PEMERINTAH KABUPTEN PROBOLINGGO

DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI 4 SUMBER SATU ATAP
Jalan Raya Pojok Pandansari Kecamatan Sumber  082894789607, Probolinggo 67263
E – mail : smpnegeri4sumber@gmail.com

Nomor : 423.7/ /426. 101.09.SMP.4.SA/2021 Kepada

Lampiran : 1 set Yth. Kepala Dinas Pendidikan dan
Kebudayaan
Perihal : Laporan Kelulusan Peserta Kelas IX Kabupaten Probolinggo
dan Permohonan Blangko IJAZAH Jln Panglima Sudirman 128 Krasaann
di –
P R OB O L I N G G O

Berdasarkan hasil rapat pleno Dewan Guru SMP Negeri 4 Sumber Satu Atap Kabupaten Probolinggo
pada tanggal 16 Juni 2022 mengenai Laporan Kelulusan peserta Ujian Satuan Pendidikan siswa SMP
Negeri 4 Sumber Satu Atap Kabupaten Probolinggo Tahun Pelajaran 2021/2022, maka kami mohon
dengan hormat untuk permintaan Blanko IJAZAH sebanyak 35 (tiga puluh lima) lembar sesuai dengan
jumlah peserta yang dinyatakan LULUS.
Bersama ini kami lampirkan pula :
1. Berita acara / notulen rapat pleno penentuan penentuan lulus dan tidak lulus.
2. Daftar permintaan Blangko IJAZAH
3. Daftar nama peserta Ujian Satuan Pendidikan yang dinyatakan lulus dan tidak lulus.
4. Daftar kumpulan nilai peserta Ujian Satuan Pendidikan tahun pelajaran 2021/2022.

Demikian permohonan ini. Atas penyelesaiannya kami ucapkan terima kasih.

Probolinggo, 16 Juni 2022

Kepala SMP Negeri 4 Sumber Satu Atap,

DENDI KUSUMO HD, S.Pd.

NIP. 19660624 198903 1 009
 NOTULEN RAPAT PLENO
PENENTUAN LULUS/TIDAK LULUS
PANITIA UJIAN SATUAN PENDIDIKAN
TAHUN PELAJARAN 2021/2022

Nama Sekolah Penyelenggara: SMP Negeri 4 Sumber Satu Atap

Rayon / Sub Rayon : 29 / 03
Alamat Sekolah : Jalan Tempuran – Sumber, Telepon (0335) 591017
Kecamatan : Sumber
Kabupaten : Probolinggo
Rapat diadakan di : SMP Negeri 4 Sumber Satu Atap
Hari / Tanggal : Rabu, 15 Juni 2022
Pukul : 08.00 – 10.00
Ketua Sidang : Kepala SMP Negeri 4 Sumber Satu Atap
Yang Hadir : 9 orang, yakni Kepala SMP Negeri 4 Sumber Satu Atap, Panitia
Ujian Satuan Pendidikan, Wali Kelas IX, dan guru-guru kelas IX
Acara : 1. Pembukaan.
2. Penjelasan norma-norma/kriteria kelulusan tahun pelajaran
2021/2022
3. Penentuan siswa yang lulus dan tidak lulus.
4. Lain-lain ( Pembagian Pengumuman Kelulusan)
5. Penutup.
A. Kriteria Kelulusan Peserta Didik SMP Negeri 4 Sumber Satu Atapsebagai berikut :

Peserta didik dinyatakan lulus dari SMP Negeri 4 Sumber Satu Atap dengan ketentuan sebagai
berikut:

