran yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dengan
keputusan ini

KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

ketentuan akan dilakukan koreksi apabila ternyata di
kemudian hari terdapat perubahan atau kekeliruan.

Ditetapkan di Sukorejo

Pada tanggal 2 Januari 2023

KEPALA PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT

SUKOREJO I

MOH. JAMALUDIN,SKM.MM
Pembina /IV a
NIP: 196507191992011001
 LAMPIRAN I : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
SUKOREJO I
TENTANG RUJUKAN
NOMOR : 071 TAHUN 2023
TANGGAL : 2 Januari 2023

KRITERIA PASIEN YANG PERLU / HARUS DIRUJUK

Pasien yang akan dirujuk harus sudah diperiksa dan layak untuk dirujuk.
Adapun kriteria pasien yang dirujuk adalah apabila memenuhi salah satu
dari:
1. Hasil pemeriksaan fisik sudah dipastikan tidak mampu diatasi di
Puskesmas
2. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis ternyata tidak mampu
diatasi di Puskesmas
3. Pengobatan atau tindakan tertentu yang diperlukan tidak bisa
dilakukan di Puskesmas
4. Tenaga profesional (ahli) yang tidak dimiliki Puskesmas
5. Apabila telah diobati dan dirawat ternyata memerlukan pemeriksaan
pengobatan dan perawatan di sarana kesehatan yang lebih mampu
6. Pasien yang sudah diberikan pengobatan selama 5 hari tetapi belum
ada perubahan ke perbaikan
7. Atas permintaan pasien dan atau keluarga untuk pindah rawat di
rumah sakit yang dituju untuk pasien berstatus umum, sedang untuk
pasien BPJS sesuai dengan indikasi dan aturan BPJS

KEPALA PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT

SUKOREJO I

MOH. JAMALUDIN,SKM.MM
Pembina /IV a
NIP: 196507191992011001
 PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUKOREJO I
Jl. Banaran No.04 Sukorejo Kendal 51363 Telp.(0294)451024-451314
Email:pusksukorejo01@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SUKOREJO I

NOMOR : 104 TAHUN 2023

TENTANG

PEMBENTUKAN TIM PELAKSANA SISTEM RUJUKAN TERINTEGRASI

(SISRUTE) PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SUKOREJO I

KEPALA PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SUKOREJO I

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan

kesehatan masyarakat yang berjenjang dan
berkesinambungan yang efektif dan efisien
dipuskesmas Sukorejo I perlu melaksanakan Sistem
Rujukan Terintregrasi sesuai dengan ketentuan yang
berlaku;
b. bahwa dalam rangka melaksanakan Sistem Rujukan
Terintegrasi (Sisrute) di Puskesmas Sukorejo I perlu
dibentuk Tim pelaksana yang bertugas melaksakan
Sistem Rujukan Terintregrasi sesuai dengan prosedur;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a dan huruf b di atas perlu
ditetapkan dengan Keputusan Kepala Puskesmas
tentang Pembentukan Tim Pelaksana Sistem Rujukan
Terintegrasi (Sisrute) di Puskesmas Sukorejo I;
Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun
2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 001 Tahun 2012 Tentang Sistem Rujukan.
 3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 1457/MENKES/SK/X/2003 tentang Standar
Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di
Kabupaten/Kota;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 43 tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2019 Nomor 1335);
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia RI
nomor 34 tahun 2022 tentang Akreditasi Pusat
Kesehatan Masyarakat, Klinik, Laboratorium
Kesehatan, Unit Transfusi Darah, Tempat Praktik
Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri Dokter
Gigi
7. Surat Edaran Dirjen Yankes No
HK.02.02/I/1161/2022 tentang Implementasi
Penggunaan Aplikasi Sistem Rujukan Terintegrasi
(SISRUTE) dalam Penyelenggaraan Rujukan
Pelayanan Kesehatan Perorangan;
8. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan kabupaten
Kendal No 800/1877/Dinkes Tahun 2017 tentang
indikator mutu dan kinerja Puskesmas.

