Humanidades mdicas

Educacin Mdica

Jorge L. Tizn
Neuropsiquiatra del Institut Catal de la Salut. Director del Equip de Prevenci en Salut Mental-Equipo de Atencin Precoz a los Pacientes en Riesgo de Psicosis. Barcelona. Espaa

Humanismo y medicina
No es humanidad y humanismo lo que necesitamos para variar el rumbo de la medicina actual

No es que tengamos que humanizar nuestro arte, nuestras tcnicas o las ciencias en las cuales se apoyan, sino que hemos de impedir el reduccionismo que las despoja de parte de su valor humano.

Referentes sociolgicos
Why are doctors so unhappy?
Por qu los mdicos somos tan infelices? fue el ttulo de un editorial publicado en 2001 en The

British Medical Journal (BMJ.

2001;322:1073-4) que reclamaba un nuevo contrato mdico, un pacto que debera estar basado en las siguientes premisas:

1. La muerte, la enfermedad y el dolor son parte de la vida. 2. La medicina tiene poderes limitados y ejercerla comporta asumir
riesgos.

3. Los mdicos no lo sabemos todo. 4. Los pacientes no pueden dejar la responsabilidad de sus
problemas a los mdicos.

5. Los mdicos hemos de reconocer nuestras limitaciones y las de

la medicina.

6. Los polticos han de contener sus promesas extravagantes sobre

el tema y centrarse en la realidad.

omo veamos en el artculo publicado en esta misma seccin de JANO la semana pasada, ante los problemas de comunicacin e incluso de eficacia de una buena parte de la medicina moderna, es necesario replantearse tanto sus mtodos de enseanza y modelos como los sistemas de evaluacin de resultados y de la competencia mdica. El tema es motivo frecuente de reflexin tanto por parte de mdicos conocidos, como de pensadores, medios de comunicacin, polticos... A menudo suele decirse que para mejorar esa situacin, para mejorar la prctica de la medicina y la asistencia sanitaria contemporneas, es necesario combinar las competencias tcnicas propias de la medicina con un humanismo y un personalismo de actitudes, ideologa o valores. Deseara provocar en el lector un pensamiento alternativo a esa propuesta, y para ello le dira, de entrada, que no es precisamente humanidad y humanismo lo que necesitamos para variar el rumbo de la medicina actual. Y por una razn de peso: porque, a mi entender, esa contraposicin entre competencias tecnolgicas, por un lado, y humanismo, humanidad y habilidades comunicacionales por otro es, como poco, un artificio simplificador y, adems, una simplificacin tericamente incorrecta, que no puede llevar sino a propuestas muy simplistas e ineficaces. Por un lado, deberamos invertir el razonamiento: no es que tengamos que humanizar nuestro arte, nuestras tcnicas y las ciencias en las cuales se apoyan, sino que hemos de intentar

Respecto a su consumo y popularidad, es fcil recurrir a la comparacin jocosa habitual: cuntas personas usan los servicios de astrlogos, pitonisas, futurlogos, cartomnticos vulgo, echadores de cartas y dems farsantes? Seguramente, tantas o ms que las que recurren a las medicinas y terapias habituales.

La imagen, de Tino Soriano

El Dr. Josep Porta, director de la Unidad de Cuidados Paliativos del Hospital Duran i Reinals, atiende a Consolacin durante una visita de control. Las manos y la mirada son muy importantes en la relacin mdico-paciente.

impedir el reduccionismo que las despoja de parte de su valor humano, de parte de sus rendimientos afectivos y solidarios, de parte de su belleza. La reivindicacin del modelo biopsicosocial es una de las formas que ha adquirido ese deseo de integralidad asistencial en nuestra poca, como en otros momentos fueron las ideas de la medicina social, la medicina psicosomtica, la medicina holstica... Pero, como insistamos varios de los participantes en una reciente polmica en los Annals of Family Medicine, al menos en gran parte de los pases tecnolgicos, el modelo biopsicosocial ha quedado reducido a una especie de jaculatoria que hay que recitar para que lo que se haga quede amparado por el aura de lo poltica e ideolgicamente correcto... y poco ms.

