PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUMBERGLAGAH
Dsn. Sumberglagah, Ds. Tanjungkenongo, Kec. Pacet, Kab. Mojokerto, Telp (0321) 690441,
Fax (0321) 690137, Kode Pos (61374)
Website : www.rssumberglagah.jatimprov.go.id, Email: rsk_sumberglagah@yahoo.co.id
MOJOKERTO

NOTA DINAS

Kepada : Yth. Kepala Unit Gizi

Dari : Petugas Informasi dan Pengaduan
Tanggal : 16 September 2022
Nomor : 445 / 2687 / 102.15 / 2022
Sifat : Segera
Lampiran : 1 (satu) Lembar
Hal : Permintaan laporan kronologis kejadian dan jawaban atas
Pengaduan dari Keluarga Bu Lilik

Bersama ini disampaikan bahwa pada tanggal 15 September 2022, dari Kotak
Saran di Unit Rawat Inap Anggrek, ada Pengaduan oleh Keluarga Bu Lilik. Adapun isi
pengaduan adalah sebagai berikut :
“Kurang nyaman dengan ahli Gizi. Ibu saya Diabetes dikasih minum Teh manis
gula pasir…padahal besoknya mau operasi. Untuk yang lain…oke-oke saja”
Menindaklanjuti pengaduan tersebut, kami mohon untuk diberikan laporan
kronologis kejadian dan jawaban atas pengaduan tersebut dalam jangka waktu
maksimal 2 x 24 jam (tanggal 19 September 2022) disampaikan kepada Petugas
Informasi dan Pengaduan dengan Contact Person Sdr. Dewa Malindra Sudibyo,
S.KM (087852634447).
Demikian nota dinas ini disampaikan atas perhatian dan kerjasamanya terima
kasih.

Petugas Informasi dan Pengaduan

Dewa Malindra Sudibyo, S.KM

NIPPPK. 19860302 202221 1 003

Tembusan Yth. :
1. Kepala Bidang Pelayanan Medik
2. Kepala Bagian Tata Usaha
3. Kepala Sub Bagian Umum dan Kepegawaian
Lampiran Nota Dinas
Nomor : 445 / 2687 / 102.15 / 2022
Tanggal : 16 September 2022
Hal : Permintaan laporan kronologis
kejadian dan jawaban atas
Pengaduan dari Keluarga Bu Lilik