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

KESATU : Pembentukan Tim Pelaksana Sistem Rujukan Terpadu

Pusat Kesehatan Masyarakat Sukorejo I
KEDUA : Menunjuk Nama Tim Pelaksana beserta Uraian
Tugasnya Sebagaimana terlampir dalam Surat
Keputusan ini
KETIGA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan
dengan ketentuan apabila ternyata di kemudian hari
terdapat perubahan atau kekeliruan akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di Sukorejo

Pada tanggal 2 Januari 2023

KEPALA PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT

SUKOREJO I

MOH. JAMALUDIN,SKM.MM
Pembina /IV a
NIP: 196507191992011001
 LAMPIRAN: KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
SUKOREJO I TENTANG PEMBENTUKAN
TIM PELAKSANA SISTEM RUJUKAN
TERINTEGRASI (SISRUTE)
NOMOR : 104 TAHUN 2023
TANGGAL : 2 Januari 2023

TIM PELAKSANA SISTEM RUJUKAN TERINTEGRASI (SISRUTE)

A. Penanggung Jawab : Kepala Puskesmas

B. Koordinator : dr. Resaka Yudha Prawira
C. Anggota Tim Teknis Pelaksana :
1. Umratun Khasanah, Amd. Keb (PONED)
2. Anggraeni Kumalasaei, Amd. Keb (PONED)
3. Retno Noviana Wati, Amd. Keb (PONED)
4. Nisa Yunita Miandika, S.Tr.Keb (PONED)
5. Bambang Arumanadi, Amd. Kep (UGD/RANAP)
6. Nur Hidayah, Amd. Kep (UGD/RANAP)
7. Nur Siama, Amd. Kep (UGD/RANAP)
8. M. Midnal Afif, Amd. Kep (UGD/RANAP)
URAIAN TUGAS
1. Mempersiapkan Proses Rujukan dengan menggunakan Aplikasi
Sisrute Online
2. Menstabilkan pasien sebelum Rujuk
3. Menghubungi Rumah Sakit Rujukan untuk memastikan Rumah Sakit
menerima rujukan
4. Melakukan pendampingan sampai Rumah Sakit

KEPALA PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT

SUKOREJO I

MOH. JAMALUDIN,SKM.MM
Pembina /IV a
NIP: 196507191992011001
 RUJUKAN
No. Dok : SOP/UKP/VII/28/I/2018
SOP No. Revisi :3
Tgl Terbit : 1 Februari 2023
Halaman : 1-4

Puskesmas Moh.Jamaludhin,SKM.MM
Sukorejo I NIP : 196507191992011001

1. Pengertian Sistem rujukan adalah suatu sistem jaringan fasilitas

pelayanan kesehatan yg memungkinkan terjadinya
penyerahan tanggung jawab secara timbal balik atas
masalah yg timbul,baik secara horisontal (komunikasi
antar unit yg sederajat) ataupun secara vertikal ke
fasilitas pelayanan yg lebih kompeten, terjangkau,
rasional dan tidak dibatasi wilayah administrasi.
- Rujukan Internal adalah rujukan horizontal yang
terjadi antar unit pelayanan di dalam institusi
tersebut. Misalnya dari jejaring puskesmas
(puskesmas pembantu) ke puskesmas induk.
- Rujukan Eksternal adalah rujukan yang terjadi
antar unit-unit dalam jenjang pelayanan
kesehatan, baik horizontal (dari puskesmas rawat
jalan ke puskesmas rawat inap) maupun vertikal
(dari puskesmas ke rumah sakit umum daerah).
2. Tujuan 1. untuk meningkatkan mutu, cakupan dan efisiensi
pelayanan kesehatan secara terpadu
2. Meningkatkan kemampuan puskesmas dan
peningkatannya dalam rangka menangani rujukan
kasus “resiko tinggi” dan gawat darurat
3. Sebagai acuan dalam melakukan rujukan secara
cepat dan aman