Un modelo ms potente que el biopsicosocial

En realidad, si observamos las organizaciones y tcnicas que han adquirido ms peso en la medicina actual, en buena medida de la mano de espectaculares avances cientficos, pronto llegaremos a la conclusin de que no son las basadas en elementos psicosociales, ni biopsicosociales, sino las fundamentadas en los avances y la ampliacin del campo de lo biomdico. Hasta el extremo de que, al menos para algunos, hoy ya es posible pensar en la alternativa sobre la cual se realizarn en Barcelona las Jornadas de estudio Bioingeniera o medicina? Es decir: existe un modelo ms potente que el biopsico-

social, las ms de las veces inconsciente o, al menos, implcito, lo cual no significa que no sea el ms difundido y aplicado ltimamente en muchos de los pases de la Unin Europea y en otros tecnolgicamente desarrollados. Un modelo que podramos llamar biologista o biomdico a ultranza. Un modelo que se ha desarrollado en un sentido bastante contrapuesto al modelo biopsicosocial y sus variantes ms actuales: la medicina centrada en el paciente (MCP), la comunicacin centrada en el paciente (CCP), la atencin sanitaria centrada en el consultante en tanto que miembro de la comunidad (ASCCC), etc. Desde esa perspectiva, el planteamiento frecuente de ya me gustara, pero no puedo hacer otra cosa, que a menudo va seguido de una serie de loas a un humanismo imposible (trmino que acu ya hace decenios Castilla del Pino), se revela a menudo no como un planteamiento progresivo o, cuando menos, consistente, sino un planteamiento derrotista y reduccionista. Y un poco complaciente con el derrotismo, adems. A pesar de las tendencias a la profundizacin y ampliacin de las libertades, las capacidades de expresin y la solidaridad interhumanas, vivimos en una poca en la que las tendencias opuestas a coartar las libertades y la expresividad profunda humana son tambin muy fuertes. Por ello, siempre se debe y se puede globalizar, humanizar ms la asistencia. Pero humanizar nuestra ciencia y nuestra tcnica no debe querer de-

cir administrarles unas gotas bien diluidas, adems de cultura, de conocimientos de letras, de caridad, de emociones... Nuestras prcticas, nuestras tcnicas y las ciencias que las informan son ya creaciones humanas a las que artificialmente se intenta desvincular del mundo de los afectos, de las relaciones, de la sociedad, del humanismo...

jar, disfrutar y tolerar, tal como hemos definido la salud mental hace aos. Creo que es una perspectiva mucho ms amplia y globalizadora que el simple refugiarse en un culturalismo o una reivindicacin humanstica disociada de nuestra prctica cotidiana.

