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2000 Ministrio da Sade permitida a reproduo parcial ou total, desde que citada a fonte. Tiragem: 200.

0.000 exemplares Presidente da Repblica Fernando Henrique Cardoso Ministro da Sade Jos Serra Secretrio de Polticas de Sade Cludio Duarte da Fonseca Coordenador Nacional de DST e Aids Paulo Roberto Teixeira Coordenadora da rea Tcnica de Sade Bucal Snia Maria Dantas de Souza Assessora de Comunicao/CN-DST/AIDS Eliane Izolan Editor Ermenegyldo Munhoz Junior MINISTRIO DA SADE Esplanada dos Ministrios, bloco G, sobreloja, CEP: 70058-900 Braslia-DF Brasil Fone: (61) 225-7559 Fax: (61) 315-2643
Publicao financiada com recursos do Projeto 914/BRA 59-MS/SPS/CN-DST/AIDS e UNESCO

BRASIL. Ministrio da Sade, Secretaria de Polticas de Sade, Coordenao Nacional de DST e Aids. Controle de infeces e a prtica odontolgica em tempos de aids: manual de condutas - Braslia : Ministrio da Sade, 2000. 118p. ISBN 85-334-0238-4 1. Sndrome de imunideficincia adquirida. 2. Odontologia. I. Brasil. II. Coordenao Nacional de DST e Aids. Ministrio da Sade.

SUMRIO
APRESENTAO PREFCIO: A Aids no Brasil - situao atual e tendncias . . . . . . . . . . . . INTRODUO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . AIDS E A PRTICA ODONTOLGICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Etiopatogenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Reproduo do HIV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Aspectos de interesse para desmistificao de possveis riscos de transmisso do HIV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Aerossol e HIV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vulnerabilidade e risco de infeco pelo HIV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diagnstico laboratorial da infeco pelo HIV . . . . . . . . . . . . . . . . . . Caractersticas dos testes laboratoriais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Testes laboratoriais para deteco de anticorpos anti-HIV . . . . . . . . . . . Testes laboratoriais para deteco do antgeno, cultura e amplificao do genoma viral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Testes laboratoriais para contagem de linfcitos T CD4+/CD8+ . . . . . . Fluxograma para o diagnstico sorolgico do HIV . . . . . . . . . . . . . . . . Consideraes sobre os resultados dos testes sorolgicos . . . . . . . . . . . Manifestaes sistmicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Doenas freqentemente associadas imunodepresso causada pelo HIV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Correlao de complicaes com a contagem de clulas T CD4+ . . . . . Manifestaes bucais na infeco pelo HIV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Manifestaes bucais de etiologia infecciosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Infeces fngicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Infeces bacterianas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Infeces virais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Neoplasias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Outras manifestaes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Outras infeces de interesse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 13 17 17 18 19 20 20 20 21 22 22 23 24 26 27 27 28 29 32 32 33 34 37 39 41

Atendimento odontolgico de rotina do paciente soropositivo para o HIV ou com aids . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 Comunicando-se com o paciente e fazendo a sua histria . . . . . . . . . . . 46 Medicamentos freqentemente utilizados no tratamento mdico de portadores do HIV e pacientes de aids . . . . . . . . . . . . . . . . 46 Tratamento odontolgico de rotina: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 Antes do tratamento do paciente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 Exame clnico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 Prognstico do caso no tratamento odontolgico de rotina . . . . . . . . . 51 Tratamento odontolgico preventivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 Tratamento odontolgico periodontal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 Tratamento endodntico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 Procedimentos cirrgicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 Procedimentos restauradores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 Consulta de retorno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 Aspectos ticos e legais para a questo do cirurgio-dentista portador do HIV/aids . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Direito ao exerccio da profisso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Comunicao ao paciente da sua condio de soropositividade para HIV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . O cirurgio-dentista pode realizar qualquer procedimento? . . . . . . . . . . CONTROLE DA INFECO CRUZADA NA PRTICA ODONTOLGICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Controle de infeco na prtica odontolgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54 54 56 56 61 61

Principais doenas passveis de transmisso durante o atendimento odontolgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 (sfilis, gonorria, tuberculose, difteria, sarampo, parotidite virtica (caxumba), rubola, influenza (gripe), herpes, varicela (catapora), citomegalovirus (CMV), hepatite virtica, aids (infeco pelo HIV), virose linfotrpica pela Clula T Humana (HTLV 1 e 2) e prins) Medidas de precauo-padro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Princpio 1: Os profissionais devem tomar medidas para proteger a sua sade e a da sua equipe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Imunizaes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lavagem das mos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Evitar acidentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 72 72 73 75

Princpio 2: Os profissionais devem evitar contato direto com a matria orgnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Uso de barreiras protetoras . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Princpio 3: Os profissionais devem limitar a propagao de microrganismos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Preparao do ambiente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Princpio 4: Os profissionais devem tornar seguro o uso de artigos, peas anatmicas e superfcies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cuidados com o instrumental . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cuidados com as superfcies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cuidados com os moldes e modelos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cuidados com a manipulao de materiais de bipsias, dentes para estudo e extrados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cuidados com a manipulao de roupa suja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

75 75 77 77 79 79 86 86 89 89

Condutas frente a acidentes ocupacionais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90 Recomendaes para o manejo de exposio ocupacional pelo profissional de sade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91 Procedimentos recomendados em caso de exposio a material biolgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91 Cuidados locais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91 Medidas especficas de quimioprofilaxia para o HIV/Fluxograma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 Medidas especficas de quimioprofilaxia para hepatite B . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 Medidas especficas para hepatite C . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99 Registro do acidente de trabalho . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 Orientaes gerais quanto Legislao Trabalhista . . . . . . . . . . . . . . 101 Normas de biossegurana na clnica odontolgica . . . . . . . . . . . . . . . 101

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105

APRESENTAO
A Coordenao Nacional de Doenas Sexualmente Transmissveis e Aids e a rea Tcnica de Sade Bucal do Ministrio da Sade vm trabalhando em parceria, na perspectiva de atualizar o cirurgio-dentista e a sua equipe para o tratamento integral das pessoas portadoras do vrus da imunodeficincia humana (HIV), agente infeccioso causador da aids. A gravidade da doena, as formas de transmisso do vrus e a sua preveno, e o tratamento odontolgico de pacientes HIV-positivos, alm da prpria dinmica da epidemia e suas conseqncias psicossocioculturais, exigem do profissional um nvel de capacitao e atualizao tcnica pautado na constante reviso de conhecimentos, atitudes e prticas que envolvam aspectos tcnico-cientficos e clnicos, tico-profissionais e de cidadania. Complementarmente preparao do odontlogo em HIV/aids, tambm necessria a formao e orientao de equipes de sade bucal dedicadas ao atendimento destes pacientes. Entretanto, uma dedicao especial ao portador do HIV/aids no implica na sua ateno exclusiva, muito menos na elaborao de um manual que o discrimine, em detrimento da assistncia a pessoas no-portadoras de doenas infecto-contagiosas. A sua abordagem reflete a legtima preocupao com as questes de biossegurana afeitas ao exerccio profissional, relevadas ao nvel de prioridade na proteo da sade do cirurgio-dentista, sua equipe e seus pacientes, soropositivos ou no. Outrossim, observamos que os centros de atendimento ao paciente HIV/aids no so muitos, e ainda no se faz sentir a incorporao ao currculo das nossas faculdades de contedos especficos em aids e odontologia. Este documento, que temos a honra de apresentar, certamente inaugurar o espao para a mudana dessa realidade.
Snia Maria Dantas de Souza
rea Tcnica de Sade Bucal

Paulo R. Teixeira
Coordenao Nacional de DST e Aids

PREFCIO
A Aids no Brasil - situao atual e tendncias
A aids foi identificada pela primeira vez no Brasil, em 1980. Na primeira metade da dcada de 80, a epidemia manteve-se restrita a So Paulo e Rio de Janeiro, nossas maiores cidades. A partir do final dessa dcada, observou-se a disseminao da doena para as diversas regies do Pas. Apesar do registro de casos em todos os estados brasileiros, a epidemia de aids no se distribui de forma homognea, observando-se a maior concentrao de casos da Regio Sudeste, uma das mais desenvolvidas.
Distribuio espacial dos muncipios com pelo menos um caso de aids registrado. Brasil.

1984-1986

1987-1993

1994-2000

Fonte: CN-DST/AIDS - MINISTRIO DA SADE Dados recebidos at fevereiro de 1999

Desde 1982, at 26/02/2000, 184.506 casos foram registrados pelo Ministrio da Sade. Desses, 6.580 so crianas, 138.321 so adultos do sexo masculino, e 45.739 so adultos do sexo feminino.

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Nos ltimos anos, a epidemia da infeco pelo HIV/aids no Brasil vem apresentando importantes mudanas no seu perfil, principalmente revelando padres distintos nos diversos nveis de agregao geogrfica. No ano de 1984, 71% das notificaes do Brasil eram homo/bissexuais masculinos. Progressivamente observou-se a reduo da participao dessa subcategoria de exposio, que em 1999/2000 era de 16%. Essa tendncia pode ser observada em todas as regies do Brasil. O aumento de casos entre heterossexuais fez-se acompanhar de uma expressiva participao das mulheres no perfil epidemiolgico da doena, constatada na progressiva reduo da razo por sexo entre todas as categorias de exposio, de 24 homens : 1 mulher em 1985 at 2 homens : 1 mulher em 1999/2000. Uma das conseqncias diretas dessa maior participao feminina o progressivo aumento da transmisso vertical. A primeira ocorrncia de transmisso perinatal registrada no Brasil foi em 1985. Da, at 26/02/2000, foram notificados 5.273 casos referentes a essa forma de transmisso. A predominncia da transmisso perinatal tem modificado o perfil etrio das ocorrncias dos casos peditricos. No perodo de 1984-87, 21% das crianas notificadas tinham de 0-4 anos, enquanto que em 1993, 90% dos casos peditricos estavam nesse grupo etrio. Desde o incio da epidemia, o grupo etrio mais atingido, em ambos os sexos, tem sido o de 20-39 anos, perfazendo 70% do total de casos de aids notificados ao Ministrio da Sade at 26/02/2000. A escolaridade tem sido utilizada como uma varivel auxiliar (proxi), na tentativa de se traar o perfil socioeconmico dos casos notificados, embora ainda seja elevado o percentual de notificaes com escolaridade ignorada. At 1982, a totalidade dos casos com escolaridade conhecida era de nvel superior ou com at 11 anos de estudo. Nos anos subseqentes, observou-se a tendncia de aumento no registro de casos com menor grau de escolaridade Em 1998/99, entre os casos com escolaridade conhecida, observou-se que 74% dos casos eram analfabetos ou tinham at 8 anos de escolaridade, e apenas 26% tinham mais de 11 anos de escolaridade ou curso superior. A transmisso sangunea do HIV em hemoflicos e indivduos que receberam transfuso de sangue vem apresentando um importante declnio ao longo do tempo. Essas subcategorias representavam 62% da categoria de exposio sangnea em 1984 e 0,9% em 1999/2000. Por outro lado, observa-se uma rpida e extensa difuso dos casos de usurios de drogas injetveis em determinadas reas geogrficas. Em 1984, 37% dos casos de aids por transmisso sangnea, eram atribudos ao uso de drogas injetveis pelo compartilhamento de agulhas e seringas. Essa subcategoria, em 1999/2000, j representava 99% das ocorrncias por transmisso sangunea.
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Pecentual dos Casos de Aids em Maiores de 19 anos segundo Sexo por Periodo e Escolaridade Informada. Brasil. 1980 e 1998/99*

80 70 60 50 40 30 20 10 0 84-88

Masculino

Feminino

89-93

94-98/99 1 grau

84-88 2 grau

89-93

94-98/99 Universitrio

Analfabeto
* Casos notificados at 29/05/99

Fonte: CN-DST/AIDS/SPS/MS.

Alm das tendncias de interiorizao, heterossexualizao, com expressiva participao de mulheres e pauperizao, j apontadas, nota-se o crescente aumento do tempo de sobrevida Observa-se a queda das taxas de mortalidade por aids ,a partir de 1995, coincidindo com a adoo da terapia medicamentosa com anti-retrovirais e a prtica da distribuio universal e gratuita desses medicamentos pelo Ministrio da Sade. Acompanhando a evoluo da mortalidade por aids no Brasil, observase que a variao percentual de um aumento de 13,05% (1994//1995) at a queda de 37,9% (1995//1997). Essa tendncia de queda na mortalidade no homognea, variando segundo reas geogrficas, grau de escolaridade e categoria de exposio.

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INTRODUO
fundamental, portanto, reafirmar que esse vrus no mortal. Mortais somos todos ns. Isso sim o inelutvel e faz parte da vida. Herbert de Souza - Betinho

A sade bucal, parte integrante e inseparvel da sade geral do indivduo, est diretamente relacionada s condies de alimentao, moradia, trabalho, renda, meio ambiente, transporte e lazer, liberdade e acesso aos servios de sade e informao. Assim como muitos outros eventos, a infeco pelo vrus da imunodeficincia humana (HIV) e a sndrome da imunodeficincia adquirida, doena mais conhecida pelo nome de aids, vieram reforar a necessidade de atualizao constante do cirurgio-dentista e sua equipe na preveno e tratamento de doenas, bem como na promoo e manuteno da sade bucal dos indivduos portadores do HIV/aids. Se acompanharmos a evoluo da epidemia nos seus quase 20 anos de Brasil, poderemos observar o contnuo e progressivo aumento de indivduos infectados. J sabemos muito mais sobre a etiologia do HIV e a patogenia da infeco por ele causada. O seu diagnstico j feito mais precocemente; e com o advento de novas teraputicas combinadas de anti-retrovirais, as infeces oportunistas graves podem ser prevenidas, possibilitando aos portadores do vrus e pacientes uma vida mais saudvel e mais longa. Nos dias de hoje, no raro que uma pessoa soropositiva passe mais de 10 anos sem apresentar qualquer manifestao clnica da doena. Mas a realidade no era assim, nos primrdios da epidemia. A falta de um conhecimento mais profundo sobre a ao do vrus e da doena, e a imagem de pacientes em estado terminal nos leitos dos hospitais pblicos, geraram medo e desconfiana entre a populao, contribuindo para estigmatizar a doena e alimentar preconceitos sociais e atitudes discriminatrias em relao a alguns contingentes mais afetados inicialmente, como os homossexuais, profissionais do sexo e usurios de drogas injetveis. Discriminao que atingiu, inclusivamente, os profissionais de sade dedicados ao atendimento de pacientes HIV/aids. Tambm na rea odontolgica, o desconhecimento inicial da doena e dos seus aspectos clnicos acabou por causar srias limitaes e deficincias no tratamento desses pacientes. A grande maioria dos cirurgies-dentistas ainda no est suficientemente preparada para entender, interpretar e incorporar a questo dentro de um plano de tratamento odontolgico de rotina. Especialmente quando essas pessoas apresentam complicaes clnicas alm do consumo de um
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nmero considervel de medicamentos, a insegurana sentida pelo profissional desinformado sobre a doena faz com que, muitas vezes, ele prefira evitar o tratamento dos portadores do HIV e pacientes de aids. Entretanto, a experincia tem demostrado que o seu tratamento odontolgico no mais complexo que o de qualquer outro paciente portador de comprometimento clnico. A propsito, a demanda de atendimento odontolgico de indivduos HIV-positivos em consultrio particular vem aumentando progressivamente, e em breve, no ser mais possvel o seu atendimento apenas pela rede pblica. O cirurgio-dentista e a sua equipe podem desempenhar um papel importante no s no tratamento global dessas pessoas, mas tambm como agentes de informao e orientao para a comunidade. Nesse sentido, so funes de competncia do cirurgio-dentista ( e sua equipe): Garantir o atendimento dentro das normas de biossegurana preconizadas. Estar atento s possveis manifestaes bucais relacionadas infeco pelo HIV/aids. Orientar e encaminhar o paciente ao servio de sade, em caso de suspeita diagnstica de infeco pelo HIV/aids. Garantir a continuidade dos procedimentos de rotina odontolgica. Interagir com a equipe multiprofissional. Garantir um tratamento digno e humano, mantendo sigilo e respeitando diferenas comportamentais. Manter-se atualizado sobre a epidemia no que diz respeito aos seus aspectos tcnicos, clnicos, ticos e psicossociais. Identificar as suas prprias limitaes e trabalh-las de maneira a no prejudicar a relao profissional/paciente. Incorporar ao seu cotidiano as aes de preveno e solidariedade entre os seus principais procedimentos teraputicos. O contedo relevante deste material, que contempla todos esses itens, foi cuidadosamente elaborado com o objetivo de instrumentar e orientar o odontlogo para o melhor desempenho da sua funo, respondendo ao desafio da epidemia com conscincia crtica, disposio e segurana profissional, em tempo de aids. No seu Prefcio, o leitor j ter acompanhado um breve relato histrico da aids, principais dados e tendncias atuais da epidemia no Pas. No Captulo sobre AIDS E A PRTICA ODONTOLGICA, apresenta-se a etiopatogenia e reproduo do HIV, como tambm as manifestaes sistmicas correlacionadas s manifestaes bucais decorrentes da infeco deste vrus e outras DST. Este captulo tambm aborda o atendimento odontolgico de rotina
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do paciente soropositivo ou com aids, que no diverge de outros pacientes. Os aspectos legais quanto ao cirurgio dentista soropositivo assintomtico tambm so abordados de forma clara e objetiva, tendo em conta a tica como um dos parmetros das leis vigentes at ento. E finalmente, o Captulo intitulado CONTROLE DA INFECO CRUZADA NA PRTICA ODONTOLGICA deste livro est dedicado a discutir as condies de risco de contaminao biolgica, tanto para o profissional e sua equipe, quanto para o paciente, portador ou no de doena infecciosa. Nele so apresentadas medidas prticas que minimizam esses riscos, prevenindo infeces e protegendo a sade do paciente.

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AIDS E A PRTICA ODONTOLGICA


ETIOPATOGENIA
Como tem sido demonstrado, o HIV no tem a capacidade de se reproduzir por si prprio. Para superar tal limitao, ele age como um autntico parasita, invadindo e aproveitando a essncia energtica de clulas do sistema imunolgico normal do ser humano - no caso , os linfcitos conhecidos como clulas CD4. Pode-se dizer que o HIV, tanto do tipo 1 como do tipo 2, utiliza essas clulas como verdadeiras fbricas de reproduo viral. Estima-se que a cada dia so produzidas ou criadas mais de um bilho de novas partculas virais no portador do HIV/aids. A infeco pelo HIV comea com a ligao da protena do envelope viral, GP 120, ao receptor CD4 da clula. Aps essa ligao, ocorre o processo de fuso do envelope viral com a membrana celular, envolvendo a participao de outras protenas virais e receptores da clula. Assim, o material gentico viral pode entrar na clula. Uma vez no interior da clula, o genoma RNA do vrus transformado, pela ao da transcriptase reversa, numa cpia de DNA. Temos assim uma cpia do genoma viral RNA que se transformado em DNA, que se liga ao cromossomo hospedeiro, atravs da enzima integrase, sendo a seguir transcrito em RNA, que ser traduzido em precursores. Esses, por meio da enzima protease, formam partculas virais maduras, que saem desta clula infectando outras.

