Surat ANsor

PANITIA PELAKSANA
PELATIHAN KEPEMIMPINAN LANJUTAN (PKL)

KURSUS BANSER LANJUTAN (SUSBALAN)
GERAKAN PEMUDA ANSOR
KABUPATEN KUDUS
Sekretariat : Gedung PC NU Kudus, Jl. Pramuka No. 20. Pos 59319
HP 081392587996
081392587996 / 085641661853, Email
Email : ansorkudus2016@gmail.com
Nomor : 01/P2K. PKL.
PKL. SUS/VIII/2016 Kudus, 26 Dzulqo
Dzulqo’’dah 1437 H
Lamp. : - 29 Agustus 2016 M
Hal : Permohonan Ijin Tempat
Kepada Yth : Kepala Desa Rahtawu

Kec. Gebog, Kab. Kudus
Di Tempat.
Assalamu’alaikum
Assalamu’alaikum Warahmatullahi
Warahmatullahi Wabarakatuh.
Wabarakatuh.
Salam silaturrahim kami sampaikan, semoga rahmat dan ridho Allah SWT. Senantiasa menaungi
setiap gerak dan langkah kita. Amin ya Robbal ‘Alamin.
‘Alamin.
Berdasarkan program kerja Pengurus Cabang Gerakan Pemuda Ansor Kabupaten Kudus yang
akan mengadakan Pelatihan Kepemimpinan Lanjutan (PKL) dan Kursus Banser Lanjutan
(SUSBALAN) yang akan di ikuti peserta se-Karisidenan Pati Raya yang Insya Allah akan
dilaksanakan pada :
Hari : Jum’at – Ahad

Ahad
Tanggal : 16 –
16 – 18
18 September 2016
Jam : 07.00 WIB sampai selesai
Tempat : Aula Balai Desa Rahtawu, Kec. Gebog, Kab. Kudus
Sehubungan dengan hal tersebut, untuk mendukung kelancaran dan kesuksesan kegiatan tersebut
kami mohon kepada Kepala Desa Rahtawu untuk berkenan memberikan IJIN TEMPAT. Atas
perhatian dan
dan ijin nya diucapkan
diucapkan banyak terima
terima kasih.
Demikian surat kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan banyak terima kasih dengan
iringan doa Jazakumullah
J azakumullah ahsanal jaza’
ahsanal jaza’
Wallahul
Wallahul Muw
M uwa
affi
ff i q I la Aqwa
Aqwami t-Thori q.
Wassalamu’alaikum Warahmatullah Wabarakatuh
PANITIA PELAKSANA
HERMAWAN CHOIRUL UMAM, S.Pd.I

Ketua Sekretaris
Mengetahui ;
Pengurus Cabang GP ANSOR Kab. Kudus
H. SARMANTO HASYIM, S.Pd.I WAWAN AWALUDIN

Ketua Kasatkorcab
PANITIA PELAKSANA
KABUPATEN KUDUS
HP 081392587996
081392587996 / 085641661853, Email
Email : ansorkudus2016@gmail.com
Nomor : 02/P2K. PKL.
PKL. SUS/VIII/2016 Kudus, 26 Dzulqo
Dzulqo’’dah 1437 H
Hal : Pemberitahuan Kegiatan
Kepada ;
Yth. Bapak Camat Gebog
Di Tempat.
Assalamu’alaikum
Assalamu’alaikum Warahmatullahi
Warahmatullahi Wabarakatuh.
Wabarakatuh.
‘Alamin.
dilaksanakan pada :

Ahad
Tanggal : 16 –
16 – 18
18 September 2016
iringan doa Jazakumullah ahsanal jaza’
Wallahul
Wallahul Muw
M uwa
affi
ff i q I la Aqwa
Aqwami t-Thori q.
Wassalamu’alaikum Warahmatul lah lah Wab
W abar
arakat
akatuh
uh
PANITIA PELAKSANA

Ketua Sekretaris
Mengetahui ;
Pengurus Cabang GP ANSOR Kab. Kudus

Ketua Kasatkorcab
Tembusan :
Kepada Yth. 1. Kepala Kesbangpol Kab. Kudus
2. Polsek Gebog
3. Koramil Gebog
PANITIA PELAKSANA
KABUPATEN KUDUS
HP 081392587996 / 085641661853, Email : ansorkudus2016@gmail.com
SUSUNAN PANITIA
PC GP ANSOR KABUPATEN KUDUS
TAHUN 2016
Pelindung : Ketua PC NU Kab. Kudus

Penanggungjawab : Ketua PC GP Ansor Kab. Kudus (H. Sarmanto Hasyim, S.Pd.I)
Panitia Pengarah : Ketua : Soeparno (Gebog)