1. Menyelesaikan seluruh program pembelajaran dimasa pandemi COVID-19 yang dibuktikan

dengan rapor tiap semester ( Terisi lengkap sesuai dengan ketentuan yang berlaku disatuan
pendidikan)
Yang dimaksud dengan menyelesaikan seluruh program pembelajaran adalah:
a. Siswa kelas IX memiliki nilai rapor semester 1 sampai semester 6 pada aspek pengetahuan
dan keterampilan.
 b. Siswa kelas IX memiliki rata-rata nilai rapor pada aspek pengetahuan dan keterampilan
minimal sesuai dengan Kriteria Ketuntasan Minimal yang terdapat dalam Kurikulum Tingkat
Satuan Pendidikan (KTSP) SMP Negeri 4 Sumber Satu Atap Tahun Pelajaran 2021/2022.
c. Nilai rapor yang dimaksud adalah nilai untuk Mata Pelajaran :
1) Pendidikan Agama dan Budi Pekerti
2) Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan

3) Bahasa Indonesia
4) Matematika
5) Ilmu Pengetahuan Alam
6) Ilmu Pengetahuan Sosial
7) Bahasa Inggris
8) Seni Budaya
9) Pendidikan Jasmani, Olahrag dan Kesehatan
10) Prakarya
11) Muatan Lokal : Bahasa Daerah Jawa
2. Memperoleh rata-rata nilai sikap sosial dan spiritual Minimal Baik
Nilai sikap sosial dan spiritual dibuktikan dengan rapor semester 1 sampai semester 6.
Rata- rata nilai sikap sosial dan spiritual diperoleh dari hasil rekapitulasi nilai sikap
sosial dan spiritual berdasarkan SE Mendikbud Nomor 1 Tahun 2021
3. Mengikuti Ujian Sekolah Tes Luring atau Daring
Yang dimaksud dengan mengikuti Ujian Sekolah adalah:
a. Mengikuti semua mata pelajaran yang diujikan.
b. Menyelesaikan penugasan pada semua mata pelajaran
c. Memperoleh Nilai Ujian Sekolah Tes Luring atau Daring minimal sesuai dengan
Kriteria Ketuntasan Minimal yang terdapat dalam Kurikulum Tingkat Satuan
Pendidikan (KTSP) SMP Negeri 4 Sumber Satu Atap Tahun Pelajaran 2021/2022.

B. Penentuan siswa yang lulus dan tidak lulus.

Setelah diadakan musyawarah untuk mencapai mufakat dan berpedoman pada aturan yang berlaku
yaitu Surat Edaran Mendikbud Nomor 1 Tahun 2021 tentang Peniadaan Ujian Nasional dan Ujian
Kesetaraan, Serta Pelaksanaan Ujian Sekolah dalam Masa Darurat Penyebaran Covid-19 maka peserta
Rapat Pleno memutuskan bahwa :
 1. Jumlah peserta yang mengikuti Ujian Satuan Pendidikan SMP Negeri 4 Sumber Satu Atap
Kabupaten Probolinggo tahun pelajaran 2021 / 2022 :
a. Peserta Laki-laki : 17 orang
b. Peserta Perempuan : 18 orang
Jumlah : 35 orang
2. Dinyatakan Lulus :
a. Peserta Laki-laki : 17 orang
b. Peserta Perempuan : 18 orang
Jumlah : 35 orang
3. Dinyatakan Tidak Lulus :
a. Peserta Laki-laki : 0 orang
b. Peserta Perempuan : 0 orang
Jumlah : 0 orang

C. Notulen ini dibuat dengan sebenarnya dan dibuat rangkap 5 (lima) untuk disampaikan kepada :
1. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Probolinggo.
2. Kepala Bidang Pembinaan SMP Dinas Pendidikan Kabupaten Probolinggo.
3. Pengawas Pembina SR 03 / Ketua Sub Rayon 03 Kabupaten Probolinggo.
4. Arsip/Pertinggal.
Ketua Sidang Probolinggo, 15 Juni 2022
Kepala SMP Negeri 4 Sumber Satu Atap, Notulis,

DENDI KUSUMO HD, S.Pd. FUAD MUJAHID, S.Pd.

