SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (Orangtua/Wali Calon Peserta Didik Baru) SMA/SMK DINAS PENDIDIKAN PROVINSI JAWA BARAT Yang bertanda tangan di bawah ini: n 2 3 soe Nama Lengkap Orang ‘Tua: LINDALISTIAWATI Nama Calon Peserta Didik + ADLPURNAMA Alamat Rumah Kp/il : SADARAYNA RT/RW/Kelurahan +: 4/1/BANGBAYANG Kecamatan SITURATA Kabupaten/Kota SUMEDANG Titik Koordinat + -6,906700000000, 107.984000000000 Nomor Kartu Keluarga +: 3211062108080004 Nomor Telepon/Hand Phone: 088229313895, 085793461432, 088229313895 Jalur Pendaftaran ZONASI Pilihan Sekolah & Program Keahlian (Jumlah pilihan diisi sesuai ketentuan_ jalur)Pilihan 1 : SMAN SITURAJA - ZONAST Pilihan 2 t* Pilihan 3 Pe MENYATAKAN 4. Bahwa seluruh data/informasi yang diberikan dalam formulir pendaftaran persyaratanPPDB ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. 2, Bahwa seluruh dokumen pendukung baik dokumen persyaratan umum maupun kkhususPPDB adalah sesuai aslinya. 3, Bahwa saya tidak akan mengubah pilihan sekolah setelah data pendaftaran disetujut olehsekolah tujuan dan ditampilkan pada portal PPDB. 4. Bahwa saya tidak akan melakukan tindakan memaksakan kehendak, suap menyuap dan / atau perbuatan yang melawan Hukum dalam pelaksanaan PPDB ini, ‘Apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia dikenakan sanksi/hukuman berupa pembatalan penerimaan peserta didik baru atau sanksi lain menurut ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, tanpa paksaan, dan dibuat dengan sebenar-benarnya. SUMEDANG, 27 Juni 2023 Yang membuat pernyataan, (LINDA LISTIAWATI)