Pemerintah DesayKelurahan Kecamatan Kebupaten/kota aa wah ooo ‘SURAT KETERANGAN KELAHIRAN Nama Kepala Keluarga Nomor Kartu Keluarga BAYI/ ANAK Nama, CITT rittttrrrtttrrirttrirr Jens kelamin “Tempat diairkan x 3 : 4: Tempatkelaien i TI 5. Har'danTenggal hie ae Sos oF Jom CoO & 2. a 9 g g q 3 i Z| 5; Pukul Jens kelahiran : [CY Fingal 2. Kembar2 3. Kembar3. 4, Kembar4 5. Lalnnya 3. Kelahiran ke FP a 23 4 sn Lpoitey "2. BdrvPerewet 3. Okun 4, Lanna enolong kelairan AL, Panjang bayl 1 2, Nama lengkap 3. Tapggal Lah / Umur 3 5 Tange Umur Alamat e_Kab/Kota jd. Provins Desaykeurahan Kecamatan Kewarganegaraan wr 2. wna Kebangssan 3. Tol Pencatatan Perkawinan Tal Bn iran im 6 2 8 RYAH 1. NIK : 2 Nama lengkap a 3. Tanggal Lahir/ Umur 1 [am Omar 4. Pekeraan A 5. Amat ‘,_DesaiKevrahan le KabyKota . Kecamatan i. Provns. Kewarganegaraan 1. WNT 2. Wa 5, Kebangease PELAPOR NIK Nara lenotap fi dere ‘Kelamin Alamat Dasa Relarahan Bi. Kecamatan , KSbTKota 3. Pravin ar es Bae ae SST Nik Nana enchap Prteraon mama Tanah 3. Desalkelurahan c_ Kab/kota : Kecamatan a. Provis! 20. Mengetahul : awe Kepala Desa/Lurah Pelapor Dipindai dengan CamScannerSURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM) KEBENARAN DATA KELAHIRAN Saya yang bertandatangan dibawah ini : Nama NIK ‘Tempat/tanggal lahir Pekerjaan Alamat ‘Menyatakan Bahwa : Nama NIK ‘Tempat/tanggal lahir Anak Ke Alamat ‘Adalah anak kandung dari : ‘Nama Ibu NIK Tempat/tanggal lahir Pekerjaan Alamat ‘Yang lahir dengan pertolongan Nama NIK Anak Ke Alamat Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benamya dan apabila dikemudian hari temyata pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia diproses secara hukum sesuai ‘dengan peraturan perundang-undangan dan dokumen yang diterbitkan akibat dari pemyataan ini menjaditidaksab, Kuningan, Saksi I, ‘Saya yang menyatakan, Keterangan: ~ Lampiran ini digunakan dalam hal persyaratan berupa Surat Keterangan Lahir tidak terpenuhi *) Ditulis urutan kelahiran anak **) Ditulis nama ibukota Kabupaten/Kota, Tanggal-Bulan-Tahun. Dipindai dengan CamScanner‘SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM) KEBENARAN SEBAGAI PASANGAN SUAMI ISTERT Saya yang bertandatangan dibawah ini: Nama NIK Tempavitanggal lah Pekerjaan Alamat ‘Menyatakan Bahwa : Nama NIK ‘Tempav/tanggal lahit Pekerjaan Alamat ‘Adalah suamifisteri*) dari Nama NIK Tempat/tanggal lahir Pekerjaan Alamat Sebagaimana tercantum dalam Kartu Keluarga (KK) Nomor : . Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan scbenar-benarnya dan apabila dikemudian hari temyata pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia diproscs sccara hukum sesuai ‘dengan peraturan perundang-undangan dan dokumen yang diterbitkan akibat dari pemnyataan ini ‘menjadi tidak sah, Kuningan, Saksi I, ‘Saya yang menyatakan, Sakst II, ¢ NIK. Keterangan: + Lampirai ini digunakan dalam hal perkawinan tidak dapat dibuktikan dengan akta perkawinan atau aktanikah *)Coret yang tidakperlu **)Ditulis nama ibukota Kabupaten/Kota, Tanggal-Bulan-Tahun. Dipindai dengan CamScanner