NIP.19660624 198903 1 009 NIP. 19840808 202012 1 011

Mengetahui
An. Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Pengawas Sub Rayon 03,

EDY SANTOSO, M.Pd

NIP. 19680403 199412 1 003
 DAFTAR PERMINTAAN BLANGKO IJAZAH TINGKAT SMP SUB RAYON O3

Daftar Permintaan Blangko IJAZAH

Jumlah Siswa Jumlah Permintaan Blangko

No Nama SMP
yang Lulus IJAZAH
1 2 3 4

1. SMP Negeri 4 Sumber Satu Atap 35 35

Jumlah 35 35

Probolinggo, 15 Juni 2022

Mengetahui,
Pengawas Sub Raypn 03, Kepala SMP Negeri 4 Sumber Satu Atap,

EDY SANTOSO, M.Pd. DENDI KUSUMO HD, S.Pd.

NIP. 19680403 199412 1 003 NIP. 19660624 198903 1 009

O,M.M.
 DAFTAR HADIR PESERTA RAPAT PLENO
PENENTUAN KELULUSAN
PESERTA DIDIK KELAS KELAS IX
SMP NEGERI 4 SUMBER SATU ATAP KABUPATEN PROBOLINGGO
TAHUN PELAJARAN 2021/ 2022

TANDA
NO. NAMA NIP JABATAN
TANGAN

1 Dendi Kusumo HD, S.Pd. 19660624 198903 1 009 Kepala Sekolah 1

2 Drs. Pagi 19660404 199512 1 004 Guru BK 2

3 Markut S.Pd. 19690512 200604 1 006 Guru 3

4 Fuad Mujahid, S.Pd. 19840808 202012 1 011 Guru 4

5 Sugeng W, SE.,M.Pd. - Guru 5

6 Ivron Nanprianda, S.Pd. - Guru 6

7 Hermansyah Sukmajaya, S.Pd. - Guru 7

8 Nurul Huda, S.Pd.I. - Guru 8

9 Kusnila, S.Pd.H. - Guru 9

Probolinggo, 15 Juni 2022

Kepala SMP Negeri 4 Sumber Satu
Atap,

NDI KUSUMO HD, S.Pd.

NIP .19660624 198903 1 009
 HASILKELULUSAN UJIAN SATUAN PENDIDIKAN
SMP NEGERI 4 SUMBER SATU ATAP KABUPATEN PROBOLINGGO
RAYON : 29 SUB RAYON : 03
KABUPATEN PROBOLINGGO
TAHUN PELAJARAN 2021 / 2022

Calon Peserta Ujian Yang Menempuh L U L U S Prosentase Kelulusan

NAMA SEKOLAH K – 13 K – 13 K – 13 K – 13
L P Jml L P Jml L P Jml L

Sekolah Penyelenggara ( K-13)

17 18 35 17 18 35 17 18 35 100
SMP Negeri 4 Sumber Satu Atap
Kab. Probolinggo
100
Jumlah I 17 18 35 17 18 35 17 18 35
Nama Sekolah Menggabung (KTSP)

Negeri - - - - - - - - - -
Jumlah II Swasta - - - - - - - - - -
Negeri + swasta - - - - - - - - - -
Negeri 17 18 35 17 18 35 17 18 35 100
Jumlah
Swasta - - - - - - - - - -
I + II
Negeri + swasta 17 18 35 17 18 35 17 18 35 100

Probolinggo, 15 Juni 2022

Kepala SMP Negeri 4 Sumber Satu Atap,

DENDI KUSUMO HD, S.Pd.

