178-Article Text-622-1-10-20211115

ANALISIS KUANTITATIF DOKUMEN REKAM MEDIS PASIEN RAWAT JALAN DI
PUSKESMAS GONDANGLEGI
Sela Rika Khoirun Nisa’ 1), Irma Wulandari 2), Anggi Pramono 3)
1,2,3)
Program Studi D3 Rekam Medik dan Informasi Kesehatan ITKM Widya Cipta Husada
Email: sella.rikha@gmail.com
ABSTRAK
Salah satu upaya untuk meningkatkan mutu sarana pelayanan kesehatan yaitu dengan meningkatkan
mutu pelayanan rekam medis meliputi kelengkapan, kecepatan dan ketepatan dalam memberikan informasi
untuk kebutuhan pelayanan kesehatan. Rekam medis yang lengkap dan akurat dapat digunakan sebagai
referensi pelayanan kesehatan, dasar hukum (medico legal), menunjang informasi untuk meningkatkan
kualitas medis, riset medis dan dijadikan dasar menilai kinerja pelayanan kesehatan. Rekam medis bermutu
jika memenuhi kriteria: kelengkapan isi, keakuratan, ketepatan waktu dan pemenuhan aspek hukum. Hasil
studi pendahuluan ditemukan terdapat beberapa dokumen pasien rawat jalan di Puskesmas Gondanglegi
Kabupaten Malang yang tidak terisi dengan lengkap, sebagian besar dokumen tidak terisi di bagian
pelaporan penting, autentifikasi, dan pendokumentasian. Tujuan penelitian ini adalah mengetahui
kelengkapan dokumen berdasarkan analisis kuantitatif di Puskesmas Gondanglegi. Metode pada penelitian
ini adalah deskriptif dengan pendekatan kuantitatif. Populasi dan sampel pada penelitian ini adalah dokumen
pasien rawat jalan, dengan jumlah sampel 95 dokumen. Hasil penelitian menunjukkan bahwa 99%
identifikasi sudah terisi lengkap, laporan penting 81% lengkap, autentifikasi 54% lengkap dan
pendokumentasian 39% lengkap. Kesimpulan pada penelitian ini adalah ketidak lengkapan terbanyak pada
review pendokumentasian yaitu 61%. Sebagai solusi untuk meningkatkan kelengkapan pengisian rekam
medis yaitu bagi Puskesmas Gondanglegi dapat membuat kebijakan reward dan punisment, panduan dan
SPO tentang pengisian rekam medis.
Kata kunci: Analisis Kuantitatif, Dokumen Rekam Medis.
ABSTRACT
One of the efforts to improve the quality of health service facilities is to improve the quality of medical
record services including completeness, speed and accuracy in providing information for health service
needs. Complete and accurate medical records can be used as a reference for health services, legal basis
(medico legal), supporting information to improve medical quality, medical research and used as a basis for
assessing the performance of health services. Quality medical records if they meet the following criteria:
completeness of content, accuracy, timeliness and compliance with legal aspects. The results of the
preliminary study found that there were several outpatient documents at the Gondanglegi Public Health
Center, Malang Regency that were not filled out completely, most of the documents were not filled in the
important reporting, authentication, and documentation sections. The purpose of this study was to determine
the completeness of the documents based on quantitative analysis at the Gondanglegi Health Center. The
method in this research is descriptive with a quantitative approach. The population and sample in this study
were outpatient documents, with a total sample of 95 documents. The results showed that 99% of the
identification was complete, 81% complete important reports, 54% complete authentication and 39%
complete documentation. The conclusion in this study is that the most incompleteness in the documentation
review is 61%. As a solution to improve the completeness of filling out medical records, Gondanglegi Health
Center can make reward and punishment policies, guidelines and SOPs on filling out medical records.
Keywords: Quantitative Analysis, medical records documents.

