@--™ | CV. ANUGRAH SETIA ABADI (Fil IL. Krikil Gg. Krikil3 RT.13 Kel. Bontang Kuala - Bontang Telp : 0812 5513 185 - 0852 4695 3000 E-mail : anugrahsetiaabadi@yahoo.co.id Form 3. Daftar Nama Pekerja yang berhenti dan telah mendapatkan sosialisasi (dikecualikan bagi yang meninggal), yang ditandatangani oleh Pemberi Kerja dan Perwakilan Pekerja yang diberhentikan (menjadi bagian dari form 1 diatas dan form 4) 5 Daftar Pekerja yang dilaporkan nonaktif, tanpa Jaminan Pelayanan Kesehatan paling lama 6 (enam) bulan Terhitung Alasan No. Mulai | Tandatangan Nama Nomor | Nomor | Pemutusan r No. | Kepesertaan Tanggal | Perwakilan Pegawai | “fesse” | Pegawai| Handphone | Hubungan | Tatgaa! | Perwada Kerja (PHK) PHK Bibi 1 eee so | 2008260308220 | - | 081296172696 | Habis Kontrak | 08-07-2023 2 | Abu Bakar [ooo1asasssas | - | 085251260449 | Habis Kontrak | 08-07-2023, Bobby 3 | Susanto _[ooo11a2so0195 | _- _| os12s0s681aa | Habis Kontrak | 08-07-2028 4_| Hermiyanto [0002192689888 |__| 085775566791 | Habis Kontrak | 08-07-2023, 5 aoe 6 : 7 : 8 EEC creeper eee eee EPE ree --E-ePEP eee Eevee PCE SeeeEEEEn 9 4o[ | 1 | 42 — J Bontang, 13 Juli 2023 Jabatan Pimpinan Perusahaan SETIYONO DirekturFl CV. ANUGRAH SETIA ABADI JL. Krikl Gg, Krikil3 RT.13 Kel. Bontang Kuala - Bontang Telp : 0812 5513 185 - 0852 4695 3000 E-mail : anugrahsetiaabadi@yahoo.co.id Form 4. Surat Keterangan Pemberhentian Kerja (Pengganti Perjanjian Kerja Sama/Perjanjian Bersama), untuk pekerja PHK karena habis masa kontrak, pensiun, mangkir, atau pemecatan yang sudah mendapat kesepakatan. 4.a. Surat Pemberhentian dari Badan Usaha Kepada Pekerja untuk Pekerja Yang Habis Masa Kontrak . Nomor 15/ASA-BTGIVINI2023 Bontang, 13 Juli 2023 Perihal Penonaktifan Pekerja Yang Bertandatangan dibawah ini bahwa : Nama SETIYONO Jabatan Pimpinan Unit Kerja Badan UsahaDirektur Dengan ini menerangkan bahwa Data Pekerja sebagaimana tercantum pada lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Surat ini, berdasarkan penetapan Direksi/Pejabat yang ditunjuk Nomor 114 Tertanggal 31 - 01 — 2012, Pekerja dinyatakan telah habis masa kontraknya, dengan nomor kontrak 5300036538, habis periode kontrak pada (08/07/2023), sehingga telah berakhir hubungan kerja dengan Perusahaan sesuai dengan Peraturan Perusahaan Nomor Data Pekerja tersebut selanjutnya disampaikan penonaktifan kepesertaan JKN kepada BPJS Kesehatan dengan Terhitung Mulai Tanggal Penonaktifan Agustus 2023 /bulan/tahun. Bontang, 13 Juli 2023 Jabatan : Direktur Nama yang membuat surat pernyataan ‘SETIYONO * Rekap Daftar Nama Pekerja yang telah habis masa kontraknya merujuk Form 3 di atasFl CV. ANUGRAH SETIA ABADI } JL Kl Gg, Krk 3.13 Kel. Bontang Kuala - dontang Telp : 0812 5513 185 - 0852 4695 3000 E-mail : anugrahsetiaabadi@yahoo.co.id Form 1. Pemberitahuan penonaktifan pekerja dari Pimpinan Perusahaan Nomor : 16/ASA-BTGIVIN/2023 Bontang. 