IRA EN EL MUNDO
PAISES DESARROLLADOS
Grandes ciudades Gran hospital, UCI Causas quirrgicas Falla multiorgnica, sepsis Pacientes ancianos Mltiples patologas Obesidad Alta mortalidad
PAISES EN DESARROLLO
Rural o metropolitano Hospital rural, no UCIs Causas mdicas NTA hipoperfusin, diarrea Infecciones Picaduras de Insectos, arcnidos, vboras Obsttricas Aborto sptico, Preeclampsia Pacientes jvenes sanos Menor masa corporal Malnutricin Baja mortalidad
FRECUENCIA
1%...... Urgencias. 5%...... Hospitalizacin. 30%.... UCI. - Es reversible en la mayora de casos. - Elevada morbimortalidad. - Mortalidad global: 46%.
EPIDEMIOLOGIA
Liao F, Pascual J the Madrid ARF Study Group: Epidemiology of acute renal failure: A prospective, multicenter, community-based study. Kidney Int 1996, 50:811818.
POSTRENAL CAUSES 5%
ACUTE GLOMERULONEPHRITIS 5%
ISCHEMIA 50%
TOXINS 35%
FACTORES PREDISPONENTES
ETIOLOGA
IRA prerrenal la perfusin renal est reducida por debajo de un nivel crtico que compromete la filtracin glomerular.
IRA posrenal se produce cuando existe un obstculo que impide la salida al exterior de la orina formada. IRA renal ocurre como consecuencia de lesiones intrnsecas
INSUFICIENCIA PRE-RENAL
RESPUESTA A HIPOVOLEMIA
SRAA H2O Na
PAM = 60 mmHg
ALDOSTERONA VASOPRESINA
H2O Na UREA
ORINA CC
VASOCONSTRICCION INTRARRENAL
HIPERCALCEMIA SX HEPATORRENAL AINES
ARTERIOLA EFERENTE VASOCOSTREIDA
Clasificacin RIFLE
RIFLE RIESGO LESION FALLA AKIN 1 2 3 CREATININA SERICA URESIS Incremento de 1.5 o doble <0.5 ml/kg/hrx6hr del basal o >0.5 mg/dl AKIN Incremento al doble o triple <0.5 ml/kg/hrx12hr del basal Incremento al triple > 0.3 mg/dl o aumento agudo de >0.5 mg/dl Falla renal por +4 semanas Falla renal por + 3 meses <0.3 ml/kg/hrx24hr o anuria 12hr
IRA POSRENAL
EXTRINSECO
PROSTATA URETRA
ECOGRAFIA
PRESION URETER
IRA
IRA POR OBSTRUCCION DE VIAS URINARIAS ECOGRAFIA NORMAL
DILATADA
IRA OBSTRUCTIVA
IRA INTRINSECO
GLOMERULAR
INTERSTICIAL
TUBULAR
OBSTRUCCION INTRATUBULAR
NTA
SEDIMENTO URINARIO GRUESAS CELULAS EPITELIALES
COMUNMENTE HAY AUMENTO EN LA REABSORCION DE Na Na URINARIO INCREMENTADA HASTA EN 40 mmol/l CON FENa 3%
FRACCION EXCRETADA DE Na
Na URINARIA X CREATININA SERICA Na SERICO X CRATININA URINARIA < 1 PRERENAL > 1 RENAL
NTA ISQUEMICA
HIPOPERFUSION
LESION ENDOTELIAL
LESION TUBULAR
VIA RENAL
LESION TUBULAR DISRUPCION DEL CITOESQUELETO INFLAMACION PERDIDA DE POLARIDAD CELULAR APOPTOSIS NECROSIS
DESCAMACION CELULAR
OBSTRUCCION TUBULAR
NTA
DX BIOPSIA RENAL
GLOMERULONEFRITIS AGUDA
MANIFESTACIONES INFECCIONES ENFERMEDADES AUTOINMUNES
VASCULITIS SISTEMICAS ENFERMEDAD RENAL IDIOPATICA
HISTOLOGIA EN GN
DAO MEMBRANA GLOMERULAR SANGRADO GLOMERULAR EGO ERITROCITOS DISMORFICOS CILINDROS CON ERITROCITOS
DX GN
SEROLOGIA Ac HB y C
AC ANTIESTREPTOCOCCICOS ANAS
AC ANTICITOPLASMA NEUTROFILOS
AC ANTIMEMBRANA BASAL GLOMERULAR
SX VASCULARES AGUDOS
MACROVASCULAR TROMBOEMBOLISMO RENAL DISECCION ARTERIA RENAL TROMBOSIS DE LA ARTERIA RENAL MICROVASCULAR ENFERMEDAD ATEROEMBOLICA
OBSTRUCCION INTRATUBULAR
PRECIPITACION CRISTALES PROTEINAS DROGAS ASOCIADAS ACICLOVIR INDANIVIR METOTREXATE
MIELOMA MULTIPLE
PRECIPITACION DE ANTICUERPOS MONOCLONALES ETILENGLICOL CRISTALES DE OXALATO DE CALCIO SX LISIS TUMORAL CRISTALES DE ACIDO URICO
PREVENCION DE LA OI
FORZAR DIURESIS
ALCALINIZACION URINARIA TX CON ALOPURINOL
UR/CR SERICA
>20:1
FENa
<1
EGO
D >1015 cilindros hialinos
OTROS
FE UREA <35%
10:1
>3
FE UREA <60%
1 <1 VARIABLE
VARIABLE VARIABLE
Manifestaciones clnicas