Analisis Kuantitatif Dokumen Rekam Medis Pasien Rawat Jalan di …( Sela Rika, Irma W, Anggi P.)
PENDAHULUAN Kegiatan ini sering disebut dengan audit rekam

Menurut PERMENKES No. medis, audit rekam medis ini mempunyai 2
269/MENKES/PER/III/2008 yang dimaksud metode yaitu analisis kuantitatif dan analisis
rekam medis adalah berkas yang berisi catatan kualitatf [2].
dan dokumen antara lain identitas pasien, hasil Rekam medis dikatakan bermutu jika
pemeriksaan, pengobatan yang telah diberikan, memenuhi kriteria: kelengkapan isi, keakuratan,
serta tindakan dan pelayanan lain yang telah ketepatan waktu dan pemenuhan aspek hukum
diberikan kepada pasien. Catatan merupakan [3][4][5][6]. Pengkajian mutu rekam medis untuk
tulisan-tulisan yang dibuat oleh dokter atau dokter penilaian kelengkapan rekam medis dilakukan
gigi mengenai tindakan-tindakan yang dilakukan dengan menggunakan analisis kuantitatif yang
kepada pasien dalam rangka palayanan kesehatan. dilaksanakan dengan mengevaluasi kelengkapan
Bentuk rekam medis dalam berupa manual yaitu berbagai jenis formulir dan data/informasi.
tertulis lengkap dan jelas dan dalam bentuk Analisis kuantitatif dilakukan untuk menilai
elektronik sesuai ketentuan. Rekam medis terdiri kelengkapan dan keakuratan rekam medis rawat
dari catatan-catatan data pasien yang dilakukan inap dan rawat jalan yang dimiliki oleh sarana
dalam pelayanan kesehatan. Catatan-catatan pelayanan kesehatan [6].
tersebut sangat penting untuk pelayanan bagi Analisis kuantitatif adalah telaah atau review
pasien karena dengan data yang lengkap dapat bagian tertentu dari isi rekam medis dengan
memberikan informasi dalam menentukan maksud menemukan kekurangan khusus dari isi
keputusan baik pengobatan, penanganan, tindakan rekam medis yang berkaitan dengan
medis dan lainnya. Dokter atau dokter gigi pendokumentasian rekam medis [7]. Analisis
diwajibkan membuat rekam medis sesuai aturan kuantitatif terdiri dari 4 (empat) komponen yaitu
yang berlaku. Pada pasal 2 ayat 1, rekam medis review identifikasi, review laporan yang penting,
harus dibuat secara tertulis, lengkap, dan jelas review autentikasi dan review pendokumentasian
atau secara elektronik. Rekam medis wajib dibuat yang benar [8]. Petugas rekam medis harus
lengkap oleh pemberi pelayanan baik dengan melakukan kegiatan analisis kuantitatif guna
menggunakan kertas ataupun elektronik. Pada membantu dokter dalam kegiatan pencatatan dan
pasal 5 ayat 2, rekam medis harus dibuat segera pengisian rekam medis yang lengkap dan akurat
dan dilengkapi setelah pasien menerima [7].
pelayanan. Pembuatan rekam medis sebagaimana Manfaat atau tujuan dilakukannya penelitian
dimaksud pada ayat (2) dilaksanakan melalui ini adalah untuk menilai kelengkapan dan
pencatatan dan pendokumentasian hasil keakuratan rekam kesehatan rawat jalan yang
pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan dimiliki oleh sarana pelayanan kesehatan. Dan
pelayanan lain yang telah diberikan kepada telaah review bagian tertentu dari isi rekam medis
pasien. dengan maksud menemukan kekurangan khusus
Rekam medis yang lengkap, dapat diperoleh yang berkaitan dengan pencatatan Rekam Medis
informasi-informasi yang dapat digunakan untuk [1].
berbagai keperluan. Keperluan tersebut di Berdasarkan hasil studi pendahuluan yang
antaranya adalah sebagai bahan pembuktian dilakukan oleh peneliti, diketahui bahwa di
dalam perkara hukum, bahan penelitian dan Puskesmas Gondanglegi terdapat pelayanan rawat