13 Juli 2023 Perihal : Penonaktifan Pekerja Yth. Dinas Ketenagakerjaan Kota Bontang bi, Tempat Bersama ini kami menyampaikan penonaktitan pekerja dari CV. ANUGRAH SETIA ABADI, dengan alasan Pemutusan Hubungan Kerja (PHK) dengan data sebagai berikut : No Penyebab PHK ‘Jumlah Pekerja_ |-1_| Meninggal dunia a £ 2 _| Berakhir masa kerja berdasarkan perjanjian kerja 04 Orang 3 | Mengundurkan dirt ee 4 | Penyebab lain selain poin 1 sd 3 yang tidak mendapatkan jaminan kesehatan paling lama 6 bulan PHK yang sudah ada putusan Pengadilan Hubungan industrial PHK karena perubahan status, penggabungan atau peleburan Perusahaan, dan pengusaha tidak bersedia menerima pekerja/buruh di perusahaannya 7_[/PHK karena perusahaen pailit atau mengalami kerugian ® | Pekerja yang mengalami sakit berkepanjangan, mengalami cacat akibat kecelakaan kerja dan tidak dapat melakukan pekerjaannya setelah melampaui batas 12 (dua belas) bulan ola Demikian informa: diucapkan terimakasin. kami sampaikan, atas perhatian dan kerja sama yang baik selama ini nan Perusahaan SETIYONO Direktur Tembusan: BPJS Kesehatan Cabang Samarinda (berikut lampiran row data pada form 3)JL. Krikil Gg. Krikil 3 RT.13 Kel. Bontang Kuala - Bontang Telp : 0812 5513 185. CV. ANUGRAH SETIA ABADI (Fl 152 4695 3000 E-mail : anugrahsetiaabadi@yahoo.co.id Form 2. Format Surat Pemyataan Tanggung Jawab Mutlak dari pimpinan perusahaan yang menerangkan pemberhentian kerja dan telah melaksanakan sosialisasi program jaminan kesehatan, dikecualikan bagi peserta yang meninggal. SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK PIMPINAN PERUSAHAAN Nama Lengkap SETIYON Nama Perusahaan : CV. ANUGRAH SETIA ABADI Jabatan Direktur No HP/alamat email 0813 5033 4499 DENGAN INI MENYATAKAN : 1. Bahwa telah dilakukan Pemutusan Hubungan Kerja (PHK) terhadap sejumiah pekerja dan PHI atas sejumiah pekerja tersebut diusulkan untuk dinonaktifkan dari kepesertaan JKN KIS. 2. Bahwa seluruh data/informasi/dokumen yang dilampirkan dalam surat pengajuan penonaktifan pekerja ini adalah benar, dan Kebenaran terhadap dokumen yang disampaikan oleh Pemberi Kerja merupakan tanggung jawab dari Pemberi Kerja. 3. Bahwa telah dilakukan sosialisasi kepada pekerja yang diusulkan untuk dinonaktifkan terkait hak dan kewajiban yang berkaitan dengan Jaminan Kesehatan Nasional Kartu Indonesia Sehat (JKN-KIS) 4. Dalam hal Pemberi Kerja memberikan dokumen yang tidak benar, Pemberi kerja diberikan sanksi sesuai dengan ketentuan Perundang-Undangan 5. Pemberi kerja menyetujui bahwa dalam hal adanya perselisinan antara Pekerja dan Pemberi Kerja, kepesertaan para pekerja yang terdaftar di BPUS Kesehatan tidak dapat dilakukan penonaktifan 6. Apabila Pemberi Kerja melakukan penonaktifan kepada Pekerja yang berselisin maka seluruh risiko yang terjadi atas penonaktifan yang dilakukan menjadi tanggung jawab Badan Usaha dan melepaskan 8PJS Kesehatan dari segala tuntutan hukum terhadap penonaktifan yang dilakukan. 7. Dalam hal terjadi sengketa atau perselisihan akibat Pemutusan Hubungan Kerja, Pemberi Kerja wajib mendaftarkan kembali Pekerjanya menjadi Peserta Program Jaminan Kesehatan dan membayarkan juran sesuai dengan ketentuan peraturan peundang-undangan Bontang, 13 JULI 2023 Jabatan, Direktur Be Nama yang membuat surat pernyataan SETIYONO