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Reproduo do HIV

1) A infeco pelo HIV comea com a ligao da protena do envelope viral, a GP 120, ao receptor localizado na superfcie de um linfcito conhecido como clula CD4. O material gentico do HIV , ento, injetado no citoplasma da clula infectada. 2) O material gentico do HIV, o RNA (genoma RNA), contm uma enzima denominada transcriptase reversa, que o transforma em uma cpia de DNA do hospedeiro. Nota: Nesta fase, atuam os medicamentos inibidores da transcriptase reversa. 3) Esta cpia do DNA, atravs da enzima integrase, integrada ao cromossomo do hospedeiro, e transcrita de volta para RNA. Essa transcrio pode ocorrer de forma imediata ou acontecer somente depois de um determinado perodo de latncia. 4) O RNA resultante , por sua vez, transformado em cadeias longas de protenas e enzimas. 5) Essas cadeias longas de protenas e enzimas, sob a ao da enzima protease, so decompostas de modo a permitir a organizao das novas partculas virais, j com certo grau de maturao dentro do ciclo da reproduo viral. Nota: Nesta fase, agem os medicamentos inibidores da protease. 6) Partculas completas e suficientemente maduras espalham-se para infectar novas clulas do paciente portador do HIV. Referncia: Adaptao de texto dos Anais da 3rd Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections

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Aspectos de interesse para desmistificao de possveis riscos de transmisso do HIV


Contato social no fator de transmisso para o HIV

Vacinas

A transmisso de HIV por meio de vacinas no foi documentada. Outros produtos imunobiolgicos derivados do sangue ou plasma so purificados, e no transmitem o HIV. No transmitem HIV. Eles no so infectados e sua saliva no contm HIV. A quantidade de vrus circulante no sangue perifrico no suficiente para infeco. Mosquitos no regurgitam sangue na prxima pessoa que eles picam. Estudos realizados na frica e nos EUA confirmaram a no-ocorrncia de transmisso de HIV por meio da picada de inseto. Outrossim, mosquitos tambm no transmitem HBV (vrus da hepatite B). As mos devem ser lavadas aps contato com sangue e fluidos corporais. Apesar de no haver evidncias de transmisso do HIV por essa via, devese evitar o uso comum de objetos pessoais, tais como escova de dentes e lminas de barbear. Os seus instrumentos devem ser descartados aps utilizao ou rigorosamente limpos e esterilizados. A saliva rica em protenas que inibem a infeco pelo HIV. Dentre estas protenas salientamos a enzima inibidora de protease secretada por leuccitos (SLIP) que representa uma barreira natural na transmisso do HIV. Alm disso, a hipotonicidade salivar, que provoca a lise celular, tambm se apresenta como mais um obstculo para que ocorra a infeco pelo HIV. Deste modo, a saliva no um meio eficaz de transmisso do vrus da aids. At hoje, no existem casos notificados de transmisso do vrus da aids pela saliva.

Mosquitos

Contato com sangue ou fluidos corporais

Tatuagem e acupuntura

Saliva

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O aerossol diferente de gotculas e espirros. Ele constitudo de partculas menores que 10 mcrons de dimetro, que flutuam em corrente de ar. No existem casos descritos de transmisso do HIV pelo aerossol, durante atividade clnica. Concluindo, no existe evidncia de transmisso do vrus da aids por via respiratria. O HbsAg (antgeno de superfcie da hepatite B), por sua vez, nunca foi encontrado no ar durante o tratamento de pacientes portadores de HBV em consultrio odontolgico e em centros de hemodilise.

Aerossol e HIV

VULNERABILIDADE E RISCO DE INFECO PELO HIV


Ser vulnervel, no contexto das DST e HIV/aids significa ter pouco ou nenhum controle sobre o risco de se infectar; e, para aqueles j infectados, ter pouco ou nenhum acesso a cuidados e assistncia adequada sua sade. At 1985 a epidemia era quase que exclusivamente masculina. Atualmente, existe uma tendncia de equivalncia dos casos notificados entre homens e mulheres. Estudos realizados em servios de atendimento a esses pacientes demonstraram que as mulheres apresentam dificuldade na assiduidade aos servios oferecidos, haja vista que muitas delas so arrimo de famlia, trabalham em regime de emprego irregular ou tm que assumir a responsabilidade pela ateno aos filhos, marido e outros parentes, em detrimento do prprio cuidado pessoal. Conseqentemente, os adolescentes e crianas dependentes dessas mulheres tambm so prejudicados nos acompanhamentos ambulatoriais ou no acesso aos servios de sade. Faz-se necessria, portanto, uma adequao desses servios realidade de segmentos socialmente mais vulnerveis, como o so as mulheres, adolescentes e crianas, e os mais pobres. A flexibilizao de horrios de atendimento e consultas simultneas com a famlia e/ou agregados so exemplos de como fazer por garantir a continuidade e adeso dessas pessoas ao tratamento odontolgco.

DIAGNSTICO LABORATORIAL DA INFECO PELO HIV


Os testes para deteco da infeco pelo HIV podem ser divididos, basicamente, em quatro grupos: testes de deteco de anticorpos; testes de deteco de protenas virais (antgenos); testes de amplificao do genoma do vrus; e tcnicas de cultura viral.
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As tcnicas rotineiramente utilizadas para o diagnstico da infeco pelo HIV so baseadas na deteco de anticorpos contra o vrus, e apresentam excelentes resultados. Alm de serem menos dispendiosas, so de escolha para toda e qualquer triagem inicial. Detectam a resposta do hospedeiro contra o vrus, e no diretamente o prprio vrus. Os anticorpos contra o HIV aparecem, principalmente, no sangue de indivduos infectados, de 3 a 12 semanas aps a infeco. Denomina-se "janela imunolgica" o perodo compreendido entre o momento da infeco e o aparecimento de anticorpos anti-HIV em concentrao suficiente para permitir a sua deteco pelas tcnicas laboratoriais correntes. O percentual de indivduos infectados que apresentam a pesquisa de anticorpos persistentemente negativa aps doze semanas de infeco reduzido. Do mesmo modo, j foi relatado que pacientes em fase terminal de aids podem, excepcionalmente, apresentar pesquisa de anticorpos negativa, sem que isto, obviamente, signifique remisso do quadro. O diagnstico sorolgico da infeco pelo HIV compreende duas etapas: triagem e confirmao. Na etapa de triagem, os testes utilizados com maior freqncia para a deteco de anticorpos anti-HIV so os ensaios imunoenzimticos (ELISA). Nessa fase do diagnstico, tambm podem ser utilizados testes rpidos, testes simples e ensaios de quimioluminescncia. Na etapa de confirmao, a imunofluorescncia indireta (IFI) e o Western Blot (WB) so os testes de escolha, sendo que o WB considerado o padro de referncia internacional. Outras tcnicas detectam diretamente o vrus, ou suas partculas. So utilizadas em situaes especficas, tais como: esclarecimento de exames sorolgicos, indeterminados ou duvidosos; acompanhamento laboratorial de pacientes; mensurao da carga viral para controle de tratamento; etc.

Caractersticas dos testes laboratoriais


Dentre os vrios parmetros relacionados com a qualidade dos testes, temos a sensibilidade, a especificidade e a reprodutibilidade. Sensibilidade de um teste a sua capacidade de detectar antgenos ou anticorpos na amostra, mesmo quando presentes em pequenas quantidades. Especificidade de um teste a sua capacidade de caracterizar amostras no-reagentes, nas quais antgenos ou anticorpos no esto presentes. Reprodutibilidade de um teste a capacidade de se obter, repetidamente com uma mesma metodologia e as mesmas amostras, resultados similares, mesmo quando as amostras so testadas em ordem ou momentos distintos.
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Testes laboratoriais para deteco de anticorpos anti-HIV


ELISA (Enzyme-Linked Immunosorbent Assay): esta tcnica vem sendo amplamente utilizada na triagem de anticorpos conta o vrus, devido sua facilidade de automao, custo relativamente baixo e elevada sensibilidade e especificidade. Em sua grande maioria, permite a deteco de anticorpos para o HIV-1 e HIV-2. Imunofluorescncia Indireta (IFI): um teste utilizado na etapa de confirmao sorolgica, sendo de execuo simples e de baixo custo. Apresenta interpretao subjetiva, sensibilidade e especificidade elevadas. Western Blot (WB): este teste considerado "padro-ouro", para confirmao do resultado reagente na etapa de triagem. Trata-se de um ensaio de execuo simples, mas de custo elevado, e que permite discriminar os anticorpos detectados para diferentes protenas virais. Apresenta interpretao subjetiva, e sensibilidade e especificidade elevadas. Testes rpidos e testes simples: geralmente, dispensam a utilizao de equipamentos para a sua realizao, sendo de fcil execuo e leitura visual. Sua utilizao recomendada em locais de testagem de um nmero reduzido de amostras, e em inquritos epidemiolgicos. Apresentam sensibilidade comparvel dos testes de ELISA, e utilizam os mesmos tipos de antgenos. Os testes rpidos so executados em tempo inferior a 30 minutos; j os testes simples so realizados em tempo superior a 30 minutos. Quimioluminescncia: testes semelhantes aos ELISA, quanto aos parmetros de sensibilidade e especificidade; diferem na metodologia utilizada para a deteco de anticorpos. Radioimunoensaios: utilizam antgenos marcados com material radioativo; so de execuo complexa, custo elevado e uso restrito pesquisa.

Testes laboratoriais para deteco de antgeno, cultura e amplificao do genoma viral


Testes de deteco de antgeno viral: estes testes quantificam a concentrao da protena p24, presente no plasma ou em sobrenadantes de cultura de tecido. Embora essa protena esteja presente no plasma de pacientes em todos
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os estgios da infeco pelo HIV, sua maior prevalncia ocorre antes da soroconverso e nas fases mais avanadas da doena. Tcnica de cultura viral: as culturas de clulas mononucleares de sangue perifrico, para isolamento do HIV, foram inicialmente utilizadas com o objetivo de caracterizar o HIV como agente causador da aids. Atualmente, esse teste tem a sua utilidade restrita aos ensaios clnicos de pesquisa. Testes de amplificao do genoma viral: trata-se da anlise quantitativa direta da carga viral, por meio de tcnicas baseadas na amplificao de cidos nuclicos, tais como a reao em cadeia da polimerase quantitativa e a amplificao seqencial de cidos nuclicos. Embora essas tcnicas sejam distintas, elas apresentam alta sensibilidade, permitindo o acompanhamento da resposta teraputica anti-retroviral. Alm disso, valores elevados de partculas virais (em cpias de RNA/ml), detectados nessas tcnicas, parecem estar relacionados com um maior risco de progresso da doena, independentemente da contagem de clulas T CD4+ . Sugere-se a sua monitorizao a cada 3-4 meses.

Testes laboratoriais para contagem de linfcitos T CD4+/CD8+


A contagem de linfcitos T CD4+/CD8+ em sangue perifrico tem implicaes prognsticas na evoluo da infeco, pois uma medida de imunocompetncia celular, sendo til no acompanhamento de pacientes infectados pelo HIV. Alteraes quantitativas na funo dos linfcitos podem permitir o surgimento de infeces oportunistas.

Fluxograma para o diagnstico sorolgico da infeco pelo HIV


A fim de maximizar o grau de confiabilidade na emisso dos laudos, bem como minimizar a ocorrncia dos resultados falso-negativos ou falso-positivos, o Ministrio da Sade, por meio da Portaria N 488, de 17 de junho de 1998, estabelece a obrigatoriedade de um conjunto de procedimentos seqenciados para os testes que visam detectar anticorpos anti-HIV em indivduos com idade acima de 2 anos.

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Consideraes sobre os resultados dos testes sorolgicos


Todos os conjuntos de diagnstico apresentam caractersticas intrnsecas que podem conduzir a resultados falsos. Resultados falso-positivos podem ser decorrentes de problemas tcnicos no procedimento do exame, ou de alteraes biolgicas no indivduo que determinam reatividade, independentemente da condio investigada. Entre as causas de origem tcnica, podemos citar: contaminao de ponteiras; contaminao da reao por soros vizinhos fortemente positivos; troca de amostras; ciclos repetidos de congelamento e descongelamento de amostras; pipetagens de baixa acurcia; inativao da amostra a 56 C; e transporte ou armazenamento inadequado das amostras ou dos kits. Como possveis causas de resultados falso-positivos podemos mencionar, entre outras: as semelhanas antignicas entre microrganismos; doenas autoimunes; infeces por outros vrus; uso de drogas endovenosas; e aquisio de anticorpos anti-HIV passivamente. importante salientar que nem todos os casos de reaes falso-positivas tm a sua causa definida ou podem ser evitados. Alm disso, tais causas podem variar ou no, de acordo com os mtodos utilizados. Com relao aos resultados falso-negativos, importante mencionar a sensibilidade do teste como uma das principais causas - em funo das diferentes capacidades de deteco dos kits, da ocorrncia do perodo de janela imunolgica ou da variabilidade na constituio antignica dos conjuntos de diagnstico. Entre as causas de ordem tcnica que contribuem para o aparecimento de resultados falso-negativos, podemos citar: a troca da amostra; o uso de reagentes fora do prazo de validade; a utilizao de equipamentos desajustados; pipetagem incorreta; e transporte ou armazenamento inadequado das amostras ou kits. Finalmente, importante enfatizar que, mesmo com o processamento adequado das amostras de sangue e a execuo tcnica correta de todas as etapas da reao sorolgica no laboratrio, fundamental que o processo de aconselhamento, antes e depois do teste, seja feito de forma cuidadosa. Esta prerrogativa essencial, para que o resultado do exame seja corretamente interpretado, tanto pelo profissional de sade quanto pelo paciente, gerando atitudes que visem a promoo da sade e/ou preveno da infeco pelo HIV nos indivduos testados, conforme o diagnstico obtido a partir da avaliao clnica e laboratorial.

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MANIFESTAES SISTMICAS
Para que o profissional de sade bucal possa tratar um paciente portador de HIV/aids, necessrio que ele tenha acesso a informaes de diversas reas mdicas. Obviamente, este manual no tem a pretenso de esgotar essa questo, mas sim fornecer subsdios que facilitem ao cirurgio-dentista a abordagem de manifestaes sistmicas da sndrome da aids correlacionadas s manifestaes bucais.

Doenas freqentemente associadas imunodepresso causada pelo HIV

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QUADRO 3

Correlao de complicaes com a contagem de clulas CD4

Fonte : BARTLETT, J. G. "Medical Management of HIV Infeccion", 1998. (*) A maioria das complicaes acontece com o aumento da freqncia da contagem baixa de CD4 (**) Algumas condies listadas como "no-infecciosas" esto, provavelmente, associadas micrbios transmissveis. Como exemplos, temos os linfomas (EBV) e o cncer cervical (HPV).

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MANIFESTAES BUCAIS NA INFECO PELO HIV


As manifestaes bucais da infeco pelo HIV so comuns e podem representar os primeiros sinais clnicos da doena, por vezes antecedendo as manifestaes sistmicas. Esse fato aponta para o importante papel do cirurgiodentista como profissional de sade, que pode suspeitar dessas manifestaes, diagnosticar e tratar as alteraes. Deve-se salientar que as manifestaes observadas na infeco pelo HIV e na aids j so conhecidas da comunidade cientfica, independentemente do reconhecimento da epidemia. Entretanto, qualquer possvel sinal patognomnico deve ser considerado marcador da doena quando as respectivas alteraes clnicas apresentarem-se exacerbadas e bastante prevalentes, em conseqncia da imunodeficincia desencadeada pelo HIV. No que respeita as manifestaes bucais, elas foram classificadas de acordo com a freqncia qual esto associadas com a infeco pelo HIV, conforme os quadros que se seguem: Classificao revisada de leses associadas a infeco pelo HIV (*)

Grupo 1. Leses fortemente associadas com infeco pelo HIV

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Grupo 2. Leses menos freqentemente associadas com infeco pelo HIV

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Grupo 3. Leses encontradas em portadores de HIV e aids

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Manifestaes bucais de etiologia infecciosa


Infeces fngicas
Candidase bucal a manifestao clnica mais freqentemente observada em portadores do HIV, sendo um importante indicador de comprometimento imunolgico. O fungo mais comumente encontrado a Candida albicans; porm, outras espcies podem estar relacionadas. Atualmente, a manifestao clnica da candidase pode representar uma falha da teraputica anti-retroviral. Aspecto clnico: Apresenta-se clinicamente varivel Candidase pseudomembranosa (foto 1) Aspecto clnico: Caracteriza-se pela presena de pseudomembranas esbranquiadas ou amareladas, facilmente removveis por meio de raspagem, deixando uma superfcie eritematosa ou ligeiramente hemorrgica. Ocorre em qualquer regio da mucosa bucal, porm com maior freqncia nas mucosas palato, jugal, labial e dorso de lngua. Diagnstico diferencial: Lquen plano e leucoplasia. Candidase eritematosa (foto 2 e 3) Aspecto clnico: observada como pontos ou manchas avermelhadas, e encontrada com maior freqncia no palato, dorso de lngua e mucosa jugal. Diagnstico diferencial: Estomatite nicotnica; estomatite traumtica; lquen plano atrofico, erosivo; lupus eritematoso; e eritema multiforme. Queilite angular (foto 4) Aspecto clnico: Apresenta-se como fissuras radiais partindo da comissura labial, esta associada a eritema e, por vezes, a placas esbranquiadas. Observao: Freqentemente, mais de uma forma clnica de candidase pode ser observada simultaneamente no paciente. Por exemplo: a queilite angular costuma estar associada a alguma manifestao intra-oral.
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Diagnstico: Basicamente clnico, para qualquer uma das apresentaes da candidase. Laboratorialmente, pode-se obter o resultado atravs de culturas (esfregao em agar Sabourraud), exames citopatolgicos (esfregao em lminas coradas por Papanicolau, Acido Peridico de Shiff (PAS), hidrxido de potssio a 10% (KOH) ou bipsia. O teste teraputico freqentemente utilizado, administrando-se antifngicos por curto perodo de tempo. No caso de resposta positiva ao tratamento, confirma-se o diagnstico de infeco. Tratamento: A candidase bucal pode ser tratada de forma tpica e/ou sistmica. A Nistatina e o Miconazol so antifngicos que podem ser utilizados no tratamento tpico da infeco. Uma boa higienizao bucal fundamental para o sucesso do tratamento. Sempre que possvel, as pseudomembranas, quando presentes, devem ser removidas antes de qualquer tratamento. Pacientes portadores de prteses devem ser instrudos quanto higienizao das mesmas. Bochechos com H2O2 a 10 volumes, gluconato de clorexidine a 0,12% ou soluo de Gantrez e Triclosan so antisspticos utilizados como suporte teraputico. Considerando o tratamento sistmico, o Cetoconazol usualmente administrado em doses dirias de 200 mg., por uma semana. Se a manifestao for resistente ou muito severa, a dosagem e o tempo podem ser aumentados. O uso prolongado do medicamente deve ser monitorado, principalmente pelos efeitos que a droga pode causar ao fgado e por sua interao com outras drogas. O Fluconazol pode ser a droga de eleio em caso de formas resistentes da doena. A dose teraputica diria recomendada de 50 a 100 mg., tendo como principais desvantagens alergia droga e seu alto custo. Os tratamentos sistmicos podem ser auxiliados com a teraputica tpica. Aps o tratamento efetivo, os pacientes devem ser acompanhados, periodicamente, com manutenes profilticas. Clinicamente podem se apresentar como alteraes periodontais, e mais raramente, como leses ulceradas. So observadas com freqncia em pacientes com contagem de clulas T-CD4+ < 300mm3. Eritema gengival linear (foto 5) Aspecto clnico: Caracterizado por severo eritema da gengiva marginal. Pode apresentar um halo eritematoso que se estende da gengiva livre inserida. de evoluo rpida. Essas alteraes promovem sangramento sondagem. A ausncia de fatores locais observada.
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Infeces bacterianas

