PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

KECAMATAN NARINGGUL
KEPALA DESA SUKAMULYA
Alamat:Jalan Simpang Tiga No. 01 Singkup Kode Pos 43274
www.sukamulya-naringgul@kampungpinter.co.id   e-mail: desasukamulya1984@gmail.com

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR : 401/2/KS.VII/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : CEP ELI

Jabatan : KEPALA DESA

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : ICI SOPANDI

NIK : 3203231004720010
jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat, tanggal Lahir : CIANJUR, 10-04-1972
Status Perkawinan : Cerai Hidup
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Kp. Banyuasih Rt.001 Rw.005 Desa Sukamulya Kec. Naringgul Kab. Cianjur

Nama tersebut diatas adalah benar orangtua dari:

Nama : SILVIANI
NIK : 3203244404040008
jenis Kelamin : Perempuan
Tempat, tanggal Lahir : CIANJUR, 14-04-2004
Status Perkawinan : Belum Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
Alamat : Kp. Banyuasih Rt.001 Rw.005 Desa Sukamulya Kec. Naringgul kab.Cianjur

Yang bersangkutan adalah benar penduduk Desa Sukamulya Kecamatan Naringgul Kabupaten Cianjur yang bertempat
tinggal/berdomisili di alamat tersebut diatas. Keterangan ini dibuat dengan pertimbangan berdasarkan pengakuan yang
bersangkutan tergolong keluarga miskin/tidak mampu.

Surat Keterangan ini dibuat dalam rangka untuk keperluan:

-
Berlaku sampai dengan tanggal: 18 Januari 2024

Demikian surat keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dicatat Dalam Buku Register Kami :

Nomor : ........................................
Tanggal : ........................................ Sukamulya, 18 Juli 2023
CAMAT NARINGGUL KEPALA DESA SUKAMULYA

IJUH SUGANDI SKM, M.I.P CEP ELI

NIP. 197309201998031004