(settering Commite) Sekretaris : Wawan Awaluddin (Kota)
Anggota 1. Hermawan (Gebog)
2. Supriyono (Mejobo)
3. H. Achid Arifuddin (Jekulo)
Panitia Pelaksana : Ketua : Hermawan (Gebog)
(Organizing Commite) Wakil Ketua : Sirojul Munir (Jati)
Sekretaris : Choirul Umam, S.Pd.I (Gebog)
Wk. Sekretaris : Choirul Anam (Kaliwungu)
Bendahara : H. Hariyanto (Gebog)
Seksi – seksi
Kesekretariatan : Koordinator : Bahrudin (Dawe)
Anggota : 1. Hidayat Noor (Jati)
2. Mohammad Choiron (Kota)
3. Noor Arroziq (Kaliwungu)
4. Ali Maghfuri (Gebog)
5. Nuril Anwar (Mejobo)
6. Isbah Kholili (Gebog)
7. Mahfudz Shiddiq (Gebog)
8. Muhammad Nur Aris (Gebog)
Perlengkapan : Koordinator : Qomar Robithoh (Jati)
Anggota : 1. Sholekan (Undaan)
2. Nurul Amin (Dawe)
3. Muflih (Gebog)
4. Abdul Khalim (Gebog)
5. Supriyono (Gebog)
6. Suroso (Gebog)
7. Sudarsono (Gebog)
8. Jelikan (Gebog)
Konsumsi : Koordinator : 1. Eko Budi Setiawan (Jati)
Anggota : 1. Sugiyono (Mejobo)
Penggalangan Dana : 1. Saiful Anas (Kaliwungu)
2. M. Sya’roni (Jekulo)
3. Dwi Saifullah (Jati)
4. Suryanto (Mejobo)
5. Miftah Yasin (Jati)
6. Saiful Amri (Kota)
7. Saifuddin Najib (Jati)
8. M. Fathul Munif ()
Dekorasi dan Dokumentasi : 1. Subchi (Gebog)
2. Ulil Abshor (Gebog)
3. Muhammad Nur Hakim (Gebog)
4. Abdullah Faiz (Gebog)
Caraka dan Rikhlah : 1. Sholikul Huda (Jekulo)
2. Mohammad Sahlan (Dawe)
3. Subarkah (Kaliwungu)
4. Muhammad (Kaliwung)
5. Agus Susilo (Gebog)
Transportasi : 1. Jamal (Gebog)
1. Faizin (Gebog)
Keamanan : Banser Satkorcab Kudus
Kudus, 26 Dzulqo’dah 1437 H

29 Agustus 2016 M
PANITIA PELAKSANA

Ketua Sekretaris
Mengetahui ;
PimpinanCabang GP ANSOR Kab. Kudus

Ketua Kasatkorcab
PANITIA PELAKSANA
KABUPATEN KUDUS
RENCANA ANGGARAN BELANJA (RAB)
1. Kesekretariatan
a. Administrasi Rp. 2.000.000
b. Alat Tulis Kantor Rp. 5.000.000
Jumlah Rp. 7.000. 000
2. Perlengkapan
a. Sound Sistem ( 3 Hari x Rp. 200.000) Rp. 600.000
b. Sewa disel ( 3 Hari x Rp. 150.000) Rp. 450.000
c. Sewa Kursi (250 x 3 x Rp. 2.000) Rp 1.500.000
d. Panggung 5 M x 3 M (3 Hari x Rp. 100.000) Rp. 300.000
h. Sewa 4 unit Lampu 100 Whatt (3 hari x @ Rp. 50.000) Rp 150.000
Jumlah Rp. 3.000.000
3.Dekorasi dan Dokumentasi
a. 3 Banner (SUSBALAN, PKL DAN BELA NEGAR) 5 M x Rp. 1.350.000
2.5 M @ Rp. 450.000
b. 20 Banner petunjuk arah lokasi 1 M x 1 M @ Rp. 45.000 Rp. 900.000
c. 1 Banner Selfi 5 M x 3 M @ Rp. 500.000 Rp. 500.000
d. 1 Banner selamat datang peserta 3 M x 2 M @ Rp. 250.000 Rp. 250.000
e. Sewa 2 Camera 3 x @ Rp. 100.000 Rp. 600.000
f. Cetak foto kegiatan Rp. 500.000
g. Sewa LCD dan Proyektor 2 x 3 x @ Rp. 150.000 Rp. 900.000
Jumlah Rp. 5.000.000
4. Konsumsi
a. Konsumsi Pembukaan, 250 Snack @ Rp. 10.000 Rp. 2.500.000
b. Konsumsi Kegiatan, 250 x 8 x Rp. 8.000 Rp. 16.000.000
c. Coffe Break, 250 x 3 x Rp. 5.000 Rp. 3.750.000
Jumlah Rp .22.250.000
5. Pegadaan Seragam Peserta
a. Topi ( 250 x Rp 35.000) Rp. 8.500.000
b. Kaos dan Training ( 200 x Rp. 180.000) Rp. 36.000.000
c. Sepatu ( 200 x Rp. 85.000) Rp. 17.000.000
Jumlah Rp. 61.500.000
6.Transportasi Rp. 2.000.000
1. Lain - Lain Rp. 10.000.000
1. Rekapitulasi 1 Rp. 7.000.000

