REVISIONES

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Las investigaciones biolgicas del suicidio. Aspectos histricos

H. Correaa y S. Prez Barrerob
aUniversidad

de Bello Horizonte. Brasil. bFundador de la Seccin de Suicidiologa de la Asociacin Mundial de Psiquiatra.

La Justicia y la opinin pblica esperan que los mdicos, principalmente los psiquiatras, sean capaces de diagnosticar el potencial suicida y evitar dicho acto. En este artculo abordaremos la historia de las pesquisas acerca de la biologa del comportamiento suicida, haciendo nfasis en los pioneros estudios post mortem y en las investigaciones del cido 5-hidroxi-indolactico, principal metabolito de la serotonina en el lquido cefalorraqudeo. Algunas consideraciones preliminares sern expuestas antes de abordar el tema que nos ocupa. Antes de la dcada de los sesenta, los estudios sobre el suicidio procuraban principalmente abordar el tema desde una perspectiva psicosocial. Durkheim1 preconiz que el suicidio era condicionado socialmente y que las fuerzas extraindividuales lo determinaban. Segn este autor, el aislamiento social estara ligado, de manera directamente proporcional, a las tasas de suicidio en una determinada sociedad. La vertiente psicolgica, se apoya, por el contrario, en la individualidad de cada suicidio. Freud2, en su libro Duelo y melancola, postula que el suicidio correspondera a una hostilidad inconsciente dirigida a un objeto previamente introyectado y hacia el que se manifiestan emociones ambivalentes. El comportamiento suicida era visto como un comportamiento exclusivamente humano, en sus dimensiones sociales y psicolgicas, y la contribucin biolgica era minimizada cuando no despreciada. Shneidman3, un suicidlogo relevante escribi: hay muchos estudios realizados con diversos mtodos que denotan una enorme energa de pensamiento, decenas de pesquisas a centenares de individuos, mas, en resumen, ellos son ms equivocados que claros, como un lquido turbio en un tubo de ensayo congelado de apariencia ambigua. Se debe resaltar, sin embargo, que las teoras sociales y psicolgicas seductoras y poderosas teoras explicativas del comportamiento suicida se mostraban muy poco tiles desde el punto de vista clnico.
Correspondencia: Dr. H. Correa. Universidad de Bello Horizonte. Correo electrnico: serper.grm@infomed.sld.cu

Un estudio prospectivo publicado por Pokorny4 en 1983 acerca de 4.800 pacientes egresados de un hospital psiquitrico en los que fueron aplicados una serie de indicadores psicosociales disponibles para evaluar el potencial suicida consider que 1.206 de ellos estaban calificados de alto riesgo. A los 5 aos, 63 personas haban consumado el suicidio y, de ellos, 28 no formaban parte del grupo de riesgo de suicidio. La prevencin del suicidio podra, sin embargo, ser una realidad, ya que cerca del 50 al 70% de los pacientes que cometen suicidio consultaron a un mdico unos das o algunas semanas antes de realizar dicho acto, expresaron claramente sus propsitos suicidas y no es raro que lo hayan cometido utilizando la medicacin indicada por los facultativos que les atendieron5-8. Estos datos alarmantes han estimulado las investigaciones biolgicas del suicidio y, entre estos, los ms consistentes son los que se refieren a la serotonina. La serotonina, un neurotransmisor, ha sido objeto de estudio desde la dcada de los cincuenta, cuando los investigadores Wolley y Shaw9 sugeran que un metabolismo serotoninrgico anormal podra estar asociado al desencadenamiento de cuadros psicticos. Estos autores usaban como argumento que haba semejanza estructural entre la molcula de la serotonina y algunas sustancias alucingenas, e indicaban que los sntomas psicticos podran ser causados por un alucingeno endgeno, que estara formado a partir de un defecto en el metabolismo de la serotonina. Posteriormente, con el descubrimiento de los efectos depresognicos de la reserpina (que depleta serotonina) y la potencializacin de la serotonina causada por los frmacos antidepresivos surgi la hiptesis serotoninrgica de la depresin, formulada en 1969 por Lapin y Oxenkrug10. A partir de esas hiptesis, varios investigadores se lanzaron al estudio del papel de la serotonina en el sistema nervioso central. Naturalmente, debido a las obvias dificultades del estudio de la funcin serotoninrgica en el cerebro, in vivo, los primeros estudios se llevaron a cabo en cerebros de suicidas. Los estudios pioneros tenan como objetivo realizar una evaluacin neuroqumica de las neuronas monoaminrgicas a travs de la medicin de los valores absolutos
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de la amina y de sus metabolitos. Entretanto, esos ndices ofrecen informacin limitada y, sin duda, sujeta a grandes variaciones, que dependen de varios factores como el tiempo transcurrido entre el momento de la muerte del individuo y la realizacin del examen, la edad, el sexo, drogas eventualmente en uso, entre varios otros. Con esas limitaciones en mente, pasaremos a una rpida revisin de esos estudios pioneros.

