FORMULIR PENILAIAN PEMENUHAN KRITERIA SEK

SD DAN SMP SEDE

NILAI SEKOLAH
KOMPONEN STANDAR

0
I. PERENCANAAN I.1. Rencana Gerakan PBLHS disusun
GERAKAN PBLHS berdasarkan Laporan EDS dan
hasil IPMLH

0
I.2. Penyusunan Rencana
Gerakan PBLHS melibatkan
kepala sekolah, dewan
pendidik, komite sekolah,
peserta didik, dan masyarakat.

0
I.3. Rencana Gerakan PBLHS terintegrasi
dalam dokumen 1 KTSP.

0
I.4.  Rencana Gerakan SPBLH
terintegrasi dalam RPP.

KOMPONEN STANDAR NILAI SEKOLAH

0
II. Pelaksanaan II. 1. Pembelajaran pada mata
Gerakan pelajaran, ekstrakurikuler
SPBLH. dan pembiasaan diri
yang mengintegrasikan
Penerapan PRLH di sekolah:

II.1.a. Kebersihan, fungsi sanitasi, dan

drainase.
 II.1.a. Kebersihan, fungsi sanitasi, dan
drainase.

KOMPONEN STANDAR NILAI SEKOLAH

0
II. PELAKSANAAN 1. Pembelajaran pada mata
GERAKAN SPBLH. pelajaran, ekstrakurikuler dan
pembiasaan diri yang
mengintegrasikan
Penerapan PRLH disekolah:

b. Pengelolan Sampah
 0

KOMPONEN STANDAR NILAI SEKOLAH

0
II. PELAKSANAAN
GERAKAN SPBLH.
1. Pembelajaran pada mata
pelajaran, ekstrakurikuler dan
pembiasaan diri yang
mengintegrasikan
Penerapan PRLH disekolah:
b. Pengelolan Sampah
***Volume sampah sesudah melaksanakan
program Adiwiyata yaitu Volume sampah
1(satu) Tahun Ajaran Sebelum
Pengusulan.***

0
c. Penanaman dan
pemeliharaan pohon /
tanaman
 0
c. Penanaman dan
pemeliharaan pohon /
tanaman

NILAI SEKOLAH
KOMPONEN STANDAR

II. PELAKSANAAN

0
1. Pembelajaran pada mata
GERAKAN SPBLH. pelajaran, ekstrakurikuler dan
pembiasaan diri yang
mengintegrasikan
Penerapan PRLH disekolah:

d. Konservasi Air
 0
e. Konservasi Energi.

0
f. Inovasi terkait Penerapan
PRLH lainnya berdasarkan
hasil IPMLH.

NILAI SEKOLAH
KOMPONEN STANDAR

0
II. PELAKSANAAN 2. Penerapan PRLH untuk masyarakat
GERAKAN SPBLH. sekitar Sekolah dan/atau didaerah.

0
 0

0
3. Membentuk jejaring kerja
dan komunikasi.

KOMPONEN STANDAR NILAI SEKOLAH

0
II. Pelaksanaan Gerakan 4. Kampanye dan publikasi Gerakan SPBLH.
SPBLH.

0
 0

0
5. Membentuk dan memberdayakan
Kader Adiwiyata.

KOMPONEN STANDAR NILAI SEKOLAH

0
III. Pemantauan & 1. Melaksanakan Pemantauan dan Evaluasi
Evaluasi Gerakan Pelaksanaan Gerakan PBLHS
SPBLH.

0
0
2. Pemantauan dan Evaluasi melibatkan,
Kepala Sekolah, dewan pendidik, komite
sekolah, peserta didik dan masyarakat

0.00
PEMENUHAN KRITERIA SEKOLAH ADIWIYATA KABUPATEN KOTA
SD DAN SMP SEDERAJAT

NILAI KAB/KOTA
DAFTAR PERTANYAAN

3
I.1 Rencana Aksi LH sesuai dengan

✘ Laporan EDS ✘ Hasil Kajian LH

ALASAN PERUBAHAN (Di Isi dikotak samping)

3 I.2 Pihak yang terlibat dalam penyusunan dokumen Rencana Aksi LH :

✘ Kepala Sekolah
Komite
✘ Sekolah
Dewan
✘ Pendidik

ALASAN PERUBAHAN (Di Isi dikotak samping)