Periodontite ulcerativa necrotisante (foto 6) Aspecto clnico: Pode levar exposio de tecido sseo com o seqestro do mesmo; dor intensa por toda a maxila ou mandbula pode ser a queixa principal do paciente. Caracterstica dessas alteraes a inadequada resposta aos tratamentos preconizados nas periodontites em geral. Embora se consiga o controle do quadro infeccioso e inflamatrio, h exposio e perda ssea progressiva at a exfoliao dos elementos dentrios. Gengivite ulcerativa necrotisante Aspecto clnico: Severo edema, eritema, sangramento espontneo, com pseudomembrana e necrose. Odor ftido, dor, ausncia de fatores locais e evoluo rpida. Tratamento: Os procedimentos preconizados, como raspagem e polimento corono-radicular realizados sob irrigao com povidone-iodine a 10%, antissptico, controlam a bacteremia resultante desta atividade. Nos casos mais severos e agudos, a medicao sistmica com Metronidazol (250 mg., de 8/8 hs.), Amoxicilina + Clavulanato de Potssio (500mg., de 6/6 hs.) ou Clindamicina (300 mg., de 8/8 hs.), tm-se mostrado muito eficazes. No sentido do controle da infeco, a manuteno adequada de uma boa higiene bucal pode ser complementada com o uso do gluconato de clorexidine a 0,12%, em fase aguda (at duas semanas); e na manuteno prolongada, a associao do Triclosan Gantrez. Em pacientes portadores do HIV, a maioria das infeces oportunistas de etiologia viral so causadas pelo grupo herpes. Esses agentes, por sua vez, facilitam a disseminao e expressividade do HIV, agravando a resposta imunolgica. Atualmente, sabe-se que a co-infeco viral pode levar a um efeito sinrgico para ambos os vrus. Herpes simples (foto 7) So vesculas que coalescem formando regies ulceradas, muito sintomticas, persistentes, diferentemente das alteraes tpicas, nos imunodeficientes ocorrem tambm em mucosa no queratinizada. A persistncia dessas por mais de 4 semanas associadas soropositividade para o HIV indicativo para diagnstico de aids.
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Infeces virais

Aspecto clnico: A infeco herptica em pacientes imunodeficientes pode sofrer reativaes mais freqentes, formando leses maiores e de maior durao. Diagnstico: Clnico e teste teraputico. No caso de resposta inadequada, fazse necessrio o uso de exames laboratoriais complementares (citopatologia e bipsia) para elucidao diagnstica, uma vez que podem fazer diagnstico diferencial com outras leses ulceradas. Tratamento: Aciclovir - 1 compr. (200 mg. a 400 mg.) 5 vezes/dia, durante 5 dias. Na fase prodrmica e na teraputica coadjuvante, pode-se usar o medicamento tpico de 5 a 6 vezes ao dia. Atualmente, alm do Aciclovir, encontram-se disponveis no mercado o Famciclovir 125 mg., 2 vezes/dia, durante 5 dias; e o Valaciclovir 500 mg., 2 vezes/dia; durante 5 dias. Os casos de resistencia so raros; e quando ocorrem, a droga de eleio o Foscarnet. Leucoplasia pilosa A LP representa um indicativo de comprometimento imunolgico quando o portador do HIV encontra-se na fase assintomtica. tambm considerada, nessa fase, como um sinal de progresso para aids. Aspecto clnico: Trata-se de leso branca, no removvel raspagem, localizada principalmente em bordas laterais de lngua, uni ou bilateralmente. Diagnstico diferencial: Leses brancas de origem traumtica Leucoplasia Lquen plano Candidase crnica Nevus branco esponjoso Diagnstico: Clnico, citopatolgico e bipsia. Tratamento: O tratamento no se faz necessrio, por ser uma leso assintomtica. Nos casos exacerbados, com disseminao da leso para os tecidos vizinhos, tem-se utilizado a podofilina a 25%; e o cido retinico 1%, em tratamento tpico. Ambos devem ser usados com cuidado. comum ocorrer a recidiva das leses.
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importante resaltar, ainda, a possibilidade de infeco concomitante com Candida. Nesse caso, pode-se optar pela deteco do fungo e tratamento especfico com anti-fngicos; ou ento, por uma prova teraputica direta. Herpes zoster Infeco primria pelo vrus varicela-zoster (HVZ), clinicamente reconhecido como varicela (catapora). Aps a infeco primria, o vrus mantm-se latente nos nervos sensoriais. Durante a reativao, ocorre a replicao do HVZ, manifestando-se clinicamente como herpes zoster, que o mais observado na imunodeficincia, mas com manifestaes bucais raras. Aspecto clnico: As leses vesiculares no palato caractersticas da varicela so, geralmente, indolores. As leses do herpes zoster, extremamente dolorosas, acompanham um determinado ramo sensitivo na boca, no ultrapassando a rafe mediana palatina. Diagnstico: Clnico-laboratorial Tratamento: importante que o paciente seja avaliado pelo mdico infectologista, para uma conduta teraputica adequada. O Aciclovir via oral (1 compr. 400 mg., 5 vezes ao dia, durante 10 dias) a medicao de escolha. Em casos mais severos, o Aciclovir via endovenosa (10 mg./Kg., 3 vezes ao dia, durante 10 dias) pode ser utilizado. Outros medicamentos disponveis incluem Valaciclovir via oral (1 g., 3 vezes ao dia, durante 7 dias) e Famciclovir via oral (500 mg. de 8/8 horas, durante 7 dias), sempre a critrio mdico. Citomegalovirus (CMV) O CMV, embora isolado da saliva de pacientes soropositivos para o HIV, no se mostra muito prevalente em leses bucais. Aspecto clnico: Na boca, pode-se apresentar como leso ulcerada de bordas elevadas e endurecidas, sem edema. Diagnstico: Bipsia com achado do vrus Tratamento: Ganciclovir (DHPG) Papiloma Vrus Humano (HPV)
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As infeces pelo Papiloma Virus Humano (HPV) so comuns na populao, de modo geral. Nos pacientes imunodeficientes, elas se tornam mais freqentes, e com aspecto clnico exarcebado. Aspecto clnico: So leses verrucides, podendo se apresentar papilares, ssseis ou pediculadas. Quando em grande nmero, formam-se ppulas. O condiloma acuminado (verrugas venreas) costuma ser mltiplo, podendo ocorrer em qualquer regio bucal, e est freqentemente associado a leses genitais. Diagnstico: Clnico-laboratorial (bipsia) Tratamento: Remoo cirrgica, crioterapia, cirurgia com bisturi eltrico ou laser. Molusco contagioso (foto 8) uma leso comum de pele, semelhante verruga, pequena e disseminada, que raramente afeta os tecidos bucais. Existem relatos de casos de molusco contagioso associados infeco pelo HIV em boca. Aspecto clnico: Aspecto nodular, exoftico, cor da mucosa normal ou esbranquiado; apresenta centro umbelicado, localizado no lbio, lngua e mucosa jugal. Pode ser nico ou mltiplo, e estar ou no associado a leses de pele. Diagnstico: Bipsia Tratamento: Cirrgico O Sarcoma de Kaposi e os linfomas so alteraes neoplsicas bucais fortemente associadas Aids. No se sabe ainda porque outras formas de neoplasias no se desenvolvem com a mesma freqncia nesse grupo de pacientes. Sarcoma de Kaposi (foto 9) o tumor mais comum em pacientes com aids. H uma forte predileo pelo sexo masculino, refletida em uma relao homem/mulher de cerca de 20/1. H evidncias na literatura de que o Herpes virus humano tipo VIII seja o principal co-fator na manifestao dessa neoplasia. Aspecto clnico:
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Neoplasias

Na boca, as leses podem se apresentar como manchas isoladas ou mltiplas, de cor vermelha ou violcea. Podem, tambm, manifestarse como leses ndulo-tumorais, variando de tamanho e de colorao - do vermelho ao acastanhado. O diagnstico diferencial do SK deve incluir outras leses com aspecto vascularizado, como o granuloma piognico, leso perifrica de clulas gigantes, hemangioma e angiomatose bacilar. O local mais comum de ocorrncia o palato, seguido da gengiva. Essas leses so geralmente assintomticas. Diagnstico: Bipsia da leso Tratamento: Quimioterpico, cirrgico e ou radioterpico. Tratamento local: Em leses restritas mucosa bucal, quando no se aplica o protocolo de quimioterapia sistmica, tem-se utilizado Vinblastina, Interferon e Tetradexila Sdica a 3%, em aplicaes intralesionais. Dentre as alteraes acima descritas, so consideradas marcadores bucais do comprometimento imunolgico dos pacientes: candidase; a leucoplasia pilosa; e sarcoma de Kaposi. A candidase, quando presente, deve ser tratada com acompanhamento do paciente, pois a sua manifestao clnica tambm pode representar falha na teraputica anti-retroviral; a sua recorrncia indicativa de que outras alteraes sistmicas, como infeces oportunistas ou neoplasias, podero aparecer em curto espao de tempo. J o Sarcoma de Kaposi, raramente descrito em mucosa bucal antes do advento da aids, quando associado a sorologia positiva para o HIV, conclusivo para o diagnstico de aids. Linfoma (foto 10) Representa a segunda neoplasia em incidncia, entre os pacientes infectados pelo HIV. Em mucosa bucal, tem ocorrido preferencialmente em gengivas. Esse aspecto tem merecido grande ateno, pois, devido precria situao da sade bucal dos pacientes com aids, comum a observao dessas alteraes associadas a dentes em mau estado, levando hiptese inicial de abscesso dentoalveolar ou doena periodontal. Para os clnicos, recomenda-se que os casos suspeitos de "abscesso" sejam acompanhados bem de perto, com retornos breves; e a realizao de bipsia diante da mais leve suspeita de que algo diferente esteja ocorrendo. Tem sido observado com freqncia o linfoma no-Hodgkin, que
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muito mais agressivo, com padro celular imunoblstico e linfoctico pouco diferenciado e difuso. Diagnstico: Bipsia da leso Tratamento: Poliquimioterapia Carcinoma epidermide Classicamente, trata-se de uma alterao prevalente a partir dos 50 anos. Entretanto, pode ocorrer em indivduos mais jovens, quando infectados pelo HIV. Aspecto clnico: Geralmente, leses de carcinoma so ulceradas, e no se resolvem com os tratamentos de rotina. Essas leses podem estar associadas a reas leucoplsicas e/ou eritematosas; e em casos mais avanados, podem se apresentar como crescimentos tumorais. Os casos mais comuns ocorrem na borda lateral da lngua e no assoalho da boca. Diagnstico: Bipsia Tratamento: Cirrgico, radioterpico e quimioterpico.

Outras manifestaes
Leses ulceradas Muito freqentemente, observa-se a presena de lceras sintomticas e persistentes nos pacientes portadores do HIV e pacientes de aids. So-lhes atribudas etiologias variadas (virais, bacterianas, fngicas, distrbios hematolgicos, uso de drogas anti-retrovirais ou idiopticas) e referidas, por muitos autores, como aftides. Uma boa anamnese d-nos a informao de histria pregressa de afta. O portador do HIV pode apresent-las em surtos mais freqentes e agravados. Caso no seja evidenciado fator etiolgico, devem ser tratadas como lceras idiopticas. lceras idiopticas (fotos 11 e 12) So leses de etiologia desconhecida, podendo se apresentar com diferentes graus de severidade e desconforto para o paciente. Faz-se necessrio diferenci-las das aftas tpicas, atravs de anamnese e de pesquisas laboratoriais. No h um tipo de ulcera que possa estar sendo descrito como
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prevalente em pessoas infectadas pelo HIV ou com aids. Contudo, tem-se observado que nos pacientes portadores de lceras aftides maiores, o quantitativo absoluto dos linfcitos auxiliares CD4 encontra-se diminudo. Diagnstico: importante a observao clnica. Antes do tratamento, nos casos persistentes por mais de 3 semanas, indica-se alguns procedimentos, como culturas para bactrias, fungos, micobactrias e vrus. As bipsias servem para descartar uma possvel etiologia viral, fngica, bacteriana e neoplsica. O hemograma poder evidenciar uma neutropenia, que tambm podem levar a manifestao de leses ulceradas. Tratamento: Pode-se estabelecer a medicao sistmica, tpica ou combinada. Medicao sistmica: Esteride de uso oral: Prednisona - 40 a 60 mg./dia, durante 4 dias. Reavaliao do paciente. Se a resposta for favorvel, com a reparao da leso, pode-se interromper a medicao sistmica e iniciar o controle com medicao tpica, se necessrio. Talidomida - Recentemente, estudos cientficos tem comprovado a eficcia desse medicamento no tratamento de lceras idiopticas em pacientes de aids. Nesse contexto, o Ministrio da Sade, por meio da Portaria Ministerial de N. 354, de 15/08/97, regulamenta a utilizao da Talidomida como uma das teraputicas adequadas sua cura. Entretanto, considerando a teratogenicidade (capacidade de provocar o nascimento de crianas com malformaes), o uso do medicamento por mulheres em idade frtil dever obedecer as normas dessa Portaria que, entre outras recomendaes, preconiza que: - A Talidomida s pode ser utilizada aps uma teraputica escalonada, em razo de falhas nas tentativas de utilizao de outros tratamentos. - A deciso sobre a prescrio e dispensao do medicamento depende de avaliao de autoridade sanitria da instituio de sade. Posologia: 100 mg a 200 mg./dia, durante 4 semanas. Manuteno: 50mg./dia, de 15/15 dias, durante 6 semanas. Medicao tpica: Esterides tpicos: Gel em orabase - 5 vezes/dia. Elixir - 5 vezes/dia em bochechos. Tetraciclina - bochechos - 5 vezes/dia. Hiperpigmentao melnica (foto 13)
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Trata-se de uma manifestao bucal menos freqente, se comparada a outras leses. O aparecimento dessas mculas pode estar relacionado ao uso de certas medicaes (Zidovudina, Cetoconazol e Clofazimina), disfuno da glndula adrenal causada pelo uso de medicamentos, infeces oportunistas, ou ao prprio HIV. Na realidade, a hiptese da relao entre o aparecimento dessas manifestaes e o fator predisponente ainda discutida, podendo ou no estar associada a vrios agentes. Aspecto clnico: A manifestao clnica da leso consiste em pequenas mculas isoladas ou disseminadas, de colorao acastanhada. Geralmente, essas mculas so observadas na mucosa jugal, palato e lngua. O diagnstico diferencial contempla leses que possuem aspectos maculares pigmentados como, por exemplo, nevus, tatuagem por amlgama, melanoma e sarcoma de Kaposi. Diagnstico: O diagnstico da leso baseia-se nas evidncias clnicas, dados anamnsicos e bipsia. A bipsia um importante recurso para diferenciao diagnstica, visto que os dados histopatolgicos (aumento da pigmentao melnica na camada basal e/ou na lmina prpria) so definitivos para o diagnstico da leso. Tratamento: As manifestaes bucais da hiperpigmentao melnica no necessitam de tratamento, tendo em vista o seu carter incuo.

