Kepada
Yth. Menteri Agama Republik Indonesia
di Jakarta
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama Suarti Dahlan, S.Pd
‘Tempat, tanggal lahir ; Amaholu, 13 Juli 1998
Agama Islam
Kewarganegaraan Indonesia
Pendidikan Terakhir S-1 Pendidikan Matematika
‘Alamat Dusun Amaholu
Nomor Telp./Handphone 082262499344/ 085161663812
(yang dapat dihubungi)
Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat mengikuti ujian Calon Pegawai Pemerintah
dengan Perjanjian Kerja (PPPK) Kementerian Agama Tahun 2022 dengan jenis ketenagaan
Guru Matematika
‘Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan: (sesuaikan dgn syarat)
Asli pasfoto terbaru berlatar belakang warna merah;
Asli KTP/Asli Surat Keterangan KTP Sementara yang masih berlaku;
Asli ljazah dan transkrip nilai terakhir sesuai dengan kualif kasi pendidikan yang dipersyaratkan;
Asli Surat pernyataan Bebas Narkoba bermeterai Rp. 10.000,-;
Asli Surat pemyataan siap ditempatkan ai seluruh unit kerja Kementerian Agama bermeterai
Rp.10.000,-.
Asli Surat pernyataan 5 poin bermeterai Rp.10.000,-.
Asli Surat pernyataan setia kepada UUD 1945, Pancasila, NKRI, dan Pemerintahan yang sah
bermeterai Rp. 10.000,
8. Asli Surat izin tertulis dari Suami/Istri bagi yang sudah menikah atau Orang Tua/Wali bagi yang
belum menikah Bersedia Ditempatkan di seluruh wilayah NKRI bermeterai Rp.10.000,-
No
Seluruh dokumen persyaratan tersebut telah saya unggah melalui laman resmi
http:/sscasn.bkn.go.id. Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenamya. Apabila di
kemudian hari ternyata data yang disampaikan tidak benar, saya bersedia dituntut di pengadilan
‘Atas perhatian dan perkenan Bapak, saya ucapkan terima kasih.
Amaholu, 01 Januari 2023
SGA jul.
(Suarti Dahlan, S.Pd)