3
I.3. Upaya PPLH dimuat di :

✘ Visi ✘ Misi ✘ Tujuan

ALASAN PERUBAHAN (Di Isi dikotak samping)

5 I.4.a. Aspek Penerapan PRLH yang diintegrasikan dalam RPP:

Kebersihan, fungsi sanitasi, dan
✘ drainase 1
✘ Pengelolaan sampah 1
Penanaman dan pemeliharaan
✘ pohon/ tanaman
1

ALASAN PERUBAHAN (Di Isi dikotak samping)

5 I.4.b. Jumlah RPP yang mengintegrasikan aspek Penerapan PRLH.

Jumlah RPP yang mengintegrasikan aspek Penerapan

PRLH: Isi hanya angka di samping

Pilih Tingkat Sekolah disamping

ALASAN PERUBAHAN (Di Isi dikotak samping)

NILAI KAB/KOTA DAFTAR PERTANYAAN

5 II.1.a.1 Unsur warga sekolah yang berpartisipasi :

✘ Kepala Sekolah 1
✘ Tenaga Pendidik 1
✘ Tenaga Kependidikan 1
Peserta Didik (termasuk Kader
✘ Adiwiyata) 1
 Peserta Didik (termasuk Kader
✘ Adiwiyata)

✘ Unsur Lainnya...(tulis dikotak samping) 1

✘ Unsur Lainnya...(tulis dikotak samping) 1

ALASAN PERUBAHAN (Di Isi dikotak samping)

5 II.1.a.2. Upaya pemeliharaan kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase sekolah berupa:

Penugasan/ penelitian/ praktek pada mata

✘ pelajaran
1
Penugasan/ penelitian/ praktek pada
✘ ekstrakurikuler 1

✘ Membersihkan toilet 1

✘ Membersihkan drainase secara rutin; 1

✘ Menguras septic tank jika penuh; 1
✘ Upaya lainnya (Tulis disamping) 1
✘ Upaya lainnya (Tulis disamping) 1

✘ Upaya lainnya (Tulis disamping) 1

✘ Upaya lainnya (Tulis disamping) 1

ALASAN PERUBAHAN (Di Isi dikotak samping)

3 II.1.a.3 Terpeliharanya kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase sekolah

✘ Sekolah Bersih

✘ Toilet Bersih dan Berfungsi

ALASAN PERUBAHAN (Di Isi dikotak samping)

NILAI KAB/KOTA DAFTAR PERTANYAAN

5 II.1.b.1 Upaya pengurangan timbulan sampah dan penggunaan ulang barang/sampah (Reduce dan Reus

1
Menggunakan botol plastik
✘ bekas untuk media tanam
1
✘ Minum tanpa sedotan

Kampanye tidak menggunakan

1
✘ plastik
Menggunakan kertas bekas
1
✘ sebagai amplop atau
pembungkus
1
✘ Menggunakan amplop berulang
Menggunakan kemasan1 bekas
✘ dari produk-produk yang dibeli
semaksimal mungkin;
0
Menggunakan kemasan bekas dari produk-
produk yang dibeli semaksimal mungkin;
1
Menggunakan kertas bolak balik
✘ untuk buku catatan/notes
1
✘ Menggunakan tinta printer isi ulang
 1
✘ Menghabiskan makan dan minum
0
Upaya lainnya (Tulis disamping)
0
Upaya lainnya (Tulis disamping)
0
Upaya lainnya (Tulis disamping)

ALASAN PERUBAHAN (Di Isi dikotak samping)

3 II.1.b.2 Upaya daur ulang sampah

Mengumpulkan dan menyerahkan sampah

spesifik (lampu TL, baterai dll) kepada pengelola
atau pengumpul; 0

✘ Membuat kompos cair dan padat 1

Membuat daur ulang sampah kertas 0

Kirim sampah kertas ke pemulung/bank 0

sampah

✘ Upaya lainnya (Tulis disamping) 1

✘ Upaya lainnya (Tulis disamping) 1

Upaya lainnya (Tulis disamping) 0

ALASAN PERUBAHAN (Di Isi dikotak samping)

3 II.1.b.3 Pihak Yang terlibat dalam pemindahan sampah dari sumber ke tempat pengelolaan sampah di s
sampah, tempat pengomposan, dll.):