Outras infeces de interesse


Tuberculose (fotos 14 e 15) Causada pelo Mycobacterium tuberculosis, afeta, na maioria das vezes, os pulmes. Mas tambm pode ocorrer em outros rgos: rins, ossos, gnglios, sistema nervoso central, mucosa bucal e outros. O modo de transmisso mais comum da doena pela tosse, que lana no meio ambiente gotculas contendo os bacilos. Aspecto clnico: Os sintomas de uma pessoa portadora de infeco pulmonar so: tosse persistente, febre, sudorese noturna, perda de peso, dor torcica, fraqueza, inapetncia e hemoptise (sangue no escarro). A partir de 1984, j instalada a epidemia de aids, o nmero de casos
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de tuberculoses voltou a crescer nos pases desenvolvidos, apresentando manifestaes atpicas e disseminadas da doena - e mais recentemente, formas resistentes ao tratamento habitual. No Brasil, considera-se que 30% dos pacientes de aids adquiriram ou podero adquirir tuberculose durante o curso da doena, podendo eliminar bacilos por tempo superior a 15 dias, mesmo aps a administrao precoce da teraputica indicada. As manifestaes bucais no so comuns, e podem se apresentar como leses nodulares, granulares, ulceradas ou, mais raramente, como leucoplasias. A maioria das leses bucais representa infeco secundria das leses pulmonares primrias. Freqentemente, as leses secundrias na mucosa bucal manifestamse na lngua, palato e lbio. As leses primrias na mucosa bucal esto comumente associadas ao enfartamento de linfonodos regionais, e geralmente acomentem gengiva, fundo de vestbulo e locais de extraes dentrias. Diagnstico: O Raio X de trax, bem como teste cutneo, PPD ou Mantoux devem ter sua confirmao diagnstica por exames mais especficos. O diagnstico da doena ativa deve ser confirmado pela cultura do escarro ou tecido. Para o diagnstico, o paciente ainda pode realizar teste ELISA, Bactec, coaglutinao, contra-imunoeletroforese, radioimunoensaio, hibridizao do DNA ou Reao da Polimerase em Cadeia (PCR). As leses bucais podem ser biopsiadas para exame histopatolgico por meio da colorao Ziehl-Neilsen para a pesquisa de bacilos lcool-cido resistentes (BAAR). Tratamento: O esquema RIP (Rifampicina, Isoniazida e Pirazinamida) o mais comumente utilizado no tratamento da tuberculose. Dentre outras drogas para o tratamento da tuberculose, podemos citar a Estreptomicina, Etionamida e o Etambutol, que tambm podem fazer parte de esquemas associados. Sfilis (foto 16) Possui como agente etiolgico o Treponema pallidum, e suas principais vias de transmisso so o contato sexual, e da me para o feto. Aspecto clnico: Pode apresentar trs estgios de evoluo. A sfilis primria possui evidncia clnica de 2 a 3 semanas aps a
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inoculao inicial, caracterizada pelo cancro que se desenvolve no local da inoculao. As leses bucais podem se apresentar nos lbios, lngua, palato, gengiva e tonsilas; so indolores, ulceradas ou semelhantes ao granuloma piognico. A sfilis secundria, geralmente, ocorre de 4 a 10 semanas aps a infeco inicial. Nessa fase, o paciente pode apresentar dor de garganta, mal estar, cefalia, perda de peso, febre e dores musculares. Podemos observar leses mculo papulares e eritematosas disseminadas atingindo reas palmo-plantares; e nas superfcies mucosas, a presena de "placas mucosas". Na mucosa bucal, estas leses ocorrem, geralmente, na lngua, lbio, mucosa jugal e palato. Apresentam-se com colorao acinzentada, irregulares; ao serem removidas, expem a regio ulcerada. Leses papilomatosas denominadas condylomata lata, so mais raras. Em pacientes HIV-positivos, as leses apresentam-se mais agressivas e disseminadas, com mltiplas leses ulceradas na pele e superfcies mucosas, e so conhecidas como lues malgna. A sfilis terciria pode se desenvolver por um perodo de 1 a 30 anos, e representa uma forma mais complexa, podendo envolver os sistemas cardiovascular, nervoso, cutneo, mucoso, sseo e outros. Nessa fase, observa-se a goma, que uma leso nodular, firme, podendo estar ulcerada e eliminar material necrtico. Intraoralmente, mais comum no palato e lngua. A superfcie dorsal da lngua pode estar difusamente envolvida, com uma leso avermelhada, e com atrofia das papilas - denominada de glossite lutica. A neurosfilis constitui uma das complicaes clnicas em pacientes HIV-positivos. Diagnstico: O esfregao de leses ativas para exame em campo escuro podem ser confirmadas pela imunofluorescncia e testes sorolgicos (VDRL, RPR, FTA-ABS e TPHA). Tratamento: O tratamento de escolha a penicilina G Benzatina; e para pacientes alrgicos, a Eritromicina constitui teraputica alternativa. Gonorria Trata-se de uma doena sexualmente transmissvel (DST) causada pela Neisseria gonorrhoeae, com perodo de incubao de 2 a 5 dias. Aspecto clnico:
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No homem, os sintomas mais comuns correspondem a disria e eliminao de secreo purulenta pela uretra; e nas mulheres, prurido em regio genital, disria e eliminao de secreo purulenta pela uretra ou pela vagina. As leses bucais no so comuns. Quando ocorrem, geralmente esto associadas felao. As suas localizaes mais comuns so na faringe, tonsilas e vula. Essas leses so eritematosas, pustulares erosivas ou ulceradas. Em mulheres grvidas, a gonorria pode infectar as conjuntivas da criana durante o parto (oftalmia neonatal), o que pode levar cegueira. Diagnstico: Colorao pela tcnica de Gram da secreo purulenta, para evidenciar o microorganismo. Para confirmao do diagnstico, pode ser realizado a cultura. Tratamento: Vrias drogas podem ser utilizadas no tratamento da gonorria. Entre elas, podemos citar: Quinolonas (Ciprofloxacina, Ofloxacina, dentre outras), Cefixima, Ceftriaxona, e Tianfenicol. Difteria Causada pelo Corynebacterium diphtheriae, por contato direto, sendo mais comum em comunidades carentes e promscuas. A infeco tambm pode ser observada em indivduos imunodeprimidos. Aspecto clnico: Constituem seus aspectos clnicos febre baixa, cefalia, mal estar, anorexia, dor de garganta e vmito. As superfcies mucosas so predominantemente envolvidas, como a nasal, tonsilas, faringe, laringe, conjuntiva e genital. Na regio orofaringeana, observa-se uma placa branco-amarelada, fina, que tende a se tornar espessa e acinzentada, recobrindo uma ou ambas as amgdalas. A tentativa de destacar essa placa expe uma superfcie sangrante. A placa pode se disseminar, atingindo o palato mole, vula, laringe ou traquia, resultando em dificuldade respiratria e morte. O envolvimento das amgdalas ocasiona um aumento de volume de linfonodos do pescoo, caracterizando o chamado "pescoo de touro". As toxinas liberadas podem resultar em paralisia muscular. A paralisia do palato mole ocasiona regurgitao durante a deglutio.
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Entre as complicaes sistmicas, podemo citar a miocardite e distrbios neurolgicos. Diagnstico: Aspecto clnico, e cultura de leses das superfcies mucosas. Tratamento: Soro antidiftrico (SAD), Eritromicina, Penicilina procana ou cristalina. No que diz respeito s doenas sexualmente transmissveis, as DST, importante que os parceiros sejam investigados e tratados, concomitantemente. A presena de uma DST aumenta em 18 vezes a probabilidade do paciente infectar-se pelo virus da aids.

ATENDIMENTO ODONTOLGICO DE ROTINA DO PACIENTE SOROPOSITIVO PARA O HIV OU COM AIDS


Com qualquer usurio dos servios odontolgicos, todo paciente soropositivo para o HIV ou com aids deve ser atendidos da melhor forma possvel, sempre, com o objetivo principal de promover a melhoria da sua qualidade de vida. Invariavelmente, o plano de tratamento a ser executado dever considerar e integrar-se histria mdica do paciente. O cirurgio-dentista, como profissional da rea de sade, deve estar habilitado para tratar indivduos portadores de doenas infecto-contagiosas. O melhor atendimento odontolgico de rotina repousa na capacidade de tratar o paciente com segurana, independentemente de um conhecimento prvio da sua sorologia para o HIV/aids ou qualquer outra infeco. Uma parte importante do tratamento dos portadores do HIV e pacientes de aids o estabelecimento de um relacionamento de confiana. Obtendo uma boa histria mdica e odontolgica junto ao paciente, ouvindo-o e discutindo com ele essas questes, o profissional estar demonstrando preocupao e cuidado com a sua sade integral. Freqentemente, os sinais iniciais de imunodeficincia associados ao HIV ocorrem na cavidade bucal. Quando o profissional suspeitar da associao de uma manifestao bucal com a infeco pelo HIV, deve orientar o seu paciente para a necessidade imediata de uma avaliao mdica, que determinar a necessidade ou no de teraputica anti-retroviral. Assim procedendo, o profissional estar contribuindo para uma interveno precoce, e criando condies para um prognstico favorvel. O tratamento odontolgico deve prosseguir conforme a necessidade do paciente, procurando-se coordenar este tratamento com os aspectos mdicos de cada caso. O paciente deve, sempre, ser informado sobre a
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confidencialidade da sua situao de sade, e que o seu caso ser discutido apenas com o mdico ou com pessoa (s) diretamente envolvida (s) no seu tratamento.

Comunicando-se com o paciente e fazendo a sua histria


importante ressaltar a representao social da infeco pelo HIV/aids. Desde o incio da epidemia, ela vem sendo associada, pelos meios de comunicao, a temas que ainda constituem "tabu" em nossa sociedade, como morte e sexualidade; e caractersticas prprias de grupos minoritrios, como homossexualidade, atividade sexual como profisso, ou uso de drogas injetveis. Existem vrias maneiras de se abordar a histria do paciente. Ser direto e objetivo tem sido a mais eficiente. Os pacientes apreciam quando o profissional claro e direto, falando sem rodeios e no fazendo nenhum julgamento da sua condio sorolgica ou comportamental. O estabelecimento de uma comunicao aberta e sincera facilita o tratamento. A seguir, algumas recomendaes importantes para o profissional abordar a histria do paciente, com detalhes, de forma positiva e no-preconceituosa: Reforar sempre que a informao confidencial. Explique o motivo das perguntas, da importncia das mesmas para o diagnstico e futuro tratamento. No iniciar a anamnese com perguntas relacionadas sexualidade ou ao uso de drogas. Estas perguntas podem ser abordadas quando o profissional sentir (ou julgar) que a relao de confiana com o seu paciente est suficientemente fortalecida. Lembrar ao paciente que a informao correta permite um tratamento adequado das doenas bucais sem interferir nas condies sistmicas. Exemplificar como doenas e medicamentos podem afetar a sade bucal. No julgar o seu paciente pela aparncia, pois esta no indica sorologia para o HIV/aids. Tal atitude apenas fomenta a discriminao. Respeitar a singularidade do paciente, ouvi-lo e falar com ele utilizando uma linguagem acessvel, compatvel com o seu nvel cultural.

Medicamentos freqentemente utilizados no tratamento mdico de portadores do HIV e pacientes de aids


importante estar familiarizado com estes medicamentos uma vez que eles podem causar efeitos colaterais severos, manifestaes na cavidade bucal e ainda outras conseqncias que iro interferir no plano de tratamento odontolgico. Alm do mais, esses medicamentos podem interagir com medicamentos utilizados pelo cirurgio-dentista para o tratamento de doenas bucais. Efeitos colaterais vo desde
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anemias e dor de cabea at depresso severa da medula ssea, sangramento, lceras da mucosa bucal e degradao do estado geral do paciente. Algumas dessas complicaes incluem trombocitopenia e granulocitopenia. Plaquetas abaixo de 20.000/mm3 contra-indicam procedimentos cirrgicos odontolgicos. Granulcitos abaixo de 1.000/mm3 representam necessidade de profilaxia antibitica antes de procedimentos cirrgicos e invasivos. Sendo assim, a necessidade de profilaxia antibitica precedendo o tratamento odontolgico deve ser baseada nas condies mdicas do paciente, no estadiamento da imunodeficincia e na recomendao do mdico responsvel pelo seu tratamento. Nesse sentido, para orientar o profissional cirurgio-dentista, apresentamos a seguinte relao de medicamentos:

QUADRO 2

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Terapia anti-retroviral

Infeces parasitrias

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Toxoplasmose: Pirimetamina Sulfadiazina Azitromicina Clindamicina Criptosporidiose: Paromomicina

Infeces fngicas

Candidase: Cetoconazol Fluconazol Itraconazol Anfotericina B Pneumonia por Pneumocystis carinii: Sulfametoxazol + Trimetoprim Pentamidina (inalao por aerossol) Dapsona Primaquina Clindamicina Criptococose, histoplasmose, aspergilose: Fluxonasol Anfotericina B Itraconazol Micobacteriose atpica: Claritromicina Clofamizina Azitromicina Amicacin Ciprofloxacino Tuberculose: Rifampicina Isoniazida Pirazinamida Citomegalovirus: Ganciclovir
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Infeces bacterianas

Infeces virais

Foscarnet Herpes simples, herpes zoster, Epstein-Barr: Aciclovir Valaciclovir Famciclovir Foscarnet

Tratamento odontolgico de rotina


O tratamento odontolgico de rotina do portador de HIV ou doente de aids, assumindo-se que ele j possua um diagnstico e que esteja sendo acompanhado pelo mdico, deve respeitar a seguinte seqncia de procedimentos:

Antes do tratamento do paciente

1 Perguntar como est se sentindo; 2 Revisar a histria mdica; 3 Postergar procedimentos invasivos quando houver uma queixa mdica no esclarecida; e 4 Fazer todas as anotaes necessrias e planejar o procedimento antecipadamente evitando qualquer manipulao do pronturio at o final do tratamento.

Formulrios existem porque so importantes, tanto para o tratamento do paciente como para documentao legal. Portanto, todos os formulrios e fichas clnicas prprios de cada servio devem ser correta e completamente preenchidos antes do incio de qualquer tratamento. Procure se familiarizar com as normas de conduta em consultrio odontolgico recomendadas pelas diversas portarias da vigilancia sanitria de cada estado. No Captulo CONTROLE DA INFECO CRUZADA NA PRTICA ODONTOLGICA, deste Manual, voc poder obter mais informaes sobre esse tema.

Exame clnico

1 O exame extra-bucal tem o objetivo de detectar qualquer anomalia facial (aumentos de volume, crescimentos tumorais), exame da pele, lbios, palpao de cadeias linfticas, msculos mastigatrios e testes neurolgicos; 2 O exame intra-bucal tem por objetivo a deteco de reas anormais ou

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patolgicas. O exame dos tecidos moles deve ser completo e sistemtico, de tal forma que todas as paredes da boca sejam examinadas. Esse exame deve incluir a mucosa labial, a mucosa jugal, os palatos duro e mole, a lngua, o assoalho da boca e a orofaringe. Qualquer anotao no pronturio deve ser feita pelo (a) auxiliar, para se evitar a contaminao do mesmo; 3 Todos os achados devem ser anotados e analisados. Todas as vezes em que leses dos tecidos moles forem detectadas, elas devero ser avaliadas com prioridade, a menos que haja algum problema odontolgico de emergncia necessitando ateno imediata. Pode-se utilizar tcnicas diagnsticas bsicas como colorao pelo azul de toluidina, citologia exfoliativa, bipsia, cultura, testes laboratorias e radiografias; 4 Com a informao obtida, o dentista dever desenvolver um diagnstico e um plano de tratamento. O paciente dever, sempre, receber a informao sobre os problemas bucais e as indicaes de tratamento. Decises sobre o tratamento devero ser feitas de comum acordo entre o paciente e a equipe de sade; e 5 Aps a resoluo de leses e condies dos tecidos moles, o tratamento odontolgico de rotina poder ser iniciado.

Prognstico do caso no tratamento odontolgico de rotina 1

O plano de tratamento odontolgico para indivduos infectados com o HIV e pacientes de aids deve considerar, sempre, a sade geral do indivduo, o prognstico do caso. Quando do desenvolvimento do plano de tratamento odontolgico, importante considerar que a atual disponibilidade de teraputica anti-retroviral, a sofisticao das tcnicas de diagnstico e o progresso na preveno e no tratamento de doenas oportunistas permitem o diagnstico prematuro do HIV. Desse modo, o que vai determinar o tipo de tratamento a ser institudo ser a disposio do paciente em cumpri-lo. Isto , acudir a consultas longas ou curtas, e cuidar-se protegendo a sua sade fsica e mental. De modo geral, o tratamento seguir a mesma seqncia: alvio da dor; restaurao da forma e da funo; e atendimento das necessidades estticas. Profilaxia antibitica: portadores de HIV e doentes de aids tm demonstrado propenso ao desenvolvimento de reaes alrgicas a antibiticos, durante a progresso da doena. Dessa forma, recomenda-se cautela no seu uso. Profilaxia antibitica para endocardite bacteriana seguir as mesmas indicaes preconizadas pela Associao Americana de
1 Baseado no Guia Clnico de Tratamento de Portadores do HIV/Aids da Academia Americana de Medicina Bucal

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Cardiologia (2 gramas de Amoxicilina, 1 hora antes do procedimento). Outra indicao para profilaxia antibitica a granulocitopenia (contagem abaixo de 500 -1000 /mm3 em pacientes que no recebem antibiticos bactericidas). Antibiticos no precisam ser utilizados somente pelo fato do paciente ser HIV/aids, ou baseado nas contagens de linfcitos T-CD4 e TCD8 por ele apresentadas. Sempre que possvel, utilizar antibiticos bactericidas. Instituir mtodos de higiene bucal para todos os pacientes: devemos ter em mente que vrios dos problemas encontrados na cavidade bucal de portadores de HIV e pacientes de aids ocorrem devido ao seu estado de imunodeficincia. A impossibilidade de controle pode tornar os problemas bucais crnicos. Sendo assim, a preveno um fator importante para a manuteno da sade bucal dos pacientes. A manuteno de boa higiene bucal importante na reduo do potencial de risco de complicaes. Diminuio da secreo salivar - secundria a alteraes de glndulas salivares - ou da utilizao de medicamentos pode aumentar o risco para crie e doena periodontal. Apresenta-se a seguinte sugesto de protocolo: 1 Controle a cada 3 meses; 2 Enxages dirios; e 3 Suplementao de flor em aplicaes tpicas, enxges ou creme dental,particularmente para pacientes com xerostomia e aumento de incidncia de crie. Pode ser feito da mesma forma que para o indivduo imunocompetente. Embora raspagem, curetagem e aplainamento da raiz possam causar bacteremia, efeitos sistmicos como febre e calafrios, estes no foram observados aps o tratamento periodontal de portadores de HIV. Enxges com soluo antibacteriana antes do tratamento e sua manuteno por 2 a 3 dias aps o mesmo, parecem reduzir o risco de complicaes sistmicas. No tem sido associado ao aumento de incidncia de sintomatologia psoperatria. Entretanto, se essa ocorrer, suave e pode ser controlada com medicao antiinflamatria e antibiticos, dependendo da sua natureza. Instrumentao meticulosa do canal radicular, respeitando os limites do
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Tratamento odontolgico preventivo

Tratamento odontolgico periodontal

Tratamento endodntico

forame apical, pode reduzir ainda mais a sintomatologia ps-operatria.

Procedimentos cirrgicos

Uma preocupao constante quando da manipulao cirrgica de tecidos em portadores do HIV e doentes com aids diz respeito habilidade de reparao tecidual. De acordo com vrios estudos, parece no existir diminuio da capacidade de reparao ou aumento significativo da ocorrncia de alveolite. Procedimentos cirrgicos devem ser realizados tentando-se minimizar a possibilidade de contaminao dos tecidos por agentes patognicos. Raspagem e polimento coronrio e radicular, antes do tratamento cirrgico, pode auxiliar nesse sentido. Antes da realizao de procedimentos cirrgicos extensos, deve-se avaliar o paciente quanto presena de tendncia a sangramento, anemia e leucopenia, por meio da leitura do pronturio ou consulta mdica. Testes laboratoriais auxiliares incluem: 1 Contagem de plaquetas; 2 Tempo de protrombina (PT); 3 Tempo parcial de tromboplastina (PTT); 4 Taxa de hemoglobina; e 5 Hemograma completo com contagem diferencial.

Procedimentos restauradores

Devem ser executados de acordo com as tcnicas usuais. Opes de tratamento devem ser discutidas com o paciente, incluindo vantagens e desvantagens de cada procedimento. Todos os procedimentos podem ser executados, incluindo: 1 Restaurao com amlgama de prata; 2 Restaurao com resina composta; 3 Restaurao com ionomero de vidro; e 4 Coroas e outros aparelhos protticos.

Consultas de retorno

Nas consultas de retorno, a histria do paciente deve ser revista. E avaliada a utilizao de medicamentos e procedimentos de higiene oral. No dever ser negado nenhum tipo de assistncia odontolgica ao portador do HIV ou paciente de aids. Pessoas soropositivas e usurias de drogas devem receber uma ateno igual que merecem outros pacientes, no
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sentido da sua adeso ao tratamento. No que se refere assistncia odontolgica, dever haver um esforo do cirurgio-dentista em estimular as medidas de higiene bucal necessrias. Caso haja resistncia ao tratamento odontolgico, o alvio de uma possvel dor deve ter prioridade.