pendidikan, serta dapat digunakan sebagai alat jalan dan rawat inap. Rata-rata jumlah pasien
untuk analisis dan evaluasi terhadap mutu rawat jalan perhari nya adalah 100 pasien.
pelayanan yang diberikan oleh pelayanan Ditemukan beberapa dokumen rekam medis
kesehatan. Peningkatan mutu pelayanan kesehatan pasien rawat jalan yang tidak terisi dengan
yang baik ditunjang dengan penyelenggaraan lengkap, Berdasarkan latar belakang
rekam medis yang baik pada setiap pelayanan permasalahan diatas, peneliti tertarik melakukan
kesehatan [1]. penelitian dengan judul “Analisis Kuantitatif
Tinjauan rekam medis merupakan salah satu Dokumen Rekam Medis Pasien Rawat Jalan di
contoh dari program menjaga mutu retrospektif, Puskesmas Gondanglegi”.
yaitu menilai penampilan pelayanan kesehatan
dari rekam medis dengan cara membandingkan METODE PENELITIAN
semua catatan yang ada dalam rekam medis Desain Penelitian
tersebut dengan standar yang telah ditetapkan. Desain penelitian yang di gunakan pada
89
Health Care Media Vol. 5 No. 2 Oktober 2021 (p-ISSN: 2089-4228, e-ISSN: 2721-6993)
penelitian ini adalah metode deskriptif dengan terisi / tidak lengkap, dan angka satu berarti
pendekatan kuantitatif. Yang bertujuan untuk data tersebut ada / terisi / lengkap.
mengetahui kelengkapan dokumen rekam medis c. Tranformasi Data
pasien rawat jalan di puskesmas gondanglegi Pemindahan data dilakukan dengan
secara kuantitatif. aplikasi Microsoft Word 2010,
d. Tabulasi Data
Waktu dan Tempat Penelitian Proses tabulasi dilakukan dengan
Penelitian ini dilaksanakan pada bulan Juli menggunakan tabel distribusi frekuensi.
sampai dengan Agusttus 2021, di unit rekam
medis Puskesmas Gondanglegi Kabupaten Analisis Data
Malang.. Analisa data pada penelitian ini
menggunakan analisis univariat. Hasil analisis
Populasi dan Sampel disajikan dalam bentuk angka-angka yang
Populasi dalam penelitian ini adalah 1.941 kemudian dijelaskan dan diintrespretasikan dalam
dokumen rekam medis rawat jalan poli umum di suatu uraian.
Puskesmas Gondanglegi dan dngan jumlah Menurut [14] ketentuan dalam interpretasi
sampel 95 dokumen rekam medis. Penentuan data pada data hasil penelitian diberi indikator
jumlah sampel di hitung dengan menggunakan sebagai berikut:
rumus Slovin. 100% = seluruhnya
A. Teknik Sampling 76 – 99% = hampir seluruhnya
Teknik pengambilan sampling yang 51 – 75% = sebagian besar
digunakan pada penelitian ini adalah teknik 50% = sebagian
probability sampling jenis pengambilan sampel 26 – 49% = hampir setengahnya
acak sederhana (Simple Random Sampling). 1 – 25% = sebagian kecil
0% = tidak satupun
Variabel Penelitian
Variabel pada penelitian ini adalah HASIL DAN PEMBAHASAN
kelengkapan dokumen rekam medis rawat jalan di Data Umum
Puskesmas Gondanglegi. UPT Puskesmas Gondanglegi Kabupaten
Malang adalah Puskesmas yang memberikan
Teknik Pengumpulan Data pelayanan kesehatan yang mmelakukan upaya
1. Proses Pengumpulan Data penyembuhan dengan menggunakan keterampilan
Pada penelitian ini dilakukan dengan tangan atau oleh dokter dan perawat yang sudah
melalui tahapan berikut ini: ahlinya. Awalnya didirikan oleh Yayasan Petani
a. Persiapan dengan mengurus perijinan Tebu Rakyat Masyarakat (PETERMAS) pada
b. Proses Pengumpulan Data/Pelaksanaan tahun 1958 dalam bentuk sebuah gedung,
1) Peneliti dalam mengumpulkan data kemudian disumbangkan kepada pemerintah
menggunakan observasi parisipatif untuk dijadikan Poliklinik Kesehatan, berlokasi di
