PEMERINTAH KABUPATEN PINRANG

DINAS KESEHATAN
Jl. Jend. Sukawati N0. 52 Pinrang Telp. (0411) 921475

SURAT PESANAN
SATUAN KERJA DINAS KESEHATAN
NOMOR DAN TANGGAL SP : 430 / 03 / SP / KESMAS / VI / 2023
: Tanggal 20 Juli 2023
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Iswady,
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
Alamat Jl. Jend. Sukawati N0. 52 Pinrang Telp. (0411) 921475
selanjutnya disebut sebagai Pejabat Pembuat Komitmen Pelatihan Peningkatan Kapasitas Petugas terkait STBM
Pada Kegiatan Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Nama : HOTEL MS
Alamat : Jl. Jend. Sukawati No. 171 Pinrang
yang dalam hal ini diwakili oleh : Hj. SUNARSIH
selanjutnya disebut sebagai Penyedia;

untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:

Rincian Barang
No. Jenis Barang Volume Harga Satuan Jumlah Harga
1 Kamar 22 Kamar 500,000 11,000,000

2 Meeting Room 2 Hari 9,000,000 18,000,000

3 Makan Hari I 44 Pack x 2 Kali 60,000 5,280,000

Makan Hari II 44 Pack x 1 kali 60,000 2,640,000

4 Snack 44 Pack x 2 Kali x 2 Hari 30,000 5,280,000

Total 42,200,000

TERBILANG :
Empat Puluh Dua Juta Dua Ratus Ribu Rupiah
 SYARAT DAN KETENTUAN:
1. Hak dan Kewajiban
PENYEDIA
a. 1) Penyedia memiliki hak menerima pembayaran atas pembelian barang sesuai dengan total harga dan waktu yang tercantum
di dalam SP ini.
2) Penyedia memiliki kewajiban:
a) tidak membuat dan/atau menyampaikan dokumen dan/atau keterangan lain yang tidak benar untuk memenuhi persyaratan
Katalog Elektronik;
b) tidak menjual barang melalui e-Purchasing lebih mahal dari harga barang yang dijual selain melalui e-Purchasing pada
periode penjualan, jumlah, dan tempat serta spesifikasi teknis dan persyaratan yang sama;

c) mengirimkan barang sesuai spesifikasi dalam SP ini selambat-lambatnya pada (tanggal/bulan/tahun) sejak SP ini diterima
oleh Penyedia;
d) bertanggungjawab atas keamanan, kualitas, dan kuantitas barang yang dipesan;
e) mengganti barang setelah Pejabat Pembuat Komitmen melalui Pejabat/Panitia Penerima Hasil Pekerjaan (PPHP) melakukan
pemeriksaan barang dan menemukan bahwa:

e.1 barang rusak akibat cacat produksi;

e.2 barang rusak pada saat pengiriman barang hingga barang diterima oleh Pejabat Pembuat Komitmen; dan/atau

e.3 barang yang diterima tidak sesuai dengan spesifikasi barang sebagaimana tercantum pada SP ini.
f)  memberikan layanan tambahan yang diperjanjikan seperti instalasi, testing, dan pelatihan (apabila ada);
g)  memberikan layanan purnajual sesuai dengan ketentuan garansi masing-masing barang.
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
b. 1)   Pejabat Pembuat Komitmen memiliki hak:
a)   menerima barang dari Penyedia sesuai dengan spesifikasi yang tercantum di dalam SP ini.
b)   mendapatkan jaminan keamanan, kualitas, dan kuantitas barang yang dipesan;
c)   mendapatkan penggantian barang, dalam hal:
c.1 barang rusak akibat cacat produksi;
c.2 barang rusak pada saat pengiriman barang hingga barang diterima oleh Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti
c.3 Perjanjian;
barang yang dan/atau
diterima tidak sesuai dengan spesifikasi barang sebagaimana tercantum pada SP ini.

d)   Mendapatkan layanan tambahan yang diperjanjikan seperti instalasi, testing, dan pelatihan ;
e)   Mendapatkan layanan purnajual sesuai dengan ketentuan garansi masing-masing barang.
2)   Pejabat Pembuat Komitmen memiliki kewajiban:
a)  melakukan pembayaran sesuai dengan total harga yang tercantum di dalam SP ini; dan
b)  memeriksa kualitas dan kuantitas barang;
c)   memastikan layanan tambahan telah dilaksanakan oleh penyedia seperti instalasi, testing, dan pelatihan (apabila ada).

2. Waktu Pengiriman Barang

Penyedia mengirimkan barang dan melaksanakan layanan sesuai spesifikasi dalam SP ini selambat-lambatnya pada :
24 Juli 2023
3.   Alamat Pengiriman Barang
Penyedia mengirimkan barang ke alamat sebagai berikut:
Jl. Jend. Sukawati N0. 52 Pinrang Telp. (0411) 921475
4.  Tanggal Mulai Pekerjaan
Tanggal Mulai Pengiriman : 20 Juli 2023
Barang
5.    Penerimaan, Pemeriksaan, dan Retur Barang
Pejabat Pembuat Komitmen melalui PPHP menerima barang dan melakukan pemeriksaan barang berdasarkan ketentuan di
dalam SP ini.
a.  Dalam hal pada saat pemeriksaan barang, Pejabat Pembuat Komitmen menemukan bahwa:
b.  b.1 barang rusak akibat cacat produksi;
b.2 barang rusak pada saat pengiriman barang hingga barang diterima oleh Pejabat Pembuat Komitmen; dan/atau
d.3 barang yang diterima tidak sesuai dengan spesifikasi barang sebagaimana tercantum pada SP ini.
 d.4 Obat dan perbekalan kesehatan yang diadakan mempunyai batas kaladuwarsa 2 (Dua )tahun pada saat diterima sesuai SE
No. HK 02.01 / Menkes/238/2017 tentang kriteria batas kaladuarsa obat dan perbekalan kesehatan
Maka Pejabat Pembuat Komitmen dapat menolak penerimaan barang dan menyampaikan pemberitahuan tertulis kepada
Penyedia atas cacat mutu atau kerusakan barang tersebut.
Pejabat Pembuat Komitmen dapat meminta Tim Teknis untuk melakukan pemeriksaan atau uji mutu terhadap barang yang
diterima.
c. Pejabat Pembuat Komitmen dapat memerintahkan Penyedia untuk menemukan dan mengungkapkan cacat mutu serta
melakukan pengujian terhadap barang yang dianggap Pejabat Pembuat Komitmen mengandung cacat mutu atau kerusakan.