ESTUDIOS POST MORTEM DE LOS VALORES DE SEROTONINA Y/O DE SU METABOLITO, EL 5-HIAA

Los primeros estudios de ese tipo en pacientes psiquitricos procuraban estudiar las concentraciones de serotonina y de 5-HIAA en el encfalo de vctimas de suicidio, como una forma de estudiar la bioqumica de la enfermedad depresiva. Algunos de estos estudios, mas no todos, mostraban una modesta reduccin de serotonina y del 5-HIAA en regiones del tronco enceflico de los suicidas, de forma general, encontraron concentraciones normales en la corteza cerebrall1. Es llamativo que en la poca de realizacin de esos estudios exista un falso concepto de que el suicidio estara asociado exclusivamente a la depresin, por lo que, estudiando los cerebros de suicidas, los investigadores consideraban estar estudiando la bioqumica de la depresin. Revisando dichos estudios, por lo menos de aquellos en que los datos estaban disponibles, mostraban que muchos de esos suicidios ocurran no slo en deprimidos, sino que estaban asociados a varios diagnsticos. Eso es importante, porque demuestra que una reduccin de serotonina o de 5-HIAA no est asociada con un diagnstico psiquitrico particular ni con un sndrome en particular.

ESTUDIOS DE LAS CONCENTRACIONES DE 5-HIAA EN PACIENTES QUE REALIZARON TENTATIVA DE SUICIDIO

El inters despertado por esos estudios pioneros, unido a la creciente sofisticacin tecnolgica con el desenvolvimiento de la cromatografa de alta precisin, increment las investigaciones de las concentraciones en el lquido cefalorraqudeo de 5-HIAA. Esos estudios fueron realizados porque se consideraba que la concentracin de 5-HIAA en el lquido cefalorraqudeo reflejaba la actividad serotoninrgica en el cerebro. Hoy, esto se ha resuelto, porque se sabe que existe tambin produc27

cin de 5-HIAA en la mdula espinal. Asimismo existe una correlacin entre las concentraciones de 5-HIAA en el crtex cerebral y en el lquido cefalorraqudeo y dichas concentraciones de 5-HIAA aumentan o disminuyen en funcin del uso de determinados agentes farmacolgicos conocidos por afectar al sistema serotoninrgico. Inicialmente esos estudios fueron realizados en pacientes deprimidos y, en algunos, se puede mostrar una distribucin bimodal de 5-HIAA, donde un subgrupo de pacientes deprimidos, cerca de 40% de ellos, mostraba bajas concentraciones de 5-HIAA12. Este dato llev a considerar que la depresin podra ser heterognea desde el punto de vista bioqumico, y que existira un subgrupo particular de pacientes deprimidos, aquellos con bajas concentraciones de 5-HIAA. Desde el punto de vista clnico, entretanto, no se observ ninguna relacin con esa caracterstica bioqumica, ya que los pacientes no se diferenciaban, por ejemplo, en relacin con la gravedad de la depresin o sus subtipos. En 1976, Asberg et al13, en un nuevo estudio con pacientes deprimidos, confirmaron lo encontrado por Van Praag y Korf12 y su propio grupo14,15, la distribucin bimodal de las concentraciones en el lquido cefalorraqudeo de 5-HIAA. Es curioso el hecho de que 2 pacientes se suicidaran. Las investigaciones constataron que los suicidas y los que realizaban tentativas de suicidio, en particular utilizando los mtodos ms violentos, se situaban en el grupo con concentraciones ms bajas de 5HIAA en el lquido cefalorraqudeo. En los aos siguientes estos estudios fueron confirmados por una serie de trabajos, y no slo en pacientes deprimidos, sino tambin en pacientes esquizofrnicos y en portadores de trastorno de personalidad. Desde el estudio pionero de Asberg et al, en 1976, se llevaron a cabo cerca de 30 estudios y, la mayora de ellos, usando diferentes entrevistas diagnsticas y diferentes instrumentos para evaluar el comportamiento suicida, llegaron a la conclusin de la existencia de una relacin entre bajas concentraciones de 5-HIAA y el comportamiento suicida. Curiosamente, esa asociacin fue hallada en una amplia gama de diagnsticos psiquitricos, pero con un consistente predominio del trastorno bipolar16.

