SURAT KUASA

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : WA ODE AGUSTINA
Alamat : JL.GATOT SUBROTO

memberi kuasa kepada Kepala Sekolah/Guru:

Nama : MUHAMMAD ISA IDRIS,S.Pd
Jabatan : KEPALA SEKOLAH
NIP :
Sekolah : MTs AL AZIZ PALATIGA
Nominal Bantuan :Rp.375.000,.

untuk mendampingi siswa/i tersebut di atas, termasuk menandatangani dokumen-dokumen

yang diperlukan dalam mencairkan dana BSM/PIP melalui Unit Kerja PT. Bank Rakyat
Indonesia (Persero), Tbk.

Demikian kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa,

MUHAMMAD ISA IDRIS,S.Pd

WAODE AGUSTINA

1
Menerangkan bahwa daftar nama siswa terlampir adalah penerima BSM/PIP 2015 yang
telah ditetapkan oleh Direktorat Pembinaan (Sekolah Dasar/Menengah
Pertama/Menengah Kejuruan)*.

(Kabupaten/Kota), dd/mm/yyyy

Kepala Sekolah

(ttd)

Nama
NIP

Lampiran :
Nomor Virtual Nomor Rekening
Nomor Urut Nama TabunganKu Kelas

*hapus yang tidak diperlukan

PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGGARA

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA
SMP NEGERI 7 KEI KECIL
Jln,Pendidkan No 1 Wab

SURAT PERMOHONAN PENCAIRAN KOLEKTIF

Nomor:421.2/01/SMP.N.7 KK/BSM/PIP 2015

(Langgur ), 04/09/2015

Nomor :421.2/01/SMP.N.7KK/BSM/PIP 2015

Lamp. :
Hal : Pencairan Kolektif Dana BSM/PIP 2015

Kepada :
Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota
Maluku Tenggara
Di Tempat

2
 Sehubungan dengan surat dari SMP NEGERI 7 KEI KECIL terlampir, dengan ini kami
sampaikan bahwa sesuai pasal 10 ayat (9) Perjanjian Kerjasama antara BRI dengan Direktorat
Pembinaan SD/SMP/SMK, No……….; bagi penerima dana BSM/PIP yang berada di daerah
terpencil dan sulit mengakses unit kerja BRI diperbolehkan untuk mencairkan dana BSM/PIP
secara kolektif.
Sehubungan dengan keperluan pencairan tersebut, kami mengajukan permohonan agar
pencairan dana BSM/PIP bagi siswa/siswi di sekolah kami dapat dilakukan secara kolektif di
Unit Kerja Bank BRI LANGGUR, Bersama ini kami melampirkan Surat Kuasa dari masing-
masing orang tua/wali Penerima Dana BSM/PIP 2015.

Atas perhatian dan kerjasama dari Saudara, kami sampaikan terima kasih.

KepalaSekolah

Dra,THERESIA KADMAERUBUN
NIP.196210031998022001

3
 PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGGARA
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA

SURAT PERSETUJUAN PENCAIRAN BSM/PIP KOLEKTIF

Langgur, 04/09/2015
Nomor :
Lamp. :
Hal : Pencairan Kolektif Dana BSM/PIP 2015

Kepada :
Yth. Kepala Sekolah
SMP NEGERI 7 KEI KECIL
Di Tempat

Menindaklanjuti surat Saudara perihal Pencairan Kolektif Dana BSM/PIP 2015 nomor
421.2/01/SMP.N.7KK/BSM/PIP 2015, kami memberikan persetujuan atas permohonan
Saudara, dengan tetap memperhatikan hal-hal sebagai berikut :
1. Sesuai Pasal 10 ayat (9) Perjanjian Kerjasama antara BRI dengan Direktorat Pembinaan
SMP, No 1185/C3/KU/2015; bagi penerima dana BSM/PIP yang berada di daerah
terpencil dan sulit mengakses unit kerja BRI diperbolehkan untuk mencairkan dana
BSM/PIP secara kolektif.
2. Pencairan secara kolektif dapat dilakukan oleh Kepala Sekolah/Guru dengan membawa
persyaratan sebagai berikut:
a. Surat Pertanggungjawaban Mutlak yang ditandatangani oleh Kepala Sekolah/Guru;
b. KTP Kepala Sekolah/Guru untuk melakukan Pencairan Dana BSM/PIP secara kolektif;
c. Surat Keterangan Sekolah berisi daftar Penerima Dana BSM/PIP serta Rekening
Penerima masing-masing;
d. Copy lembar biodata halaman rapor masing-masing Penerima Dana BSM/PIP;
e. Surat Kuasa dari masing-masing orang tua/wali Penerima Dana BSM/PIP kepada
Kepala Sekolah/Guru.
3. SD/SMP/SMK) hanya diperbolehkan melakukan pencairan BSM/PIP 2015 secara kolektif
melalui KC/KCP/KK/Unit BRI xxxxx.
4. Kepala Sekolah wajib melaporkan hasil Pencairan Dana BSM/PIP secara kolektif kepada
Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota ditembuskan kepada Direktorat Teknis.
Atas perhatian dan kerjasama dari Saudara, kami sampaikan terima kasih

Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota

............................................
NIP,................................
Tindasan :
1. Direktur Pembinaan (Sekolah Dasar/Sekolah Menengah Pertama/Sekolah Menengah Kejuruan)
2. BRI KANCA TUAL

4
LAMPIRAN 2
SURAT PERTANGGUNGJAWABAN MUTLAK DARI PIHAK SEKOLAH YANG
DITANDATANGANI KEPALA SEKOLAH

SURAT PERTANGGUNGJAWABAN MUTLAK (SPTJM)

PENCAIRAN KOLEKTIF BSM/PIP TAHUN 2015

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama :
Jabatan : Kepala Sekolah/SKB/PKBM/LKP/BLK atau satuan pendidikan
nonformal/Bendahara (*)
Nama Sekolah :
Alamat :
Kab/Kota :
Provinsi :

Dengan ini menyatakan:

1. Bertanggung jawab sepenuhnya untuk mencairkan dana BSM/PIP 2015 secara kolektif dari
siswa-siswa di sekolah saya sesuai surat kuasa pencairan (terlampir).
2. Bertanggung jawab menyalurkan dana kepada siswa penerima dana BSM/PIP 2015 sesuai
surat kuasa pencairan dalam waktu paling lambat 5 hari kerja setelah pencairan kolektif
dilakukan.
3. Akan menyampaikan laporan pencairan kolektif ke Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota
dalam waktu paling lambat 10 (sepuluh) hari kerja setelah pencairan kolektif dilakukan.
4. Apabila di kemudian hari terjadi tuntutan hukum baik pidana maupun perdata terkait
dengan pencairan dana BSM/PIP 2015 secara kolektif ini, maka saya siap untuk
bertanggung jawab.
Demikian pernyataan kesanggupan dan tanggung jawab mutlak ini dibuat dengan kesadaran
dan penuh tanggung jawab.

............, ...…….........................2015

Kepala Sekolah/SKB/PKBM/LKP/BLK atau satuan

pendidikan nonformal/Bendahara ..................

Materai

Nama
NIP