ASPECTOS TICOS E LEGAIS PARA A QUESTO DO CIRURGIO-DENTISTA PORTADOR DO HIV/AIDS Direito ao exerccio da profisso
Tanto a Constituio Federal quanto a Lei n. 5081 de 24 de agosto de 1966, amparam e garantem o exerccio profissional a quem for habilitado legalmente. Segundo a Constituio, Ttulo II, Captulo I (Direitos e Garantias Fundamentais - Direitos e Deveres Individuais e Coletivos, "Todos so iguais perante a lei, sem distino de qualquer natureza, garantindo-se aos brasileiros e aos estrangeiros residentes no Pas a inviolabilidade do direito vida, liberdade, igualdade, segurana e propriedade nos termos seguintes:" --"Inciso X - So inviolveis a intimidade, a vida privada, a honra e a imagem das pessoas, assegurando o direito, a indenizao pelo dano material ou moral decorrente de sua violao." --"Inciso XIII - livre o exerccio de qualquer trabalho, ofcio ou profisso, atendidas as qualidades profissionais que a lei estabelecer." A Lei 5081/66, que regulamenta o exerccio da odontologia no Brasil, no seu Artigo 2, diz que "O exerccio da odontologia no territrio nacional s permitido ao cirurgio-dentista habilitado por escola ou faculdade oficial ou reconhecida, aps o registro do diploma, nos rgos competentes e se submeter a fiscalizao do Conselho Federal de Odontologia". Outrossim, o Artigo 6, Inciso I da mesma Lei, confirma que compete ao cirurgio-dentista praticar todos os atos pertinentes odontologia, decorrentes de conhecimentos adquiridos em cursos regulares ou em cursos de ps-graduao. Portanto, o profissional cirurgio-dentista HIV-positivo tambm pode exercer a profisso, sem prejuzo da sua sade e da do seu cliente, desde que reuna condies biopsicossociais para o desenvolvimento do seu trabalho, e atenda as normas de biossegurana e procedimentos recomendados pelo Ministrio da Sade. O Conselho Regional de Medicina do Rio de Janeiro, no Parecer n. 29/95,
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tem como ementa o seguinte contedo: "De acordo com estudos realizados nos Estados Unidos e Europa, no h risco definido de transmisso do HIV de profissionais de sade para seus pacientes, caso sejam respeitadas as normas de biossegurana (vide Manual do Ministrio da Sade/Normas Tcnicas para Preveno da Transmisso do HIV nos Servios de Sade, 1989; e o Captulo III deste Manual)." Observao: o Cdigo de Defesa do Consumidor (Lei 8078/90) afirma, no seu Artigo 66, entre outras coisas, que omitir informao relevante sobre a segurana de servios constitui crime contra o consumidor - no caso, o paciente. Em tese, como vemos, o cirurgio-dentista no deveria omitir a informao para o paciente. Mas o Artigo 66 da Lei 8078/90 contradito pelo Cdigo de tica Odontolgica que, no seu Captulo III, Artigo 4, Inciso V, assim trata dos deveres fundamentais dos cirurgies-dentistas, afirmando que o profissional deve promover a sade coletiva no desempenho de suas funes, cargos, independentemente de exercer a profisso no setor pblico ou privado; e no seu Captulo II, que trata dos direitos fundamentais do cirurgio dentista, em seu Artigo 3, Inciso IV, explicita que o cirurgio-dentista deve se recusar a exercer a profisso em mbito pblico ou privado, onde as condies de trabalho no sejam dignas, seguras e salubres. Se o cirurgio-dentista e a entidade pblica ou privada seguirem esses artigos do Cdigo de tica, o que, na prtica, significaria o cirurgio-dentista cumprir as normas de biossegurana; o paciente estar protegido quanto sua segurana. Assim sendo, o cirurgio-dentista no estar incorrendo em infrao ao Art. 66 do Cdigo de Defesa do Consumidor, pois no estar pondo em risco a segurana do paciente. Observao: mais do que uma questo legal, o que verificamos uma questo de preconceito. Apesar de inmeros esclarecimentos, quer sejam mdicos, publicitrios ou governamentais, a verdade que a rotulao inicial da sndrome foi associada a "homossexuais e drogados". Em todo tipo de discriminao, existe o preconceito, quase sempre decorrente do "medo da doena", o que s se explica pela ignorncia sobre como ela se manifesta e se transmite - e como evit-la. A odontologia brasileira est aprendendo a se relacionar com a aids. Na rotina dos consultrios odontolgicos, os novos aspectos relacionados com a biossegurana - uso sistemtico de precaues-padro - voltam a ser objeto de ateno e conscientizao dos profissionais de sade no trato com todos os seus
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pacientes, indistintamente; ou seja, conhecendo-se ou no a sorologia do paciente para o HIV. A Biotica surgiu como uma resposta da tica aos novos casos e situaes originadas dos avanos da cincia no mbito da sade. Em sua subdiviso Cincia da Moral, no que se refere questo da vida, sustenta-se a aplicao dos princpios de justia que, em diferentes circunstncias, nem sempre fcil ou conclusiva. No h normas nicas para resolver as diversas situaes que se apresentam, mas o interesse demonstrado na aplicao da Biotica revela-nos a significativa ateno dispensada pelo profissional de odontologia s formas corretas de agir.

Comunicao ao paciente da sua condio de soropositividade para o HIV


Segundo o Cdigo de Defesa do Consumidor, o cirurgio-dentista, seja ele funcionrio de servio pblico ou privado, ou ainda profissional autnomo, caracterizado como fornecedor de um servio de sade; e o seu paciente, consumidor deste servio ou cliente. O Artigo 66 do mesmo Cdigo, por sua vez, prev que o fornecedor de um servio no deve omitir informaes relevantes para a segurana do consumidor. Se as normas de biossegurana total (Conselho Regional de Odontologia, Art.3 e 4) forem respeitadas, no haver necessidade do profissional revelar a sua condio sorolgica, uma vez que, neste caso, no h risco de infeco para o paciente. Observao: o Cdigo de tica preciso ao determinar que sejam respeitadas essas normas, como vestir paramento completo para os seus procedimentos; e que a entidade pblica ou privada qual est vinculado o profissional oferea condies de trabalho seguras, como disponibilidade de materiais totalmente esterilizados ou descartveis etc.

O cirurgio-dentista pode realizar qualquer procedimento?


A Lei 5081/66, que regulamenta o exerccio da odontologia, no seu Art. 6, Inciso I, diz que compete ao cirurgio-dentista praticar todos os atos pertinentes odontologia, decorrentes de conhecimentos adquiridos em curso regular ou em cursos de psgraduao. Entretanto, fica a critrio do profissional envolvido delegar a outros colegas procedimentos altamente invasivos, como traumatologia, cirurgia e periodontia; assim como readaptar-se a outros trabalhos, como radiologia, diagnstico e sade coletiva, entre outros. Esses aspectos tico-legais aplicam-se tanto para o cirurgio-dentista funcionrio pblico ou privado, quanto para o cirurgio-dentista autnomo.

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Fig 1. Candidase pseudomembranosa na mucosa bucal

Fig 2. Candidase eritematosa na mucosa de palato

Fig 3. Candidase eritematosa na superfcie dorsal da lngua

Fig 4. Queilite angular na comissura labial

Fig 5. Eritema gengival linear

Fig 6. Periodontite ulcerativa necrotisante

Fig 7. Herpes simples - ulcerao no lbio inferior

Fig 8. Molusco contagioso - leses nodulares na face

Fig 9. Sarcoma de Kaposi na mucosa gengival

Fig 10. Linfoma no-Hodgkin na mandbula - regio de molares, simulando abscesso dentrio

Fig 11. Ulcerao oral idioptica na superfcie dorsal da lngua

Fig 12. lcera neutropnica na mucosa do palato prxima ao canino superior direito

Fig 13. Hiperpigmentao melnica na superfcie dorsal da lngua

Fig 14. Tuberculose na lngua - leso ulcerada com aspecto granulomatoso

Fig 15. Tuberculose na lngua - leso ulcerada com aspecto granulomatoso

Fig 16. Leso da sfilis secundria na mucosa do palato duro e mole

RESULTADO SEQENCIAL DE TRATAMENTO


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CONTROLE DA INFECO CRUZADA NA PRTICA ODONTOLGICA


CONTROLE DE INFECO NA PRTICA ODONTOLGICA
A Odontologia, atravs do tempo, vem-se transformando, de um carter puramente artesanal, emprico, para um conceito atualizado, tcnico-cientficohumanista. Dentro dessa nova viso, a profisso tem passado por estgios distintos, regidos por necessidades temporais e geogrficas. E impondo-se com o merecido respeito que se deve conceder s profisses que servem Sade Pblica. Em consonncia com o processo de globalizao do conhecimento e agilizao dos meios para a sua difuso, a Odontologia se depara com a necessidade de se lanar nesta corrente. Ainda sob esse contexto, o cirurgiodentista-CD tem a obrigao de estar atualizado e integrado s equipes multidisciplinares. Outrossim, imbuda das necessidades temporais, a Odontologia contempornea se depara com o aumento global na incidncia de doenas infectocontagiosas das mais variadas etiologias, entre elas a aids. O que lhe imps a necessidade de discutir e adotar mecanismos de proteo, tanto para o profissional e sua equipe, quanto para o seu paciente. Essas medidas so denominadas de Medidas de Precauo-padro. O cirurgio-dentista e sua equipe esto expostos, igualmente, a essa grande variedade de agentes infecciosos. O uso de procedimentos efetivos de controle de infeco e as precaues-padro no consultrio odontolgico e laboratrios relacionados, previnem a infeco cruzada, extensiva aos CD, equipe e pacientes. A seguir, so apresentadas e discutidas as condies propcias infeco biolgica para o profissional e sua equipe, e para o paciente, portador ou no de doena infecciosa; e naturalmente, as medidas prticas que miniminizam o risco de infeco.

PRINCIPAIS DOENAS PASSVEIS DE TRANSMISSO DURANTE O ATENDIMENTO ODONTOLGICO


No exerccio da profisso odontolgica, uma srie de doenas infecciosas pode ser transmitida para pacientes e profissionais. Sendo assim, a equipe tem por obrigao realizar uma prtica clnica segura, adotando os preceitos atuais de controle de infeco. A transmisso de microrganismos pode se dar por diferentes vias: contato direto com leses infecciosas, ou com sangue e saliva contaminados; contato
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indireto, mediante transferncia de microrganismos presentes em um objeto contaminado; respingos de sangue, saliva ou lquido de origem nasofarngea, diretamente em feridas de pele e mucosa; e aerolizao, ou seja, transferncia de microrganismos por aerossis. Para que haja transmisso de microrganismos, alguns aspectos so de vital importncia: a virulncia e a quantidade do agente; o estado imunolgico do hospedeiro; e a susceptibilidade do local (soluo de continuidade em pele e mucosas). Na dcada de 80, com a ampla divulgao da infeco pelo HIV, todos os profissionais da sade passaram a se preocupar com o controle de infeco. Ressalta-se, entretanto, que, desde a dcada de 30, estudos indicam um maior risco de aquisio de microrganismos pelos cirurgies-dentistas. relevante lembrar que, pelo fato de o HIV ser o que mais expressa temor, este vrus acaba sendo um motivador para a adoo de barreiras durante a prtica odontolgica. A seguir, teremos a oportunidade de rever as doenas infecciosas passveis de transmisso durante o tratamento odontolgico.

Sfilis
uma doena sexualmente transmissvel (DST) em 90% dos casos, podendo ainda ocorrer a transmisso vertical, quando denominada de sfilis congnita. Sua etiologia bacteriana (Treponema pallidum), apresentando um perodo de incubao de uma a trs semanas. O perodo de maior risco de transmisso do microrganismo a fase primria e secundria da doena. A vida extracorprea do microrganismo curta, sendo descrita por alguns autores como de segundos, a 25C.

Gonorria
Trata-se de uma infeco causada pela bactria Neisseria gonorrhoeae, sendo a doena sexualmente transmissvel (DST) mais prevalente no mundo, e tambm a mais antiga. O risco de transmisso durante a prtica odontolgica deve-se ao fato de serem as leses bucais uma forma comum de expresso; e por constiturem a boca e a nasofaringe habitat para o microrganismo. Sua sobrevida extracorprea de poucas horas, em superfcie seca.

Tuberculose
uma doena causada pelo Mycobacterium tuberculosis, com um perodo de incubao geralmente superior a 6 meses. Afeta, na maioria das
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vezes, os pulmes, podendo, entretanto, acometer outras regies, como os rins, os gnglios, os ossos, o sistema nervosos central, a mucosa bucal, entre outros. A transmisso mais comum via secreo nasofarngea eliminada pela tosse, que lana no meio ambiente gotculas contendo o bacilo. A partir de 1984, quando j instalada a epidemia de aids, o nmero de casos de pessoas portadoras de tuberculose voltou a crescer nos pases desenvolvidos, apresentando formas atpicas e disseminadas da doena. Atualmente, uma grande preocupao mundial dirige-se s formas resistentes teraputica antimicrobiana. No contexto da nossa realidade, considera-se que 30% dos pacientes com aids adquiriram ou podero adquirir tuberculose durante o curso da doena. Os indivduos portadores podem eliminar o bacilo por tempo superior a 15 dias, mesmo aps a administrao precoce da teraputica indicada. Conseqentemente, o cirurgio-dentista deve lanar mo de mscara especial durante o atendimento desses indivduos bacilferos. Aps essa fase, o procedimento clnico pode ser realizado com mscara de tripla proteo. Em se tratando de um microrganismo extremamente resistente, a vida extracorprea do M. tuberculosis de vrias semanas, em superfcies secas e a uma temperatura ambiente de 25C. O perodo de maior risco de transmisso dependente da baciloscopia positiva.

Difteria
Trata-se de uma infeco bacteriana causada pelo Corynebacterium diphtheriae, de transmisso direta (contato com pele lesionada) ou indireta (pelo ar). Seu perodo mdio de incubao de um a seis dias. Sua sobrevida extracorprea permanece entre 12 e 16 horas aps semeadura de material clnico. O perodo de transmisso bacteriana de duas semanas; ou raramente, de 4 semanas.

Sarampo
uma infeco respiratria aguda causada pelo vrus do gnero Paramyxovirus, apresentando um perodo de incubao de 10 dias, com variao de sete a 18 dias. O perodo de transmisso compreende quatro a seis dias anteriores ao surgimento das leses cutneas, estendendo-se at quatro dias aps o desaparecimento do exantema. A transmisso pode se dar diretamente, atravs de gotculas nasofarngeas emitidas pela tosse e
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espirro; ou indiretamente, atravs dos aerossis. A sobrevida extracorprea, no meio ambiente, superior a 24 horas, sendo um vrus lbil inativado a 56C por 30 minutos.

Parotidite virtica (caxumba)


Esta infeco da infncia tambm causada por vrus do gnero Paramyxovirus, sendo o seu perodo de incubao de 12 a 25 dias. A fase de transmisso ocorre por um perodo compreendido entre sete dias anteriores ao estabelecimento dos sinais clnicos da doena, e nove dias aps o surgimento dos sintomas. A transmisso d-se diretamente, por contato com gotculas de saliva contaminada; ou indiretamente, atravs de fmites. O vrus perde a infectividade quando submetido temperatura de 55-60C durante 10 minutos; mas pode-se conservar vivel em ambiente com temperatura de 4C, durante vrios dias.

Rubola
Trata-se de uma infeco respiratria amena associada a exantema, sendo causada pelo vrus Togavirus. Seu perodo de incubao varia de 14 a 21 dias. A fase de transmisso compreende de cinco a sete dias anteriores ao surgimento do exantema, at cinco a sete dias aps incio da erupo. O vrus inativado a 56C por 30 minutos, sendo que, a 4C, permanece vivel por 14 horas. A maior preocupao sobre essa infeco virtica refere-se ao acometimento de gestantes, tendo em vista os possveis danos causados ao feto via transmisso transplacentria. Quanto mais precoce for o contato com o vrus durante a gravidez, maiores podero ser as alteraes causadas. Desse modo, a fase crtica de contato compreende as primeiras 12 semanas gestacionais. Os danos causados ao ser em desenvolvimento podem se voltar para problemas otolgicos, cardacos, de m formao (fendas oro-faciais e membros superiores) e aborto espontneo. Quando o contato ocorre em fases tardias da gestao, as alteraes se resumem a hepatite, trombocitopenia, linfadenopatia e retardo mental progressivo.

Influenza (gripe)
uma das infeces virticas mais comuns, sendo causada pelo Ortomyxovirus. Seu perodo de incubao curto (um a cinco dias) e o
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perodo de maior transmissibilidade acontece durante os trs primeiros dias da doena. O vrus sobrevive em superfcie no absorvente por 8-24 horas; e, em tecido ou papel, por 8-12 horas. A prtica odontolgica coloca em risco os profissionais, tendo em vista a facilidade de transmisso do vrus e o contato estabelecido durante o tratamento odontolgico. Estudos tm demonstrado que estudantes de odontologia apresentam uma maior incidncia da infeco quando comparados com estudantes de medicina e farmcia. E mais: tcnicos em higiene dental (THD), ao serem comparados com nutricionistas, apresentaram uma maior incidncia em um perodo de 1 ano; e, neste perodo, os THD no apresentaram crescimento de absentesmo no trabalho, sugerindo um maior risco de transmisso para pacientes. Finalmente, tem sido relatada uma forte correlao entre a infeco acometendo os pacientes e os cirurgies-dentistas que os tratam.

Herpes
O herpes simples uma doena infecciosa aguda que, exceo das infeces virticas respiratrias, a virose humana mais comum. Os vrus do herpes simples (VHS; ou HSH, em literatura inglesa) apresentam dois sorotipos distintos: VHS-1 e VHS-2. O primeiro o principal responsvel pelas leses que acometem a oroface; e o segundo envolve, principalmente, as leses genitais. O perodo de incubao de 1 a 26 dias. O VHS transmitido com maior freqncia no contato direto com leses ou objetos contaminados. A disseminao assintomtica do vrus atravs de fluidos orgnicos (sangue, saliva, secrees vaginais) ou das leses crostosas constitui uma importante forma de transmisso. O vrus j foi identificado em saliva de pacientes durante a evoluo da doena, podendo ser transmitido atravs de perdigotos. Ressalta-se ainda, a transmisso atravs das leses clinicamente ativas. O VHS pode infectar pele e mucosa. Tambm pode provocar infeco ocular (herpes oftlmico), atravs de aerossis ou auto-inoculao. Apesar de no penetrar pele intacta, h relatos na literatura de profissionais de odontologia que desenvolveram leses herpticas em dedos das mos (panarcio herptico); observe-se que estes profissionais no faziam uso rotineiro de luvas. O vrus apresenta uma sobrevida extracorprea de duas horas na pele; de quatro horas em superfcies plsticas; de at trs horas em tecido; de 72 horas em gaze seca; e de 45 minutos em pea de mo.
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Avaliando o risco/benefcio, os procedimentos odontolgicos em pacientes portadores de leses herpticas devem ser adiados sempre que possvel, at que a cura clnica da infeco se estabelea.