2) Instrumen yang digunakan pada Jl.Diponegoro No.62 Kecamatan Gondanglegi
penelitian ini adalah lembar checklist Kabupaten Malang dengan luas bangunan 1920
atau tabel yang terdapat komponen m2.
analisis kuantitatif Puskesmas Gondanglegi juga menyediakan
2. Pengolahan Data pelayanan perawatan baik perawatan sehari (one
Proses pengolahan data pada penelitian ini day care) maupun perawatan di rumah (home
melalui tahapan-tahapan berikut: care). Selain itu juga menyediakan perawatan
a. Pengeditan Data (Editing) rawat jalan dan juga rawat inap.
Editing dilakukan dengan cara
memeriksa lembar ceklist yang telah diisi. Data Khusus
b. Pengkodean (coding) Persentase Kelengkapan Analisis Kuantitatif
Coding (pengkodean) data dilakukan Dokumen Rekam Medis Pasien Rawat Jalan
dengan cara pemberian kode angka/skor. Proses review analisis kuantitatif dokumen
angka 0 (nol) dan angka 1 (satu). angka nol rekam medis ini menggunakan lembar observasi
berarti bahwa data tersebut kosong / tidak analisis kuantitatif pada dokumen rekam medis
pasien rawat jalan bulan Oktober – Desember Berdasarkan Tabel 2 dijelaskan bahwa
2020 di Puskesmas Gondanglegi. dari 5 instrumen yang di review, terdapat 2
A. Review Identifikasi aspek yang tidak lengkap yaitu informed
Berdasarkan Tabel 1 dijelaskan bahwa concent sebanyak 1%, dan pemeriksaan
hasil review identifikasi berdasarkan nomor penunjang/laborat sebanyak 91%.
rekam medis dari 95 dokumen hampir C. Review Autentifikasi
seluruhnya (99%) sudah terisi dengan Tabel 3 ReviewAutentifikasi
lengkap, berdasarkan nama pasien dari 95 REVIEW Persentase
Jumlah
AUTENTIFIKASI (%)
dokumen seluruhnya sudah terisi dengan
Nama Terang
lengkap (100%). (DPJP)
Tabel 1 Review Identifikasi Lengkap 9 9
Persentase
IDENTIFIKASI Jumlah Tidak Lengkap 86 91
(%)
Nomor Rekam Total 95 100
- - Ttd (DPJP) - -
Medis
Lengkap 94 99 Lengkap 94 99
Tidak Lengkap 1 1 Tidak Lengkap 1 1
Total 95 100 Total 95 100
Nama Pasien - -
Berdasarkan Tabel 3 dijelaskan bahwa
hasil review autentifikasi berdasarkan nama
Lengkap 95 100 terang (dpjp), dari 95 dokumen hampir
Tidak Lengkap 0 0 seluruhnya (91%) belum terisi dengan lengkap.
D. Review Pendokumentasian
Total 95 100 Tabel 4 Review Pendokumentasian
PENDOKUMEN- Persentase
Jumlah
B. Review Laporan Penting TASIAN (%)
Tabel 2 Review Laporan Penting Keterbacaan
LAPORAN Lengkap 75 79
Persentase
YANG Jumlah Tidak Lengkap 30 21
(%)
PENTING Total 95 100
Keluhan Pembenaran
- -
Lengkap 95 100 Kesalahan
Tidak Lengkap 0 0 Lengkap 0 0
TOTAL 95 100 Tidak Lengkap 95 100
Diagnosis Total 95 100
Keluar
Berdasarkan Tabel 4 dijelaskan bahwa
Lengkap 95 100
hasil review pendokumentasian berdasarkan
Tidak Lengkap 0 0
keterbacaan, dari 95 dokumen sebagian besar
TOTAL 95 100
(75%) sudah terisi dengan lengkap.
Tanggal E. Rekapitulasi Hasil Analisis Kuantitatif
Lengkap 95 100 Dokumen Rekam Medis
Tidak Lengkap 0 0 Tabel 5 Rekapitulasi Hasil Analisis Kuantitatif
TOTAL 95 100 Dokumen Rekam Medis Pasien Rawat Jalan
Informed Kelengkapan
Consent Persentase
Dokumen Rekam Jumlah
(%)
Lengkap 94 99 Medis
Tidak Lengkap 1 1 Lengkap 8 8
TOTAL 95 100 Tidak Lengkap 87 92
Pemeriksaan Total 95 100
Penunjang / Berdasarkan Tabel 5 dijelaskan bahwa
Laborat hasil kelengkapan rekapitulasi analisis
Lengkap 9 9 kuantitatif dokumen rekam medis sebanyak 8
Tidak Lengkap 86 91 (8%) dokumen, dan ketidaklengkapan
TOTAL 95 100 sebanyak 87 (92%) dokumen.
Analisis Kuantitatif Kelengkapan Pada