d. Penyedia bertanggungjawab atas cacat mutu atau kerusakan barang dengan memberikan penggantian barang selambat-
lambatnya (30) hari kerja.
6.e. Harga
a.  Pejabat Pembuat Komitmen membayar kepada Penyedia atas pelaksanaan pekerjaan sebesar harga yang tercantum pada
SP ini.
b. Harga SP telah memperhitungkan keuntungan, pajak, biaya overhead, biaya pengiriman, biaya asuransi, biaya layanan
tambahan (apabila ada) dan biaya layanan purna jual.
c. Rincian harga SP sesuai dengan rincian yang tercantum dalam daftar kuantitas dan harga.
7.  Perpajakan
Penyedia berkewajiban untuk membayar semua pajak, bea, retribusi, dan pungutan lain yang sah yang dibebankan oleh
hukum yang berlaku atas pelaksanaan SP. Semua pengeluaran perpajakan ini dianggap telah termasuk dalam harga SP.
8.  Pengalihan dan/atau subkontrak
a Pengalihan seluruh Kontrak hanya diperbolehkan dalam hal terdapat pergantian nama Penyedia, baik sebagai akibat
peleburan (merger), konsolidasi, atau pemisahan.
b Pengalihan sebagian pelaksanaan Kontrak dilakukan dengan ketentuan sebagai berikut:
1) Pengalihan sebagian pelaksanaan Kontrak untuk barang/jasa yang bersifat standar dilakukan untuk pekerjaan seperti
pengiriman barang (distribusi barang) dari Penyedia kepada Kementerian/Lembaga/Satuan Kerja Perangkat Daerah/Institusi;
dan
2) Pengalihan sebagian pelaksanaan Kontrak dapat dilakukan untuk barang/jasa yang bersifat tidak standar misalnya untuk
pekerjaan konstruksi (minor), pengadaan ambulans, ready mix, hot mix dan lain sebagainya.
9.   Perubahan SP
a. SP hanya dapat diubah melalui adendum SP.
b. Perubahan SP dapat dilakukan apabila disetujui oleh para pihak dalam hal terjadi perubahan jadwal pengiriman barang atas
10.  permintaan Pejabat Pembuat Komitmen atau permohonan Penyedia yang disepakati oleh Pejabat Pembuat Komitmen.
Peristiwa Kompensasi
a. Peristiwa Kompensasi dapat diberikan kepada penyedia dalam hal Pejabat Pembuat Komitmen terlambat melakukan
b. pembayaran prestasi
Pejabat Pembuat pekerjaan
Komitmen kepadaganti
dikenakan Penyedia.
rugi atas keterlambatan pembayaran sebesar [sesuai kesepakatan para pihak].

11.   Hak Atas Kekayaan Intelektual

a. Penyedia berkewajiban untuk memastikan bahwa barang yang dikirimkan/dipasok tidak melanggar Hak Atas Kekayaan
b. Intelektual berkewajiban
Penyedia (HAKI) pihak manapun dan dalam bentuk
untuk menanggung Pejabatapapun.
Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian dari atau atas
semua tuntutan, tanggung jawab, kewajiban, kehilangan, kerugian, denda, gugatan atau tuntutan hukum, proses
12. pemeriksaan
Jaminan Bebas hukum, dan biaya yang dikenakan terhadap Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian
Cacat Mutu/Garansi
sehubungan dengan klaim atas pelanggaran HAKI, termasuk pelanggaran hak cipta, merek dagang, hak paten, dan bentuk
a. Penyedia
HAKI lainnyadengan jaminan pabrikan
yang dilakukan dari
atau diduga produsen
dilakukan olehpabrikan
Penyedia.(jika ada) berkewajiban untuk menjamin bahwa selama
b. penggunaan
Jaminan bebas secara
cacatwajar
mutuoleh Pejabatsampai
ini berlaku Pembuat Komitmen,
dengan 12 (duaBarang
belas) tidak
bulanmengandung
setelah serahcacat
terimamutu yangatau
Barang disebabkan oleh
jangka waktu
lain yang ditetapkan dalam SP ini.
c. Pejabat Pembuat Komitmen akan menyampaikan pemberitahuan cacat mutu kepada Penyedia segera setelah ditemukan
cacat mutu tersebut selama Masa Layanan Purnajual.
 d. Terhadap pemberitahuan cacat mutu oleh Pejabat Pembuat Komitmen, Penyedia berkewajiban untuk memperbaiki atau
mengganti Barang dalam jangka waktu yang ditetapkan dalam pemberitahuan tersebut.
e. Jika Penyedia tidak memperbaiki atau mengganti Barang akibat cacat mutu dalam jangka waktu yang ditentukan, maka
Pejabat Pembuat Komitmen akan menghitung biaya perbaikan yang diperlukan dan Pejabat Pembuat Komitmen secara
langsung atau melalui pihak ketiga yang ditunjuk oleh Pejabat Pembuat Komitmen akan melakukan perbaikan tersebut.
Penyedia berkewajiban untuk membayar biaya perbaikan atau penggantian tersebut sesuai dengan klaim yang diajukan
secara tertulis oleh Pejabat Pembuat Komitmen. Biaya tersebut dapat dipotong oleh Pejabat Pembuat Komitmen dari nilai
tagihan Penyedia.