3.Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Sukorejo 1

NOMOR: 071 TAHUN 2023 Tentang Rujukan
4.Referensi 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 001 Tahun 2012 Tentang
Sistem Rujukan
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia RI nomor 34 tahun 2022 tentang
Akreditasi Pusat Kesehatan Masyarakat,
Klinik, Laboratorium Kesehatan, Unit Transfusi
Darah, Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan
Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi
 3. Petunjuk Teknis Alat Pelindung Diri (APD)
dalam menghadapi wabah Covid 19 (Dirjen
Yankes tahun 2020).
5.Prosedur 1. Petugas mencuci tangan dan memakai APD
sesuai transmisi
2. Petugas memberi penjelasan alasan pasien
dirujuk pada pasien/ keluarga pasien
3. Petugas memberikan informasi pilihan fasilitas
rujukan yang dapat melayani pasien
4. Petugas menanyakan kepada pasien dan
keluarga pasien tentang keputusan mereka
5. Petugas membuat dan melengkapi surat
persetujuan rujuk untuk pasien yang bersedia
dirujuk atau surat penolakan rujukan bagi pasien
yang tidak bersedia dirujuk
6. Petugas menanyakan ketersediaan tempat pada
Rumah Sakit tujuan (menerima/menolak)
7. Jika fasilitas kesehatan menerima pasien,
petugas menyampaikan informasi pada fasilitas
rujukan yang dituju bahwa akan ada penderita
yang dirujuk. Petugas juga membuat dan
melengkapi surat rujukan sesuai
8. Jika fasilitas kesehatan tidak menerima pasien,
petugas memberi tahu pasien untuk memilih
fasilitas rujukan lainnya
9. Jika semua fasilitas rujukan tidak bersedia
menerima pasien atau pasien dan keluarga
pasien tidak bersedia untuk dirujuk, maka pasien
ditangani sesuai dengan SOP alternative
penanganan pasien yang memerlukan rujukan
tetapi tidak mungkin dilakukan
10. Petugas memastikan pasien dalam kondisi stabil
saat dirujuk untuk pasien dalam kedaan stabil
dengan keadaan umum baik dan tidak memenuhi
kriteria emergensi, pasien ke fasilitas rujukan
tanpa didampingi petugas / diantar ambulan.
Apabila pasien dalam keadaan emergensi,
pasien dianjurkan untuk menggunakan
ambulance dengan pendamping yang bisa
memantau kondisi umum pasien di perjalanan
 6.Diagram Alir
Petugas memberikan
Petugas memberi
informasi fasilitas rujukan
alasan dirujuk

Petugas membuat dan Petugas menanyakan

melengkapi surat rujukan keputusan keluarga

Petugas
menanyakan
ketersediaan
rumah sakit

Petugas menyampaikan Petugas memberitahu

informasi kondisi pasien yang keluarga/pasien memilih
dirujuk fasilitas rujukan lainnya

Rumah Sakit dan keluarga

Petugas
menolak rujuk maka
memastikan kondisi
dilakukan SOP alternative
pasien stabil saat
rujukan
dirujuk

7.Unit terkait
1. Ruang Pemeriksaan Umum
2. Ruang KIA & KB
3. Ruang UGD / Rawat Inap
4. Ruang Poned
5. Ruang pemeriksaan Gigi

8. Rekaman Historis Perubahan

No Yang Dirubah Isi Perubahan Tgl.Mulai
Diberlakukan
1. Nama Kepala Puskesmas dr. Purnomo Arry Tarwanto 18 Januari 2018
NIP. 19680412 2002121002
2. Nama Kepala Puskesmas Moh.Jamaludhin,SKM.MM 14 Januari 2022

NIP : 196507191992011001
3. Referensi ada tambahan Petunjuk Teknis Alat Pelindung 14 Januari 2022
Diri (APD) dalam menghadapi
wabah Covid 19 (Dirjen
Yankes tahun 2020)
4. Penyesuaian tata naskah Menyesuaikan tata naskah 14 Januari 2022
2022
5. Langkah-langkah Penambahan memakai APD 14 Januari 2022
sesuai transmisi
6. Penambahan referensi Peraturan Menteri Kesehatan 1 Februari 2023
terbaru Republik Indonesia RI nomor
34 tahun 2022 tentang
Akreditasi Pusat Kesehatan
Masyarakat, Klinik,
Laboratorium Kesehatan, Unit
Transfusi Darah, Tempat
Praktik Mandiri Dokter, dan
Tempat Praktik Mandiri Dokter
Gigi
7. Daftar tilik Penghapusan kolom TB pada 1 Februari 2023
daftar tilik
 RUJUKAN
No. Dok : DT/UKP/VII/28/I/2018