Otros sistemas de docencia Cuidado de lo humano

Por ejemplo, introducir hoy el cuidado de lo humano en la asistencia ha de implicar no slo estar abierto y observar una actitud emptica hacia los sentimientos de los consultantes, sino saber introducir, en la asistencia y en la prevencin, las tcnicas psicolgicas y las tcnicas psicosociales que humanizan, globalizan tal asistencia, la hacen ms comunitaria, ms solidaria. Esas tcnicas existen desde hace ya decenios. Y, desde luego, no se reciben por infusin divina: son tambin tcnicas y tecnologas. Por tanto, incluyen un proceso y unos esfuerzos de aprendizaje para dominarlas. No por humanizar la asistencia son de sentido comn, como en ocasiones parecen dar a entender algunos prohombres de la medicina establecida. Lo que tal vez las diferencia de lo que a menudo se llaman simplificadoramente tecnologas mdicas es que las ciencias que las informan no son la biologa y la fsico-qumica, sino la psicologa, la sociologa, la antropologa, etc. Pero en su aplicacin a la medicina y la asistencia sanitaria suponen tambin tecnologas y tcnicas, slo que psicosociales y no biolgicas, menos mecanizadas que estas ltimas... Incluso hay quien tiende a asimilar las primeras, las tecnologas psicosociales, con las tcnicas blandas de la medicina, y las segundas, las tecnologas fsico-qumico-biolgicas, con las tcnicas duras. Y claro que todo mdico ha de ser humano: lo es siempre, por el solo hecho de haber nacido. Y si se quiere decir dotado de humanismo, tambin: todo mdico debera tener capacidades de empata y simpata, solidaridad, capacidades de inspirar confianza y comunicar esperanza, etc. Pero sas son cualidades personales que debera tener todo mdico. No quiero decir con ello que no puedan ensearse o mejorarse, aunque slo parcialmente, pues dependen en buena medida de la personalidad del profesional, sino que habra que tener en cuenta los sistemas que mejoran las aptitudes y las actitudes de los profesionales en esos mbitos. Pero para tenerlas en cuenta no basta con vaguedades de humanidad y humanismo, sino que se necesitan propuestas concretas para mejorar su formacin y sus actitudes respecto a la solidaridad, la empata, la comunicacin, el trabajo en equipo, y para poder conducir psicoteraputicamente su asistencia... Desde ese vrtice definira hoy la formacin humanstica del mdico: desde una perspectiva que no slo ampliara sus conocimientos en el campo sociocultural y artstico, sino, sobre todo, que ampliara su foco de atencin y cuidado en la solidaridad interhumana. Una ampliacin o globalizacin de su foco de atencin en el paciente que le sirviera, por ejemplo, para no tolerar las parcializaciones tcnicas y las desviaciones ticas, fomentadas a veces por una potente mercadotecnia, que pueden sesgar y parcializar nuestra prctica. Hoy, lo principal de la formacin humanstica del mdico debera consistir, a mi entender, en formarse con profundidad y mediante la experiencia para una aproximacin biopsicosocial al ser humano doliente, para una aproximacin que ayude a elaborar sus y nuestros sentimientos y frustraciones en la asistencia cotidiana. Una aproximacin que debera incluir una voluntad de reciclado emocional y actitudinal para mantener nuestra salud mental, es decir, nuestra capacidad de amar, trabaTampoco se trata de incluir nuevas asignaturas o materias sobre psicologa o sociologa de la medicina separadas del currculo troncal de la carrera. Se trata de poder aplicar y ensear a aplicar de forma transversal en la formacin otros sistemas de docencia que influyan en la seleccin de las personas que ejercen las especialidades clnicas, que mejoren no slo sus conocimientos, sino, sobre todo, sus habilidades y actitudes para la relacin mdico-paciente. Sistemas que, como recordbamos recientemente, hoy ya se utilizan para formar y evaluar en medicina en otros lugares: materias sobre la experiencia del enfermar y la medicina centrada en el paciente; formacin terico-prctica sobre comunicacin, entrevista, asistencia centrada en el paciente; ayudas psicoteraputicas propias de la asistencia mdica no especializada; grupos y tcnicas grupales aplicadas con los estudiantes de medicina, por ejemplo, grupos de reflexin sobre las enfermedades vividas en la familia y sobre las relaciones de la propia familia con la medicina, grupos enfocados a ayudar a entender y soportar los procesos de duelo y prdida, grupos sobre las experiencias del enfermar de los pacientes, sobre esas experiencias en la literatura, el cine, en unidades formativas basadas en los modernos mtodos audiovisuales... Los sistemas tecnolgicos modernos basados en registros videogrficos, informatizados o no, en entrevistas tutorizadas online, en la utilizacin creativa de internet, en las modernas tcnicas motivacionales y organizacionales bsicas para el trabajo en empresa y en equipo, unidos a sistemas ms tradicionales como supervisiones, tutorizaciones e incluso medios psicoteraputicos expresamente orientados hacia los profesionales y la formacin, tendran mucho que decir en este mbito. Si por humanizar la asistencia entendemos una forma de practicar la clnica que tenga ms en cuenta al consultante como globalidad y a la comunidad a la que pertenece, ese cambio epistemolgico, terico y tcnico fue propuesto ya por Michael Balint en los aos cincuenta del pasado siglo; ms tarde, por los divulgadores del modelo biopsicosocial; luego, por los que defendemos la atencin sanitaria centrada en el consultante en tanto que miembro de la comunidad (ASCCC) y por la lnea de investigacin y prctica de la Patient Centred Medicine y Patient Centred Communication, etc.

