PERSYARATAN BEASISWA PRESTASI DALAM PROVINSI RIAU

PROGRAM MAGISTER (S2) PEMPROV. RIAU TAHUN 2023

1. Pemohon merupakan mahasiswa semester I angkatan Tahun 2023

2. Menempuh pendidikan S2 di UNRI
3. WNI memiliki identitas KTP dan Kartu Keluarga Provinsi Riau
4. Cover data dukung (format terlampir)
5. Surat permohonan kepada Gubernur Riau cq. Kepala Biro Kesejahteraan Rakyat
Sekretariat Daerah Provinsi Riau yang ditandatangani pemohon (format terlampir)
6. Pas Photo terbaru ukuran 3 x 4 warna
7. Fotocopy KTM (Kartu Tanda Mahasiswa) jenjang S2
8. Fotocopy bukti pembayaran UKT
9. Fotocopy Ijazah dan Transkrip Nilai S1 dengan IPK minimal 3.25
10. Fotocopy sertifikat TOEFL ITP dengan minimal skor 500/IBT 61, atau IELTS minimal
skor 5,5 yang masih berlaku
11. Fotocopy KTP calon penerima beasiswa wilayah Riau
12. Fotocopy Kartu Keluarga (KK) wilayah Riau
13. Surat keterangan aktif kuliah (asli) atau bukti telah diterima sebagai mahasiswa dari
perguruan tinggi masing-masing
14. Surat pernyataan keabsahan data bermaterai Rp. 10.000,- (format terlampir)
15. Surat pernyataan tidak sedang menerima beasiswa/bantuan pendidikan dari pihak lain
bermaterai Rp. 10.0000,- (format terlampir)
16. Melampirkan curriculum vitae (format terlampir)
17. Surat Pertanggung Jawaban Mutlak bermaterai Rp. 10.000,-
18. Pakta Integritas Bermaterai Rp. 10.000,
19. Mahasiswa tidak terlibat dalam organisasi atau aktifitas terlarang yang anti pancasila dan
NKRI
20. Syarat persyaratan diurut dan dijilid plastik dengan cover warna ungu
21. Semua persyaratan di scan dan dijadikan dalam 1 (satu) file PDF dengan format nama file
NIM_nama.pdf. File diunggah pada alamat :
http://my.unri.ac.id/FormIsianDataPengusulBeasiswaPemprovRiau2023UNRI
PERSYARATAN BEASISWA PRESTASI DALAM PROVINSI RIAU
PROGRAM DOKTORAL (S3) PEMPROV. RIAU TAHUN 2023

1. Pemohon merupakan mahasiswa semester I angkatan Tahun 2023

2. Menempuh pendidikan S3 di UNRI
3. WNI memiliki identitas KTP dan Kartu Keluarga Provinsi Riau
4. Melampirkan Proposal Disertasi
5. Cover data dukung (format terlampir)
6. Surat permohonan kepada Gubernur Riau cq. Kepala Biro Kesejahteraan Rakyat Sekretariat
Daerah Provinsi Riau yang ditandatangani pemohon (format terlampir)
7. Diutamakan bagi proposal disertasi sesuai visi dan misi Gubenur Riau (pioitas pembangunan
Provinsi Riau kedepannya)
8. Pas Photo terbaru ukuran 3 x 4 warna
9. Fotocopy KTM (Kartu Tanda Mahasiswa) jenjang S3
10. Fotocopy bukti pembayaran UKT
11. Fotocopy Ijazah dan Transkrip Nilai S2 dengan IPK minimal 3.30
12. Fotocopy sertifikat TOEFL ITP dengan minimal skor 500/IBT 61, atau IELTS minimal
skor 5,5 yang masih berlaku
13. Fotocopy KTP wilayah Riau
14. Fotocopy Kartu Keluarga (KK) wilayah Riau
15. Surat keterangan aktif kuliah (asli) atau bukti telah diterima sebagai mahasiswa dari
perguruan tinggi masing-masing
16. Surat pernyataan keabsahan data bermaterai Rp. 10.000,- (format terlampir)
17. Surat pernyataan tidak sedang menerima beasiswa/bantuan pendidikan dari pihak lain
bermaterai Rp. 10.0000,- (format terlampir)
18. Melampirkan curriculum vitae (format terlampir)
19. Surat Pertanggung Jawaban Mutlak bermaterai Rp. 10.000,-
20. Pakta Integritas Bermaterai Rp. 10.000,
21. Mahasiswa tidak terlibat dalam organisasi atau aktifitas terlarang yang anti pancasila dan
NKRI
22. Syarat persyaratan diurut dan dijilid plastik dengan cover warna ungu
23. Semua persyaratan di scan dan dijadikan dalam 1 (satu) file PDF dengan format nama file
NIM_nama.pdf. File diunggah pada alamat :
http://my.unri.ac.id/FormIsianDataPengusulBeasiswaPemprovRiau2023UNRI
COVER DATA DUKUNG

PAS PHOTO
WARNA
UK. 3 X 4 cm

BEASISWA PRESTASI PROGRAM MAGISTER (S2)

