No : 11+0759552 KEPOUISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA RESOR CILACAP LN S aoe Tt ‘SEKTOR BINANGUN ; HAYanl Binangun 53281 IRAN CATAT! SIAN POLICE RECORD yng Nomtor “: SKCK | YAN.2.3°1 $47 1°11 2028 / BAINTELKAM ‘ i This is to certify that Nama 1 RINA LEBTARI Name is + Perempuan Sex Suku/Kebangsaan + Jawa /Indonesta Nationalty ‘Agama ¢ Islam Religion ‘Tempat tal Dilahirk 2 Cilacap, 26 Juni 1964 Place and date of birth i + Da Blnangun Rt. 041 /003 Kec. Binangun Kab. Citacap ‘Current address Pekergan # ‘Occupation No. Kartu Te + S010 e060 0085 Citizen card number ‘Nomor PasporSTASIKITAD Passport /KITASHKITAP number Rumus Sidik Jari Fingerprints Forma 2 telah diadakan peneliliah hinaga sae GikeNarharsural Ket in yang did ‘As of screening trough the issue hereof by virtue, oF a . nyanu 3 THOAK TERCATAT. Existing Poles record >. Surat keterangait lari Apart Desa /Lurah Nemor, 3465/20/08 1142023 Jotormation from local Authorities 3. Maka dinyatakan sebagai berixut BELUM Di TEMUKAN CATATAN TERKAIT DENGAN AKTIVITAS KRIMINALITAS This certificate Is Issued at the request fo the applicant = PERSYARATAN MELAMAR PEKERJAAN = 4 Berlaku dari tanggal + 29.Januari 2023 Valid From 5. Seaton 1 sul 2023 2 + Binangun