5-HIAA EN EL LQUIDO CEFALORRAQUDEO DE SUICIDIOS COMPLETOS

Quienes realizan tentativas de suicidio y los que se suicidan pueden ser poblaciones diferentes en varios aspectos, aunque se puede considerar que existe una superposicin de las caractersticas de esos 2 grupos.
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Existe hoy una considerable evidencia que una baja concentracin de 5-HIAA en el lquido cefalorraqudeo en una persona que ha intentado suicidarse puede prever una futura tentativa o un suicidio completo. Traskman et al17 en un estudio prospectivo de un ao observ que la mortalidad por suicidio era de 22% para los pacientes que haban realizado una tentativa de suicidio y tenan concentraciones de 5-HIAA por debajo de la media en el grupo de pacientes que haban intentado el suicidio. Resultados semejantes fueron descritos por Roy et al18, que encontraron que los pacientes que repetan sus tentativas de suicidio mostraron menores concentraciones de 5-HIAA que los que no los repetan. Nordstrom et al, por su parte, reportaron que entre 92 pacientes con trastorno del humor que haban sido admitidos para diversos estudios posteriores a una tentativa de suicidio, el 17% de los que tenan bajas concentraciones de 5-HIAA en el lquido cefalorraqudeo se suicidaron 1 ao despus, frente a apenas un 7% de los que tenan concentraciones elevadas de dicho metabolito.

diferencias cuando los pacientes con comportamiento suicida eran comparados con los controles.

Cortisol
El cortisol puede tambin ser medido en el lquido cefalorraqudeo, mas sin ventajas sobre el test de inhibicin de secrecin de cortisol por la dexametasona. Sin embargo, algunos estudios que investigaban las monoaminas en el lquido cefalorraqudeo tambin medan el cortisol. Traskman et al19, en 1980, hallaron mayores concentraciones de cortisol en pacientes deprimidos, pero sin asociacin con el hecho de tener o no una historia de comportamiento suicida.

Serotonina, agresin, violencia e impulsividad

En muchos estudios sobre la investigacin de 5-HIAA en el lquido cefalorraqudeo, su relacin con el suicidio era mucho ms fuerte en pacientes que usaron mtodos violentos en sus tentativas de suicidio. Ese hallazgo sustent la hiptesis de que la agresividad y otros correlatos psicopatolgicos podran estar asociados o mediaran el comportamiento suicida. El hecho de escoger un mtodo violento o no, por ejemplo, puede reflejar impulsividad, en la medida en que se escoge el primer mtodo disponible, sin que se evalen las consecuencias. La violencia de un mtodo puede tambin reflejar una mayor determinacin o la mayor intencin de morir, ya que da como resultado tentativas ms letales. Con el objetivo de corroborar esas hiptesis, varios estudios fueron realizados investigando si el 5-HIAA en el lquido cefalorraqudeo estaba asociado a la agresividad y/o la impulsividad. Brown et al20,21, en 1979 y 1982, estudiaron a militares con trastorno de personalidad y hallaron una correlacin negativa significativa entre una historia de concentracin de 5-HIAA en el lquido cefalorraqudeo y el comportamiento agresivo. Despus de esos hallazgos de Brown et al, se llevaron a cabo otros trabajos, que mostraron una relacin entre las bajas concentraciones de 5-HIAA, el comportamiento suicida y la impulsividad y/o la agresividad22-27.

Otros marcadores en el lquido cefalorraqudeo

El neurotransmisor ms consistentemente asociado al comportamiento suicida es la serotonina. No obstante, algunos investigadores tambin sealaban la importancia de otros marcadores, con resultados menos consistentes que los encontrados para la serotonina.

El metabolito de la dopamina: cido homovanlico (HVA)

En muchos de los estudios que investigaron la concentracin de 5-HIAA en el lquido cefalorraqudeo tambin fueron medidas las concentraciones de HVA. Los resultados fueron menos consistentes que los encontrados para el 5-HIAA. Curiosamente, en estudios con pacientes deprimidos se hall una asociacin mucho ms consistente entre bajas concentraciones de HVA y depresin que la que se encontr entre bajas concentraciones de 5-HIAA y depresin16.

El metabolito de la noradrenalina: 4-hidroxi-3-metoxifenilglicol (HMPG, MHPG)

Los datos disponibles sobre las concentraciones de HMPG en el lquido cefalorraqudeo son indiscutiblemente negativos. La mayora de los autores no encontr 16
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CONCLUSIONES
Las investigaciones pioneras en cerebros de suicidas y las pesquisas de 5-HIAA en el lquido cefalorraqudeo nos ofrecieron informaciones valiosas sobre el posible papel de la serotonina en el comportamiento suicida. Esos hallazgos tienen gran importancia, porque fueron
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bastante consistentes, reproducidos por mltiples investigadores en varios pases, y, por primera vez, mostraron la posible asociacin entre el comportamiento suicida y un parmetro biolgico. Esos estudios pioneros mostraron tambin que caractersticas psicopatolgicas, como la agresividad y la impulsividad, podran estar asociadas con el comportamiento suicida o lo mediaran, y abrieron el camino para las modernas pesquisas sobre la biologa del comportamiento suicida con estudios psiconeuroendcrinos, de gentica molecular y de imagenologa.

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