PEMBAHASAN Pengisian Review Laporan Yang Penting Pada
Analisis Kuantitatif Kelengkapan Pada Dokumen Rekam Medis Pasien Rawat Jalan
Pengisian Review Identifikasi Pada Dokumen Hasil perhitungan kelengkapan pengisian
Rekam Medis Pasien Rawat Jalan review laporan yang penting pada dokumen rekam
Hasil perhitungan kelengkapan pengisian medis pasien rawat jalan di Puskesmas
review identifikasi pada dokumen rekam medis Gondanglegi di dapatkan persentase
pasien rawat jalan di Puskesmas Gondanglegi ketidaklengkapan meliputi pengisian informed
didapatkan persentase ketidaklengkapan meliputi concent didapatkan hasil lengkap 99% dan tidak
pengisian nomor rekam medis sebanyak 1%, lengkap 1%, pengisian pemeriksaan
ketidaklengkapan tersebut dikarenakan masih ada penunjang/laboratorium didapatkan hasil lengkap
beberapa kolom nomor rekam medis yang kosong 9% dan yang tidak lengkap 91%.
pada dokumen rekam medis karena petugas hanya Hal ini di karenakan tingkat keterisian
menulis nomor rekam medis di map dokumen dokumen rekam medis yang belum lengkap dan
rekam medis. Hal tersebut terjadi karena petugas item yang masih banyak belum terisi lengkap
lupa akibat terburu-buru karena banyaknya pasien terdapat pada pemeriksaan penunjang/laborat
dan tidak menulis nomor rekam medis pada yang tidak terisi atau kosong, hal tersebut
dokumen baru dan nomor rekam medis pada dikarenakan tidak semua pasien melakukan
kolom di dokumen tidak di isi dikarenakan pada pemeriksaan penunjang/laborat.
map sudah ada nomor rekam medis pasien Dari hasil penelitian [16] di RSKB Hasta
tersebut. Husada Kepanjen diperoleh hasil dari review
Berdasarkan penelitian [15] diketahui bahwa laporan yang penting menunjukkan bahwa untuk
persentase dari review identifikasi pada dokumen review pelaporan persentase pengisian diagnosa
rekam medis rawat inap formulir ringkasan masuk akhir dan diagnosa penyakit didapatkan hasil yang
dan keluar periode triwulan IV tahun 2015 adalah lengkap 91% dan tidak lengkap 9%, pengisian
nama diperoleh hasil lengkap 30% dan tidak diagnosis PA, perkembangan masalah penyakit
lengkap 70%, nomor rekam medis diperoleh hasil selama perawatan, pengisian pada pengobatan
lengkap 20% dan tidak lengkap 80%. Penyebab medikamentosa, tranfusi, tindakan operasi dan
ketidaklengkapan pengisian dokumen rekam jam operasi, pemeriksaan fisik, hasil penunjang,
medis ini disebabkan oleh dilihat dari jumlah keadaan pasien pada saat keluar rumah sakit dan
tenaga medis yang dapat mengisi dokumen rekam tanggal pasien keluar rumah sakit didapatkan hasil
medis, ternyata petug as medis (dokter atau yang lengkap 89% dan yang tidak lengkap 11 %,
perawat) yang ada masih melewatkan isian review pengisian usul tindak lanjut didapatkan hasil yang
identifikasi yang isinya nomor rekam medis, dan lengkap 90% dan yang tidak lengkap 10%.
nama pasien. Petugas tidak mengecek kembali Kelengkapan dokumen rekam medis
setiap item pada dokumen rekam medis dalam merupakan hal yang sangat penting karena
mengisi item review identifikasi pada dokumen berpengaruh terhadap proses pelayanan yang
rekam medis. dilakukan petugas medis dan mempengaruhi
Menurut [1], bahwa dokumen rekam medis kualitas dari suatu pelayanan. Dokumen rekam
dikatakan lengkap apabila semua data yang ada medis yang lengkap berperan untuk menjaga
didalamnya terisi lengkap dan benar sesuai kualitas mutu dari pelayanan kesehatan.
ketentuan yang telah ditetapkan di rumah sakit. Sedangkan ketidaklengkapan pengisian rekam
Khususnya kelengkapan identifikasi yang medis merupakan salah satu dari indikator mutu
bertujuan untuk memastikan pemilik dari pelayanan kesehatan dan biasa disebut dengan
dokumen rekam medis tersebut. Isian pada review angka ketidaklengkapan pengisian catatan medis
identifikasi pada setiap lembar dokumen rekam [17].
medis termasuk data administrative sebagai Maka, hasil penelitian analisa kuantitatif
informasi demografi haruslah diisi secara lengkap kelengkapan pengisian review laporan yang
karena jika tidak diisi berakibat tidak dapat penting pada dokumen rekam medis pasien rawat
menginformasikan identitas pasien sebagai basis jalan dapat disimpulkan masih belum memenuhi
data statistik, riset dan sumber perencanaan rumah Standart Pelayanan Minimal Puskesmas yaitu
sakit atau organisasi pelayanan kesehatan. 100%.
92
Analisis Kuantitatif Kelengkapan Pada petugas dalam menentukan dokter yang