3. Rekapitulasi 3 Rp 5.000.000
5.Rekapitulasi 5 Rp. 61.500.000
Jumlah Rp. 110.750.000
Terbilang ( Seratus Sepuluh Juta Tuju Ratus Lima Puluh R ibu Rupiah )
PANITIA PELAKSANA
KABUPATEN KUDUS
PROPOSAL KEGIATAN
KABUPATEN KUDUS
I. Latar Belakang
Masalah sumber daya manusia senantiasa memperoleh perhatian yang serius dilingkungan GP
Ansor pada setiap periode kepengurusan disemua tingkatan. Berbagai kegiatan untuk meningkatkan
kualitas Sumber Daya Manusia (SDM) tersebut juga dilakukan sesuai dengan tuntutan perubahan dan
tantangan yang dihadapi oleh masyarakat. Oleh karena itu upaya peningkatan SDM pada hakekatnya
merupakan upaya yang tidak akan pernah berhenti dan senantiasa memerlukan adanya berbagai inovasi,
sehingga GP Ansor dapat terus melakukan peran secara optimal bagi kepentingan warga GP Ansor,
masyarakat, bangsa dan Negara.
Salah satu aspek penting dari SDM GP Ansor adalah pengembangan SDM dibidang Ke-Banser-an.
Barisan Ansor Serbaguna (Banser) sebagai kader inti GP Ansor, saat ini telah berhasil memberikan warna
tersendiri dalam ikut serta memajukan GP Ansor dan sumbangsih pengabdiannya cukup dirasakan oleh
masyarakat. Namun berbagai tantangan senantiasa menghadang terutama menyangkut kesiapan personil
BANSER dalam menghadapi berbagai masalah persatuan dan kesatuan bangsa.
Hal ini menuntut adanya pengembangan Pendidikan dan Latihan (Diklat) ke-Banser-an yang
berlangsung secara berkesinambungan dan hasilnya dapat dimanfaatkan untuk kemajuan GP Ansor. Oleh
karena itu adanya sebuah panduan Diklat Ke-Banser-an yang baku dan relevan dengan tuntutan mutlak
diperlukan.
Ada lima aspek penting yang perlu diperhatikan dalam penyusunan pola Diklat Banser, yaitu:
Pertama: Aspek pendalaman nilai-nilai kehidupan di lingkungan organisasi GP Ansor sebagai

bagian dari jam’iyyah Nahdlatul Ulama (NU) yang berlandaskan aqidah Islam Ahlussunnah Wal jama’ah
Annahdliyah.
Kedua: Aspek pemantapan ideologi Pancasila dan UUD 1945 sebagai asas kehidupan
bermasyarakat, berbangsa dan bernegara.
Ketiga: Pengamanan aspek loyalitas pada organisasi, yaitu diorientasikan pada perwujudan
peningkatan nilai perjuangan khususnya dalam rangka menghidupkan roda kegiatan organisasi.
Keempat: Aspek ketrampilan baik yang berkait dengan ketrampilan bela diri, dan bila dianggap
perlu ketrampilan penggunaan alat-alat dan senjata yang diperlukan bagi upaya perlindungan terhadap
keselamatan jiwa dalam melaksanakan bela negara maupun ketrampilan yang bersifat praktis seperti
ketrampilan komunikasi.
Kelima: Aspek penguasaan ilmu pengetahuan dan teknologi sebagai alat analisis dalam mengambil
langkah-langkah kebijaksanaan.
Disamping itu, dalam pelaksanaan diklat perlu memperhatikan masalah-masalah lain, seperti dana,
sarana dan dedikasi dari jumlah pengurus GP Ansor di semua tingkatan.
Pada akhirnya, diharapkan dengan adanya pedoman diklat Banser secara bertahap, GP Ansor akan
mampu meningkatkan kualitas SDM, sehingga GP Ansor dapat mengambil peran yang lebih leluasa
dalam kehidupan bermasyarakat, berbangsa dan bernegara di tengah-tengah pergaulan globalisasi yang
mengedepankan produktifitas, profesionalitas dan karya nyata dengan teknologi yang semakin canggih.
II. Dasar Pemikiran