Varicela (catapora)
uma infeco causada pelo vrus Varicella zoster (VVZ). Seu perodo de incubao varia de 10 a 20 dias. A transmisso da infeco pode ocorrer desde dois dias antes do incio da erupo cutnea at cinco dias aps o incio da erupo. Em pessoas imunodeficientes, a transmisso pode ocorrer durante o perodo de erupo das leses. altamente contagiosa, sendo facilmente transmitida por inalao de fmites ou contato direto com a pele. O vrus, por ser sensvel luz solar e ao calor, apresenta uma pequena sobrevida extracorprea. recorrncia da infeco pelo VVZ acometendo o indivduo adulto denomina-se herpes zoster. No indivduo imunodeficiente, a gravidade do quadro aumenta quando surgem vesculas dolorosas. A infeco pode acometer o sistema nervoso central, causar paralisias perifricas, e ainda ocasionar leses oftlmicas.

Citomegalovirus (CMV)
A transmisso do Citomegalovirus-CMV pode ocorrer diretamente, atravs do contato ntimo com um excretor de CMV; ou atravs de contato com excrees ou secrees contaminadas, especialmente saliva ou urina. Seu perodo de incubao para transmisso pessoa-a-pessoa no conhecido. [Orientaes para o controle de infeces em pessoal da rea da sade, HIC PAC/Atlanta - USA, junho de 1998 (manual)] O vrus tem uma sobrevida extracorprea de oito horas, em superfcie no absorvente. Apesar da infeco ser usualmente assintomtica (90% dos casos), ela pode levar a uma doena linftica semelhante mononucleose, em crianas e adultos. Ressalta-se que a preocupao maior quando a infeco ocorre no perodo gestacional, posto que estudos indicam ser ela responsvel pela morte de 0,1% dos recm-nascidos. Estudos realizados com filhos de profissionais de sade indicam um maior nmero de casos de defeitos congnitos quando comparados com grupo controle.

Hepatite virtica
Trata-se de um processo infeccioso primrio envolvendo o fgado. Atualmente, so sete os tipos de vrus identificados: A, B, C, D, E, F e G.
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As hepatites F e G so as mais recentes da famlia da hepatite virtica, sendo transmitidas por via parenteral. Seu impacto para a odontologia ainda no est esclarecido, sendo necessrias investigaes futuras antes que se formulem recomendaes para a prtica odontolgica. As principais caractersticas para as outras cinco formas de hepatite virtica esto esquematizadas no Quadro 3.

QUADRO 3

Principais Caractersticas dos vrus que causam hepatites

A sobrevida extracorprea para os diferentes vrus ainda no est bem definida. Sabe-se, entretanto, que para o vrus da hepatite A (VHA), ela pode ser de meses, em gua; e para o vrus da hepatite B, de semanas, a 25C. No que tange Odontologia, o vrus da hepatite B (VHB; ou BHV, na literatura inglesa) vem sendo considerado o de maior risco para a equipe
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de sade bucal. O sangue a fonte principal da infeco ocupacional. A presena do VHB na saliva e no fluido crevicular no deve ser menosprezada. O risco de infeco ocupacional maior para os profissionais de especialidades cirrgicas que para os clnicos. O pessoal auxiliar odontolgico (THD, ACD, TPD) tambm est sob maior risco de contrair o VHB, se comparado populao geral. Observe o Quadro 4.

Prevalncia de infeco pelo VHB (HbsAg positivo) entre dentistas nos Estados Unidos e Amrica Latina, segundo as prticas clnica ou cirrgica (%).

QUADRO 4

A transmisso do VHB atravs de aerossis e superfcie contaminada no tem demonstrado relevncia epidemiolgica. No entanto, as caractersticas prprias ao trabalho odontolgico, com freqentes relatos de no-adoo de normas universais de biossegurana e de falhas nos procedimentos de esterilizao, revelam uma alta probabilidade da ocorrncia de infeco. A infeco, predominantemente horizontal, do VHB pode ser assim esquematizada:

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O risco de aquisio do VHB por meio de acidente perfurocortante com sangue sabidamente contaminado, varia de 6 a 30%, sendo que uma quantidade nfima de sangue contaminado (0,0001ml) suficiente para a transmisso do vrus. Acredita-se que, em um acidente perfurocortante envolvendo sangue de fonte desconhecida, o risco de aquisio do VHB 57 vezes superior, quando comparado ao HIV; e o risco de vir a bito 1,7 vezes superior para o VHB, apesar da caracterstica letal do HIV. importante enfatizar a associao entre as hepatite B e D. O vrus VHD, um vrus defectivo, depende da expresso clnica da infeco pelo VHB para se evidencia. O VHD necessita do antgeno de superfcie do VHB (HbsAg) para agredir as clulas do hospedeiro. Desse modo, na presena de HbsAg, ou seja, quando da infeco prvia pelo VHB, esse vrus apresenta maior potencial de invaso e, por conseqncia, maior agressividade. Com o surgimento da vacina contra o VHB, criou-se a expectativa de controlar esta doena; e conseqentemente, o controle indireto da infeco pelo VHD. A vacinao tem indicao para proteger as pessoas com maior risco de adquirir a infeco, entre elas os componentes da equipe odontolgica. O melhor perodo para a imunizao aquele anterior ao incio da atividade clnica. Devido s caractersticas da prtica odontolgica, a vacinao anti-VHB, uma medida de proteo individual, prioritria entre os procedimentos de controle de infeco. Atualmente, a vacinao para os profissionais de sade realizada em postos de sade. Entretanto, em nvel mundial, temse observado que, mesmo quando as trs doses necessrias para a imunizao so oferecidas gratuitamente, os trabalhadores de sade no se motivam adoo dessa medida de proteo. Uma das maiores preocupaes para a Sade Pblica vem sendo o aumento dos casos de hepatite C. Trata-se de uma infeco de origem parenteral, principalmente, que acontece via sangue contaminado. A resoluo espontnea do quadro de hepatite C rara e, no momento, a terapia medicamentosa apresenta uma eficcia experimental em 40 a 50% dos casos. No foram desenvolvidas, at o presente momento, vacinas contra o VHC. Esse vrus tem sido identificado em um nmero de superfcies odontolgicas aps o tratamento de um paciente VHC+; ele se mantm estvel, a temperatura ambiente, por mais de 5 dias.

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Aids (infeco pelo HIV)


A infeco pelo HIV tem como via principal de contgio a sexual. Alm dessa, tambm relevante a via parenteral, atravs de sangue e seus derivados. O perodo mediano de incubao de 10 anos, ou seja, 50% dos indivduos portadores do HIV vem a desenvolver a doena decorrido este tempo. O perodo de transmisso, entretanto, compreende desde o momento de infeo at o eventual bito do paciente. Trata-se de um vrus frgil, cuja vida extracorprea curta, tendo em vista a sua fragilidade luz solar e ao meio ambiente. A possibilidade de transmisso durante um acidente perfurocortante com sangue sabidamente contaminado baixa, variando de 0,05 a 0,1%; ou seja, de 1 chance em mil a 5 chances em um milho. Por razes j expostas anteriormente, os profissionais de odontologia apresentam uma grande resistncia ao tratamento de indivduos sabidamente positivos para o HIV. Salienta-se, ainda, os estudos que indicam que os pacientes reconhecidamente soropositivos, em sua maioria no revelam o seu estado de infecciosidade por medo de terem o seu tratamento negado. Assim, os profissionais de Odontologia devem adotar medidas de precauo-padro durante a sua prtica clnica. As caractersticas clnicas da infeo pelo HIV esto descritas no Captulo AIDS E A PRTICA ODONTOLGICA, deste Manual.

Virose linfotrfica pela Clula T Humana (HTLV 1 e 2)


Trata-se de uma doena virtica caracterizada por linfadenopatia e hepato-esplenomegalia rapidamente progressivas, sendo comuns as infeces oportunistas. A sobrevida mdia dos portadores de oito meses, sendo que a infeo pode permanecer assintomtica indefinidamente. Essa virose est freqentemente associada a certos tipos de linfomas e leucemias, como tambm a uma doena neurolgica crnica conhecida como parestesia espstica tropical. O HTLV um retrovrus que apresenta um perodo de incubao de vrios anos, sendo que somente uma pequena proporo dos indivduos infectados manifestam a doena. Como em outras retroviroses, o estado de portador ocorre por longos perodos aps a infeco. Os HTLV 1 e 2 disseminam-se nas populaes de maneira semelhante ao HIV. At o presente momento, no h relato na literatura cientfica de transmisso desses vrus por acidente profissional.

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Prins
So agentes infecciosos que no possuem cido nuclico, consistindo em uma pequena protena resistente inativao mediante aos procedimentos que atuam sobre cidos nuclicos. Esses agentes so responsveis por um grupo de doenas fatais que acometem o sistema nervoso central, conhecidas como encefalopatias espongiformes. As doenas causadas pelos prins em seres humanos so raras, mas apresentam grande interesse cientfico, posto que possuem a caracterstica nica de serem hereditrias e, ao mesmo tempo, contagiosas. Embora tenham acontecido alguns casos de doena ocupacional em profissionais de sade, a prevalncia neste grupo no maior que na populao geral. As precaues bsicas ao lidar com sangue e tecido so suficientes para limitar o risco de contaminao por acidentes, entre os profissionais de sade.

MEDIDAS DE PRECAUO-PADRO
So um conjunto de medidas de controle de infeco a serem adotadas universalmente, como forma eficaz de reduo do risco ocupacional e de transmisso de agentes infecciosos nos servios de sade. Essas precaues foram criadas para reduzir o risco de transmisso de patgenos atravs do sangue e fluidos corporais. So indicadas para todos os pacientes, independentemente do diagnstico, em todas as situaes de tratamento. As precaues-padro auxiliam os profissionais nas condutas tcnicas adequadas, por enfatizarem a necessidade de tratar todos os pacientes em condies biologicamente seguras; ao mesmo tempo que indicam, de forma precisa, o uso do equipamento de proteo individual-EPI, gerando a melhoria da qualidade da assintncia e reduo de custos. O controle de infeco na prtica odontolgica deve obedecer a quatro princpios bsicos:
Princpio 1: Os profissionais devem tomar medidas para proteger a sua sade e a da sua equipe. Princpio 2: Os profissionais devem evitar contato direto com matria orgnica. Princpio 3: Os profissionais devem limitar a propagao de microrganismos. Princpio 4: Os profissionais devem tornar seguro o uso de artigos, peas anatmicas e superfcies.

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Princpio 1: Os profissionais devem tomar medidas para proteger a sua sade e a da sua equipe
As imunizaes reduzem o risco de infeco e, por conseguinte, protegem no apenas a sade dos componentes da equipe como a de seus pacientes e familiares. Os servios de Sade Pblica dispem de vacinas contra a maioria dos microrganismos passveis de aquisio durante a prtica odontolgica, tais como difteria (formulao para uso em adultos), rubola, ttano, parotidite virtica e sarampo, entre outros. Todos os componentes da equipe odontolgica devem ser vacinados. A vacinao durante o treinamento/aprendizagem deve ser incentivada, prevenindo infeces antes que ocorra a exposio. Recomenda-se aos profissionais que exercem atividades em hospitais e instituies onde haja permanncia de pacientes com tuberculose ou aids, a vacinao contra a tuberculose (BCG). A imunizao deve ser prescrita a todos os no-reatores (ndulo com dimetro menor que 5 mm) e aos reatores fracos (ndulo com dimetro entre 5 e 9 mm) ao teste tuberculnico (PPD), includos todos os novos profissionais incorporados aos servios com estas caractersticas. Ainda que o risco ocupacional de contrair ttano seja nulo ou insignificante, recomendado que o pessoal da equipe odontolgica mantenha-se imunizado contra esta doena, por meio de vacinaes de reforo (toxide tetnico) a cada 10 anos. Para as vacinaes, a comisso de controle de infeco deve ser consultada, objetivando a melhor orientao e acompanhamento da ao. Vacinao contra hepatite B Sendo a hepatite B um doena infecciosa de risco ocupacional reconhecido, recomenda-se que todos os profissionais e estudantes de Odontologia sejam vacinados. Duas vacinas so aprovadas no Brasil: a plasma derivada (primeira gerao); e a DNA-recombinante (segunda gerao). A primeira produzida utilizando-se como matria-prima o plasma de pessoas infectadas pelo vrus da hepatite B (VHB). A segunda elaborada graas utilizao de sofisticada tecnologia de engenharia gentica. Ambas so imunognicas e incuas. A vacina DNA-recombinante levedo-derivada tem algumas vantagens sobre a primeira, pois no depende de matria-prima de origem humana, dispensa os complexos procedimentos de proteo, tem produo industrial limitada e preo mais acessvel.
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Imunizaes

A vacina contra a hepatite B no oferece nenhum risco de transmisso do HIV/aids ou de qualquer outro vrus. Para assegurar imunidade, indispensvel que sejam aplicadas as trs doses preconizadas. Tambm importante que o profissional, antes e aps a vacinao, verifique, atravs de marcadores virais, se possui o vrus, se j o teve no passado e se foi efetivamente imunizado. Os esquemas de vacinao so: Em situaes de alto risco: 0-1-2 meses, com uma dose de reforo aos 12 meses. Em situaes onde o risco de contaminao menor: 0-1-6 meses. A aplicao da vacina deve ser realizada por via intramuscular, no deltide. Aps 30 dias, verificar a efetividade da soroconverso para o VHB. Lavar as mos com freqncia , isoladamente, a ao mais importante para a preveno e o controle de infeces. A pele densamente povoada por microrganismos. A microbiota habitante classificada em: Transitria: presente na superfcie da pele, facilmente removvel com adequada lavagem das mos. Trata-se de microbiota patognica composta principalmente por bactrias Gram e estafilococos. Residente: presente nas camadas mais internas da pele e derme, exigindo uso de escovao associada a substncias qumicas para remoo. Esta microbiota considerada patognica apenas quando em contato com soluo de continuidade, em procedimentos cirrgicos e nos pacientes imunodeficientes. composta por Bactrias Gram +. As mos devem ser lavadas: - antes e aps o atendimento a cada paciente; - antes de calar luvas e imediatamente aps a sua retirada; e - quando as mos forem contaminadas, em caso de acidente. A lavagem prvia a procedimentos de rotina (no-cirrgicos) deve ser feita da seguinte forma: 1 Retire anis, relgios e pulseiras; 2 Ensaboe as mos e a metade dos antebraos por, no mnimo, 15 segundos; o sabo deve, idealmente, ser lquido e hipoalergnico; 3 Enxage em gua corrente abundante;
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Lavagem das mos

4.Seque com toalhas de papel; e 5 Feche a torneira acionando o pedal, com o cotovelo ou utilizando-se de papel toalha; ou ainda, sem nenhum toque, se a torneira for fotoeltrica. Nunca use as mos. (Portaria 1884, de 11-11-1994/MS) Na lavagem de mos, previamente realizao de procedimentos cirrgicos, os passos so os seguintes: 1 Retire anis, relgio e pulseiras; 2 Use sabo antissptico e escova com cerdas macias ou esponjas embebidas em soluo antissptica; 3 Escove, nesta ordem, unhas, dedos, palma e dorso das mos e antebraos, at o cotovelo; 4 Enxage em gua corrente abundante; 5 Seque com compressas estreis; 6 Passe um antissptico a base de iodo e deixe secar; e 7 Calce as luvas assepticamente. Lembretes tcnicos sobre a lavagem das mos: . O uso de luvas no exclui a lavagem das mos. . Tem-se comprovado que a contagem de microrganismos sob as unhas e quando se est usando anis, relgios e pulseiras, mais alta. Mantenha as unhas to curtas quanto possvel, e remova todas as jias antes da lavagem das mos. . Estabelea regimes que tratem todas as partes da mo igualmente. . Realize o mesmo procedimento a cada paciente. . A lavagem das mos deve ser feita em uma pia distinta daquela usada para a lavagem do instrumental. As preparaes contendo digluconato de clorexidina a 2% ou 4%, e preparaes contendo polivinilpirrolidona-iodo (PVP-I soluo aquosa, soluo alcolica, soluo degermante, todas a 10%, com 1% de iodo ativo), soluo alcolica de iodo a 1% (lcool iodado) e lcool isoproplico a 70% so indicadas para antissepsia das mos e rea operatria, por levarem a uma reduo imediata da microbiota das mos. Deve-se evitar lesionar as mos. Caso as luvas sejam rasgadas ou puncionadas durante o procedimento clnico, elas devero ser removidas imediatamente, e as mos, escrupulosamente lavadas e novamente enluvadas, antes de completar o procedimento. Aps completar o atendimento, proceda conforme as instrues sobre acidentes de trabalho com material biolgico, apresentadas mais adiante.
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Profissionais com leses nas mos ou dermatites devem abster-se, at o desaparecimento dessas leses, de cuidar de pacientes e de manipular instrumentos e aparelhos potencialmente contaminados. As agulhas devem ser descartveis. No devem ser entortadas ou reencapadas aps o uso, evitando puno acidental. As brocas devem ser retiradas das pontas, logo aps o uso. No reencape instrumentos perfurocortantes com as mos desprotegidas. Use sempre um instrumento auxiliar e uma superfcie fixa como apoio.