Pengisian Review Autentifikasi Pada Dokumen bertanggungjawab terhadap perawatan yang
Rekam Medis Pasien Rawat Jalan diberikan kepada pasien dan apabila adanya
Berdasarkan dari hasil penelitian terkait dokumen rekam medis yang harus dilengkapi oleh
perhitungan kelengkapan pengisian review dokter tersebut. Hal ini dijelaskan dalam Undang-
pendokumentasian pada dokumen rekam medis Undang Republik Indonesia nomor 29 tahun 2004
pasien rawat jalan di Puskesmas Gondanglegi, tentang Praktik Kedokteran pasal 46 ayat (3)
didapatkan persentase ketidaklengkapan meliputi menyebutkan bahwa setiap catatan rekam medis
nama dokter yang lengkap 9%, dan tidak lengkap harus dibubuhi nama waktu dan tanda tangan
91%, tanda tangan dokter yang lengkap 99% dan petugas yang memberikan pelayanan atau
yang tidak lengkap 1%. tindakan. Menurut [19], autentikasi dapat berupa
Ketidaklengkapan ini dikarenakan kesibukan tanda tangan, stempel milik pribadi, initial
dokter untuk menulis autentikasi, sehingga dokter (singkatan nama) atau kode akses komputer.
lebih sering untuk tanda tangan saja dan bagian Sehingga dapat memudahkan identifikasi dalam
identitas yang berupa nama bisa dilengkapi oleh rekam medis. Tidak boleh ditandatangani oleh
petugas kesehatan lain. Isian tanda tangan dokter orang lain selain penulisnya, kecuali bila ditulis
dan nama dokter pada formulir ringkasan masuk oleh dokter jaga. Maka dari itu, apabila dokumen
dan keluar ini merupakan data klinis yang rekam medis belum ditandatangani khususnya
diartikan sebagai data hasil pemeriksaan, formulir ringkasan masuk dan keluar, petugas
pengobatan, perawatan yang dilakukan oleh rekam medis sebaiknya segera menemui dokter
praktisi kesehatan dan penunjang medis terhadap untuk melengkapi formulir tersebut.
pasien rawat inap maupun rawat jalan, oleh Dalam hal ini diketahui bahwa dari hasil
karena itu perlu diisi item tanda tangan dan nama penelitian, Puskesmas Gondanglegi masih belum
dokter yang merawat guna untuk memperkuat memenuhi standart yang seharusnya 100%.
tanggungjawab seorang dokter dalam pemberian
tindakan medis serta pelaksanaan pelayanan Analisis Kuantitatif Kelengkapan Pada
medis terhadap pasien. Apabila nama dan tanda Pengisian Review Pendokumentasian Pada
tangan dokter tidak terisi maka pemeriksaan, Dokumen Rekam Medis Pasien Rawat Jalan
perawatan maupun pengobatan yang telah Berdasarkan dari hasil penelitian terkait
dilakukan tidak bisa dipertanggungjawabkan oleh perhitungan kelengkapan pengisian review
dokter tersebut dan bisa dianggap malpraktik pendokumentasian dokumen rekam medis pasien
secara etik. rawat jalan di Puskesmas Gondanglegi, maka
Berdasarkan penelitian dari [18] di RSUD dr. didapatkan persentase ketidak lengkapan meliputi
Sayidiman Magetan diketahui bahwa pengisian keterbacaan penulisan lengkap 79% dan tidak
formulir resume medis diabetes mellitus untuk lengkap 11%, dan pembenaran kesalahan tidak
autentifikasi dengan persentase tertinggi lengkap ada yang lengkap dan tidak lengkap 100%.
