Instrumen Audit

Nama Unit yang di Audit :

Auditor :
Waktu Pelaksanaan :

No Daftar Pertanyaan Fakta Lapangan Temuan Audit Rekomendasi audit

1 Terdapat prosedur Unit…. Ada

2 Tersedia alur Unit … Ada
3 Petugas memahami dan melaksanakan prosedur Unit…. Tidak Petugas tidak Melakukan identifikasi
mengidentifikasi pasien dengan lengkap
pasien dengan benar (nama, tanggal lahir, alamat)
menggunakan pertanyaan
terbuka
4 Terdapat SOP Identifikasi Pasien Ada Petugas tidak
mengidentifikasi
pasien dengan benar

5 Terdapat bukti / catatan yang menjamin keselamatan pasien Tidak Ada Slip pasien tidak Slip pasien diperbaiki dan
mendukung sasaran dilengkapi
keselamatan pasien
poin 1 dan 2
6 Tersedia media informasi di Unit.... Ada
7 Terdapat bukti / catatan evaluasi penyampaian informasi di Unit .... Tidak ada Buku KIE sudah Penerapan buku KIE dalam
disosialisasikan pelayanan
namun belum
diterapkan
No Daftar Pernyataan Fakta Lapangan Temuan Audit Rekomendasi audit

8 Terdapat bukti / catatan evaluasi petugas memberikan tanggapan Tidak ada Tambahkan kolom KIE di
terhadap pertanyaan pelanggan lembar “Laporan Pelayanan”
9 Tersedia informasi tentang hak dan kewajiban pelanggan Ada
10 Terdapat bukti / catatan petugas memperhatikan hak dan kewajiban Ada
pasien
11 Terdapat SOP Penyampaian hak dan kewajiban pelanggan Ada
12 Terdapat bukti / catatan pelaksanaan pemberian informasi / KIE Tidak ada Tambahkan kolom KIE di
lembar “Laporan Pelayanan”
13 Terdapat persyaratan kompetensi,pola ketenagaan, kesesuaian ada Belum Sosialisasi dari BAB 1
persyaratan disosialisasikan
14 Tersedia SOP koordinasi dan komunikasi dengan unit lain Tidak ada SOP Komunikasi Disusun dan sosialisasikan
Internal yang ada SOP Komunikasi Internal
isinya kurang sesuai
15 Tersedia bukti / catatan sosialisasi hak dan kewajiban pasien (brosur, Ada
Leaflet)
16 Terdapat SOP alur pelayanan pasien Tidak ada SOP belum ada, Disusun SOP alur pelayanan
banner alur pasien yang sesuai dengan
pelayanan sudah ada kondisi klinik dan aturan
BPJS
17 Terdapat bukti / catatan pemberian informasi tentang alur pelayanan Tidak ada Tidak ada penjelasan Petugas memberikan
klinis dari petugas kepada penjelasan mengenai alur
pasien mengenai alur penjelasan pasien, dan
pelayanan edukasi ulang jika pasien
belum mengerti. Dilakukan
pula pencatatan sebagai bukti
pasien telah menerima
edukasi dan sudah mengerti.
18 Tersedia jenis dan jadwal pelayanan klinik Ada
19 Terdapat bukti / catatan identifikasi hambatan selama proses pendaftaran Tidak ada Hambatan yang Petugas mencatat dan
selama ini ditemui di mengevaluasi hambatan yang
pendaftaran tidak di terjadi di Pendaftaran,
 catat dan tidak sehingga dapat ditindak
dievaluasi secara lanjuti dan menjadi
berkala pembelajaran jika terjadi
hambatan yang serupa
20 Terdapat bukti / catatan tindak lanjut mengatasi hambatan Tidak ada