13.  Pembayaran
1) penyedia telah mengajukan tagihan;
2) pembayaran dilakukan dengan [sistem secara sekaligus]; dan
3) pembayaran harus dipotong denda (apabila ada) dan pajak.
b. pembayaran terakhir hanya dilakukan setelah pekerjaan selesai 100% (seratus perseratus) dan bukti penyerahan pekerjaan
diterbitkan.
c. Pejabat Pembuat Komitmen melakukan proses pembayaran atas pembelian barang selambat-lambatnya 30 (Tiga Puluh)
hari kerja setelah PPK menilai bahwa dokumen pembayaran lengkap dan sah.
14. Sanksi 
a. Penyedia dikenakan sanksi apabila:
1) Tidak menanggapi pesanan barang selambat-lambatnya 30 (Tiga Puluh) hari kerja;
2) Tidak dapat memenuhi pesanan sesuai dengan kesepakatan dalam transaksi melalui e-Purchasing dan SP ini tanpa disertai
alasan yang dapat diterima; dan/atau
3) menjual barang melalui proses e-Purchasing dengan harga yang lebih mahal dari harga Barang/Jasa yang dijual selain
melalui e-Purchasing pada periode penjualan, jumlah, dan tempat serta spesifikasi teknis dan persyaratan yang sama.
b. Penyedia yang melakukan perbuatan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dikenakan sanksi administratif berupa:
1)   peringatan tertulis;
2)  denda; dan
3)  pelaporan kepada LKPP untuk dilakukan:
a) penghentian sementara dalam sistem transaksi e-Purchasing; atau
b) penurunan pencantuman dari Katalog Elektronik (e-Catalogue).
c.  Tata Cara Pengenaan Sanksi
Pejabat Pembuat Komitmen mengenakan sanksi sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b berdasarkan ketentuan
15. mengenai sanksi
Penghentian dan sebagaimana
Pemutusan SPdiatur dalam Peraturan Kepala LKPP tentang e-Purchasing.
a. Penghentian SP dapat dilakukan karena pekerjaan sudah selesai atau terjadi Keadaan Kahar.
b. Pemutusan SP oleh Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian
1) Pejabat Pembuat Komitmen dapat melakukan pemutusan SP apabila:
a) kebutuhan barang/jasa tidak dapat ditunda melebihi batas berakhirnya SP;
b) berdasarkan penelitian Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian, Penyedia tidak akan mampu
menyelesaikan
c)  setelah keseluruhan
diberikan pekerjaan
kesempatan walaupun pekerjaan
menyelesaikan diberikan kesempatan sampai
sampai dengan 50dengan 50 (limahari
(lima puluh) puluh) hari kalender
kalender sejak
sejak masa
berakhirnya pelaksanaan pekerjaan, Penyedia Barang/Jasa tidak dapat menyelesaikan pekerjaan;
d) Penyedia lalai/cidera janji dalam melaksanakan kewajibannya dan tidak memperbaiki kelalaiannya dalam jangka waktu yang
telah ditetapkan;
e) Penyedia terbukti melakukan KKN, kecurangan dan/atau pemalsuan dalam proses Pengadaan yang diputuskan oleh instansi
yang berwenang; dan/atau
f) pengaduan tentang penyimpangan prosedur, dugaan KKN dan/atau pelanggaran persaingan sehat dalam pelaksanaan
pengadaan dinyatakan benar oleh instansi yang berwenang.
2) Pemutusan SP sebagaimana dimaksud pada angka 1) dilakukan selambat-lambatnya (.....) kerja setelah Pejabat
Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian menyampaikan pemberitahuan rencana pemutusan SP secara tertulis
kepada Penyedia.
c.  Pemutusan SP oleh Penyedia
1) Penyedia dapat melakukan pemutusan Kontrak jika terjadi hal-hal sebagai berikut:
a) akibat keadaan kahar sehingga Penyedia tidak dapat melaksanakan pekerjaan sesuai ketentuan SP atau adendum SP;
b) Pejabat Pembuat Komitmen gagal mematuhi keputusan akhir penyelesaian perselisihan; atau
 c) Pejabat Pembuat Komitmen tidak memenuhi kewajiban sebagaimana dimaksud dalam SP atau Adendum SP.
2)  Pemutusan SP sebagaimana dimaksud pada angka 1) dilakukan selambat-lambatnya (.....) kerja setelah Penyedia
menyampaikan pemberitahuan rencana pemutusan SP secara tertulis kepada Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda
16. Bukti
Denda Perjanjian.
Keterlambatan Pelaksanaan Pekerjaan
Penyedia yang terlambat menyelesaikan pekerjaan dalam jangka waktu sebagaimana ditetapkan dalam SP ini karena
17.  kesalahan Penyedia, dikenakan denda keterlambatan sebesar 1/1000 (satu perseribu) dari total harga atau dari sebagian
Keadaan Kahar
a. Keadaan Kahar adalah suatu keadaan yang terjadi diluar kehendak para pihak dan tidak dapat diperkirakan sebelumnya,
b. sehinggahal
Dalam kewajiban
terjadi yang ditentukan
Keadaan Kahar,dalam SP menjadi
Penyedia tidak dapat dipenuhi.
memberitahukan tentang terjadinya Keadaan Kahar kepada Pejabat
Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian secara tertulis dalam waktu selambat-lambatnya 14 (empat belas) hari
kalender sejak terjadinya Keadaan Kahar yang dikeluarkan oleh pihak/instansi yang berwenang sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan.
c.  Tidak termasuk Keadaan Kahar adalah hal-hal merugikan yang disebabkan oleh perbuatan atau kelalaian para pihak.
d.   Keterlambatan pelaksanaan pekerjaan yang diakibatkan oleh terjadinya Keadaan Kahar tidak dikenakan sanksi.
e.   Setelah terjadinya Keadaan Kahar, para pihak dapat melakukan kesepakatan, yang dituangkan dalam perubahan SP.
18.   Penyelesaian Perselisihan
Pejabat Pembuat Komitmen dan penyedia berkewajiban untuk berupaya sungguh-sungguh menyelesaikan secara damai
semua perselisihan yang timbul dari atau berhubungan dengan SP ini atau interpretasinya selama atau setelah pelaksanaan
pekerjaan. Jika perselisihan tidak dapat diselesaikan secara musyawarah maka perselisihan akan diselesaikan melalui
LKPP.
19. Larangan Pemberian Komisi
Penyedia menjamin bahwa tidak satu pun personil satuan kerja Pejabat Pembuat Komitmen telah atau akan menerima
komisi dalam bentuk apapun (gratifikasi) atau keuntungan tidak sah lainnya baik langsung maupun tidak langsung dari SP ini.
Penyedia menyetujui bahwa pelanggaran syarat ini merupakan pelanggaran yang mendasar terhadap SP ini.
20.  Masa Berlaku SP
SP ini berlaku sejak tanggal SP ini ditandatangani oleh para pihak sampai dengan selesainya pelaksanaan pekerjaan.

Demikian SP ini dibuat dan ditandatangani dan masing-masing memiliki kekuatan hukum yang sama.