terdapat pada item tanda tangan dokter sebesar Melihat ketidaklengkapan tertinggi pada
100% sedangkan persentase terendah banyak yang keterbacaan penulisan, pencatatan yang baik dan
tidak terisi pada item nama dokter sebesar jelas sangat diperlukan, karena apabila tidak
58,20%, pengisian formulir resume medis demikian maka akan mempengaruhi pada yang
diabetes mellitus untuk autentifikasi dengan lain terutama salah membaca dalam diagnosis
persentase tertinggi (tidak terisi) terdapat pada pasien dan apabila salah menentukan diagnosis
item nama dokter sebesar 41,79% sedangkan pasien nantinya akan mempengaruhi klaim. Hal
persentase terendah (tidak terisi) tidak ada. ini terjadi karena petugas yang mengisi
Tanda tangan dokter sangat penting untuk secepatnya saja tanpa memperhatikan kualitas
mengetahui siapa dokter yang melakukan tulisan tersebut dikarenakan banyaknya pasien
pemeriksaan serta pertanggung jawaban dari dan mengutamakan kecepatan dalam pelayanan,
dokter. Apabila nama dan tanda tangan dokter tetapi apabila terdapat bagian memang tidak terisi
tidak diisi maka dapat berakibat tidak maka harus diberi tanda garis atau tanda yang
diketahuinya siapa dokter yang melakukan lainnya untuk memberikan informasi bahwa
pemeriksaan serta tidak bisa minta pertanggung bagian tersebut memang tidak terisi, singkatan
jawaban dari dokter tersebut. Ketidaklengkapan sesuai SOP (Standar Prosedur Operasional) yang
yang telah disebutkan diatas, dapat menyulitkan masih menggunakan singkatan-singkatan yang
93
sulit dimengerti, dan koreksi kesalahan pada punisment, panduan dan SPO tentang
standart pengisian dokumen rekam medis untuk pengisian rekam medis..
pengisian atau tulisan yang salah petugas hanya di B. Bagi Petugas/SDM Puskesmas Gondanglegi
perbolehkan untuk mencoret satu kali pada tulisan 1. Dokter atau tenaga medis lainnya untuk
yang salah dan memberikan paraf disekitar tulisan lebih faham akan SOP.
yang telah di coret. 2. Diharapkan kepada perawat/petugas yang
Dari penelitian [16] di RSKB Hasta Husada bertanggung jawab untuk memperhatikan
Kepanjen diperoleh hasil dari 40 dokumen rekam pengisian pada dokumen rekam medis
medis yang di teliti menunjukkan bahwa untuk rawat jalan agar mudah di baca oleh
review pencatatan tingkat ketidak lengkapan petugas yang lain
tertinggi dicapai oleh tidak ada bagian kosong
sebanyak 40 atau 100% dan tidak ada coretan REFERENSI
sebanyak 20 atau 50%. Belum baiknya pencatatan [1] Hatta, Gemala R. 2013. Pedoman
disebabkan oleh banyaknya item yang masih Manajemen Informasi Kesehatan Disarana
belum terisi, terdapat pada tidak ada bagian Pelayanan Kesehatan. Jakarta: UI-Press.
kosong. [2] Armay, Edlani Y. 2009. Analisis
Menurut [20], menyebutkan bahwa semua ketidaklengkapan Tugas Akhir. Fakultas
diagnosis ditulis dengan benar pada lembaran Kesehatan Masyarakat. Universitas
masuk dan keluar, sesuai dengan istilah Indonesia.
terminology yang dipergunakan, semua diagnosa [3] Skurka, M. F. (1984). Organization of
serta tindakan pembedahan yang dilakukan harus Medical Record Departments in Hospital.