No. Revisi :3
DAFTAR
Tgl Terbit : 1 Februari 2023
TILIK
Halaman :1

Puskesmas Moh.Jamaludhin,SKM.MM
Sukorejo I NIP : 196507191992011001

Unit : …………………………
Nama Petugas : …………………………
Tanggal Pelaksanaan : …………………………

No Kegiatan Ya Tidak
1. Apakah petugas mencuci tangan dan memakai APD
sesuai transmisi
2. Apakah Petugas Petugas memberi penjelasan alasan
pasien dirujuk pada pasien/ keluarga pasien?
3. Apakah Petugas Petugas memberikan informasi pilihan
fasilitas rujukan yang dapat melayani pasien?
4. Apakah petugas menanyakan kepada pasien dan
keluarga pasien tentang keputusan mereka?
5 Apakah Petugas membuat dan melengkapi surat
persetujuan rujuk untuk pasien yang bersedia dirujuk atau
surat penolakan rujukan bagi pasien yang tidak bersedia
dirujuk?
6 Apakah Petugas menanyakan ketersediaan ruangan?
7 Apakah Petugas melengkapi surat rujukan?
8 Apakah Petugas memberitahu pasien untuk memilih RS
rujukan?
9 Apakah Petugas memberikan alternative rujukan bila
semua RS tidak bias menerima
10. Apakah Petugas memastikan pasien dalam kondisi
stabil?
JUMLAH
Compliance rate (CR) …………………%

Sukorejo,………..,……
Pelaksana/Auditor

……………………………
NIP :
 SISTEM RUJUKAN
TERINTEGRASI (SISRUTE)
No. Dok : SOP/UKP/III/440/I/2022
SOP No. Revisi :1
Tgl Terbit : 1 Februari 2023
Halaman : 1-3

Puskesmas Moh.Jamaludhin,SKM.MM
Sukorejo I NIP : 196507191992011001

1. Pengertian Sistem rujukan terintegrasi (SISRUTE) adalah merupakan

teknologi informasi berbasis internet yang dapat
menghubungkan data pasien dari tingkat layanan lebih rendah
ke tingkat layanan lebih tinggi atau sederajat (horizontal maupun
vertikal) dengan tujuan untuk mempermudah dan mempercepat
proses rujukan pasien.

2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah SISRUTE agar

semua tenaga medis di Puskesmas Sukorejo 1 dapat
mengaplikasikan SISRUTE dengan baik dan benar sebagaimana
mestinya.

3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Sukorejo 1 NOMOR :104

TAHUN 2022 Tentang Pembentukan Tim Pelaksana Sistem
Rujukan Terintegrasi (SISRUTE)