NIP .19660624 198903 1 009
 DAFTAR PESERTA UJIAN SATUAN PENDIDIKAN
SMP NEGERI 4 SUMBER SATU ATAP KABUPATEN PROBOLINGGO
TAHUN PELAJARAN 2021/2022

NO NISN NO. NAMA P/L TEMPAT TANGGAL

PESERTA LAHIR LAHIR
1 2-22-05-29-
0075219082 ADISTI FEBI MELIA P Probolinggo 2007-05-24
0111-0001-8
2 2-22-05-29-
0064954430 AINI NURAMADANIA P Probolinggo 2006-10-04
0111-0002-7
3 2-22-05-29-
0079050016 ANDRA L Probolinggo 2007-10-22
0111-0003-6
4 2-22-05-29-
0088637129 ANITA P Probolinggo 2006-07-28
0111-0004-5
5 2-22-05-29- ARIES DIPYA PRASETYO
0075224135 L Probolinggo 2007-06-30
0111-0005-4 DWI ANGGARA P
6 2-22-05-29-
0067544247 AYU AMBARWATI P Probolinggo 2007-08-31
0111-0006-3
7 2-22-05-29-
0067421053 AYU ANJANI P Probolinggo 2007-08-31
0111-0007-2
8 2-22-05-29-
0069360002 AYU SHERAWATI P Probolinggo 2007-08-31
0111-0008-9
9 2-22-05-29- AZRIL CHOIRUL DWI
0073685102 L Probolinggo 2007-04-26
0111-0009-8 REVAN SAPUTRA
10 2-22-05-29-
0059158212 BAYU IMA P Probolinggo 2005-01-20
0111-0010-7
11 2-22-05-29-
0049989615 DENIS P Probolinggo 2004-07-01
0111-0011-6
12 2-22-05-29- DESTA DANDA HERAGIYO
0074574085 L Probolinggo 2007-12-08
0111-0012-5 PRAMUDIYA
13 2-22-05-29-
0077366534 DIMAS SAPUTRA L Probolinggo 2007-02-14
0111-0013-4
14 2-22-05-29-
0083558464 DINA MIRA SANTIKA P Probolinggo 2008-03-10
0111-0014-3
15 2-22-05-29-
0076147074 DINA PUJA NEWANDA P Probolinggo 2007-01-29
0111-0015-2
16 2-22-05-29- FAHRIZAL DIKI
0040396776 L Probolinggo 2004-02-28
0111-0016-9 ALIMULLAH
17 2-22-05-29-
0059927148 FERDI SUWARDIANSAH L Probolinggo 2005-08-31
0111-0017-8
18 2-22-05-29-
0054613529 HERTA NATA PRASETIO L Probolinggo 2005-10-07
0111-0018-7
19 2-22-05-29- LEO BAGUS SETYO
0077110109 L Probolinggo 2007-08-21
0111-0019-6 PRAMONO
20 2-22-05-29-
0066884131 LUKIK MUSTIKO AJI L Probolinggo 2006-09-14
0111-0020-5
21 2-22-05-29- MUHAMMAD ROFIK NUR
3075998379 L Probolinggo 2007-03-24
0111-0021-4 HIDAYAT
22 2-22-05-29-
0062058501 NOVITASARI P Probolinggo 2006-07-05
0111-0022-3
23 2-22-05-29-
0076236499 REVI ANDRIANI P Probolinggo 2007-01-07
0111-0023-2
24 2-22-05-29-
0053959143 RIFAN ARDIANSAH L Probolinggo 2005-10-22
0111-0024-9
25 2-22-05-29-
0065372839 RIFAN BAGAS AFANDI L Probolinggo 2006-08-10
0111-0025-8
26 2-22-05-29-
0071717270 SELI CELSIA PRESDIKA P Probolinggo 2007-07-07
0111-0026-7
27 2-22-05-29-
0087584963 SILVIA EKA PUJI PERTIWI P Probolinggo 2008-06-13
0111-0027-6
28 2-22-05-29-
0074089146 SITI NUR AISYAH P Probolinggo 2007-06-22
0111-0028-5
29 2-22-05-29-
0067433844 TAUFIKURAHMAN SALEH L Probolinggo 2006-01-05
0111-0029-4
30 2-22-05-29-
0075178461 WAHYU WIDIANTO L Probolinggo 2007-08-27
0111-0030-3
31 0085474756 2-22-05-29- WENDI ANDRA KUSUMA L Probolinggo 2008-01-18
 0111-0031-2
32 2-22-05-29-
0085761223 0111-0032-9 WINGKI WIDIANTO L Probolinggo 2008-01-11
33 2-22-05-29-
0072574933 WIRA PRATIWI P Lumajang 2007-07-09
0111-0033-8
34 2-22-05-29-
0079894231 YUPITA SARI P Probolinggo 2007-02-02
0111-0034-7
35 2-22-05-29-
0072470598 YUVIKA NESA ANANTA P Probolinggo 2007-02-04
0111-0035-6
 DAFTAR NAMA PESERTA YANG LULUS / TIDAK LULUS
DALAM MENEMPUH UJIAN SATUAN PENDIDIKAN
TAHUN PELAJARAN 2021/2022