Barisan Ansor Serbaguna (Banser) sebagai tenaga inti GP Ansor memiliki tanggung jawab yang
besar dalam melakukan perannya sebagai kader penggerak, pengemban dan pengamanan program -
program sosial kemasyarakatan baik yang dilakukan GP Ansor maupun oleh Nahdlatul Ulama.
Jati diri Banser sebagai sosok personil yang memiliki kualifikasi khusus harus dapat ditunjukkan
dalam setiap gerak dan langkahnya dalam melaksanakan fungsi dan perannya dengan dedikasi yang
tinggi, memiliki pola pikir realistis dan matang, ketahanan fisik dan mental yang tangguh, penuh daya
juang dan profesional serta mampu memfasilitasi terwujudnya cita-cita GP Ansor dan kemaslahatan bagi
masyarakat serta bagi Nusa dan Bangsa.
Peningkatan profesionalisme dan kemampuan kebanseran yang nantinya mampu menyiapkan

kader-kader Banser yang handal, dan professional harus melalui proses penataan kaderisasi yang matang
dan terarah, sehingga langkah banser kedepan diharapkan mampu menghadapi berbagai perkembangan
dan tuntutan masyarakat yang penuh dengan dinamika dan perkembangan. Oleh karena itu perlu kita
fahami sebagai sarana yang sangat strategis untuk melaksanakan Pendidikan dan Latihan Dasar Banser
sebagai upaya penyiapan, penataan dalam memproses citra dan jati diri Banser terutama dalam bidang
bela Negara dan sosial kemasyarakatan, oleh karenanya diharapkan melalui proses kaderisasi ini akan
mampu menyiapkan kader-kader yang handal, mandiri dan professional sehingga dapat menjawab
tantangan kedepan yang semakin berat.
Prospek Banser masa depan sangat ditentukan oleh baik tidaknya kaderisasi yang dilakukan saat ini,
karena Pendidikan dan Latihan ini merupakan “Investasi” jangka panjang yang tidak bisa diukur sesaat
setelah pendidikan dan latihan berlangsung, akan tetapi ikhtiyar semacam ini perlu senantiasa ditumbuh
kembangkan dalam meningkatkan kuaalitas Sumber Daya Manusia (SDM) bagi anggota Banser sebagai
salah satu pilar kekuatan Gerakan Pemuda Ansor.
III. Tujuan
A. Umum
Pelatihan Kepemimpinan Lanjutan (PKL) dan Kursus Banser Lanjutan (SUSBALAN) bertujuan
untuk membentuk sumberdaya manusia (SDM) yang taqwa, terampil, tangguh dan profesional
sehingga mampu meneruskan perjuangan organisasi sebagai kader yang memiliki kemantapan
idiologi dan berwawasan kebangsaan.
B. Secara khusus peserta pelatihan diharapkan:

1. Mempunyai watak kepemimpinan yang sesuai dengan ajaran Islam yang berhaluan
Ahlussunnah Wal Jamaah Annahdliyah dalam konteks kehidupan bermasyarakat,
berbangsa dan bernegara.
2. Mampu membela dan mengamalkan ideology Pancasila dan UUD 1945
3. Mampu menguasai medan pengabdian dan perjuangan GP Ansor
4. Mampu merancang, dan mengorganisir Diklatsar dan Diklatsus Banser dalam kerangka
mengamalkan program GP Ansor serta melaksanakan kittah NU..
IV. Pelaksanaan
Kegiatan ini diselenggarakan oleh Pimpinan Cabang Ansor Kabupaten Kudus dan Satuan
Koordinasi Cabang Banser Kabupaten Kudus dan secara teknis pelaksanaan pelatihan ini dibentuklah
kepanitiaan demi suksesnya kegiatan tersebut. Adapun struktur kepanitiaan sebagaimana terlampir dan
Pelatihan Kepemimpinan Lanjutan (PKL) dan Kursus Banser Lanjutan (SUSBALAN) ini
diselenggarakan pada ;
Hari : Jum’at sampai dengan Ahad

Tanggal : 16 – 18 Agustus 2016
Waktu : 07.00 WIB sampai dengan selesai
V. Peserta
Pelatihan Kepemimpinan Lanjutan (PKL) dan Kursus Banser Lanjutan ( SUSBALAN) ini ini diikuti
oleh 180 yang terdiri dari :
PKL SUSBALAN
1. PC GP Ansor Kudus : 85Orang : 45 40
2. PC GP Ansor Jepara : 40 Orang : 20 20
3. PC GP Ansor Pati : 22 Orang : 02 20
4. PC GP Ansor Grobogan : 13 Orang : 05 08
5. PC GP Ansor Blora : 15 Orang : 05 10
6. PC GP Ansor Rembang : 05 Orang : 03 02
7. PC GP Ansor Kota Pasuruan : 01 Orang : 01 0
8. PC GP Ansor Kota Surabaya : 02 Orang : 02 0
9. PC GP Ansor Lampung Tengah : 02 Orang + : 01 01 +
Jumlah : 185 Orang : 84 Orang 101 Orang
VI. Materi dan Nara Sumber