PEMPROV. RIAU TAHUN 2023

NAMA : ________________________________

NIM : ________________________________

PROG. STUDI : ________________________________

TTL : ______________________________________________

ALAMAT : ______________________________________________

______________________________________________

ASAL PT. : ______________________________________________

IPK S1 : _________________________________

NILAI TOEFL ITP : _________________________________

NO. HP Ybs : _________________________________

BESARAN UKT : __________________________________

COVER DATA DUKUNG

PAS PHOTO
WARNA
UK. 3 X 4 cm

BEASISWA PRESTASI PROGRAM DOKTORAL (S3)

PEMPROV. RIAU TAHUN 2023

NAMA : ________________________________

NIM : ________________________________

PROG. STUDI : ________________________________

TTL : ______________________________________________

ALAMAT : ______________________________________________

______________________________________________

ASAL PT. : ______________________________________________

IPK S2 : _________________________________

NILAI TOEFL ITP : _________________________________

NO. HP Ybs : _________________________________

BESARAN UKT : __________________________________

 LAMPIRAN
PERMOHONAN
Pekanbaru , .................... 2023

Kepada Yth.
Bapak Gubernur Riau
Cq. Biro Kesejahteraan Rakyat
Sekretariat Daerah Provinsi
Riau
di-
Pekanbaru

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Alamat :
Perguruan Tinggi :
Nomor Induk Mahasiswa :
Fakultas /Program Studi :

Sebagai mahasiswa di Universitas Riau, dengan ini Saya mengajukan permohonan untuk
mendapatkan Beasiswa dari Pemerintah Provinsi Riau melalui Biro Kesejahteraan Rakyat untuk
Tahun Akademik 2023/ 2024.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini Saya lampirkan :
1. Fotokopi Kartu Tanda Mahasiswa (KTM)
2. Surat Keterangan Aktif Kuliah (Asli)
3. Daftar Nilai Mahasiswa ( IP / IPK ) legalisir
4. Melampirkan Biodata Penerima / Curriculum Vitae
5. Fotokopi Kartu Keluarga (KK) dan KTP penerima beasiswa di Provinsi Riau
6. Surat Pernyataan tidak sedang menerima beasiswa dari Pihak Lain bermaterai 10.000,-
7. Surat Pertanggung Jawaban Mutlak bermaterai 10.000,-
8. Surat Pernyataan Keabsahan Data Bermaterai Rp. 10.000,-
9. Pakta Integritas Bermaterai Rp.10.000,-
10. Pas Photo uk. 3x4 2 lembar
11. Melampirkan Fotocopy Rapor dan Ijazah/Surat Keterangan Lulus (SKL) SMA/Sederajat
(Bagi Penerima Beasiswa Bidikmisi dan Prestasi)
12. Melampirkan Piagam/Sertifikah/Syahadah atau Surat Keterangan Bermaterai Rp.10.000,-
dari Ustad/Guru/Kyai/Lembaga (Bagi Penerima Beasiswa Prestasi Jalur Tahfidz)
13. Melampirkan Sertifikat TOEFL ITP minimal Skor 500/BT 61 atau IELTS minimal Skor
5.5 (Bagi Penerima Beasiswa S2 dan S3)
14. Melampirkan Transkip Nilai dengan IPK S1 3.25 (bagi Penerima Beasiswa S2) dan IPK
S2 3.30 (bagi Penerima Beasiswa S3)
15. Melampirkan Proposal Disertasi (bagi penerima Beasiswa S3)
Demikian permohonan ini dibuat dengan harapan Bapak dapat mengabulkannya. Atas perhatian
dan bantuan Bapak, Saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

Materai 10.000

( ................................ )
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Tempat/ Tgl. Lahir :

Alamat :

Prodi/ Perguruan Tinggi :

Nomor Induk Mahasiswa :

Dengan ini menyatakan, bahwa Saya tidak sedang menerima beasiswa dari instansi/lembaga lain.
Apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar, Saya bersedia dikenakan sanksi
sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku serta mengembalikan beasiswa yang sudah
diterima ke Pemprov Riau.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

.............. .....................2023
Mengetahui,
Direktur Pemohon

Materai
10.000

(……………………………….) (………………….……….)
 SURAT PERTANGGUNGJAWABAN MUTLAK

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :........................................
Tempat/ Tgl. Lahir :........................................
Alamat :........................................
Diterima PRODI :........................................
Pada Perguruan Tinggi :........................................

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Saya siap mengikuti proses seleksi beasiswa dari Pemerintah Provinsi Riau dan
menyerahkan keputusan seleksi beasiswa sesuai dengan ketentuan dan aturan dari
Pemerintah Provinsi Riau.

2. Saya tidak sedang menerima beasiswa dari instansi/lembaga lain. Apabila dikemudian
hari ternyata pernyataan ini tidak benar, Saya bersedia dikenakan sangsi sesuai dengan
peraturan dan ketentuan yang berlaku serta mengembalikan beasiswa yang sudah
diterima ke Pemerintah Provinsi Riau.