Evitar acidentes

Princpio 2: Os profissionais devem evitar contato direto com matria orgnica


O uso de barreiras protetoras extremamente eficiente na reduo do contato com sangue e secrees orgnicas. Dessa forma, a utilizao do equipamento de proteo individual torna-se obrigatria durante o atendimento odontolgico. Luvas As luvas devem ser usadas para prevenir contato da pele das mos e antebraos com sangue, secrees ou mucosas, durante a prestao de cuidados; e para manipular instrumentos e superfcies. Deve ser usado um par de luvas exclusivo para cada paciente, descartando-as aps o atendimento. O mercado dispe de diversos tipos de luvas, segundo as finalidades de uso: Luvas descartveis de vinil ou ltex para procedimentos: as de vinil no oferecem boa adaptao, e servem para a realizao de procedimentos como exame clnico, remoo de sutura; e como sobreluva; as de ltex oferecem boa adaptao, e so usadas em procedimentos clnicos de dentisteria, prtese, periodontia etc. Luvas cirrgicas estreis descartveis: confeccionadas com ltex de melhor qualidade, oferecem melhor adaptabilidade; seu uso indicado em procedimentos cirrgicos. Luvas para limpeza geral: so de borracha grossa, utilizadas para servios de limpeza e descontaminao de instrumentos, equipamentos e
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Uso de barreiras protetoras

superfcies; so reutilizveis, se no estiverem furadas ou rasgadas; devem ser descontaminadas aps o uso. Lembretes tcnicos sobre o uso de luvas: . Enquanto estiver de luvas, no manipule objetos fora do campo de trabalho (caneta, fichas de paciente, maanetas, telefone). . Retire as luvas imediatamente aps o trmino do tratamento do paciente. . No toque na parte externa das luvas, ao remov-las. . Lave as mos assim que retir-las. . As luvas no protegem de perfuraes de agulhas, mas est comprovado que elas podem diminuir a penetrao de sangue em at 50% de seu volume. . O uso de dois pares de luvas formalmente indicado em procedimentos cirrgicos de longa durao ou com sangramento profuso, conferindo proteo adicional contra a contaminao. Mscaras A mscara deve ser escolhida de modo a permitir proteo adequada. Portanto, use apenas mscara de tripla proteo. E quando do atendimento de pacientes com infeco ativa, particularmente tuberculose, use mscaras especiais. O uso adequado da mscara facial deve atender os seguintes princpios: - prover conforto e boa adaptao; - no tocar lbios e narinas; - no irritar a pele; - permitir respirao normal; - no embaar o protetor ocular; - no permanecer pendurada no pescoo; e - descart-la aps o uso. Protetores oculares Tm por finalidade proteger a mucosa ocular de contaminantes e acidente ocupacional. Os protetores oculares mais indicados possuem vedao perifrica e melhor adaptao ao rosto. Os culos comuns no oferecem proteo adequada. Aps o uso, os protetores oculares devem ser descontaminados. Se possvel, os protetores oculares tambm devem ser fornecidos aos
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pacientes, pois alguns procedimentos constituem riscos de contaminao. Na falta de protetores, uma alternativa recomendar que o paciente permanea com os seus olhos fechados. Avental O avental deve ser usado sempre. A roupa branca (uniforme) no o substitui. No use as roupas comuns durante o atendimento odontolgico, pois elas ficaro contaminadas, tornando-se fontes de infeco para o profissional, sua equipe e seus familiares. O avental deve ter colarinho alto e mangas longas, podendo ser de pano ou descartvel. Lembretes tcnicos sobre o uso de avental: . Troque seu avental diariamente e sempre que for contaminado por fludos corpreos. . Retire o avental todas as vezes que sair do consultrio. . Evite manipular o avental contaminado. Aps o uso, ele deve ser acondicionado em saco plstico e s retirado para lavagem. Gorro Proporciona uma barreira efetiva para o profissional, sua equipe e paciente. Proteje contra gotculas de saliva, aerossis e sangue contaminados.

Princpio 3: Os profissionais devem limitar a propagao de microrganismos


muito importante preparar a sala antes de iniciar o atendimento. O planejamento evitar o contato da mo enluvada com materiais e equipamentos. Para as superfcies que no podem ser descontaminadas facilmente, indicase o uso de coberturas descartveis. Essas aumentam a eficincia do controle de infeces, com menor gasto e reduo do tempo para desinfeco. Todas as superfcies que so passveis de contaminao e, ao mesmo tempo, de difcil descontaminao, devem ser cobertas. Incluem-se: - alas e interruptor do foco; - tubo, ala e disparador do Raio X; - filme radiogrfico; - pontas de alta e baixa rotao;
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Preparao do ambiente

- seringa trplice; - haste da mesa auxiliar; - ponta do fotopolimerizador; - ponta da mangueira do sugador; e - ponta do aparelho ultrassnico. A cobertura deve ser de material impermevel e descartada aps o atendimento de cada paciente, podendo ser usadas folhas de alumnio, capas plsticas e filmes plsticos de PVC. Folhas de alumnio, por serem passveis de esterilizao, devem ser utilizadas nos procedimentos cirrgicos. O uso adequado das coberturas depende dos passos descritos abaixo: 1 Colocao da cobertura limpa, preferencialmente com luvas, e na impossibilidade, com as mos limpas, sem ferimentos ou leses; 2 Aps o uso, remoo da cobertura utilizada, com luvas grossas de borracha; e 3 Repetio deste processo aps cada atendimento. Entre as fontes de contaminao existentes na prtica odontolgica, esto: - o preparo de dentes com ponta de alta-rotao; - o polimento dentrio com ponta de baixa-rotao; - o uso de aparelhos ultra-snicos; - o uso de jato de ar/gua na seringa trplice; - os procedimentos cirrgicos; - a lavagem de instrumentos contaminados; - o esvaziamento e limpeza de resduos da unidade suctora; e - o descarte inadequado de resduos contaminados. Durante a limpeza dos instrumentos, podem-se disseminar microrganismos aerolizados. As gotculas e aerossis produzidos podem estar contaminados com saliva e/ou sangue, e contaminar as mucosas dos olhos, da boca ou das narinas dos profissionais da equipe odontolgica. Limitam-se e at evitam-se respingos e a disseminao de aerossis, se forem adotados os seguintes procedimentos de rotina: - usar dique de borracha, sempre que possvel; - usar sugador potente; - evitar o uso de jato de gua muito forte ao lavar o instrumental, projetando gua para fora da pia; e - usar pia com cuba funda.

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Lembretes tcnicos sobre a preparao do ambiente: . Superfcies contaminadas por sangue e secrees devem ser submetidas a processo de descontaminao/desinfeco imediatamente, utilizando-se dos produtos desinfetantes indicados na seo Desinfeco de Superfcie, encontrada na norma "Processamento de Artigos e Superfcies em Estabelecimentos de Sade" (MS/1994). . Recomenda-se a higienizao prvia da boca do paciente mediante escovao ou bochecho com digluconato de clorexidina a 0,12%, ou gua oxigenada 10v diluda na proporo 1:2. Isso reduz a contaminao em, no mnimo, 50%. . Ao se utilizar canetas, seringa trplice e outras pontas, deve-se desprezar o primeiro jato de gua e spray, antes de direcion-los boca do paciente. . As canetas de alta rotao e peas de mo devem ser colocadas em movimento, para eliminar o lquido aspirado (devido vlvula retratora), dentro de uma pia ou cuspideira, por, no mnimo, 20 a 30 segundos, aps o tratamento de cada paciente. . A sada externa (ralo) para onde correm os dejetos da cuspideira e do sugador deve se localizar fora do ambiente de atendimento aos pacientes. . Existindo aparelhos condicionadores de ar, estes no devem ser usados ininterruptamente. O ambiente necessita ventilao natural. Os filtros devem ser substitudos por outros limpos ou lavados, semanalmente. . As roupas, tecidos e correlatos que estejam contaminados com material biolgico devem ser manipulados com a mnima agitao possvel, e acondicionados em sacos plsticos antes de serem enviados para lavagem. . O material descartvel utilizado (gaze, algodo, sugadores, luvas e outros) deve ser desprezado em sacos de lixo rotulados "CONTAMINADO", que devem ser depositados em local inacessvel a ces e roedores.

Princpio 4: Os profissionais devem tornar seguro o uso de artigos, peas anatmicas e superfcies
Cuidados com o instrumental
No desinfetar quando se pode esterilizar. Esterilizar a melhor conduta.
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As etapas para o processamento do instrumental contaminado so as seguintes: Limpeza dos instrumentos Qualquer que seja o processo a ser submetido um determinado artigo (desinfeco ou esterilizao), a primeira etapa, a qual garantir a eficcia do processo, a limpeza. Limpeza o processo de remoo de sujeiras e/ou matria orgnica de artigos e/ou superfcies. Deve ser realizada imediatamente antes da esterilizao ou desinfeco, pois permite o contato adequado entre os artigos e os agentes qumicos e fsicos. Falhas nesse processo facilitam o crescimento de microrganismos e subseqente transmisso de infeco. So duas as formas de limpeza: Limpeza manual: realizada com gua, sabo/detergente e ao mecnica que consiste na frico dos artigos e superfcies com escovas, panos, dentre outros. Ressalta-se que a pia para a lavagem do instrumental deve ser distinta da pia para a lavagem das mos. Limpeza automtica: realizada por mquinas automatizadas especficas para este fim. A remoo da sujeira ou matria orgnica ocorre pela ao mecnica (ondas ultrassnicas e jatos d'gua), trmica (calor) e qumica (detergentes). Durante a limpeza dos instrumentos, visando a reduo de riscos ocupacionais, orienta-se o uso de EPI: aventais impermeveis, luvas de limpeza, culos de proteo e mscaras (ou protetor facial). 1. Imerso: O objetivo desta etapa a remoo das sujeiras e resduos orgnicos pelo contato com gua e sabo ou detergentes. Atualmente, os detergentes/ desincrostantes enzimticos tm-se destacado na limpeza dos instrumentos cirrgicos. Essas enzimas podem identificar, dissolver e digerir sujeiras especficas. A enzima amilase, por exemplo, tem atividade sobre os carboidratos; a lipase sobre as gorduras, e a protease sobre as protenas. Existem produtos que podem apresentar uma ou mais enzimas combinadas para alcanar esses objetivos. Aps a diluio, deve-se deixar o instrumental totalmente imerso na soluo por 15 minutos; depois, enxaguar copiosamente com gua, dispensando a limpeza mecnica.
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Podem-se usar, tambm, os limpadores ultrassnicos. Siga rigorosamente as instrues do fabricante, particularmente no que diz respeito diluio e tempo de ao. 2. Enxge: Para o enxge aps a limpeza e/ou descontaminao, a gua deve ser potvel e corrente. 3. Secagem: A secagem dos artigos objetiva evitar a interferncia da umidade nos processos e produtos posteriores. Ela pode ser feita por uma das seguintes alternativas: - pano limpo ou seco, ou - secadora de ar quente/frio, ou - estufa (regulada para este fim), ou - ar comprimido medicinal. Conforme o destino do artigo, armazen-lo ou submet-lo desinfeco ou esterilizao. 4. Empacotamento: Aps a limpeza e secagem do instrumental, este deve ser acondicionado para posterior esterilizao. O empacotamento deve observar o mtodo de esterilizao a ser empregado: Em autoclave: empacotar os instrumentos com tecido permevel (com embalagem dupla, para evitar contaminao), grau cirrgico ou pacotes de papel crepado. Em estufa: pacotes especiais que suportam altas temperaturas, e caixas metlicas fechadas. Em lquidos esterilizantes: recipientes de plstico com tampa. 5. Esterilizao: Esterilizao o processo que promove completa eliminao ou destruio de todas as formas de microrganismos presentes. O processo de esterilizao pode ser fsico ou qumico, como se pode observar no Quadro 5.

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QUADRO 5

Mtodos de esterilizao utilizando diferentes agentes

Diferentes mtodos de esterilizao podem ser utilizados. O Quadro 6 indica os procedimentos de esterilizao mais utilizados na prtica odontolgica.

Procedimentos indicados para a esterilizao do instrumental utilizado na prtica odontolgica

QUADRO 6

O processo de esterilizao de artigos um dos mtodos mais eficientes de controle de infeco, e o seu uso deve ser recomendado na rotina odontolgica. Os itens que no podem ser repetidamente submetidos ao processo de esterilizao pelo calor e que no sejam descartveis, tm no glutaraldedo,
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a 2%, a melhor alternativa como esterilizante de imerso, devendo o instrumento permanecer em contato com o produto durante dez horas, quando se pretende esterilizar; e durante trinta minutos, quando o objetivo final a desinfeco. fundamental seguir as instrues do fabricante. Vencido o tempo de esterilizao, o material dever ser colocado em recipiente de metal esterilizado, para lavagem com soro fisiolgico ou gua esterilizada. Durante o processo de esterilizao, importante observar a disposio dos artigos dentro da cmara. Nas autoclaves, os pacotes devem ser posicionados de maneira que o vapor possa fluir para todos os itens. Devese repeitar um espaamento de 20 a 25 mm entre todos os pacotes, e destes para as paredes do aparelho. O volume do material no pode ultrapassar 80% da capacidade do aparelho. Os pacotes maiores devem ser posicionados na parte inferior da cmara; e os menores por cima, para facilitar o fluxo do vapor. As estufas devem trabalhar a meia carga, observando o mesmo espaamento proposto para as autoclaves. importante lembrar que o tempo de esterilizao dever ser contabilizado a partir do momento em que a temperatura recomendada tenha sido atingida. O Quadro 7 apresenta a indicao dos mtodos de esterilizao para os diferentes materiais e instrumental odontolgicos.

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Processo de esterilizao indicado para materiais e instrumental odontolgicos

QUADRO 7

A eficincia do processo de esterilizao deve ser comprovada atravs dos mtodos fsicos, qumicos e biolgicos: Testes fsicos: compreendem o desempenho do equipamento e envolvem a observao de parmetros, como a leitura da temperatura e presso durante a fase de esterilizao, e a utilizao de manmetros e registradores do equipamento. Testes qumicos: consistem em tiras de papel impregnadas com tinta termocrmica que altera a colorao quando exposta temperatura por tempo suficiente. Testes biolgicos: constituem-se de tiras de papel impregnadas com um milho de esporos, que, depois de secos em temperatura ambiente, so colocados em envelopes de papel ou tubos de polipropileno com tampa permevel ao vapor. A prova de destruio dos esporos, aps a sua exposio ao ciclo de esterilizao, usada para inferir que todos os microrganismos expostos s mesmas condies foram destrudos.
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Para o forno ou a estufa, recomendado o uso de tubos com o bacilo esporulado Subtilis; e para o autoclave, o bacilo esporulado Stearothermophylus. Conforme norma do Ministrio da Sade, estes testes devem ser realizados semanalmente. As bandejas tambm necessitam ser submetidas esterilizao, devendo ser trocadas a cada paciente atendido. Aps a esterilizao, o instrumental no deve ser manipulado, e a sua transferncia para as bandejas deve ser feita por meio de pinas, tambm esterilizadas. Quando uma caixa aberta, no se pode mais assegurar a esterilidade do instrumental que ela contm. 6. Desinfeco Desinfeco o processo que elimina microrganismos na forma vegetativa, excetuando-se os esporos bacterianos. Esse processo s deve ser indicado na impossibilidade de submeter o artigo ao processo de esterilizao. O procedimento indicado para a desinfeco de instrumental utilizado na prtica odontolgica a imerso, por 30 (trinta) minutos, em: - soluo aquosa de hipoclorito de sdio a 1 %; - soluo de lcool etlico a 70% (peso a peso); - soluo aquosa de glutaraldedo a 2%; ou - gua em ebulio. Lembretes tcnicos sobre e desinfeco: . Para desinfeco de metais, as solues de glutaraldedo a 2% so mais adequadas, j que o hipoclorito de sdio tem ao corrosiva de efeito cumulativo. . O uso da soluo de glutaraldedo nunca deve exceder o tempo constante nas especificaes do fabricante. 7. Armazenamento Os artigos esterilizados devem ser armazenados em condies adequadas, evitando-se a sua contaminao. O local de estocagem deve ser limpo, protegido do meio externo e utilizado exclusivamente para este fim. Nessas condies, a esterilidade do instrumental preservada por sete dias. Ultrapassado esse perodo, o instrumental dever ser submetido, novamente, a todas as etapas de tratamento.

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Considerando-se que um grande nmero de superfcie operatria pode ser respingado por sangue, saliva e outras secrees, torna-se claro que o uso de desinfetantes constitui uma das principais etapas de assepsia efetiva. A limpeza e desinfeo das superfcies operatrias fixas e partes expostas do equipo reduz, significativamente, a contaminao cruzada ambiental. Para tanto, o produto qumico escolhido deve realizar, efetivamente, as funes de descontaminao/desinfeco. O hipoclorito de sdio a 1%, iodforos e fenis sintticos so os melhores produtos a serem utilizados na etapa de desinfeco. A soluo de hipoclorito de sdio no deve ser aplicada sobre superfcies metlicas e mrmores: ela apresenta ao corrosiva sobre metais, e descolorante sobre o mrmore. Ademais, devido ao seu baixo custo, recomendvel usar o hipoclorito de sdio em todas as superfcies no-metlicas. J o fenol sinttico causa despigmentao irreversvel da pele, e portanto, deve ser utilizado com cuidado. importante lembrar que desinfetantes de imerso, como o glutaraldedo, no devem ser utilizados como desinfetantes de superfcies, devido s suas caractersticas de toxicidade, e o seu alto custo para esta aplicao. Sobre superfcies que no podem ser descontaminadas facilmente, indicase o uso de coberturas descartveis. As pontas (alta e baixa rotao e seringa trplice) devem ser limpas com gua e sabo, antes da esterilizao. Quando a esterilizao no pode ser realizada, todos as pontas devem ser lavadas, desinfetadas e posteriormente encapadas com filme de PVC transparente. A esterilizao ou desinfeco deve ser realizada aps o atendimento de cada paciente. Recomenda-se que o mesmo seja feito com o espaldar da cadeira, mesa auxiliar e todas as superfcies com as quais o profissional mantenha contato. Nessas superfcies, o filme de PVC tambm dever ser trocado a cada paciente. Para desinfeco de bancadas, mveis e equipamentos com superfcies no metlicas, adequada a frico com lcool etlico a 77% volume - volume que corresponde a 70% em peso, com tempo de exposio de 10 minutos (3 aplicaes), conforme descrito na norma Processamento de artigos e superfcies em estabelecimentos de sade, MS/94. Quanto limpeza de paredes e pisos, recomenda-se o uso de gua e sabo. Para evitar que material contaminado seja enviado ao laboratrio de prtese, recomenda-se a sua prvia lavagem e descontaminao no consultrio. Aps a realizao de moldagens, e antes de envi-las ao laboratrio ou vazar o gesso, necessrio descontaminar a pea para remover saliva, sangue e outros detritos; e em seguida, usar substncias desinfetantes.
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Cuidados com as superfcies

Cuidados com os moldes e modelos

Os desinfetantes indicados so: hipoclorito de sdio a 1%; e glutaraldedo a 2%. Os mtodos de aplicao podem ser por asperso ou imerso. Para a desinfeco, siga os seguintes passos: 1 Lave o molde com gua, e remova o excesso batendo suavemente a moldeira sobre uma superfcie firme. 2 Aplique o desinfetante por imerso, exceto para o alginato. 3 Mantenha-o assim por 10 minutos, lave e realize os procedimentos necessrios para confeco do modelo. O Quadro 8 sugere condutas para os diversos materiais de moldagem e modelos.

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Procedimentos indicados para desinfeco de materiais de moldagem e modelos

QUADRO 8

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Cuidados com a manipulao de materiais de bipsias, dentes para estudo e extrados

Material de bipsia Ao realizar bipsias, tome as seguintes precaues: - para transportar a pea, use um recipiente de paredes duras, inquebrvel, envolvido em um saco impermevel e resistente de cor branco leitoso; - feche e lacre o recipiente, cuidadosamente; - no contamine a parte externa do recipiente; caso isto ocorra, desinfeteo com agentes qumicos.

