| ‘SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH ‘Yang bertanda tangan di bawah ini Nama LA ODE MUHAMAD FITRAH, SH Bertindak Un/An, Pemerintah Kabupaten Buton Nik 7472061410850001 ‘Agama Islam Umur 37 Tahun Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipi Jabatan Kepala Bidang Aset BKAD Kabupaten Buton Alamat : Lingkungan Kanakea Luar, Nganganaumala, Kec. Murhum Kota BauBau Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya serta dengan itikad balk bahwa saya untuk dan atas nama (Un/An) Pemerintah Kabupaten Buton telah menguasaifmemilki sebidang tanah yang terletak i Jalan RT/RW Desa// Kelurahan Wakalambe Kabupaten Kota : Buton Luas Status Tanah Dipergunakan Untuk Batas — Batas Tanah ‘Sebelah Utara ‘Sebelah Timur Sebelah Selatan ‘Sebelah Barat, 4. Bidang tanah tersebut adalah benar milik Pemerintah Kabupaten Buton bukan milk orang lain dan statusnya adalah Tanah Negara / Tanah Ulayat/..*); 2. Bidang tanah tersebut dikuasai secara fisik sejak tahun secara terus menerus; 3. Bidang tanah tersebut diperoleh dari ee 4, Penguasaan bidang tanah tersebut dengan iktikad baik dan secara terbuka oleh Pemerintah Kabupaten Buton sebagai yang berhak atas bidang tanah tersebut, 5. Perolehan tanah dibuat sesuai data yang sebenamya dan apabila temyata dikemudian Neri terjadl permasalahan menjadi tanggung jawab pemohon sepenuhnya dan tidak akan melibatkan Kementerian; 6. _Bidang tanah tersebut tidak terdapat konflik/sengketa/perkara dan keberatan dari pihak lain atas tanah yang dimiiki atau tidak dalam keadaan sengketa;; 7. Bidang tanah tersebut tidak dijadikan/menjadi jaminan sesuatu utangitidak terdapat keberatan dari pihak Kreditur (apabila dijacikar/menjadi jaminan sesuatu utang)"); 8. Bidang tanah tersebut berada diluar kawasan hutan, dil areal yang dihentixan perizinannya peda hutan alam primer dan lahan gambut; 9. Bersedia untuk tidak mengurung atau menutup pekarangan atau bidang tanah lain dari lal intas umum, ‘akses public dan/atau jalan air; 10. Bersedia melepaskan tanah untuk kepentingan umum baik sebagian atau selurunnya; 411, Bahwa Pemerintan Kabupaten Buton bersedia menyesuaikan peruntukan dan penggunaan tandh Pemerintah Kabupaten Buton dengan /Rencana Tata Ruang Wilaysh (RTRW)Rencana Induk Kota/Rencana Pembengunan Daerah; . yang sampai saat ini saya kuasai sejak‘Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benamya dengan penuh tanggung jawab balk secara perdata maupun Secara pidana, dan apabila dikemudian hari terdapat unsur-unsur yang tidak benar dalam pemyataan ini, maka ‘segala akibat yang timbul menjadi tanggung jawab Pemerintah Kabupaten Buton sepenuhnya dan bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan serta tidak akan melibatkan pihak lain dan Pemerintah Kabupaten Buton bersedia sertipikat yang Pemerintah Kabupaten Buton terima dibatalkan oleh pejabat yang berwenang. Demikian surat pemyataan ini dibuat dengan disaksikan oleh 1. Nama Buea sed Umur 23 Tantus Pekerjaan SEHDES VAFALATIOE Alamat ESA SAKALAMBE 2. Nama waRvan Umur 42 TAMU Pekerjaan : AS\ KESEDAMTERAAN DAM PELAYANAN ESA VAKALAM BE. Alamat Buton, ..... 7 2023 | ") gn Membuat Pernyataan _geeemnccosnaecas LA ODE MUHAMAD FITRAH, SH Un/An. Pemerintah Kabupaten Buton Register No: Tanggal Mengetahui, Kepala DesalLurah ......SURAT PERNYATAAN PEMASANGAN TANDA BATAS DAN PERSETUJUAN PEMILIK YANG BERBATASAN ‘Yang bertanda tangan dibawah ini: Nema = LAODE MUHAMAD FITRAH, SH Bertindak UniAn, : Pemerintah Kabupaten Buton Umur 37 Tahun Nik 747206141085C001 Pokerjaan _: Pegawai Negeri Sipi Atamat LUngkungan Kanakea Luar, Nganganaumala, Kee, Murtum, Kota BauBau ‘Adalah pemiik tanah seluas + m2 yang teritak di Jalan 00 DeselKelrahan Watalmbe Kecaatan Kapontr Kabupaten Buon beréasarkan Dengan ini menyatakan bahwa tanah tersebut: 1. Telah dipasang patok/tanda batas; 2. Tethadap patok yang yang dipasang tersebut tidek ada pihak yang berkeberatan; 3. Apabila ternyataluas hasl ukur lin Keil dri luas yang tertlis pada alas hak/aktaperalinan hek/sura stat seaatiam Derkas permohonan sertpikat, Kami menerima luas has ukuran petugas Kantor Pertanahans dan 4, Apabia luas hasil pongukuran ternyata lebih besar dari yang tertls pada alas hat/ektaperalinay naWsuroe aoe in dslam borkae permohonan sertipikat, saya tidak mengambil hak orang lain den tidak ada perolehan iain cola buktl pemitkan tersebut di atas, 2pabla ada gugatarvkeberatan dari pinak lain, saye aken bertanggung jawab. 5, Apabla pada lokasbidang tanah yang dimohon tidak ada atau bel ada Tk Dasar Teknik {DT oreo ee eemonon berkewalioan menbuslmenyiapkan TOT sementara untuk keperian pengikatan Bidang ‘Tanah yang dimohon. Demkian Surat Peryataan ini dibuat dengan sebenamya dengan penuh langgung java dan saya bersecia rrengangkal surpan bia ciperkkan, apabia pernystan in idk benar saya bersedia tutu ci hadapan pihak yang berwenang. ‘Menyetujui pemilix yang berbatasan: eee 2023 ‘Sebelah Utara: Buton, Yang membuet pernyataan e - ‘ODE MUHAMAD FITRAH, UnvAn. Pemerintah Kabupaten Buton Aca TANI ‘Sebelah Selatan : Abi. Musa Sebelah Barat: opi KTP para pinak yang bersebelahan/ berbatasan atau lketahul oleh KepalaDesa// SKETSA, BIDANG. TANAH. Informasi Sketsa: 1. Harus ada alamat jelas; Gambaran lokasi tetangga batas; Lokasi relatif dari tempat umum (contoh; Masjid, SPBU, dan ‘ain-tain) atau unsur Geografis(jalan, Sungai, embatan). 2 3.