Materi dan Nara Sumber kegiatan Pelatihan Kepemimpinan Lanjutan (PKL) dan Kursus Banser
Lanjutan (SUSBALAN) ini secara rinci dijelaskan pada Lampiran.
VII. Target
Yang ingin dicapai dari hasil penyelenggaraan Pelatihan Kepemimpinan Lanjutan (PKL) dan
Kursus Banser Lanjutan (SUSBALAN) ini adalah :
1. Peserta mampu terampil menjalankan organisasi
2. Peserta memiliki dedikasi dan disiplin yang tinggi
3. Peserta memahami konsep-konsep dasar bela Negara, menghormati nilai-nilai kemanusiaan dan
tugas dan fungsinya sebagai kader Gerakan Pemuda Ansor
4. Peserta mampu mengamalkan ajaran Islam Ahlu Sunnah Wal Jamaah
5. Peserta memiliki ketrampilan lapangan berupa:
- Teknik pengamanan
- PBB
- PPB
- PPGD
- Beladiri
- TUB
- Dan lain-lain
VIII. Biaya Pelaksanaan

Dana yang dibutuhkan untuk mendukung terselenggaranya kegiatan Pelatihan Kepemimpinan
Lanjutan (PKL) dan Kursus Banser Lanjutan (SUSBALAN) ini berjumlah Rp. 110.750.000 ,-
Sebagaimana dijelaskan pada Lampiran Rencana Anggaran Belanja (RAB).
IX. PENUTUP
Demikian proposal kegiatan Pelatihan Kepemimpinan Lanjutan (PKL) dan Kursus Banser Lanjutan
(SUSBALAN) ini kami susun, jika ada beberapa hal yang secara subtansif perlu dijadikan
pelengkap dan belum ada dalam proposal ini maka akan dilakukan penyempurnaan seperlunya
sesuai dengan kebutuhan. Segala partisipasi dan dukungan semua pihak yang berorientasi pada
kesuksesan kegiatan ini, atas nama Satuan Koordinasi Cabang dan Pimpinan Cabang Gerakan
Pemuda Ansor Kabupaten Kudus Menyampaikan terima kasih yang sebesar-besarnya.
PANITIA PELAKSANA

Ketua Sekretaris
PANITIA PELAKSANA
KABUPATEN KUDUS
Nomor : 06/P2K. PKL. SUS/VIII/2016 Kudus, 26 Dzulqo’dah 1437 H
Lamp. : 1 (satu) Bandel 29 Agustus 2016 M
Hal : Permohonan Bantuan Proposal
Kepada ;
Yth : Pimpinan PT. Djarum Kudus
Di Tempat.
Assalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh.
Berdasarkan program kerja Pimpinan Cabang Gerakan Pemuda Ansor Kabupaten Kudus yang
dilaksanakan pada :

Tanggal : 16 – 18 September 2016
Sehubungan dengan hal tersebut, panitia membutuhkan dana Rp. 110.750.000,-. Untuk
mendukung kelancaran dan kesuksesan kegiatan tersebut kami mohon kepada Pimpinan PT.
Djarum Kudus untuk berkenan memberikan Bantuan Dana . Adapun mengenai struktur panitia
dan Rancangan Anggaran Belanja (RAB) sebagaimana terlampir.
Wallahul Muwaffiq I la Aqwamit-Thoriq.
PANITIA PELAKSANA

Ketua Sekretaris
Mengetahui ;

Ketua Kasatkorcab
PROPOSAL
PANITIA PELAKSANA
TAHUN 2016
KABUPATEN KUDUS

PANITIA PELAKSANA
KABUPATEN KUDUS
Nomor : 19/P2K. PKL. SUS/IX/2016 Kudus, 30 Dzulqo’dah 1437 H
Lamp. : - 02 September 2016 M
Hal : Ijin Pinjam
Kepada ;
Yth. Ketua MWC Nahdlatul Ulama Kec. Gebog
Di Tempat.
Berdasarkan program kerja PimpinanCabang Gerakan Pemuda Ansor Kabupaten Kudus yang
dilaksanakan pada :

kami mohon kepada Ketua MWC Nahdlatul Ulama Kec. Gebog untuk berkenan memberikan
IJIN PINJAM 1 (SATU) Paket LCD dan Proyektor . Atas perhatian dan ijin nya diucapkan
banyak terima kasih.
PANITIA PELAKSANA

Ketua Sekretaris
Mengetahui ;

Ketua Kasatkorcab
PANITIA PELAKSANA
KABUPATEN KUDUS
Nomor : 21/P2. PKL. SUS/IX/2016 Kudus, 03 Dzulhijjah 1437 H
Hal : Undangan
Kepada ;
Yth. Ketua PC. Nahdlatul Ulama Kab. Kudus
Di Tempat.
Mohon kehadiran Bapak / Ibu / Saudara / I dalam acara pembukaan Pelatihan Kepemimpinan
Lanjutan (PKL) dan Kursus Banser Lanjutan (SUSBALAN) yang diadakan oleh Pimpinan
Cabang GP. Ansor Kab. Kudus yang Insya Allah akan dilaksanakan pada :
Hari : Jum’at
Tanggal : 16 September 2016
Jam : 13.00 WIB.
Acara : 1. Pembukaan Pelatihan Kepemimpinan Lanjutan (PKL) dan
Kursus Banser Lanjutan (SUSBALAN)
2. Deklarasi BAANAR (Badan Ansor Anti Narkoba) Kabupaten Kudus
PANITIA PELAKSANA