4. Referensi 1. Permenkes RI No.001 tahun 2012 tentang Sistem

Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia RI
nomor 34 tahun 2022 tentang Akreditasi Pusat Kesehatan
Masyarakat, Klinik, Laboratorium Kesehatan, Unit
Transfusi Darah, Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan
Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi
3. SE Dirjen Yankes No HK.02.02/I/1161/2022 tentang
Implementasi Penggunaan Aplikasi Sistem Rujukan
Terintegrasi (SISRUTE) dalam Penyelenggaraan Rujukan
Pelayanan Kesehatan Perorangan.
5. Prosedur 1. Petugas memberi penjelasan alasan pasien dirujuk pada
pasien/ keluarga pasien
2. Petugas menanyakan kepada pasien dan keluarga
pasien tentang keputusan mereka
3. Petugas membuat dan melengkapi surat persetujuan
rujuk untuk pasien yang bersedia dirujuk atau surat
penolakan rujukan bagi pasien yang tidak bersedia
dirujuk
4. Petugas membuka alamat web rujukan Rumah Sakit
 melalui https://sisrute.kemkes.go.id
5. Petugas yang termasuk dalam Tim SISRUTE melakukan
log in menggunakan username dan password yang
dimiliki
6. Petugas mengklik icon Rujukan Keluar lalu pilih jenis
rujukan yang akan dilakukan, baik Rujukan IGD/RNA,
Rujukan Maternal atau Rujukan Neonatal
7. Petugas menginput data pasien yang akan dirujuk sesuai
dengan form yang tersedia dalam aplikasi, meliputi
Identitas Pasien dan Rujukan Pasien
8. Petugas dapat memililih memilih Faskes Tujuan
Rujukan dengan mengklik kotak biru, lalu Pilih Rumah
Sakit yang diinginkan
9. Petugas menginput Kondisi Umum Pasien dan Tanda
Vital, serta mengupload Hasil Laboratorium, Hasil
Pemeriksaan Radiologi, dan Hasil Pemeriksaan EKG,
lalu mengisi Terapi yang sudah diberikan, Terapi yang
sudah dilakukan, dan Keterangan Lain.
10. Petugas menginput data Petugas pengirim meliputi
Nama dan NIK lalu klik Simpan/Kirim
11. Petugas dapat memantau proses rujukan dengan
mengklik icon MONITORING RUJUKAN SEMENTARA
PROSES untuk mengetahui status rujukan apakah sudah
direspon atau belum oleh Rumah Sakit Rujukan
12. Jika Rumah Sakit Rujukan sudah memberikan izin untuk
merujuk pasien, petugas dapat mencetak SURAT
PENGANTAR RUJUKAN dan RESUME KLINIS PASIEN
RUJUKAN untuk dibawa bersama dengan pasien ke
Rumah Sakit Rujukan
13. Memastikan kembali kondisi pasien sudah stabil sebelum
melakukan proses rujukan
14. Kirim pasien menggunakan ambulance di dampingi oleh
petugas dengan observasi selama perjalanan
15. Petugas melakukan serah terima pasien di Rumah Sakit
Rujukan
6.Diagram Alir
Petugas Petugas menanyakan
menjelaskan alasan keputusan keluarga
rujuk kepasien
harus

Petugas membuka Petugas membuat dan

alamat web rujukan melengkapi surat
Rumah Sakit melalui
rujukan
https://sisrute.kemkes.
go.id

Petugas Log in dengan Petugas mengklik icon

memasukkan username Rujukan Keluar
dan password

Petugas menginput data Petugas menginput data

Petugas pengirim pasien yang akan
meliputi Nama dan NIK dirujuk sesuai dengan
lalu klik Simpan/Kirim form yang tersedia,
meliputi identitas pasien

Petugas dapat
Petugas menginput data memantau proses
kondisi umum pasien, rujukan dengan
tanda vital, dan mengklik icon
pemeriksaan penunjang MONITORING
RUJUKAN

Kirim pasien menggunakan

ambulance di dampingi oleh
petugas dengan observasi Jika Rumah Sakit rujukan
selama perjalanan sudah memberikan izin
untuk merujuk pasien,
petugas dapat mencetak
SURAT PENGANTAR
RUJUKAN dan RESUME
KLINIS PASIEN RUJUKAN
Petugas melakukan untuk dibawa bersama
serah terima pasien dengan pasien ke Rumah
di Rumah Sakit Sakit Rujukan
Rujukan

7.Unit terkait 1. Ruang UGD / Rawat Inap

2. Ruang Poned
8. Rekaman Historis Perubahan

No Yang Dirubah Isi Perubahan Tgl.MulaiDiberla

kukan
1. Penambahan referensi Peraturan Menteri Kesehatan 1 Februari 2023
terbaru Republik Indonesia RI nomor
34 tahun 2022 tentang
Akreditasi Pusat Kesehatan
Masyarakat, Klinik,
Laboratorium Kesehatan,
Unit Transfusi Darah,
Tempat Praktik Mandiri
Dokter, dan Tempat Praktik
Mandiri Dokter Gigi
2. Daftar tilik Penghapusan kolom TB 1 Februari 2023
pada daftar tilik
 SISTEM RUJUKAN
TERINTEGRASI (SISRUTE)
No. Dok : DT/UKP/III/440/I/2022