✘ Peserta Didik

✘ Petugas Kebersihan

ALASAN PERUBAHAN (Di Isi dikotak samping)

NILAI KAB/KOTA DAFTAR PERTANYAAN

5 II.1.b.4. Jumlah Timbulan Sampah

b.4.1 Jumlah timbulan sampah sebelum melaksanakan Gerakan

PBLHS : (..ton/tahun)..isi hanya angka dikotak samping

b.4.2 Jumlah timbulan sampah Setelah melaksanakan Gerakan

PBLHS : (..ton/tahun)..isi hanya angka dikotak samping

ALASAN PERUBAHAN (Di Isi dikotak samping)

II.1.c.1 Kegiatan penghijauan yang dilakukan:

3
 3 Penanaman, Pemeliharaan dan Pembibitan
Penanaman dan Pemeliharaan
Penanaman

ALASAN PERUBAHAN (Di Isi dikotak samping)

5 II.1.c.2. Warga sekolah yang berpartisipasi dalam kegiatan penanaman, pemeliharaan dan pembibitan p

✘ Kepala Sekolah 1

✘ Tenaga Kependidikan
1

✘ Orang tua/wali murid 1

✘ Petugas keamanan 1
Warga lainnya (Tulis
disamping) 0
Warga lainnya (Tulis
disamping)
ALASAN PERUBAHAN (Di Isi dikotak samping)
II.1.c.3. Jumlah pohon/tanaman yang ditanam dan dipelihara.

5 Jumlah pohon/tanaman yang ditanam dan dipelihara

(pohon/tanaman), isi kotak disamping (hanya angka)

Jumlah warga sekolah (Kepala Sekolah, peserta didik, tenaga

pendidik, tenaga kependidikan, Petugas kebersihan, petugas
keamanan dan petugas kantin) di isi kotak disamping (Hanya
angka):

ALASAN PERUBAHAN (Di Isi dikotak samping)

NILAI KAB/KOTA
DAFTAR PERTANYAAN

II.1.d. Upaya Konservasi Air yang dilakukan

5 Penugasan/ penelitian/ praktek pada mata

✘ pelajaran 1

Penugasan/ penelitian/ praktek pada 1

✘ ekstrakurikuler

✘ Pemanenan Air Hujan 1

✘ Pembuatan Lubang Biopori 1

✘ Pembuatan Sumur Resapan 1

✘ Upaya Lainnya (tulis disamping) 1

✘ Upaya Lainnya (tulis disamping) 1

 ✘ Upaya Lainnya (tulis disamping) 1

ALASAN PERUBAHAN (Di Isi dikotak samping)

5 II.1.e. Upaya Konservasi Energi yang dilakukan

✘ Perawatan peralatan listrik

Penggunaan bahan bakar ramah
1

✘ lingkungan 1
Mematikan dan mencabut saklar
✘ peralatan elektronik saat tidak
digunakan 1

✘ Mengatur suhu AC 24-26 OC; 1

Penggunaan peralatan hemat

✘ listrik;
1
Membersihkan lampu dan rumah
✘ lampu 1

✘ Upaya Lainnya (tulis disamping) 1

✘ Upaya Lainnya (tulis disamping) 1

Upaya Lainnya (tulis disamping) 0
ALASAN PERUBAHAN (Di Isi dikotak samping)

3
II.1.f. Jumlah Karya inovatif pendidik dan peserta didik
terkait penerapan PRLH: (Isi Kotak disamping
Hanya Diisi angka) dan lihat tabel inovasi pada f
file Kuesioner

ALASAN PERUBAHAN (Di Isi dikotak samping)

NILAI KAB/KOTA
DAFTAR PERTANYAAN

5 II.2.1. Aksi Penerapan PRLH untuk masyarakat sekitar Sekolah:

✘ Bersih bersih sampah dipantai 1

Pemadaman kebakaran hutan dan
✘ lahan 1
Kampanye tentang Konservasi
✘ Energi 1

✘ Upaya Lainnya (tulis disamping) 1

1
✘ Upaya Lainnya (tulis disamping)

✘ Upaya Lainnya (tulis disamping) 1

ALASAN PERUBAHAN (Di Isi dikotak samping)