Untuk dan atas nama Dinas Kesehatan Untuk dan atas nama Penyedia
Pejabat Pembuat Komitmen HOTEL MS

Iswady, Hj. SUNARSIH

NIP. 19700302 200212 2 004 Pimpinan

Tidak Boleh diubah atau diganti oleh Penyedia maupun PPK

PEMERINTAH KABUPATEN PINRANG

 DINAS KESEHATAN
Jl. Jend. Sukawati N0. 52 Pinrang Telp. (0411) 921475

SURAT PESANAN
SATUAN KERJA DINAS KESEHATAN
NOMOR DAN TANGGAL SP : 430 / 03 / SP / KESMAS / VI / 2023
: Tanggal 13 Juni 2023
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : drg. Hj. FAUSIAH JUNAID, M.Kes

Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
Alamat 0
selanjutnya disebut sebagai Pejabat Pembuat Komitmen Pelatihan Manajemen Puskesmas Melalui Pembuatan
Madia KIE Pada Kegiatan Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP
Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Nama : HOTEL MS
Alamat : Jl. Jend. Sukawati No. 171 Pinrang
yang dalam hal ini diwakili oleh : Hj. SUNARSIH
selanjutnya disebut sebagai Penyedia;

untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:

Rincian Barang
No. Jenis Barang Volume Harga Satuan Jumlah Harga
1 Kamar 22 Kamar 450,000 9,900,000

2 Meeting Room 2 Hari 8,800,000 17,600,000

3 Makan 44 Pack x 2 Kali 60,000 5,280,000

4 Snack 18 Pack x 2 Kali 35,000 3,080,000

Total 35,860,000

TERBILANG :
Tiga Puluh Lima Juta Delapan Ratus Enam Puluh Ribu Rupiah
SYARAT DAN KETENTUAN:
1. Hak dan Kewajiban
PENYEDIA
a. 1) Penyedia memiliki hak menerima pembayaran atas pembelian barang sesuai dengan total harga dan waktu yang tercantum
di dalam SP ini.
2) Penyedia memiliki kewajiban:
a) tidak membuat dan/atau menyampaikan dokumen dan/atau keterangan lain yang tidak benar untuk memenuhi persyaratan
Katalog Elektronik;
b) tidak menjual barang melalui e-Purchasing lebih mahal dari harga barang yang dijual selain melalui e-Purchasing pada
periode penjualan, jumlah, dan tempat serta spesifikasi teknis dan persyaratan yang sama;

c) mengirimkan barang sesuai spesifikasi dalam SP ini selambat-lambatnya pada (tanggal/bulan/tahun) sejak SP ini diterima
oleh Penyedia;
d) bertanggungjawab atas keamanan, kualitas, dan kuantitas barang yang dipesan;
e) mengganti barang setelah Pejabat Pembuat Komitmen melalui Pejabat/Panitia Penerima Hasil Pekerjaan (PPHP) melakukan
pemeriksaan barang dan menemukan bahwa:

e.1 barang rusak akibat cacat produksi;

e.2 barang rusak pada saat pengiriman barang hingga barang diterima oleh Pejabat Pembuat Komitmen; dan/atau

e.3 barang yang diterima tidak sesuai dengan spesifikasi barang sebagaimana tercantum pada SP ini.
 f)  memberikan layanan tambahan yang diperjanjikan seperti instalasi, testing, dan pelatihan (apabila ada);
g)  memberikan layanan purnajual sesuai dengan ketentuan garansi masing-masing barang.
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
b. 1)   Pejabat Pembuat Komitmen memiliki hak:
a)   menerima barang dari Penyedia sesuai dengan spesifikasi yang tercantum di dalam SP ini.
b)   mendapatkan jaminan keamanan, kualitas, dan kuantitas barang yang dipesan;
c)   mendapatkan penggantian barang, dalam hal:
c.1 barang rusak akibat cacat produksi;
c.2 barang rusak pada saat pengiriman barang hingga barang diterima oleh Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti
c.3 Perjanjian;
barang yang dan/atau
diterima tidak sesuai dengan spesifikasi barang sebagaimana tercantum pada SP ini.

d)   Mendapatkan layanan tambahan yang diperjanjikan seperti instalasi, testing, dan pelatihan ;
e)   Mendapatkan layanan purnajual sesuai dengan ketentuan garansi masing-masing barang.
2)   Pejabat Pembuat Komitmen memiliki kewajiban:
a)  melakukan pembayaran sesuai dengan total harga yang tercantum di dalam SP ini; dan
b)  memeriksa kualitas dan kuantitas barang;
c)   memastikan layanan tambahan telah dilaksanakan oleh penyedia seperti instalasi, testing, dan pelatihan (apabila ada).

2. Waktu Pengiriman Barang

Penyedia mengirimkan barang dan melaksanakan layanan sesuai spesifikasi dalam SP ini selambat-lambatnya pada :
15 Juni 2023
3.   Alamat Pengiriman Barang
Penyedia mengirimkan barang ke alamat sebagai berikut:
0
4.  Tanggal Mulai Pekerjaan
Tanggal Mulai Pengiriman : 13 Juni 2023
Barang
5.    Penerimaan, Pemeriksaan, dan Retur Barang
Pejabat Pembuat Komitmen melalui PPHP menerima barang dan melakukan pemeriksaan barang berdasarkan ketentuan di
dalam SP ini.
a.  Dalam hal pada saat pemeriksaan barang, Pejabat Pembuat Komitmen menemukan bahwa:
b.  b.1 barang rusak akibat cacat produksi;
b.2 barang rusak pada saat pengiriman barang hingga barang diterima oleh Pejabat Pembuat Komitmen; dan/atau
d.3 barang yang diterima tidak sesuai dengan spesifikasi barang sebagaimana tercantum pada SP ini.
d.4 Obat dan perbekalan kesehatan yang diadakan mempunyai batas kaladuwarsa 2 (Dua )tahun pada saat diterima sesuai SE
No. HK 02.01 / Menkes/238/2017 tentang kriteria batas kaladuarsa obat dan perbekalan kesehatan
Maka Pejabat Pembuat Komitmen dapat menolak penerimaan barang dan menyampaikan pemberitahuan tertulis kepada
Penyedia atas cacat mutu atau kerusakan barang tersebut.
Pejabat Pembuat Komitmen dapat meminta Tim Teknis untuk melakukan pemeriksaan atau uji mutu terhadap barang yang
diterima.
c. Pejabat Pembuat Komitmen dapat memerintahkan Penyedia untuk menemukan dan mengungkapkan cacat mutu serta
melakukan pengujian terhadap barang yang dianggap Pejabat Pembuat Komitmen mengandung cacat mutu atau kerusakan.