Ketua Sekretaris
Mengetahui ;
Pimpinan Cabang GP ANSOR Kab. Kudus

Ketua Kasatkorcab
PANITIA PELAKSANA
KABUPATEN KUDUS
Nomor : 32/P2K. PKL. SUS/IX/2016 Kudus, 03 Dzulhijjah1437 H
Hal : Permohonan Ijin
Kepada
Yth : _________________________________
Di Tempat.
Diberitahukan dengan hormat, dengan akan dilaksanakannya Pelatihan Kepemimpinan
Lanjutan (PKL) dan Kursus Banser Lanjutan (SUSBALAN) oleh Pimpinan Wilayah GP
Ansor Jawa Tengah yang akan di ikuti peserta se-Karisidenan Pati Raya yang Insya Allah akan
dilaksanakan pada :

Sehubungan dengan hal tersebut, kami mohon kepada Bapak/Ibu/Saudara/I berkenan memberikan
IJIN / DISPENSASI untuk mengikuti kegiatan dimaksud kepada :
Nama Lengkap : _____________________________________________

Instansi : _____________________________________________
Jabatan : _____________________________________________
Demikian surat kami sampaikan, harap dijadikan maklum adanya dan atas perhatiannya kami
ucapkan banyak terima kasih dengan iringan doa Jazakumullah ahsanal jaza’
PANITIA PELAKSANA

Ketua Sekretaris
Mengetahui ;

Ketua Kasatkorcab
PANITIA PELAKSANA
KABUPATEN KUDUS
Nomor : 33/P2K. PKL. SUS/IX/2016 Kudus, 03 Dzulhijjah1437 H
Hal : Permohonan Ijin
Kepada ;
Yth. Bpk. Fadian
Ketua Pengurus Takmir Masjid Baitul Muttaqin Desa Rahtawu
Di Tempat.
Berdasarkan program kerja Pimpinan Cabang Gerakan Pemuda Ansor Kabupaten Kudus yang
dilaksanakan pada :

kami mohon kepada Pengurus Takmir Masjid Baitul Muttaqin ( Desa Rahtawu ) untuk
berkenan memberikan IJIN PAKAI MASJID BESERTA FASILITASNYA . Atas perhatian dan
ijin nya diucapkan banyak terima kasih.
Demikian surat kami sampaikan, harap dijadikan maklum adanya dan atas perhatiannya kami
ucapk an banyak terima kasih dengan iringan doa Jazakumullah ahsanal jaza’
PANITIA PELAKSANA

Ketua Sekretaris
Mengetahui ;

Ketua Kasatkorcab
PANITIA PELAKSANA
KABUPATEN KUDUS
TAMU UNDANGAN
1. Ketua PW GP Ansor Prop. Jawa Tengah