Nama Sekolah : SMP Negeri 4 Sumber Satu Atap

Alamat Sekolah : Jl. Raya Pojok Pandansari Kec.Sumber,Kab. Probolinggo
Rayon / Sub Rayon : 29 / 03
No. Urut dalam SK Penunjukan : 024
Bidang Pendidikan : SMP

No NISN Nama Siswa L/P Keterangan

1 0075219082 ADISTI FEBI MELIA P LULUS
2 0064954430 AINI NURAMADANIA P LULUS
3 0079050016 ANDRA L LULUS
4 0088637129 ANITA P LULUS
5 0075224135 ARIES DIPYA PRASETYO DWI ANGGARA P L LULUS
6 0067544247 AYU AMBARWATI P LULUS
7 0067421053 AYU ANJANI P LULUS
8 0069360002 AYU SHERAWATI P LULUS
9 0073685102 AZRIL CHOIRUL DWI REVAN SAPUTRA L LULUS
10 0059158212 BAYU IMA P LULUS
11 0049989615 DENIS P LULUS
12 0074574085 DESTA DANDA HERAGIYO PRAMUDIYA L LULUS
13 0077366534 DIMAS SAPUTRA L LULUS
14 0083558464 DINA MIRA SANTIKA P LULUS
15 0076147074 DINA PUJA NEWANDA P LULUS
16 0040396776 FAHRIZAL DIKI ALIMULLAH L LULUS
17 0059927148 FERDI SUWARDIANSAH L LULUS
18 0054613529 HERTA NATA PRASETIO L LULUS
19 0077110109 LEO BAGUS SETYO PRAMONO L LULUS
20 0066884131 LUKIK MUSTIKO AJI L LULUS
21 3075998379 MUHAMMAD ROFIK NUR HIDAYAT L LULUS
22 0062058501 NOVITASARI P LULUS
23 0076236499 REVI ANDRIANI P LULUS
24 0053959143 RIFAN ARDIANSAH L LULUS
25 0065372839 RIFAN BAGAS AFANDI L LULUS
26 0071717270 SELI CELSIA PRESDIKA P LULUS
27 0087584963 SILVIA EKA PUJI PERTIWI P LULUS
28 0074089146 SITI NUR AISYAH P LULUS
29 0067433844 TAUFIKURAHMAN SALEH L LULUS
30 0075178461 WAHYU WIDIANTO L LULUS
31 0085474756 WENDI ANDRA KUSUMA L LULUS
32 0085761223 WINGKI WIDIANTO L LULUS
33 0072574933 WIRA PRATIWI P LULUS
34 0079894231 YUPITA SARI P LULUS
35 0072470598 YUVIKA NESA ANANTA P LULUS
Probolinggo, 15 Juni 2022
Kepala SMP Negeri 4 Sumber Satu Atap,

DENDI KUSUMO HD, S.Pd.

NIP. 19660624 198903 1 009
Lampiran DKN ( Terisi Lengkap )
CONTOH