No. Revisi :1
DAFTAR
Tgl Terbit : 1 Februari 2023
TILIK
Halaman : 1-2

Puskesmas Moh.Jamaludhin,SKM.MM
Sukorejo I NIP : 196507191992011001

Unit : …………………………
Nama Petugas : …………………………
Tanggal Pelaksanaan : …………………………

No Kegiatan Ya Tidak
1. Apakah Petugas memberi penjelasan alasan pasien
dirujuk pada pasien/ keluarga pasien?
2. Apakah petugas menanyakan kepada pasien dan
keluarga pasien tentang keputusan mereka?
3. Apakah Petugas membuat dan melengkapi surat
persetujuan rujuk untuk pasien yang bersedia dirujuk atau
surat penolakan rujukan bagi pasien yang tidak bersedia
dirujuk?
4. Apakah Petugas membuat dan melengkapi surat
persetujuan rujuk untuk pasien yang bersedia dirujuk atau
surat penolakan rujukan bagi pasien yang tidak bersedia
dirujuk?
5 Apakah Petugas membuka alamat web rujukan Rumah
Sakit melalui https://sisrute.kemkes.go.id?
6 Apakah Petugas yang termasuk dalam Tim SISRUTE
melakukan log in menggunakan username dan password
yang dimiliki?
7 Apakah Petugas mengklik icon Rujukan Keluar lalu pilih
jenis rujukan yang akan dilakukan, baik Rujukan
IGD/RNA, Rujukan Maternal atau Rujukan Neonatal?
8 Apakah Petugas menginput data pasien yang akan dirujuk
sesuai dengan form yang tersedia dalam aplikasi, meliputi
Identitas Pasien dan Rujukan Pasien?
9 Apakah Petugas memililih memilih Faskes Tujuan
 Rujukan dengan mengklik kotak biru, lalu Pilih Rumah
Sakit yang diinginkan?
10 Apakah Petugas menginput data Kondisi Umum Pasien
dan Tanda Vital, serta mengupload Hasil Laboratorium,
Hasil Pemeriksaan Radiologi, dan Hasil Pemeriksaan
EKG, lalu mengisi Terapi yang sudah diberikan, Terapi
yang sudah dilakukan, dan Keterangan Lain?
11 Petugas dapat memantau proses rujukan dengan
mengklik icon MONITORING RUJUKAN SEMENTARA
PROSES untuk mengetahui status rujukan apakah sudah
direspon atau belum oleh Rumah Sakit Rujukan?
12 Apakah Petugas melakukan rujukan setelah diberikan izin
untuk merujuk pasien, lalu mencetak SURAT
PENGANTAR RUJUKAN dan RESUME KLINIS PASIEN
RUJUKAN untuk dibawa bersama dengan pasien ke
Rumah Sakit Rujukan?
13 Apakah Petugas memastikan kembali kondisi pasien
sudah stabil sebelum melakukan proses rujukan?
14 Apakah Petugas melakukan rujukan menggunakan
ambulance di dampingi oleh petugas dan mengobservasi
pasien selama perjalanan?
15 Apakah Petugas melakukan serah terima pasien di Rumah
Sakit Rujukan?
JUMLAH
Compliance rate (CR) ………………%

Sukorejo,………..,……
Pelaksana/Auditor

…………………………….....
NIP : …………………….....
 RUJUKAN INTERNAL
No. Dok : SOP/UKP/VII/393/I/2018
SOP No. Revisi : 03
Tgl Terbit : 1 Februari 2023
Halaman : 1-3