dicatat di dalam resume akhir. Jika terdapat Chicago: American Hospital Publishing.
diagnosa yang tidak benar ataupun tidak lengkap [4] Edna K. Huffman. 1994. Health Information
maka secara otomatis kode penyakitnya pun tidak Management, Edisi 10. Berwyn Illionis:
tepat, hal tersebut dapat mempengaruhi terhadap Physicians’record company.
pengisian indeks penyakit dan laporan rumah [5] Hatta, Gemala. 2008. Pedoman Manajemen
sakit Informasi Kesehatan di Sarana Pelayanan
Kesehatan. Jakarta: UI-PRESS.
SIMPULAN DAN SARAN [6] Abdelhak, M. (2001). Health Information of
Simpulan a Strategic Resource 2nd Edition.
1. Kelengkapan dokumen rekam medis pasien [7] Sugiarto. (2017). Metodologi Penelitian
rawat jalan secara kuantitatif berdasarkan Bisnis. Yogyakarta: Andi
review identifikasi hampir seluruhnya (99%) [8] Andika Wijaya, 2018, Hukum Jaminan
lengkap dan sebagian kecil (1%) tidak lengkap. Sosial Indonesia¸ Jakarta, Sinar Grafika
2. Kelengkapan dokumen rekam medis pasien [9] Sugiyono. (2018). Metode Penelitian
rawat jalan secara kuantitatif berdasarkan Kombinasi (Mixed Methods). Bandung: CV
review laporan penting hampir seluruhnya Alfabeta.
(81%) lengkap dan sebagian kecil (18%) tidak [10] Sugiyono. (2014). Metode Penelitian
lengkap. Pendidikan Pendekatan Kuantitatif,
3. Kelengkapan dokumen rekam medis pasien Kualitatif, dan R&D. Bandung: Alfabeta.
rawat jalan secara kuantitatif berdasarkan [11] Riduwan. 2012. Metode & Teknik Menyusun
review autentifikasi sebagian besar (54%) Proposal Penelitian. Bandung: Alfabeta
lengkap dan hamper setengahnya (45%) tidak [12] Notoatmodjo, S. 2012. Metodologi Penelitian
lengkap. Kesehatan. Jakarta: Rineka Cipta.
4. Kelengkapan dokumen rekam medis pasien [13] Nursalam. 2013. Metodologi Penelitian Ilmu
rawat jalan secara kuantitatif berdasarkan Keperawatan: Pendekatan Praktis. Jakarta:
review pendokumentasian hampir setengahnya Salemba Medika.
(39%) lengkap dan sebagian besar (65%) tidak [14] Arikunto, Suharsimi. 2010. Prosedur
lengkap. Penelitian Suatu Pendekatan Praktik. Jakarta:
Rineka Cipta.
Saran [15] Ajeng, 2017.
A. Bagi Puskesmas Gondanglegi [16] Dita, 2017.
Membuat kebijakan reward dan [17] Made, 2019.
94
[18] Wulandari dan Sugiasih, 2013.

[19] Huffman EK, 1999. Health Information
Management. Phisician Record Company
Berwin Lilianis, USA.
[20] DEPKES RI (2016).
<https://www.kemkes.go.id/>
95

178-Article Text-622-1-10-20211115

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

178-Article Text-622-1-10-20211115

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

ANALISIS KUANTITATIF DOKUMEN REKAM MEDIS PASIEN RAWAT JALAN DI

Kata kunci: Analisis Kuantitatif, Dokumen Rekam Medis.

Keywords: Quantitative Analysis, medical records documents.

PENDAHULUAN Kegiatan ini sering disebut dengan audit rekam

Total 95 100 Total 95 100

Analisis Kuantitatif Kelengkapan Pada

Analisis Kuantitatif Kelengkapan Pada petugas dalam menentukan dokter yang

[18] Wulandari dan Sugiasih, 2013.

Anda mungkin juga menyukai