Nama Mahasiswa : ...........................................

NIM : ...........................................
JURUSAN KEBIDANAN
Tempat Praktik : ...........................................
POLTEKKES PONTIANAK
Pembimbing : ...........................................
Tanggal : ...........................................

MANAJEMEN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL

Tanggal/ Jam Masuk : ……………………………………………………………..

Tanggal/ Jam Pengkajian : …………………………………………………………......
Tempat Pengkajian : ……………………………………………………………..
Pengkaji : ……………………………………………………………..
No Register : ……………………………………………………………..

I. PENGUMPULAN DATA
A. Data Subjektif ( S )
1. Identitas

Klien
Nama : .................................................................
Umur : .................................................................
Agama : .................................................................
Suku/Bangsa : .................................................................
Pendidikan : .................................................................
Pekerjaan : .................................................................
Alamat rumah : .................................................................
.................................................................
Telp. .......................................................
Alamat kantor : .................................................................
.................................................................
Telp. .......................................................
Suami
..................................................................
.................................................................
.................................................................
.................................................................
.................................................................
.................................................................
.................................................................
.................................................................
Telp. .......................................................
.................................................................
.................................................................
Telp. ........................................................

2. Anamnesa
Tanggal : ............................................... Jam : ..........................................
a. Alasan kunjungan saat ini :
[ ] Kunjungan pertama
[ ] Kunjungan ulang/rutin
[ ] Ada keluhan

b. Keluhan utama:
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
.....................

c. Riwayat haid
Menarche : ........................... tahun
Siklus : ........................... hari, teratur / tidak teratur
Lamanya : ........................... hari, banyaknya :....................................................................
Sifat darah : ..............................................................................................................................
Dismenorrhoea : ..............................................................................................................................

Prodi D-IV Jurusan Kebidanan Manajemen Kebidanan Ibu Hamil 1

 d. Riwayat kehamilan ini :
1) HPHT : ................................................. TP : ............................................................
2) Hasil tes kehamilan (jika dilakukan). Tanggal : .................................... Hasil : ...........
3) Pergerakan janin dirasakan pertama kali pada umur kehamilan : ........................minggu
Pergerakan janin dalam 12 jam terakhir : ......................... kali
4) Keluhan saat hamil :
- Trimester I : ................................................................................................
- Trimester II : ................................................................................................
- Trimester III : ................................................................................................

5) Imunisasi TT : ........................ kali

TT I, Tanggal : ..........................................
TT II, Tanggal : ..........................................
6) Pola makan :
Makan sehari-hari : .........................................................................................
Perubahan makan yang dialami : .........................................................................................
7) Pola eliminasi :
BAB : ..............................................................................................................................
BAK : ..............................................................................................................................
8) Aktivitas sehari-hari
- Pola istirahat dan tidur : ................................................................................................
- Aktivitas seksual : ................................................................................................
- Pekerjaan : ................................................................................................
- Senam hamil : ................................................................................................
9) Kontrasepsi yang terakhir digunakan : .................................................................................

e. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

Penyulit/Masalah Anak
N Tanggal Tempat Usia Jenis
Penolong Keadaan
o Persalinan Persalinan Kehamilan Persalinan Hamil Bersalin Nifas JK BB TB
Sekarang

f. Riwayat kesehatan
1) Riwayat penyakit : ................................................................................................
2) Riwayat penyakit keturunan : ................................................................................................
3) Riwayat anak kembar : ................................................................................................
4) Riwayat operasi : ................................................................................................
5) Riwayat hipersensitivitas/alergi : .................................................................................
6) Perilaku kesehatan :
- Penggunaan alkohol/obat terlarang : ..................................................................
- Obat-obatan/jsmu yang sering digunakan : ..................................................................
- Kebiasaan merokok : ..................................................................

g. Riwayat psiko-sosial
1) Status perkawinan : ............................................. Kawin : ................kali
- Kawin I : Umur ................ tahun Suami : .................. tahun
Lamanya : ............................ tahun Anak : .................. orang Abortus : .... kali
- Kawin II : Umur ................ tahun Suami : .................. tahun

Prodi D-IV Jurusan Kebidanan Manajemen Kebidanan Ibu Hamil 2

 Lamanya : ............................ tahun Anak : .................. orang Abortus : .... kali
2) Apakah kehamilan ini direncanakan/diinginkan : ..............................................................
3) Apakah ada dukungan dari keluarga : ...................................................................................
4) Jenis kelamin yang diharapkan : .............................................................................................
5) Kepercayaan/kebiasaan yang berhubungan dengan kehamilan, persalinan dan nifas
.....................................................................................................................................................
6) Pengambil keputusan dalam keluarga : ................................................................................
7) Rencana persalinan :
- Tempat dan penolong persalinan : ...............................................................................
- Jenis persalinan yang diinginkan : .................................................................................
- Jarak tempat persalinan dengan tempat tinggal : ...................................................