INSUFICIENCIA PRE-RENAL SIGNOS Y SINTOMAS Se quejan de sed , mareo ortosttico, datos de deshidratacin, antecedente de prdida de lquidos. EF: cambios posturales de la TA y del pulso HC: Procesos infecciosos en garganta ulceras, Infeccin del tracto respiratorio, antimicrobianos. , medicamentos I.V. y drogas ilcitas. Dolor lumbar bilateral y hematuria LABORATORIO Cilindros hialinos. Oliguria Osmolaridad > 600 mOsml/l Sodio < 20 mOsml/l Densidad especfica > de 1025 Eritrocitos, leucocitos, cilindros celulares y granulosos. Eritrocitos dismrficos. En la nefritis intersticial alrgica eosinfilos y la Concentracin de sodio puede variar de 10 a 40 mEq/l.
RENAL
POS-RENAL
Dolor suprapubico o en la fosa renal Hematuria si calculos. si se produce una distencin aguda Cristales oxalato calcio. de la vejiga del sistema colector renal ECOGRAFIA y de la capsula, respectivamente. Un dolor clico en la fosa renal que se irradia a la ingle es sugerente de obstruccin ureteral aguda.
TRATAMIENTO
PAM > 70 mmHg Volumen sanguineo optimo ( PVC > 5mmHg) Presion de enclavamiento pulmonar (15 mmHg) Hematocrito 30% Hb 10gr/l Adecuada oxigenacion
TRATAMIENTO
PRERENALES Recuperacin de volumen optimizacin de volumen circulante efectivo CAUSAS OBSTRUCTIVAS Sondaje vesical Nefrostomia percutanea en caso de obstruccion supravesical
TRATAMIENTO
DIETA 30-50 Kcal kg/dia 2500-3000 kcal/dia 0.6-0.8 gkg/dia de proteinas de AVB Carbohidratos 100-150 g/dia Lipidos 1.5-2gr/dia
IRC
La ERC se define como la existencia de lesin renal o filtrado glomerular (FG) <60 ml/min 1,73 m2 durante un perodo 3 meses.
NF-kB,
Ang II
factor transformador del crecimiento (TGF-b) matriz extracelular glomerular y facilita la sntesis de protenas profibrticas.
rin y corazn
Toxicidad urmica
sobrecarga hidrosalina y hay reduccin severa del FG (<25 ml/min, existe tendencia a la hipervolemia e hipertensin. balance cidobase normal si FG no es <25 ml/min. < CO3H- en plasma debido a < de la amoniognesis tubular y a la retencin de H+, es decir acidosis hiperclormica con hiato aninico normal.
Nutricin
FG a <60 ml/min menor margen en la eliminacin. Desnutricin consumen la masa muscular. acidosis metablica activa el sistema proteoltico ubiquitnproteosoma y destruye de forma irreversible los AAE, degrada las protenas musculares y < la albmina en suero. citokinas circulantes que tambin estimulan la proteolisis por la misma va. La HD y la DP inducen el catabolismo.
normoctica y normocroma. detectarse con FG <60 ml/min, hacindose ms severa a medida que empeora la funcin renal. dficit en la secrecin de EPO. espermina y espermidina, se comportan como toxinas urmicas; inhibiendo la eritropoyesis. repercusiones sobre las funciones cognitivas, el sistema cardiovascular, la trombopata urmica, la nutricin, la inmunidad y la disfuncin sexual. EPO es un potente regulador de la proliferacin y diferenciacin de las clulas progenitoras endoteliales
Anemia
Osteodistrofia renal
actividad de osteoblastos y osteoclastos con aumento de la reabsorcin y una anmala estructuracin de la matriz osteoide. disminucin de la celularidad y una disminucin en la produccin de osteoide. < el FG se retiene fosfato con una disminucin recproca de calcio, el cual a su vez estimula la sntesis de PTH estimula la resorcin sea, hipocalcemia como la hiperfosforemia aumentan ARNm postranscripcional de PTH. < sntesis a nivel del tbulo proximal de calcitriol tiene como consecuencia la disminucin de la absorcin intestinal de calcio, la uremia a desarrollar calcificaciones metastsicas.