d. Penyedia bertanggungjawab atas cacat mutu atau kerusakan barang dengan memberikan penggantian barang selambat-
lambatnya (30) hari kerja.
6.e. Harga
a.  Pejabat Pembuat Komitmen membayar kepada Penyedia atas pelaksanaan pekerjaan sebesar harga yang tercantum pada
SP ini.
b. Harga SP telah memperhitungkan keuntungan, pajak, biaya overhead, biaya pengiriman, biaya asuransi, biaya layanan
tambahan (apabila ada) dan biaya layanan purna jual.
c. Rincian harga SP sesuai dengan rincian yang tercantum dalam daftar kuantitas dan harga.
7.  Perpajakan
Penyedia berkewajiban untuk membayar semua pajak, bea, retribusi, dan pungutan lain yang sah yang dibebankan oleh
hukum yang berlaku atas pelaksanaan SP. Semua pengeluaran perpajakan ini dianggap telah termasuk dalam harga SP.
8.  Pengalihan dan/atau subkontrak
a Pengalihan seluruh Kontrak hanya diperbolehkan dalam hal terdapat pergantian nama Penyedia, baik sebagai akibat
peleburan (merger), konsolidasi, atau pemisahan.
b Pengalihan sebagian pelaksanaan Kontrak dilakukan dengan ketentuan sebagai berikut:
1) Pengalihan sebagian pelaksanaan Kontrak untuk barang/jasa yang bersifat standar dilakukan untuk pekerjaan seperti
pengiriman barang (distribusi barang) dari Penyedia kepada Kementerian/Lembaga/Satuan Kerja Perangkat Daerah/Institusi;
dan
 2) Pengalihan sebagian pelaksanaan Kontrak dapat dilakukan untuk barang/jasa yang bersifat tidak standar misalnya untuk
pekerjaan konstruksi (minor), pengadaan ambulans, ready mix, hot mix dan lain sebagainya.
9.   Perubahan SP
a. SP hanya dapat diubah melalui adendum SP.
b. Perubahan SP dapat dilakukan apabila disetujui oleh para pihak dalam hal terjadi perubahan jadwal pengiriman barang atas
10.  permintaan Pejabat Pembuat Komitmen atau permohonan Penyedia yang disepakati oleh Pejabat Pembuat Komitmen.
Peristiwa Kompensasi
a. Peristiwa Kompensasi dapat diberikan kepada penyedia dalam hal Pejabat Pembuat Komitmen terlambat melakukan
b. pembayaran prestasi
Pejabat Pembuat pekerjaan
Komitmen kepadaganti
dikenakan Penyedia.
rugi atas keterlambatan pembayaran sebesar [sesuai kesepakatan para pihak].

11.   Hak Atas Kekayaan Intelektual

a. Penyedia berkewajiban untuk memastikan bahwa barang yang dikirimkan/dipasok tidak melanggar Hak Atas Kekayaan
b. Intelektual berkewajiban
Penyedia (HAKI) pihak manapun dan dalam bentuk
untuk menanggung Pejabatapapun.
Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian dari atau atas
semua tuntutan, tanggung jawab, kewajiban, kehilangan, kerugian, denda, gugatan atau tuntutan hukum, proses
12. pemeriksaan
Jaminan Bebas hukum, dan biaya yang dikenakan terhadap Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian
Cacat Mutu/Garansi
sehubungan dengan klaim atas pelanggaran HAKI, termasuk pelanggaran hak cipta, merek dagang, hak paten, dan bentuk
a. Penyedia
HAKI lainnyadengan jaminan pabrikan
yang dilakukan dari
atau diduga produsen
dilakukan olehpabrikan
Penyedia.(jika ada) berkewajiban untuk menjamin bahwa selama
b. penggunaan
Jaminan bebas secara
cacatwajar
mutuoleh Pejabatsampai
ini berlaku Pembuat Komitmen,
dengan 12 (duaBarang
belas) tidak
bulanmengandung
setelah serahcacat
terimamutu yangatau
Barang disebabkan oleh
jangka waktu
lain yang ditetapkan dalam SP ini.
c. Pejabat Pembuat Komitmen akan menyampaikan pemberitahuan cacat mutu kepada Penyedia segera setelah ditemukan
cacat mutu tersebut selama Masa Layanan Purnajual.
d. Terhadap pemberitahuan cacat mutu oleh Pejabat Pembuat Komitmen, Penyedia berkewajiban untuk memperbaiki atau
mengganti Barang dalam jangka waktu yang ditetapkan dalam pemberitahuan tersebut.
e. Jika Penyedia tidak memperbaiki atau mengganti Barang akibat cacat mutu dalam jangka waktu yang ditentukan, maka
Pejabat Pembuat Komitmen akan menghitung biaya perbaikan yang diperlukan dan Pejabat Pembuat Komitmen secara
langsung atau melalui pihak ketiga yang ditunjuk oleh Pejabat Pembuat Komitmen akan melakukan perbaikan tersebut.
Penyedia berkewajiban untuk membayar biaya perbaikan atau penggantian tersebut sesuai dengan klaim yang diajukan
secara tertulis oleh Pejabat Pembuat Komitmen. Biaya tersebut dapat dipotong oleh Pejabat Pembuat Komitmen dari nilai
tagihan Penyedia.

