FORMAT DET
KANKER PAYUDARA DAN KA
PUSKESMAS Caringin
: …..
JUMLAH SASARAN :….
….... Bulan :
Hasil Pemeriksaan PAYUDARA
Puskesmas
Umur
No Nama Pasien No. KTP No BPJS Alamat Kelainan
(Tahun) Tumor / Curiga
Payudara
benjolan Kanker
Lainnya
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9]
1 Ny. Z 1/1/2003 Caringin Tidak Tidak Tidak
2 Ny. A 3/1/1990 Cimande Tidak Tidak Tidak
3 Ny. B 5/2/1970 Lemah Duhur Ya Ya Ya
4 Ny. C 6/1/1977 Lemah Duhur Ya Ya Ya
5 Ny. E 6/5/1984 Lemah Duhur Ya Ya Ya
FORMAT DETEKSI DINI
AYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM
…. Tahun : ….
eriksaan PAYUDARA Hasil Pemeriksaan LEHER RAHIM Krioterapi
esmas RS Puskesmas RS
Diperiksa Kelainan Kanker Hari yg Hari yg
Kanker IVA Curiga sama berbeda
Dirujuk Ginekolog Dirujuk Leher
Payudara Positif Kanker
i Lainnya Rahim
[10] [11] [12] [13] [14] [15] [16] [17] [18] [19]
Tidak Tidak 5/26/2023 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak 5/26/2023 Ya Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Ya
Ya Tidak 5/26/2023 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ya Tidak 5/26/2023 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ya Tidak 5/26/2023 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Keterangan
[20]
5/26/2023
5/26/2023
5/26/2023
5/26/2023
5/26/2023