PEMUDA PECINTA ALAM SEBATIK Sekqetariat‘JolanOC Beddu Rahim RE. 08 Desa Pancary KecomatanSebati Utara cbupaten Nunukg feos 77432 Kalimantan Timur Kontak Person 085243794579,08 1347304555 eR ae ale ar ‘Yang bertada tangan dibawah ini: Nama lengkap Nama Panggilan Tempat & Tanggal lahir Alamat Kade Pos No.Tip Jenis Kalamin Laki-takiPerempuan No. KTP. Pekerjaan “Tinggi & beret badan cm & Ka Agama ‘Golongan Darah LALRIABIQ” Penyakit yang pamah di derita (yang berat) Alergi ternadap obat Nama Orang Tua Alamat Orang Tua Kode Pos No.Tip- jampilan yang pemah dimiliki : (Beri Tanda Silang) ( ) Navigasi Darat (Peta kompas) ( ) P3K (.) Susur Goa (Caving) () PanjatTebing () sar () HutanGunung () Arung Jeram: (.) Konservasi () Fotogran () Orgenisasi () Manajemen &kspedisi LainsLain Sebutkan: Aktivitasyang diinginkan : (Beri TandaSilang) () Navigast Darat (Peta kompas) () P3K (.) Susur Goa (Caving) () PanjatTebing () SAR ()) Hutanunung ()- Arung Jeram (). Konservasi () Fotegrafi ( ) Organisasi (_) Manajemen Ekspedisi Lain-Lain Sebutkan: Dengan ini memohon menjadi anggota Pemuda PAS (PEGINTA ALAM SEBATIK) dan saya bersedia akti, menjaga nama balk organisasi, ketentuan lain yang berlaku serta ikut bertanggung jawab alas kelanearan kegiatan PAS. Sebatik, 201 PemohonYang bertanda tangandibawah ini Nama ‘Tempat & Tanggal Lahir sso Juusan’ Fakultas i Alamat Kode Pos No.Tip Bersedia mengikuti Pelantikan Pemuda PAS sebagai syarat untuk menjadi anggota PEMUDA PECINTA ALAM SEBATIK, dan bersedia mengikuti segala peraturandan tata tertib peserta. Jika terjadi sesuatu hal yang tidak diinginkan selama kegiatan Pelantikan, maka saya tidak akan menuntut kepada panitia maupun semua pihak yang tersangkutan, Sebati, 201 Hormat Saya Materai Rp 6.000.SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA/ WALI ‘Yang bertanda tangandibawah ini Nama = Alamat Kode Pos sie No. Tip Pekerjaan 7 sn Orang Tual Walidari Nema se ‘Tempat & Tanggal Lahir...... és ‘Alamat Sebatik é it Kode Pos No. Tip 2 Dengan ini menyatakan tidak keberatan anak kami ikut menjadi anggota Pemuda PAS Danjike terjadi sesuatu hal yang tidak diinginkan maka kami selaku orang tualwali akan ikut bertanggung jawab sepenuhnya, Demikian surat ini kami buat dengan sesungguhnya dan tanpa adapaksaan dari pihak manapun. Atas perhatiannya kami ucapkanterima kasih, Sebati, 201 Hormat KamiSyarat= syarat mengikuti seluruh kegiataan Pelantikan Pemuda Pecinta Alam Sobatik (PPAS): 1 ‘Sanggup mengikuti seluruh kegiatan Pornuds Pecinta Alam Sebatik (PPAS). Berbadan Sehat, Fisik Harus Kuat Tahan Berada Mengisi Formulir pandaftaran dan membayar biaya pendidikan sebesar Rp.........aN menyerahkan ke Sekretariat PPAS Paling lambat tanggal.... Menyerahkan Foto x4 (3 Lembar) ‘Wajit mengikuti Technical Meeting pada tanggal. ‘Alam Bebas UKUl...WIB di Sekretariat PPAS