13.  Pembayaran
1) penyedia telah mengajukan tagihan;
2) pembayaran dilakukan dengan [sistem secara sekaligus]; dan
3) pembayaran harus dipotong denda (apabila ada) dan pajak.
b. pembayaran terakhir hanya dilakukan setelah pekerjaan selesai 100% (seratus perseratus) dan bukti penyerahan pekerjaan
diterbitkan.
c. Pejabat Pembuat Komitmen melakukan proses pembayaran atas pembelian barang selambat-lambatnya 30 (Tiga Puluh)
hari kerja setelah PPK menilai bahwa dokumen pembayaran lengkap dan sah.
14. Sanksi 
a. Penyedia dikenakan sanksi apabila:
1) Tidak menanggapi pesanan barang selambat-lambatnya 30 (Tiga Puluh) hari kerja;
2) Tidak dapat memenuhi pesanan sesuai dengan kesepakatan dalam transaksi melalui e-Purchasing dan SP ini tanpa disertai
alasan yang dapat diterima; dan/atau
3) menjual barang melalui proses e-Purchasing dengan harga yang lebih mahal dari harga Barang/Jasa yang dijual selain
melalui e-Purchasing pada periode penjualan, jumlah, dan tempat serta spesifikasi teknis dan persyaratan yang sama.
b. Penyedia yang melakukan perbuatan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dikenakan sanksi administratif berupa:
1)   peringatan tertulis;
2)  denda; dan
3)  pelaporan kepada LKPP untuk dilakukan:
a) penghentian sementara dalam sistem transaksi e-Purchasing; atau
b) penurunan pencantuman dari Katalog Elektronik (e-Catalogue).
c.  Tata Cara Pengenaan Sanksi
Pejabat Pembuat Komitmen mengenakan sanksi sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b berdasarkan ketentuan
15. mengenai sanksi
Penghentian dan sebagaimana
Pemutusan SPdiatur dalam Peraturan Kepala LKPP tentang e-Purchasing.
a. Penghentian SP dapat dilakukan karena pekerjaan sudah selesai atau terjadi Keadaan Kahar.
b. Pemutusan SP oleh Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian
1) Pejabat Pembuat Komitmen dapat melakukan pemutusan SP apabila:
a) kebutuhan barang/jasa tidak dapat ditunda melebihi batas berakhirnya SP;
b) berdasarkan penelitian Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian, Penyedia tidak akan mampu
c)  menyelesaikan keseluruhan
setelah diberikan pekerjaan
kesempatan walaupun pekerjaan
menyelesaikan diberikan kesempatan sampai
sampai dengan 50dengan 50 (limahari
(lima puluh) puluh) hari kalender
kalender sejak
sejak masa
berakhirnya pelaksanaan pekerjaan, Penyedia Barang/Jasa tidak dapat menyelesaikan pekerjaan;
d) Penyedia lalai/cidera janji dalam melaksanakan kewajibannya dan tidak memperbaiki kelalaiannya dalam jangka waktu yang
telah ditetapkan;
 e) Penyedia terbukti melakukan KKN, kecurangan dan/atau pemalsuan dalam proses Pengadaan yang diputuskan oleh instansi
yang berwenang; dan/atau
f) pengaduan tentang penyimpangan prosedur, dugaan KKN dan/atau pelanggaran persaingan sehat dalam pelaksanaan
pengadaan dinyatakan benar oleh instansi yang berwenang.
2) Pemutusan SP sebagaimana dimaksud pada angka 1) dilakukan selambat-lambatnya (.....) kerja setelah Pejabat
Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian menyampaikan pemberitahuan rencana pemutusan SP secara tertulis
kepada Penyedia.
c.  Pemutusan SP oleh Penyedia
1) Penyedia dapat melakukan pemutusan Kontrak jika terjadi hal-hal sebagai berikut:
a) akibat keadaan kahar sehingga Penyedia tidak dapat melaksanakan pekerjaan sesuai ketentuan SP atau adendum SP;
b) Pejabat Pembuat Komitmen gagal mematuhi keputusan akhir penyelesaian perselisihan; atau
c) Pejabat Pembuat Komitmen tidak memenuhi kewajiban sebagaimana dimaksud dalam SP atau Adendum SP.
2)  Pemutusan SP sebagaimana dimaksud pada angka 1) dilakukan selambat-lambatnya (.....) kerja setelah Penyedia
menyampaikan pemberitahuan rencana pemutusan SP secara tertulis kepada Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda
16. Bukti
Denda Perjanjian.
Keterlambatan Pelaksanaan Pekerjaan
Penyedia yang terlambat menyelesaikan pekerjaan dalam jangka waktu sebagaimana ditetapkan dalam SP ini karena
17.  kesalahan Penyedia, dikenakan denda keterlambatan sebesar 1/1000 (satu perseribu) dari total harga atau dari sebagian
Keadaan Kahar
a. Keadaan Kahar adalah suatu keadaan yang terjadi diluar kehendak para pihak dan tidak dapat diperkirakan sebelumnya,
b. sehinggahal
Dalam kewajiban
terjadi yang ditentukan
Keadaan Kahar,dalam SP menjadi
Penyedia tidak dapat dipenuhi.
memberitahukan tentang terjadinya Keadaan Kahar kepada Pejabat
Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian secara tertulis dalam waktu selambat-lambatnya 14 (empat belas) hari
kalender sejak terjadinya Keadaan Kahar yang dikeluarkan oleh pihak/instansi yang berwenang sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan.
c.  Tidak termasuk Keadaan Kahar adalah hal-hal merugikan yang disebabkan oleh perbuatan atau kelalaian para pihak.
d.   Keterlambatan pelaksanaan pekerjaan yang diakibatkan oleh terjadinya Keadaan Kahar tidak dikenakan sanksi.
e.   Setelah terjadinya Keadaan Kahar, para pihak dapat melakukan kesepakatan, yang dituangkan dalam perubahan SP.
18.   Penyelesaian Perselisihan
Pejabat Pembuat Komitmen dan penyedia berkewajiban untuk berupaya sungguh-sungguh menyelesaikan secara damai
semua perselisihan yang timbul dari atau berhubungan dengan SP ini atau interpretasinya selama atau setelah pelaksanaan
pekerjaan. Jika perselisihan tidak dapat diselesaikan secara musyawarah maka perselisihan akan diselesaikan melalui
LKPP.
19. Larangan Pemberian Komisi
Penyedia menjamin bahwa tidak satu pun personil satuan kerja Pejabat Pembuat Komitmen telah atau akan menerima
komisi dalam bentuk apapun (gratifikasi) atau keuntungan tidak sah lainnya baik langsung maupun tidak langsung dari SP ini.
Penyedia menyetujui bahwa pelanggaran syarat ini merupakan pelanggaran yang mendasar terhadap SP ini.
20.  Masa Berlaku SP
SP ini berlaku sejak tanggal SP ini ditandatangani oleh para pihak sampai dengan selesainya pelaksanaan pekerjaan.

Demikian SP ini dibuat dan ditandatangani dan masing-masing memiliki kekuatan hukum yang sama.

Untuk dan atas nama Dinas Kesehatan Untuk dan atas nama Penyedia
Pejabat Pembuat Komitmen HOTEL MS

drg. Hj. FAUSIAH JUNAID, M.Kes Hj. SUNARSIH

NIP. 19700302 200212 2 004 Pimpinan

Tidak Boleh diubah atau diganti oleh Penyedia maupun PPK

#REF!