Cambio copernicano
En el trabajo anterior mencionbamos algunas experiencias y sistemas para lograr ese cambio copernicano que tal vez necesita hoy la enseanza de las especialidades clnicas. En este momento querra tan slo recordar que humanizar la asistencia debera significar, ante todo, aplicar un modelo terico, poltico y organizativo basado en la asistencia centrada en el consultante. Y a nivel de nuestra prctica cotidiana como clnicos, significa poder formarnos y desarrollar nuestras capacidades para la relacin mdico-consultantes: empata, solidaridad, capacidades de comunicacin, capacidades de globalizar nuestro conocimiento del paciente, orientacin biopsicosocial de la prctica, etc. Todo ello no es fcil, desde luego. Entre otras razones, porque hoy pocos polticos o gestores sanitarios, e incluso pocos clnicos, nos creemos eso que otros tericos y clnicos llevan

aos defendiendo y que hoy ya ha podido estudiarse incluso desde el punto de vista emprico: que los problemas clnicos omnipresentes hoy para desarrollar una asistencia centrada en el paciente no son fundamentalmente organizativos. La realidad es que casi nadie se cree que lo ms eficaz y eficiente sea combinar las habilidades y conocimientos biomdicos con un encuadre para la entrevista basado precisamente en el aprendizaje de tcnicas de entrevista y en la mejora de las habilidades, aptitudes y actitudes del mdico para la empata, la solidaridad y para ayudar en la contencin emocional. Y que esas competencias estn compuestas a su vez por conocimientos, habilidades y actitudes, es decir, que deberan estar integradas transversalmente en todas las aproximaciones clnicas, de cualquier especialidad, y no slo en las especialidades ms psicosociales, tales como la atencin primaria o la psiquiatra. En el mbito del cambio de actitudes y, por lo tanto, de la orientacin global de nuestra asistencia clnica, tal vez no deberamos olvidar Why are doctors so unhappy?, Por qu los mdicos somos tan infelices?, un afortunado titulo editorial del British Medical Journal. En definitiva: no se trata tan slo de humanismo sino de una aplicacin bien concreta de ese trmino general: la necesidad de un nuevo contrato mdico, de una nueva forma de regular nuestro trabajo con la

poblacin y sus representantes. Un pacto que debera estar basado, como se apunta en ese editorial, en que todos reconozcamos que: 1. La muerte, la enfermedad y el dolor son parte de la vida. 2. La medicina tiene poderes limitados y ejercerla comporta asumir riesgos. 3. Los mdicos no lo sabemos todo. 4. Los pacientes no pueden dejar la responsabilidad de sus problemas a los mdicos. 5. Los mdicos hemos de reconocer nuestras limitaciones y las de la medicina. 6. Los polticos han de contener sus promesas extravagantes sobre el tema y centrarse en la realidad. Seis puntos a los que personalmente aadira la necesidad de una actitud abierta, receptiva y solidaria. Es cierto que esas actitudes se enrazan en lo ms profundo de la personalidad de cada cual, pero que tambin pueden ser ampliables y mejorables mediante tcnicas y sistemas adecuados. No tenemos por qu dedicarnos a aorar lo que a lo largo de una prctica clnica y asistencial difcil, dura y llena de incertidumbres podemos ir perdiendo paulatinamente. Tambin podemos nacer a la prctica mdica ms preparados para esa actitud, con mejores aptitudes para ella, tal como podemos crecer como clnicos al tiempo que las cuidamos y desarrollamos mediante nuestra actitud vital y asistencial, pero tambin mediante sistemas de formacin continuada. Como deca Paul luard, Hay otros mundos..., pero estn en ste.