3 II.2.2.a. Kondisi kebersihan dan drainase di lingkungan sekitar Sekolah

II.2.2.a. Kondisi kebersihan di lingkungan sekitar Sekolah

 3
Bersih

Tidak Bersih
ALASAN PERUBAHAN (Di Isi dikotak samping)

3
II.2.3.a. Pemilahan dan Pengolahan sampah di lingkungan sekitar sekolah

II.2.3.a. Pemilahan sampah di lingkungan

sekitar Sekolah
Terpilah

Tidak Terpilah
ALASAN PERUBAHAN (Di Isi dikotak samping)

5
II.3.1.Jejaring kerja dan komunikasi (antar warga Sekolah, antar Sekolah dan dengan instansi/pihak ter

✘ Forum Adiwiyata melalui medsos 1

Pertemuan rutin dengan komite
✘ sekolah
1
Kerja sama dengan DLH/Dinas
Kehutanan/KPH/pihak terkait lainnya; 0
Forum Kerjasama lainnya (Klik dan tulis
✘ disamping) 1
Forum Kerjasama lainnya (Klik dan tulis 1
✘ disamping)
Forum Kerjasama lainnya (Klik dan tulis
✘ disamping) 1

ALASAN PERUBAHAN (Di Isi dikotak samping)

NILAI KAB/KOTA DAFTAR PERTANYAAN

5 II.4.1. Kegiatan kampanye dan publikasi Gerakan:

✘ Internalisasi gerakan kepada warga sekolah

1
Sosialisasi gerakan kepada pihak
✘ terkait 1

✘ Kampanye Konservasi Air 1

pameran aksi, kreasi dan inovasi
✘ gerakan 1

✘ Kampanye dan publikasi lainnya 1

Kampanye dan publikasi lainnya 0

Kampanye dan publikasi lainnya 0

ALASAN PERUBAHAN (Di Isi dikotak samping)

3 II.4.2. Media publikasi Gerakan :

 3 ✘ Majalah dinding 1

✘ Buletin/majalah sekolah 1

✘ Pameran 1

✘ Media Cetak 1

✘ Media Lainnya (tulis disamping) 1

✘ Media Lainnya (tulis disamping) 1

✘ Media Lainnya (tulis disamping) 1

ALASAN PERUBAHAN (Di Isi dikotak samping)

5
II.5.1 Jumlah Kader Adiwiyata
Jumlah Kader Adiwiyata (Isi kotak disamping)

Jumlah Keseluruhan Peserta Didik (Isi Kotak Disamping)

ALASAN PERUBAHAN (Di Isi dikotak samping)

5 II.5.2 Kegiatan pemberdayaan Kader Adiwiyata

✘ Kampanye pengelolaan sampah 1

✘ Kampanye Konservasi Energi 1

✘ Pembuatan Kompos 1

✘ Penanaman dan pemeliharaan pohon/tanaman; 1

Kegiatan Lainnya (Klik dan tulis
✘ disamping)
1
Kegiatan Lainnya (Klik dan tulis
disamping) 0
Kegiatan Lainnya (Klik dan tulis
disamping) 0

ALASAN PERUBAHAN (Di Isi dikotak samping)

NILAI KAB/KOTA DAFTAR PERTANYAAN

3
III.1.1 Pelaksanaan pemantauan dan evaluasi:(Tidak dinilai)

Pilih otomatis Angka 3

5
III.1.2. Rencana Kegiatan Gerakan PBLHS yang terlaksana (Tidak dinilai)

Pilih otomatis angka 5

3
III.2.1 Unsur yang terlibat dalam pemantauan dan evaluasi:
Pilih otomatis Angka
3

100.00
 KOTA

AMBIL NILAI SEKOLAH

AR PERTANYAAN

✘ Tidak Keduanya

ncana Aksi LH :

Dewan Masyarak
Pendidik ✘ Peserta Didik ✘ at

Program Pengembangan
✘ Diri

PRLH yang diintegrasikan dalam RPP:

✘ Konservasi Air 1
✘ Konservasi Energi 1
Inovasi terkait Penerapan PRLH
✘ lainnya berdasarkan hasil IPMLH
1

ngintegrasikan aspek Penerapan PRLH.