44
44,000,000
22 450,000 9,900,000 35,860,000
2 8,800,00017,600,000 8,140,000
44 2 60,000 5,280,000
44 2 35,000 3,080,000
35,860,000
176 30000 5280000
88 60,000 5,280,000
22 500,000 11,000,000
2 9000000 18,000,000
44 60000 2640000
18 50,000 1,800,000 2
18 25,000 900,000 2
9 375,000 3,375,000

2 5,962,500 11,925,000

2 8500000 17000000

#VALUE!

5,280,000

18,000,000 5,280,000

42,200,000 #VALUE!
-24,200,000
maret 0
april 0
mei 0
Juni 0 22 -22
Juli 20
Agustus 0
September 24 15
Oktober 6

50 120
#REF!

44
44,000,000
22 450,000 9,900,000 35,860,000
2 8,800,000 17,600,000 8,140,000
44 2 60,000 5,280,000
44 2 35,000 3,080,000
35,860,000

18 60,000 2,160,000 2
18 35,000 1,260,000 2
9 375,000 3,375,000

2 5,962,500 11,925,000

9,900,000

17,600,000

5,280,000

18,000,000 3,080,000

35,860,000 35,860,000
-17,860,000
maret 0
april 0
mei 0
Juni 0 22 -22
Juli 0
Agustus 0
September 24 15
Oktober 6

30 120
 KWITANSI
Tahun Anggaran : 2022
Kode Kegiatan : 1.02.01.2.07.06.5.2.02.10.01.0003
Nama Kegiatan : Pengadaan Barang Milik Daerah Penunjang Urusan Pemerintah
Daerah
Nama Sub. Kegiatan : Pengadaan Peralatan dan Mesin Lainnya

SUDAH TERIMA DARI : Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan

BANYAKNYA UANG : Delapan Belas Juta Rupiah rupiah

UNTUK PEMBAYARAN : Pengadaan Laptop Bag. Keuangan, Laptop Dinkes, Laptop Kabupaten
Sehat dan Laptop Puskesmas Sali Sali dengan no. Pesanan : 01/ SP/
HND-LAPTOP / DINKES / XI / 2022 tanggal 7 November 2022

TERBILANG : Err:509
Pinrang,
Yang Menerima
HOTEL MS

Hj. SUNARSIH
Direktur Utama

Setuju dibayar : Lunas Bayar Tgl, …………….

Pengguna Anggaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

drg. DYAH PUSPITA DEWI, M. Kes MURSALIM BENGNGA, SKM. M.Kes Hj. SITI RAMLAH
NIP. 19660223 199302 2 001 NIP 19641231 198803 1 114 NIP. 19661231 198703 2 045
Delapan Belas Juta Rupiah
rupiah

430 / 03 / SP / KESMAS / VI / 2023

01/ SP/ ALKES-BM/ DINKES / III / 2022

21 Maret 2022
 PEMERINTAH KABUPATEN PINRANG
DINAS KESEHATAN
Jl. Jend. Sukawati No. 52 Telp. 921475 Pinrang

BERITA ACARA PEMBAYARAN

Nomor :

Pada hari ini ...............................tanggal...............................Bulan.........................Tahun Dua Ribu Dua

Puluh Dua, kami yang bertanda tangan di bawah ini:

1. N am a : Iswady,
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
Alamat : Jl. Jend. Sukowati No. 52 Pinrang
Untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : Hj. SUNARSIH

Jabatan : Direktur Utama HOTEL MS

Alamat : Jl. Jend. Sukawati No. 171 Pinrang

Untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

I. Berdasarkan :

a. Nomor dan Tanggal DIP :

Dipersamakan dengan dip
: 01/ SP/ HND-LAPTOP / DINKES / XI /
b. Nomor dan Tanggal SPK
2022 Tanggal 7 November 2022

c. Nilai Kontrak (Awal) : Err:509

d. Nomor dan Tanggal Adendum :
e. Nilai Kontrak (Termasuk Adendum) :
f. Uraian Pekerjaan : Pengadaan Laptop Bag. Keuangan,
Laptop Dinkes, Laptop Kabupaten Sehat
dan Laptop Puskesmas Sali Sali

PerhitunganPembayaran :
Perhitungan Pembayaran
a. Nilai Fisik Pekerjaan Err:509
b. Nilai Pekerjaan s/d BAP lalu (Netto)
c. Nilai Pekerjaan BAP ini (Netto) Err:509
e. Potongan-potongan
i Uang Retensi/Jaminan =5% x ( c )
ii Pengembalian Uang Muka =30% x ( c )
iii Jumlah Potongan
f. Pembayaran fisik BAP lalu
g. Total Potongan = iii + ( f )
h. Pembayaran fisik BAP ini =c-g Err:509
i. PPN 11 % dari h = 11% x ( h ) Err:509
j. Pembayaran BAP ini (Termasuk PPN/Bruto gross) =h+i Err:509
Rincian Sumber Pembayaran
a. Fisik bangunan Dana Alokasi Khusus = h / 1,1
b. PPN Porsi Dana Alokasi Khusus = a x 0,1
III. Rekapitulasi Pembayaran Kontrak :

No URAIAN NILAI FISIK PPN JUMLAH

1 NilaiKontrak Err:509 Err:509 Err:509
2 .Pembayara s/d BAP yang Lalu
3 Pembayara BAP ini Err:509 Err:509 Err:509
4 Total Pembayaran s/d BAP ini (2 - 3) Err:509 Err:509 Err:509
5 Sisa Kontrak (1-4)

IV. PIHAK KEDUA dan PIHAK PERTAMA sepakat atas jumlah pembayaran tersebut diatas dan
dibayarkan ke BANK SULSELBAR Cabang Utama Makassar An. PT. HND GEMILANG SOLUSINDO

Demikian Berita Acara Pembayaran ini di buat dalam rangkap 5 (Lima) dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN HOTEL MS
(PPK)

Iswady, Hj. SUNARSIH

NIP. 19660223 199203 2 001 Direktur Utama

MENGETAHUI,
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN PINRANG

drg. DYAH PUSPITA DEWI, M. Kes

NIP. 19660223 199302 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PINRANG
DINAS KESEHATAN
Jl. Jend. Sukawati No. 52 Pinrang Telp. (0421) 921475

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor :

Pada hari ini ....................., tanggal ............................ bulan ........................... tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, kami yang betanda
tangan di bawah ini :