cardiopata isqumica, insuficiencia cardiaca, vasculopata perifrica, accidente vascular cerebral, la anemia, la Hcy, el metabolismo fosfoclcico alterado, la hipervolemia, el estrs oxidativo, la inflamacin, la tendencia protrombtica y la hiperactividad simptica. SRA, hiperactividad simptica, expansin extracelular, disfuncin endotelial, aumento del calcio intracelular, calcificaciones vasculares, factor de transcripcin NF-kB se liberaran mediadores pro-inflamatorios, como la IL-6, que provocaran modificaciones en la pared arterial traducindose en el fenmeno de aterosclerosis acelerada, con oxidacin de LDL,
Alteraciones cardiovasculares
Hipertensin
Elevacin de BUN y creatinina por retencin de productos nitrogenados Elevacin del magnesio
Hiperpotasemia
Anemia
Hallazgos de laboratorio
Hipocalcemia
Hiperfosfatemia
Complicacin
Tratamiento
Trastornos hidroelectrolticos
dieta sin sal y el empleo de diurticos proximales como la furosemida a dosis de 40-1.000 mg/da
Trastornos neurologicos
Dilisis El trasplante renal Dialisis Hemodialisis restriccin moderada de la ingesta de hidratos de carbono y la prctica de ejercicio fsico
Trastornos pulmonares
Hipertrigliceridemia
Complicacin
Tratamiento
Trastornos hematolgicos
suplementos de hierro , cido flico, a dosis de 10-20 mg/da eritropoyetina humana recombinante.
supresin del hidrxido de aluminio, desferoxamina (1-6 g/sem) para quelar el aluminio y el trasplante renal. restriccin de la sal (moderada 4g/dia o estricta 2 g/dia) y agua, perdida de peso, y teraputica farmacolgica como inhibidores de la ECA o bloqueadores del receptor de angiotensina II, agentes bloqueadores de calcio, diurticos y bloqueadores. La meta es de <130/80 y en aquellos con proteinuria >1-2 g/dia es de <125/75 mm Hg
Osteodistrofia renal
Hipertensin
Tratamiento inhibidores de la ECA en pacientes con creatinina serica por arriba de 3 mg/dL con supervisin estrecha. sellos de bicarbonato sdico, a dosis de 1-4 g/da
acidosis metablica
restriccin diettica de fosforo a 1000 mg/dia. Agentes fijadores de fosforo (servemer, carbonato de calcio o acetato de calcio). Debe evitarse el uso crnico de hidrxido de alumnio . La vitamina D o los anlogos en caso de hiperparatiroidismo, si se usa calcitrol la dosis inicial es de 0.25 a 0.5 g diarios o cada tercer da
Complicacin Hiperpotasemia
Tratamiento vigilancia cardiaca, cloruro de calcio o gluconato intravenosos, administracin de insulina con glucosa, bicarbonato y una resina de intercambio ionico (sulfato sdico de poliestireno). Por via oral o rectal. los agonistas tales como el albuterol pueden ser usados. Agudamente. Si es crnica se trata mejor con restriccin diettica de potasio (2 g/dia9 y sulfato de poliestireno (15 a 30 g una vez al da en jugo o sorbitol).
Trasplante de rin
Hasta la mitad de los pacientes con enfermedad renal en etapa terminal son adecuados para trasplante. Los farmacon inmunosupresores incluyen corticoesteroides, azatioprina, micofenolato, de mofetil, tacrolimus, ciclosporina y rapamicina. El tiempo de espera promedio para un trasplante es de 2-4 aos este viene siendo progresivamente mayor y ms gente ingresa a listas de espera.
PRONOSTICO
La mortalidad anual es de 21.2 muertes por cada 100 pacientes. El tiempo de supervivencia se estima en cinco aos, la causa ms comn de muerte es la disfuncin cardiaca (48%), infeccin (14%), Evento vascular cerebral (6) y cncer (4). La diabetes, la edad, la albumina serica baja, posicin socioeconmica baja y dilisis inadecuada son factores importantes emn la prediccin de la mortalidad.