Puskesmas Moh.Jamaludhin,SKM.MM
Sukorejo I NIP : 196507191992011001

1. Pengertian Rujukan internal adalah adalah rujukan yang ditujukan

atau berasal dari sub unit lain dalam lingkungan
Puskesmas meliputi: Rawat jalan , Rawat Inap, UGD,
pemeriksaan penunjang.
2. Tujuan Sebagai acuan petugas dalam melaksanakan rujukan
internal
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Sukorejo 1
NOMOR: 071 TAHUN 2023 Tentang Rujukan
4. Referensi 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36
tahun 2009 tentang Kesehatan
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 001 Tahun 2012 Tentang
Sistem Rujukan
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia RI nomor 34 tahun 2022 tentang
Akreditasi Pusat Kesehatan Masyarakat, Klinik,
Laboratorium Kesehatan, Unit Transfusi Darah,
Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat
Praktik Mandiri Dokter Gigi
5. Prosedur 1. Petugas menentukan diagnosa utama dan
diagnosa banding.
2. Petugas memberi penjelasan kepada pasien atau
keluarga pasien bahwa akan dilakukan
pemeriksaan di unit pelayanan terkait.
3. Petugas mengisi blanko rujukan internal.
4. Petugas menyerahkan lembar rekam medik dan
blangko rujukan internal pada unit rujukan yang
dituju.
5. Petugas pelayanan rujukan yang dituju
memberikan jawaban secara tertulis pada lembar
rekam medik
6. Petugas pelayanan rujukan melakukan
pemeriksaan sesuai permintaaaan perujuk
7. Jika diperlukan,petugas unit rujukan yang di tuju
mempersilahkan pasien kembali ke unit yang
merujuk.
8. Petugas memberi resep dan memberi lembar
tindakan pada pasien bila di perlukan.
6. Diagram Alir
diagnosa
 Rujukan internal

Asuhan

Thearaphy

7.Unit Terkait 1. Pelayanan Pemeriksaan Umum

2. Pelayanan Pemeriksaan Gigi
3. Pelayanan Anak – MTBS
4. Pelayanan ibu dan KB
5. Pelayanan Rawat Inap
6. Pelayanan Gawat Darurat
7. Pelayanan pemeriksaan penunjang

8. Rekaman Histori Perubahan

No Yang Dirubah Isi Perubahan Tgl.Mulai
Diberlakukan
1. Nama Kepala Puskesmas dr. Purnomo Arry Tarwanto 18 Januari 2018
NIP. 19680412 2002121002
2. Nama Kepala Puskesmas Moh.Jamaludhin,SKM.MM 14 Januari 2022
NIP : 196507191992011001
3. Penyesuaian tata naskah Menyesuaikan tata naskah 14 Januari 2022
2022
4. Penambahan referensi Peraturan Menteri Kesehatan 1 Februari 2023
terbaru Republik Indonesia RI nomor
34 tahun 2022 tentang
Akreditasi Pusat Kesehatan
Masyarakat, Klinik,
Laboratorium Kesehatan,
Unit Transfusi Darah, Tempat
Praktik Mandiri Dokter, dan
Tempat Praktik Mandiri
Dokter Gigi
5. Daftar tilik Penghapusan kolom TB pada 1 Februari 2023
daftar tilik
 RUJUKAN INTERNAL
No. Dok : DT/UKP/VII/393/I/2018

No. Revisi :3
DAFTAR
Tgl Terbit : 1 Februari 2023
TILIK
Halaman :1

Puskesmas Moh.Jamaludhin,SKM.MM
Sukorejo I NIP : 196507191992011001

Unit :………………………………………………

Nama Petugas :………………………………………………

Tanggal Pelaksanaan : ………………………………………………

No Kegiatan Ya Tidak

1. Apakah Petugas menentukan diagnosa utama dan diagnosa

banding?

2. Apakah Petugas memberi penjelasan kepada pasien atau

keluarga pasien bahwa akan dilakukan pemeriksaan di unit
pelayanan terkait?

3. Apakah Petugas mengisi blanko rujukan internal?

4. Apakah Petugas menyerahkan lembar rekam medik dan

blangko rujukan internal pada unit rujukan yang dituju?

5. Apakah pelayanan rujukan yang dituju memberikan jawaban

secara tertulis pada lembar rekam medik?

6.. Apakah Petugas pelayanan rujukan melakukan pemeruikaan

sesuai permintaaaan perujuk?

7.. Apakah Petugas unit rujukan yang di tuju mempersilahkan

pasien kembali ke unit yang merujuk.?

8. Apakah Petugas memberi resep dan memberi lembar

tindakan pada pasien bila di perlukan.?

JUMLAH
……………%
Compliance rate (CR)

Sukorejo,………..,……
Pelaksana/Auditor

…………………………….....
NIP: ……………………......
+
PROSES TRIASE PEMERIKSAAN FISIK

PEMERIKSAAN ANTIGEN MENGHUBUNGI RUMAH SAKIT

STABILISASI SEBELUM RUJUK SEBELUM BERANGKAT

STABILISASI DIAMBULANCE SAMPAI DIRUMAH SAKIT