Nama : Iswady,

Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Dinas Kesehatan

Kabupaten Pinrang

Menyatakan telah menerima barang yang diserahkan oleh penyedia PT. HND GEMILANG SOLUSINDO sesuai dengan Nota
Pesanan Nomor . 01/ SP/ HND-LAPTOP / DINKES / XI / 2022 Tanggal 7 November 2022 sebagaimana daftar terlampir,
selanjutnya barang tersebut diserahterimakan kembali kepada Pengurus Barang Dinas Kesehatan Kabupaten Pinrang untuk
dilakukan pengelolaan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat dalam rangkap 5 ( Lima ) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Menyerahkan Yang Menerima

HOTEL MS Pejabat Pembuat Komitmen
( PPK )

Hj. SUNARSIH drg. DYAH PUSPITA DEWI, M. Kes

Direktur Utama NIP. 19660223 199302 2 001

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Pengurus Barang

( PPTK ) Dinas Kesehatan Kabupaten Pinrang

MURSALIM BENGNGA, SKM. M.Kes MUH. YUSUF IDRIS, SKM

NIP 19641231 198803 1 114 Nip. 198106 200801 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN PINRANG
DINAS KESEHATAN
Jl. Jend. Sukawati No. 52 Telp. 921475 Pinrang

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawahini :

Nama : Kusmardyanto, S. Si
NIP : 19790725 200604 1 010
Jabatan : Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan

Nama : MURSALIM BENGNGA, SKM. M.Kes

NIP : 19641231 198803 1 114
Unit Kerja : Dinas Kesehatan

Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pinrang Nomor :

430/11/SK-DINKES/I/2022, tanggal 26 Januari 2022 tentang Penunjukan Pejabat Pemeriksa Hasil
Pekerjaan Dinas Kesehatan Kabupaten Pinrang Tahun Anggaran 2022 dan Surat Keputusan Kepala
Dinas Kesehatan Kabupaten Pinrang Nomor :430/08/SK/I/2022, tanggal 21 Januari 2022 tentang
Penunjukan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) Lingkup Dinas Kesehatan Kabupaten Pinrang,
menyatakan telah melakukan pemeriksaan dan meneliti barang sesuai Nota Pesanan Nomor : 01/ SP/
HND-LAPTOP / DINKES / XI / 2022 tanggal 7 November 2022. Barang tersebut dalam kondisi baik dan
sesuai spesifikasi sebagaimana dalam daftar lampiran Berita Acara Pemeriksaan Barang yang disediakan
oleh penyedia barang/rekanan/perusahaan :

Nama penyedia : HOTEL MS

Alamat Penyedia :
Jl. Jend. Sukawati No. 171 Pinrang

Demikian Berita acara ini dibuat dalam rangkap 5 (lima) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Penyedia Barang Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Pemeriksa Barang Khusus

HOTEL MS

Hj. SUNARSIH MURSALIM BENGNGA, SKM. M.Kes Kusmardyanto, S. Si

Direktur Utama NIP 19641231 198803 1 114 NIP. 19790725 200604 1 010

Mengetahui,
Pejabat Pembuat Komitmen

drg. DYAH PUSPITA DEWI, M. Kes

NIP. 19660223 199302 2 001
 Lampiran : Berita Acara Pemeriksaan Barang
Nomor :

JUMLAH ONGKOS
NO JENIS BARANG Manufacture NO. SPK/ NOTA PESANAN Satuan HARGA SATUAN TOTAL KET
BARANG KIRIM

1 Laptop Bag. Keuangan AXIOO 01/ SP/ HND-LAPTOP / DINKES / XI / 1 BH 9,880,000 - 9,880,000
2022 Tanggal 7 November 2022

2 Laptop Kabupaten Sehat 1 BH 9,880,000 - 9,880,000

3 Laptop Dinkes 1 BH 8,000,000 - 8,000,000

4 Laptop Puskesmas Sali Sali 1 BH 6,940,000 - 6,940,000

Jumlah Total Rp 34,700,000

Terbilang : #NAME?

HOTEL MS NAMA JABATAN TANDA TANGAN

Kusmardyanto, S.Si Pemeriksa Barang 1

Teknis

Hj. SUNARSIH
Direktur Utama MURSALIM BENGNGA, SKM. M.Kes PPTK 2

Mengetahui,
Pejabat Pembuat Komitmen

drg. DYAH PUSPITA DEWI, M. Kes

NIP. 19660223 199302 2 001
 Lampiran : Berita Acara Serah Terima Barang
Nomor :

JUMLAH ONGKOS
NO JENIS BARANG Manufacture NO. SPK/ NOTA PESANAN Satuan HARGA SATUAN TOTAL KET
BARANG KIRIM
1 Laptop Bag. Keuangan AXIOO 01/ SP/ HND-LAPTOP / DINKES / XI / 1 BH 9,880,000 - 9,880,000
2022 Tanggal 7 November 2022

2 Laptop Kabupaten Sehat 1 BH 9,880,000 - 9,880,000

3 Laptop Dinkes 1 BH 8,000,000 - 8,000,000

4 Laptop Puskesmas Sali Sali 1 BH 6,940,000 - 6,940,000

Jumlah Total Rp 34,700,000

Terbilang : #NAME?

Yang Menyerahkan Yang Menerima

HOTEL MS Pejabat Pembuat Komitmen
( PPK )

Hj. SUNARSIH drg. DYAH PUSPITA DEWI, M. Kes

Direktur Utama Nip. 19761231200801 1 092

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Pengurus Barang

( PPTK ) Dinas Kesehatan Kabupaten Pinrang

MURSALIM BENGNGA, SKM. M.Kes MUH. YUSUF IDRIS, SKM

NIP 19641231 198803 1 114 Nip. 198106 200801 1 005
 0
0
0
0

0
0
0

1
2
0

#REF!
#REF!
#REF!
#REF!

#REF!
#REF!
#REF!

#REF!
#REF!
#REF!

#REF!
#REF!
#REF!
#REF!

#REF!
#REF!
#REF!

#REF!
#REF!
#REF!
Hari Kerja

Rp 120.00
3
0

Seratus Dua Puluh

SPK terbilang

#REF!
#REF!
0

#REF!

Penetapan terbilang

#REF!
#REF!
0
#REF!
 Sembilan
Sembilan
Sembilan
Sembilan

Sembilan
Sembilan
Sembilan

Seratus Se
Dua Puluh Dua
Sembilan

#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
Rupiah

#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF!
#REF! #REF!
 #REF! #REF!
#REF! #REF!
Rupiah