2. Ketua Koorwil Karisidenan Pati Raya GP. Ansor Jawa Tengah
3. Ketua PC NU Kab. Kudus
4. Ketua PC GP Ansor Kab. Kudus
5. Kapolres Kudus
6. Komandan Distrik Militer 0722/Kudus
7. Kepala Kesbang Pol Kab. Kudus
8. Camat Gebog
9. Kapolsek Kec. Gebog
10. Komandan Rayon Militer Kec. Gebog
11. Ketua MWC Kec. Gebog
12. Ketua PAC GP Ansor Kec. Gebog
13. Ketua PAC Muslimat Kec. Gebog
14. Ketua PAC Fatayat Kec. Gebog
15. Ketua PAC IPNU Kec. Gebog
16. Ketua PAC IPPNU Kec. Gebog
17. Kepala Desa Rahtawu
18. Ketua PR NU Desa Rahtawu
19. Ketua PR GP Ansor Desa Rahtawu
20. Ketua PR Muslimat Desa Rahtawu
21. Ketua PR Fatayat Desa Rahtawu
22. Ketua PR IPNU Desa Rahtawu
23. Ketua PR IPPNU Desa Rahtawu
24. Ketua PAC GP Ansor se-Kab. Kudus
25. Komandan Satkoryon Banser se-Kab. Kudus
PANITIA PELAKSANA
KABUPATEN KUDUS
FORMULIR PERNYATAAN KESANGGUPAN
PESERTA KURSUS BANSER LANJUTAN (SUSBALAN)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini ;
Nama Lengkap :_______________________________________________________
Tempat, tanggal lahir : _______________________________________________________
Alamat lengkap (RT/RW): _______________________________________________________
Utusan : _______________________________________________________
Nomor 1. HP : _______________________________________________________
2. WA : _______________________________________________________
3. BB : _______________________________________________________
Selanjutnya menyatakan sanggup menjadi peserta Kursus Banser Lanjutan (Susbalan) yang
diselenggarakan PW GP Ansor Jawa Tengah dengan ketentuan sebagai berikut ;
1. Menyerahkan Surat Pernyataan Kesanggupan yang telah diisi lengkap kepada pihak Panitia
dilokasi penyelenggaraan Susbalan.
2. Menyerahkan Surat Rekomendasi dari pihak yang mengirim untuk mengikuti Susbalan.
3. Menyerahkan Foto Copy / salinan sertifikat lulus Diklatsar.
4. Menyerahkan Foto Copy KTP 2 Lembar
5. Menyerahkan Pas Foto berlatar belakang merah dan berpakaian PDL Banser dengan
ukuran 4 x 6 = 5 Lembar
6. Membayar infaq Rp. 200.000,- ( Dua Ratus Ribu Rupiah ).
7. Mengenakan seragam PDL Banser.
8. Mengenakan setelan pakaian olahraga pada pelaksanan kegiatan senam di pagi hari.
9. Membawa peralatan mandi.
10. Mengenakan tanda pengenal peserta yang disediakan panitia penyelenggara selama pelaksanaan
Susbalan.
11. Mengikuti seluruh dari tiap-tiap materi kegiatan Susbalan sebagai salah satu syarat penentuan
kelulusan masing-masing peserta dari Susbalan.
Demikian pernyataan kesanggupan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Yang menyatakan
( .................................................. )
PANITIA PELAKSANA
KABUPATEN KUDUS
FORMULIR PERNYATAAN KESANGGUPAN
PESERTA PELATIHAN KEPEMIMPINAN LANJUTAN ( PKL )
Saya yang bertanda tangan di bawah ini ;
Nama Lengkap :_______________________________________________________
Tempat, tanggal lahir : _______________________________________________________
Alamat lengkap (RT/RW): _______________________________________________________
Utusan : _______________________________________________________
Nomor 1. HP : _______________________________________________________
4. WA : _______________________________________________________
5. BB : _______________________________________________________
Selanjutnya menyatakan sanggup menjadi peserta Pelatihan Kepemimpinan Lanjutan (PKL) yang
diselenggarakan PW GP Ansor Jawa Tengah dengan ketentuan sebagai berikut ;
1. Menyerahkan Surat Pernyataan Kesanggupan yang telah diisi lengkap kepada pihak Panitia
dilokasi penyelenggaraan PKL.
2. Menyerahkan Surat Rekomendasi dari pihak yang mengirim untuk mengikuti PKL.
3. Menyerahkan Foto Copy / salinan sertifikat lulus PKD.
4. Menyerahkan Foto Copy KTP 2 Lembar
5. Menyerahkan Pas Foto berlatar belakang merah dan berpakaian Ansor lengkap dengan
memakai peci hitam dengan ukuran 4 x 6 = 5 Lembar
6. Membayar infaq Rp. 200.000,- ( Dua Ratus Ribu Rupiah ).
7. Mengenakan celana gelap, baju beratribut Ansor dan berpeci hitam polosselama pelaksanaan
PKL.
8. Mengenakan sarung sebagai bawahan pada pelaksanaan kegiatan di malam hari.
9. Mengenakan setelan pakaian olahraga pada pelaksanan kegiatan senam di pagi hari.
10. Membawa peralatan mandi.
11. Mengenakan tanda pengenal peserta yang disediakan panitia penyelenggara selama
pelaksanaan PKL
12. Mengikuti seluruh dari tiap-tiap materi kegiatan Susbalan sebagai salah satu syarat penentuan
kelulusan masing-masing peserta dari PKL.
Demikian pernyataan kesanggupan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Yang menyatakan
( .................................................. )
PANITIA PELAKSANA
KABUPATEN KUDUS
Nomor : /P2. PKL. SUS/IIIV/2016 Kudus, 27 Dzulqo’dah 1437 H
Hal : Rapat Panitia dan PAC Gebog
Tempat: Rumah Sahabat Hermawan Gebog
Jam : 19:30 WIB
Daftar Hadir
NO. NAMA LENGKAP JABATAN NOMOR HP TANDA TANGAN
1 2
PANITIA PELAKSANA
KABUPATEN KUDUS
Nomor : /P2K. PKL. SUS/IIIV/2016 Kudus, 27 Dzulqo’dah 1437 H
NO. NAMA LENGKAP JABATAN NOMOR HP TANDA TANGAN
PANITIA PELAKSANA

Ketua Sekretaris
2 0
PANITIA PELAKSANA
KABUPATEN KUDUS
Hal : Permohonan Jadi Instruktur
Kepada ;
Yth. Sahabat Imam Fathoni
Di Tempat.
dilaksanakan pada :

kami mohon kepada Sahabat Imam Fathoni untuk berkenan menjadi Instruktur/Pembimbing
dalam sesi Istigotsah pada hari Sabtu dan Ahad, tanggal 17 dan 18 September 2016, jam
02:30 WIB. Atas perhatiannya diucapkan banyak terima kasih.
PANITIA PELAKSANA