3. Saya akan menjaga nama baik Pemprov Riau dengan belajar bersungguh-sungguh dan
berusaha secepat mungkin untuk menyelesaikan pendidikan pada UNIVERSITAS
RIAU

4. Apabila Saya melanggar peraturan dan ketentuan ataupun etika/ norma yang berlaku,
maka Saya bersedia dikeluarkan dari UNIVERSITAS RIAU atau dihentikan
beasiswa oleh Pemerintah Daerah Provinsi Riau.

5. Apabila tahun berikutnya Indeks Prestasi Komulatif (IPK) Saya dibawah dari 3.00
maka biaya Pendidikan akan ditanggung oleh Saya pribadi.

6. Apabila pendidikan saya tidak selesai sampai semester 4 (S2) dan semester 6 (S3)
maka biaya pendidikan selanjutnya akan ditanggung oleh orangtua/wali.

7. Saya siap menanggung biaya perkuliahan apabila anggaran untuk beasiswa mahasiswa
tidak tersedia, yang dikarenakan adanya rasionalisasi/ pengurangan pagu anggaran
beasiswa di Pemerintah Provinsi Riau serta peraturan dan ketentuan yang berlaku.

8. Saya bersedia mengikuti semua kegiatan yang dilaksanakan oleh Universitas Riau dan
Pemerintah Provinsi Riau sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku.

9. Saya tidak terlibat dalam organisasi/aktifitas terlarang yang anti Pancasila dan NKRI.

10. Seluruh data yang saya berikan ke Pemerintah Provinsi Riau adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.

Menyetujui, Yang menyatakan,

Orangtua/ wali. Pemohon beasiswa.

Materai 10.000

_____________________ _____________________
 PAS PHOTO
WARNA
UK. 3 X 4
DATA PRIBADI MAHASISWA

I. Data Mahasiswa
Nama :...................................
Jenis Kelamin : Laki-laki/ Perempuan *)
No KTP/ NIK :...................................
Tempat/ Tgl Lahir :...................................
Agama :...................................
Nama Perguruan Tinggi (PT) :...................................
Tahun Masuk PT :...................................
Fakultas/ Program Studi :...................................
Nomor Induk Mahasiswa/NIM :...................................
No. Handphone :...................................
Alamat e-mail :...................................
Alamat di tempat Kuliah :...................................
...................................
Alamat di Prov Riau :...................................
...................................

II. Orang Tua/ Wali

A. Nama Ayah: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pekerjaan :...................................
Alamat :...................................
...................................
No. Handphone :...................................

B. Nama Ibu : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pekerjaan :...................................
Alamat :...................................
...................................
No. Handphone :...................................

C. Nama Wali : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pekerjaan :...................................
Hubungan dengan Peserta :...................................
Alamat :...................................
...................................
No. Handphone :...................................
III. RIWAYAT PENDIDIKAN DAN KURSUS/KEAHLIAN
1. SD ................ KAB/ KOTA . . . . . . . . . . . . . . . .
2. SMP ................ KAB/ KOTA . . . . . . . . . . . . . . . .
3. SMA ................ KAB/ KOTA . . . . . . . . . . . . . . . .
4. KURSUS/KEAHLIAN
..................................................

IV. RIWAYAT PRESTASI YANG DIRAIH (Bidang non akademik,jika ada)

1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Demikian Biodata Pribadi ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari
terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia
menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemprov Riau.

..................,.....................2023
Yang membuat,

( ......................................... )

Perhatian :

1. Tulisan harus jelas (diperbolehkan diketik melalui komputer)

2. Kolom yang kosong diberi tanda (-)
 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Status :
Program Studi :
Perguruan Tinggi :
NIM :
Alamat :

Dalam rangka pelaksanaan kegiatan bantuan pendidikan dengan ini saya menyatakan bahwa:
1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, Nepotisme (KKN)
2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib berwenang apabila mengetahui ada indikasi
Korupsi, Kolusi, Nepotisme (KKN) dalam proses pelaksanaan kegiatan yang dibiayai dari
dana bantuan pendidikan ini.
3. Akan menggunakan dana bantuan pendidikan sesuai dengan usulan proposal serta
pelaksanaannya akan mematuhi peraturan perundang-undang yang berlaku.
4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam fakta integritas ini, maka
saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

Pekanbaru, 2023
Yang membuat pernyataan

Materai 10.000

(………………………………………)
 SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DATA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
NIK :
NIM :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :
Perguruan Tinggi :
Program Studi :
Semester :
No. Hp :

Dengan ini sungguh-sungguh menyatakan bahwa :

1. Seluruh pernyataan data dan informasi beserta seluruh dokumen yang saya lampirkan dalam
berkas permohonan beasiswa adalah benar.
2. Apabila diperlukan saya bersedia memberikan informasi lebih lanjut untuk melengkapi
dokumen berkas permohonan ini.

Demikian pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa data/dokumen yang Saya sampaikan tidak benar
dan/atau ada pemalsuan, maka seluruh keputusan yang telah ditetapkan berdasarkan berkas
tersebut batal berdasarkan hukum dan Saya besedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

……………, …………… 2023

Yang membuat pernyataan,

Materai 10.000

(……………………………………)