SD/ SMA/SMK/
MI SMP/MTs MA

AR PERTANYAAN

✘ Orang tua/wali murid 1

✘ Petugas kebersihan 1
✘ Petugas keamanan 1

✘ Petugas kantin 1
asi dan drainase sekolah berupa:

Membersihkan ruang kelas/guru/

✘ perpustakaan;
1

✘ Mengadakan lomba kebersihan kelas 1

Mengikuti kegiatan jumat/sabtu
✘ bersih 1

✘ Memperbaiki toilet dan drainase 1

drainase sekolah

✘ Tempat Cuci Tangan Bersih dan Berfungsi

✘ Drainase Berfungsi

AR PERTANYAAN

ggunaan ulang barang/sampah (Reduce dan Reuse):

1 Penugasan/ penelitian/ praktek pada

✘ mata pelajaran

Penugasan/ penelitian/ praktek pada 1

✘ ekstrakurikuler

1
✘ Menyediakan air minum isi ulang
Membawa tempat minum dan 1
✘ makan guna ulang;

1
Acara sekolah bebas sampah plastik
✘ dan styrofoam
Makanan dan minuman tanpa 1
✘ kemasan plastik sekali pakai yang
dijual di kantin;
Membuat loker khusus untuk 0
pengumpulan donasi barang-barang bekas
dari warga sekolah
Menggunakan cup kopi plastik 0
untuk tempat pensil
0
Makan tanpa sendok plastik
 Penugasan/ penelitian/ praktek pada
mata pelajaran
0
Penugasan/ penelitian/ praktek pada 1
✘ ekstrakurikuler

Pemilahan Sampah 0

Kirim sampah plastik ke pemulung/bank 0

sampah

h dari sumber ke tempat pengelolaan sampah di sekolah (bank

✘ Kader Adiwiyata

AR PERTANYAAN

1
atan penanaman, pemeliharaan dan pembibitan pohon/tanaman:

✘ Tenaga Pendidik 1
1 Peserta Didik (termasuk
✘ Kader Adiwiyata)
✘ Petugas kebersihan 1

✘ Petugas kantin 1

n dipelihara.

AR PERTANYAAN

Pemanfaatan Limbah air cuci 1

✘ tangan

✘ Penghematan Penggunaan Air 1

✘ Pemanfaatan Limbah air wudhu 1

✘ Pemeliharaan Instalasi air 1

✘ Pemanfaatan air sungai 1

 0

pemanfaatan sumber energi

terbarukan 0

Sehari tanpa kendaraan

0 bermotor
Penugasan/ penelitian/ praktek pada
mata pelajaran 0

Penugasan/ penelitian/ praktek pada

ekstrakurikuler 0
Memanfaatkan cahaya alami
(matahari) pada siang hari; 0

AR PERTANYAAN

akat sekitar Sekolah:

penanaman dan pemeliharaan pohon di
✘ luar sekolah
1

✘ Kampanye tentang bank sampah 1

✘ Kampanye tentang Konservasi Air 1

n sekitar Sekolah

II.2.2.b. Kondisi drainase di lingkungan sekitar

sekolah
 Berfungsi
Tidak Berfungsi

gkungan sekitar sekolah

II. 2.3.b. Pengelolaan sampah di lingkungan

sekitar sekolah
Terkelola dengan 3R

Tidak Terkelola

ah, antar Sekolah dan dengan instansi/pihak terkait:

✘ Pertemuan rutin sekolah Adiwiyata 1

kerja sama dengan bank sampah
✘ setempat 1

AR PERTANYAAN

Pemberitaan aksi, kreasi dan inovasi

✘ gerakan melalui media sosial dan media
massa 1
Kampanye pengelolaan sampah melalui
✘ 3R 1

✘ Kampanye Konservasi Energi 1

 ✘ Poster /Slogan 1

✘ Website/blog/fanpage sekolah 1

✘ Media sosial; 1

✘ Media Elektronik 1

✘ Kampanye Konservasi Air 1

✘ Aksi Bersih bersih sampah 1
Normalisasi Saluran Drainase 0

AR PERTANYAAN
si:(Tidak dinilai)

na (Tidak dinilai)

an dan evaluasi:
 3

6 5

0.857143 5

6
7

6
5
 5
13

5
15
 4

0.888889 5

3 3
8

1
5

5
13
8
5

8
3

5
9

3
3
1.5
3
1.5

1.5
3
1.5

7
5

5
8

11
3
 3

1
5

3
119
0 0
0