Ketua Sekretaris
Mengetahui ;

Ketua Kasatkorcab
PANITIA PELAKSANA
KABUPATEN KUDUS
Hal : Permohonan Ijin Pinjam
Kepada ;
Yth. Pimpinan Klinik Masyitoh Kudus
Di Tempat.
dilaksanakan pada :

kami mohon kepada Pimpinan Klinik Masyitoh Kudus untuk berkenan memberikan IJIN
PINJAM 1 (Satu) unit Mobil Ambulance selama kegiatan berlangsung . Atas perhatian dan
ijin nya diucapkan banyak terima kasih.
PANITIA PELAKSANA

Ketua Sekretaris
Mengetahui ;

Ketua Kasatkorcab
PANITIA PELAKSANA
KABUPATEN KUDUS

Surat ANsor

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat ANsor

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PANITIA PELAKSANA

PELATIHAN KEPEMIMPINAN LANJUTAN (PKL)

Kepada Yth : Kepala Desa Rahtawu

Hari : Jum’at – Ahad

HERMAWAN CHOIRUL UMAM, S.Pd.I

H. SARMANTO HASYIM, S.Pd.I WAWAN AWALUDIN

Hari : Jum’at – Ahad

HERMAWAN CHOIRUL UMAM, S.Pd.I

H. SARMANTO HASYIM, S.Pd.I WAWAN AWALUDIN

Pelindung : Ketua PC NU Kab. Kudus

Panitia Pengarah : Ketua : Soeparno (Gebog)

Kudus, 26 Dzulqo’dah 1437 H

HERMAWAN CHOIRUL UMAM, S.Pd.I

H. SARMANTO HASYIM, S.Pd.I WAWAN AWALUDIN

RENCANA ANGGARAN BELANJA (RAB)

b. Konsumsi Kegiatan, 250 x 8 x Rp. 8.000 Rp. 16.000.000

c. Coffe Break, 250 x 3 x Rp. 5.000 Rp. 3.750.000

1. Rekapitulasi 1 Rp. 7.000.000

Pertama: Aspek pendalaman nilai-nilai kehidupan di lingkungan organisasi GP Ansor sebagai

II. Dasar Pemikiran

Peningkatan profesionalisme dan kemampuan kebanseran yang nantinya mampu menyiapkan

B. Secara khusus peserta pelatihan diharapkan:

Hari : Jum’at sampai dengan Ahad

VI. Materi dan Nara Sumber

VIII. Biaya Pelaksanaan

HERMAWAN CHOIRUL UMAM, S.Pd.I

Assalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh.

Hari : Jum’at – Ahad

HERMAWAN CHOIRUL UMAM, S.Pd.I

H. SARMANTO HASYIM, S.Pd.I WAWAN AWALUDIN

KURSUS BANSER LANJUTAN (SUSBALAN)

GERAKAN PEMUDA ANSOR

Sekretariat : Gedung PC NU Kudus, Jl. Pramuka No. 20. Pos 59319

Assalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh.

Hari : Jum’at – Ahad

HERMAWAN CHOIRUL UMAM, S.Pd.I

H. SARMANTO HASYIM, S.Pd.I WAWAN AWALUDIN

Assalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh.

HERMAWAN CHOIRUL UMAM, S.Pd.I

H. SARMANTO HASYIM, S.Pd.I WAWAN AWALUDIN

Assalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh.

Hari : Jum’at – Ahad

Nama Lengkap : _____________________________________________

HERMAWAN CHOIRUL UMAM, S.Pd.I

H. SARMANTO HASYIM, S.Pd.I WAWAN AWALUDIN

Assalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh.

Hari : Jum’at – Ahad

HERMAWAN CHOIRUL UMAM, S.Pd.I

H. SARMANTO HASYIM, S.Pd.I WAWAN AWALUDIN

1. Ketua PW GP Ansor Prop. Jawa Tengah

FORMULIR PERNYATAAN KESANGGUPAN

PESERTA KURSUS BANSER LANJUTAN (SUSBALAN)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini ;

Nama Lengkap :_______________________________________________________

Tempat, tanggal lahir : _______________________________________________________

Alamat lengkap (RT/RW): _______________________________________________________

FORMULIR PERNYATAAN KESANGGUPAN

PESERTA PELATIHAN KEPEMIMPINAN LANJUTAN ( PKL )

Saya yang bertanda tangan di bawah ini ;

Nama Lengkap :_______________________________________________________

Tempat, tanggal lahir : _______________________________________________________

Alamat lengkap (RT/RW): _______________________________________________________

NO. NAMA LENGKAP JABATAN NOMOR HP TANDA TANGAN

NO. NAMA LENGKAP JABATAN NOMOR HP TANDA TANGAN