B. Data Objektif ( O )
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan umum : ...............................................
Kesadaran : ...............................................
Keadaan emosional : ...............................................
b. Tinggi Badan : ............................... cm
c. Berat badan sekarang : ........................... kg Berat badan sebelum hamil : .................. kg
Indeks Massa Tubuh pra-hamil : ........................, Rendah/Normal/Tinggi/Kegemukan
d. Lingkar Lengan Atas (LILA) : ........................ cm
e. Tanda-tanda vital
Tekanan darah : ............................ mmHg
Denyut nadi : ............................ kali/menit Sifat : ...............................................
Pernapasan : .............................. kali/menit Sifat : ...............................................
Suhu tubuh : .............................. ˚C

2. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala dan muka
Rambut: : ..............................................................................................................................
Udema : Ya / Tidak Lokasi : ...................................................................
Konjungtiva : Pucat / Tidak
Sklera : Ikterik / Tidak
b. Mulut dan gigi
Lidah : ..............................................................................................................................
Gigi : ..............................................................................................................................
Gusi : ..............................................................................................................................
Bibir : ..............................................................................................................................
c. Leher
Pembesaran : - Kelenjar Thyroid : Ya / Tidak
- Kelenjar Limfe : Ya / Tidak
- Vena Jugularis : Ya / Tidak
d. Dada
Jantung : ..............................................................................................................................
Paru-paru : ..............................................................................................................................
Payudara : - Bentuk : Simetris / Tidak
- Hyperpigmentasi : Ya / Tidak
- Puting susu : Menonjol / Tidak
- Colostrum : Ada / Tidak
- Benjolan : Ada / Tidak
- Striae : Ada / Tidak
- Nyeri tekan : Ada / Tidak
- Pembesaran : Ada / Tidak
- Titik Montgomery : Ada / Tidak
- Pelebaran pembuluh darah : Ada / Tidak
- Kebersihan : .................................................................................
- Lain-lain : .................................................................................

Prodi D-IV Jurusan Kebidanan Manajemen Kebidanan Ibu Hamil 3

 e. Abdomen
Pembesaran perut : ................................................................................................
Bentuk perut : ................................................................................................
Striae : Ada / Tidak
Linea nigra : Ada / Tidak
Bekas luka operasi : Ada / Tidak
Palpasi secara Leopold :
- Leopold I : Tinggi Fundus Uteri (TFU) : .........................................................................
Fundus uteri teraba : .........................................................................
Kontraksi : Ada / Tidak
- Leopold II : Sebelah kanan perut ibu teraba : ..................................................................
Sebelah kiri perut ibu teraba : ..................................................................
- Leopold III : Bagian terendah/bawah : .................................................................
- Leopold IV : Masuknya bagian terendah janin ke dalam PAP : ........................bagian
Auskultasi :
- Denyut Jantung Janin (DJJ) : +/-
- Frekuensi : ........................kali/menit, teratur/tidak
- Lokasi punctum maksimum : ................................................................................................
Taksiran Berat Badan Janin (TBBJ) : .............................gram
f. Punggung, pinggang dan tulang belakang
Posisi tulang belakang : ................................................................................................
Nyeri ketuk costo vertebra : ................................................................................................
g. Ekstremitas atas dan bawah
Udema : - Tangan dan jari : Ada / Tidak
- Tibia dan kaki : Ada / Tidak
Pucat : Ada / Tidak
Varices : Ada / Tidak
Refleks patella : - Kanan : Positif / Negatif
- Kiri : Positif / Negatif

h. Ano-genitalia
Vulva dan vagina :
- Varices : Ada / Tidak
- Luka : Ada / Tidak
- Kemerahan : Ada / Tidak
- Nyeri tekan : Ada / Tidak
- Pengeluaran : Ada / Tidak, warna : ..................................... Bau : .....................
Gatal / Tidak, konsistensi : .............................................................
- Lain-lain : ..............................................................................................................
Perineum : - Kaku : Ya / Tidak
- Tipis : Ya / Tidak
- Menonjol : Ya / Tidak
- Bekas luka/luka parut : Ya / Tidak
Haemorrhoid : Ya / Tidak Tingkat : .......................
Pelvimetri klinis : - Promontorium : Teraba / Tidak
- Linea Innominata : Teraba / Tidak
- Spina Ischiadica : Menonjol / Tidak
- Arcus pubis : < 900 / >900
- Kesan panggul : ..................................................................

3. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan laboratorium, tanggal : ......................................................
b. Darah : - Hb : ...................................................... gr%
- Golongan darah : ......................................................
- Lain-lain : ......................................................
Urine : - Protein : ......................................................
- Glukosa : ......................................................

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 - Lain-lain : ......................................................
c. Pemeriksaan penunjang lainnya
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................

Pontianak, .................................................
Mahasiswa Pembimbing

(................................................) (................................................)

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