Dentes para estudo Antes de serem manipulados, devem sofrer descontaminao com imerso em uma das seguintes solues: detergentes; e glutaraldedo a 2% ou hipoclorito de sdio a 1%, por 30 minutos. Depois de descontaminados, devem ser limpos e esterilizados. Na falta de autoclave, utilizar fervura em panela de presso, por 20 minutos. A manipulao deve ser realizada segundo as precaues-padro. Dentes extrados Use luvas ao manipular dentes extrados, e descarte-os junto com o lixo slido contaminado.

Cuidados com a manipulao de roupa suja


Descarte do lixo e de resduos do consultrio Objetos prfuro-cortantes, como agulhas de anestesia e sutura, lminas de bisturi, limas e outros assemelhados, devem ser descartados imediatamente aps o uso, em recipientes estanques, rgidos e com tampa. Deve-se identificar esses recipientes com o smbolo de infectante, de acordo com a NBR 7500 da ABNT, e com a transcrio das expresses "INFECTANTE" e "MATERIAL PERFURCORTANTE". Aps o fechamento do coletor de material prfuro-cortante, ele deve ser colocado em saco plstico branco leitoso, padronizado (ABNT-NBR: 9190 e NBR: 9191 de 1993). Nesse saco, deve constar o smbolo de material infectante (ABNT-NBR: 7500). Em seguida, o saco deve permanecer em local apropriado, aguardando a coleta especial. O coletor deve ser usado adequadamente. Se possvel, use aqueles que possui desconectador. A agulha de anestesia pode ser desconectada no prprio coletor. Nunca preencha o coletor acima da linha pontilhada.
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Mantenha o coletor em suporte prprio. Nunca deixe o coletor no cho, ou em superfcie midas e passveis de respingos. O lixo slido, como gaze, algodo, sugadores, campos e outros, deve ser colocado em saco plstico branco leitoso e impermevel. O saco dever ser preenchido somente em 2/3 do seu volume, para facilitar o seu fechamento. Siga o mesmo procedimento de rotulagem supracitado. As lixeiras devem ter tampas e pedais. O lixo comum, como embalagens, papel, lixo administrativo e similares, deve ser desprezados em sacos de lixo comum. Sacos individuais pequenos (como os usados para sanduches), utilizados no porta-detritos, permitem um descarte prtico e seguro desses dejetos, por permitir dupla embalagem. Lavagem do avental O avental sujo deve ser transportado em sacos impermeveis, e lavado separadamente das outras roupas de uso pessoal. O avental deve ser lavado normalmente; porm, o seu tecido deve permitir o uso de gua quente, detergente para roupas e agentes alvejantes. Alm da lavagem, o calor da passagem da roupa tambm contribui para a eliminao de microrganismos.

CONDUTAS FRENTE A ACIDENTES OCUPACIONAIS


Na Odontologia, praticamente impossvel para o cirurgio-dentista saber, com certeza, se o paciente portador de algum patgeno possvel de transmisso, j que a histria mdica (anamnese) e o exame clnico nem sempre permitem tal identificao. Esse fato faz com que o uso das precaues-padro seja de fundamental importncia para se evitar infeco ocupacional a partir de uma exposio acidental. O risco de se adquirir o HIV de aproximadamente 0,3%, aps exposio percutnea; e de 0,09% aps uma exposio mucocutnea, em situaes de exposio a sangue. No que se refere ao vrus da hepatite B, a probabilidade de infeco aps exposio percutnea significativamente maior do que a pelo HIV, podendo chegar a 40%. Para o vrus da hepatite C, o risco mdio varia de 1% a 10%. importante ressaltar que existem alguns fatores envolvidos e relacionados, para que a infeco ocorra. So eles: - o agente etiolgico; - o material biolgico envolvido;
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- o volume de material envolvido; - a carga viral; - a forma de exposio; e - a susceptibilidade do acidentado. Uma "exposio ocupacional" que requer "profilaxia ps-exposio" definida como um injria percutnea. Por exemplo, com agulhas ou objetos prfuro-cortantes; contato com mucosa ou pele no-intacta, quando o contato se der por tempo prolongado (muitos minutos ou mais), ou que envolva reas extensas, com sangue, tecidos ou outros fluidos que possam ser contaminantes. (Centers for Diseases Control and Prevention-CDC)

Recomendaes para o manejo de exposio ocupacional pelo profissional de sade


Os servios de sade sempre devem ter disposio dos seus funcionrios um sistema que inclui: a) protocolos escritos para que se possa reportar o fato; b) avaliao do acidente; c) aconselhamento; e d) tratamento e acompanhamento do profissional de sade em risco de adquirir qualquer infeco. Por outro lado, o profissional de sade deve reportar o acidente imediatamente ao seu superior, particularmente porque as medidas profilticas quando recomendadas, devem ser implementadas imediatamente aps o acidente.

Procedimentos recomendados em caso de exposio a material biolgico


Esses procedimentos incluem cuidados locais na rea exposta, recomendaes especficas para imunizao contra ttano, e medidas de quimioprofilaxia e acompanhamento sorolgico para hepatite B e C e aids. Aps exposio com material biolgico, cuidados locais com a rea exposta devem ser imediatamente iniciados. Recomenda-se lavagem rigorosa com gua e sabo, em caso de exposio percutnea. O uso de soluo antissptica degermante (PVP-iodo ou clorexidina) tambm pode ser recomendado. Aps exposio em mucosas, recomendada a lavagem exaustiva com gua ou soluo fisiolgica. Procedimentos que aumentam a rea exposta (cortes, injees locais) e a utilizao de solues irritantes como ter, hipoclorito ou glutaraldedo, so contra-indicados.
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Cuidados locais

Medidas especficas de quimioprofilaxia para o HIV/Fluxograma


Indicaes anti-retrovirais A indicao do uso de anti-retrovirais deve ser baseada em uma avaliao criteriosa do risco de transmisso do HIV em funo do tipo de acidente ocorrido e da toxicidade dessas medicaes. Exceto em relao Zidovudina (AZT), existem poucos dados disponveis sobre a toxicidade das medicaes em indivduos no-infectados pelo vrus da aids. As recomendaes para quimioprofilaxia devem ser exaustivamente discutidas com o profissional de sade que tenha sofrido um acidente ocupacional. Para as exposies em que a quimioprofilaxia indicada, o profissional deve ser informado de que (I) o conhecimento sobre a eficcia e a toxicidade dos medicamentos anti-retrovirais limitado, (II) somente o AZT tem demonstrado potencial para prevenir a transmisso do HIV em humanos, (III) no se dispe de dados suficientes para saber se a combinao de outras drogas traz benefcio adicional, (IV) a toxicidade das drogas anti-retrovirais em pessoas no-infectadas pelo HIV est limitada ao AZT e pouco conhecida em relao s outras drogas, e (V) o profissional de sade pode se recusar a utilizar uma ou mais drogas indicadas para a quimioprofilaxia. Na seleo das drogas para a quimioprofilaxia, deve-se considerar o risco comparativo representado pela exposio e informaes sobre a fonte da exposio. Considerando o paciente-fonte um indivduo infectado pelo HIV, essas informaes devem incluir a histria da sua resposta a terapias anti-retrovirais, contagem de linfcitos T-CD4+, carga viral e estgio atual da doena. O uso combinado de AZT e Lamivudina (3TC) recomendado na maioria das situaes com indicao do uso de quimioprofilaxia. O uso de inibidores de protease, como o Indinavir e Nelfinavir, deve ser reservado para exposies consideradas de grande risco de transmisso, ou quando a resistncia s outras drogas indicadas for conhecida ou suspeita. Os critrios de gravidade para avaliao do risco do acidente so baseados no volume de sangue e na quantidade de vrus presente. Acidentes mais graves so aqueles que envolvem maior volume de sangue, ou seja, leses profundas, provocadas por instrumental prfuro-cortante, presena de sangue visvel no dispositivo invasivo, acidentes com agulhas previamente utilizadas no paciente-fonte, e acidentes com agulhas de grosso calibre; e aqueles em que h maior inculo viral envolvendo paciente-fonte com aids, em estgios avanados da doena ou com infeco aguda pelo HIV (alta carga viral).
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Quando indicada, a quimioprofilaxia dever ser iniciada, idealmente dentro de 1 a 2 horas aps o acidente, para a sua maior eficcia. Estudos em animais demonstraram que a administrao da medicao aps 24-36 hs no foi efetiva, mas o intervalo no qual no h benefcio para seres humanos ainda est por definir. O incio da terapia aps longos intervalos, de 1 ou 2 semanas, pode ser considerado para exposio com elevado risco de transmisso, uma vez que, mesmo no se conseguindo evitar a infeco, o tratamento precoce da infeco aguda pelo HIV pode ser benfico. O tempo de durao da profilaxia deve ser de 4 semanas, quando tolerado. IMPORTANTE: nos acidentes graves, melhor iniciar a profilaxia e, posteriormente, reavaliar a manuteno ou alterao do tratamento. Em caso de dvida sobre o tipo de esquema a utilizar, deve-se iniciar o uso de AZT+3TC. Quando a condio sorolgica do paciente-fonte desconhecida, o uso de quimioprofilaxia deve ser decidido em funo da possibilidade da transmisso do HIV, que depende da gravidade do acidente e da probabilidade de infeco. Quando indicada, a quimioprofilaxia deve ser iniciada; e a sua manuteno reavaliada, de acordo com o resultado da sorologia do paciente-fonte. Casos especiais, como pacientes grvidas, lactantes e mulheres em idade frtil com possibilidade de gravidez, devem ser discutidos com o mdico. Sorologia do paciente-fonte O paciente-fonte deve ser testado para hepatite B e C, e para aids. A solicitao desses testes dever ser feita com aconselhamento pr e ps-teste do paciente-fonte, disponibilizalo de informaes sobre a natureza do teste, o significado dos seus resultados e as implicaes para o profissional de sade envolvido no acidente. Quando no h possibilidade de liberao gil (dentro de 24-48hs) de resultados de teste anti-HIV e anti-HbsAG, recomenda-se a utilizao de testes rpidos para avaliar o estado sorolgico do paciente (testes que produzem resultados em, no mximo, 30 minutos), com o objetivo de evitar o incio ou a manuteno desnecessria do esquema profiltico. Os testes rpidos apresentam um alto grau de sensibilidade. Em relao ao HIV, caso o resultado do teste seja no-reagente, evita-se o incio da quimioprofilaxia para o profissional de sade. A possibilidade de uma "janela imunolgica", apesar de extremamente rara, deve ser levada em considerao, quando da avaliao de qualquer teste sorolgico anti-HIV em funo dos dados clnicos do paciente.
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Deve-se ressaltar que os testes rpidos no so definitivos para o diagnstico da infeco no paciente-fonte, que somente dever receber o resultado final da sua sorologia aps a realizao de testes anti-HIV, conforme fluxograma especfico de testagem anti-HIV do Ministrio da Sade. (Captulo AIDS E A PRTICA ODONTOLGICA, deste Manual) Acompanhamento do profissional de sade O profissional de sade dever ser acompanhado por um perodo de 6 meses, aps acidente com material contaminado pelo HIV e em acidentes com paciente-fonte desconhecido. Em exposies com paciente-fonte noreagente para o HIV, o acompanhamento do profissional indicado caso haja possibilidade de exposio do paciente-fonte ao HIV nos ltimos 3 a 6 meses ("janela imunolgica"). Nos casos em que a quimioprofilaxia anti-retroviral for indicada, o acompanhamento clnico dever ser realizado semanalmente, para a avaliao de sinais de intolerncia medicamentosa. Exames laboratoriais como hemograma completo, transaminases e provas de funo renal, devero ser realizados, para avaliao de efeitos adversos. Nesses casos, a coleta dever ser feita no momento do acidente; e para o seguimento, na segunda semana da quimioprofilaxia. Efeitos colaterais da utilizao das medicaes podem ocorrer, mas geralmente so leves e transitrios. O profissional deve ser orientado para respeitar as doses, os intervalos de uso e a durao do tratamento. Todo esforo deve ser feito para se manter a quimioprofilaxia durante as 4 semanas. O acompanhamento sorolgico anti-HIV (ELISA) dever ser realizado no momento do acidente, repetido aps 6 e 12 semanas; e 6 meses aps o acidente. A coleta para o teste dever ser feita aps aconselhamento pr e ps-teste, devendo ser garantida ao profissional a confidencialidade dos resultados dos exames. A realizao do teste no momento do acidente importante para a caracterizao da infeco pelo HIV em decorrncia do acidente profissional. O profissional deve ser acompanhado por um ano, e orientado para adotar medidas de preveno de uma transmisso secundria durante este perodo, como: (I) usar preservativos para prevenir a transmisso sexual e gravidez, (II) no doar sangue, plasma, tecidos ou smen, e (III) evitar a amamentao.

Medidas especficas de quimioprofilaxia para hepatite B

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FLUXOGRAMA

Avaliao de quimioprofilaxia (QP) para o HIV

(*) Sangue, qualquer fluido orgnico contendo sangue, secreo vaginal, smen e tecidos so materiais biolgicos envolvidos na transmisso do HIV. Exposies a materiais potencialmente infectantes, que no o sangue ou material biolgico contaminado com sangue, devem ser avaliadas individualmente. Qualquer contato com material concentrado do HIV (laboratrios de pesquisa, com cultura de vrus e vrus em grandes quantidades) deve ser considerado uma exposio ocupacional que requer avaliao clnica, para definir a necessidade de quimioprofilaxia. Situaes de mordeduras so consideradas situaes de risco, quando envolverem sangue. (**) Pele no-ntegra: a integridade da pele considerada comprometida se h qualquer evidncia de leso, dermatite ou ferida aberta. (***) Contato com pele ntegra, usualmente, no considerado como um risco de transmisso do HIV. Entretanto, o risco dever ser considerado quando houver exposio com volume elevado de material biolgico (contato prolongado, superfcie extensa de pele exposta). Nessas situaes, h necessidade de discusso individual para avaliao da necessidade ou no de quimioprofilaxia e acompanhamento. (****) A combinao de diferentes fatores de gravidade (agulhas de grosso calibre, leso profunda) contribui para um risco elevado de transmisso, se o paciente-fonte HIV-positivo. (#) Um paciente-fonte considerado no-infectado pelo HIV quando h documentao de exames anti-HIV negativos e no h evidncia clnica recente sugestiva de infeco aguda pelo HIV.

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(##)Um paciente-fonte considerado infectado pelo HIV quando h documentao de exames anti-HIV positivos ou diagnstico clnico de aids. (###) Condio de assintomtico ou com aids, primo-infeco e contagem de CD4 como exemplos de marcadores para estimar os ttulos virais no paciente-fonte, para fins de quimioprofilaxia anti-retroviral, no refletem todas as situaes clnicas que podem ser observadas. Apesar de um alto ttulo de HIV no paciente-fonte ser associado a um maior risco de transmisso, a possibilidade de transmisso de um paciente com baixa carga viral deve ser considerada. (####) Em situaes que envolvam acidentes com paciente-fonte de sorologia desconhecida ou paciente-fonte desconhecido (material encontrado em lixo, em reas de expurgo ou outros), deve-se avaliar a possibilidade de risco de HIV levando-se em considerao a origem do material (reas de alto risco, como servios de emergncia, centro cirrgico e dilise, entre outros) e a gravidade do acidente.

Quimioprofilaxia Bsica = AZT + 3TC Indicada em exposies com risco conhecido de transmisso pelo HIV Quimioprofilaxia Expandida = AZT + 3TC + IP (Indinavir ou Nelfinavir) Indicada em exposies com risco elevado de transmisso pelo HIV

AZT = Zidovudina 3TC = Lamivudina IP = inibidor de protease

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Vacina para a hepatite B Uma das principais medidas de preveno a vacinao para a hepatite B pr-exposio, devendo ser indicada para todos os profissionais da rea da sade. Trata-se de uma vacina extremamente eficaz (90 a 95% de resposta vacinal em adultos imunocompetentes) e que no apresenta toxicidade. Os efeitos colaterais so raros, e pouco importantes. Excepcionalmente, podem ocorrer reaes alrgicas relacionadas a determinados componentes da vacina. As doses recomendadas variam de 10 a 20 mcg de HbsAg/ml para adultos, dependendo das recomendaes do fabricante do produto utilizado. Doses maiores so recomendadas para profissionais de sade que apresentem imunodeficincia, e para aqueles que se encontram em programas de dilise. A aplicao da vacina deve ser realizadas sempre por via intra-muscular, em regio de msculo deltide, porque a aplicao em glteos tem, comprovadamente, menor eficcia (menor freqncia de deteco do anti-HBs). O intervalo entre as doses preconizado pelo Ministrio da Sade, independentemente da gravidade do acidente, dever ser de zero, um e seis meses aps a exposio. Profissionais que tenham interrompido o esquema vacinal aps a 1 dose, devem realizar a 2 dose logo que possvel, e a 3 dose em um intervalo de dois meses passados da dose anterior. Os profissionais que tenham interrompido o esquema vacinal aps a segunda dose, devem realizar a 3 dose da vacina assim que possvel. Para os profissionais com esquema vacinal incompleto, recomenda-se a realizao de teste sorolgico (anti-HBs) aps a vacinao (1 a 6 meses aps a ltima dose), para confirmao da presena de anticorpos. A gravidez e a lactao no so contra-indicaes para a utilizao da vacina. Gamaglobulina Hiperimune para Hepatite B A gamaglobulina hiperimune tambm deve ser aplicada por via intramuscular. A dose recomendada de 0,06ml/kg de peso corporal. Se a dose a ser utilizada ultrapassar 5ml, a aplicao dever ser feita em duas reas diferentes. Uma maior eficcia na profilaxia obtida com uso precoce da HBIG dentro de 24 a 48hs. aps o acidente. No h benefcio comprovado na utilizao da HBIG aps uma semana do acidente.

QUADRO 9
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Recomendaes para profilaxia de hepatite B aps a exposio ocupacional a material biolgico # Acompanhamento sorolgico do profissional acidentado para a hepatite B

# Os materiais biolgicos com risco de transmisso do vrus da hepatite B so os mesmos descritos anteriormernte, para o HIV. ## Recomenda-se a utilizao de testes HBsAg de realizao rpida (menor que 30 minutos), quando no h possibilidade de liberao rpida de resultados ELISA, com o objetivo de evitar a administrao desnecessria de HBIG. 1. Resposta vacinal adequada significa ter anti-corpos anti-HBs reativos pela tcnica sorolgica ELISA, que, quantitativamente, deve ser 10mUI/ml. 2. Quando no h resposta vacinal adequada aps a primeira srie de vacinao, grande parte dos profissionais (at 60%) responder a uma dose de vacina. Caso persista a falta de resposta, no recomendada uma revacinao. Nessa situao, a conduta a ser indicada HBIG (2x) a cada exposio ocupacional. Para um profissional de sade ser considerado no-respondedor, o resultado da pesquisa anti-HBs deve ser negativo dentro de 6 meses aps a 3 dose da vacina. 3. HBIG (2x) = 2 doses de gamaglobulina hiperimune para hepatite B, com intervalo de 1 ms entre as doses. 4. Alto risco: usurios de drogas injetveis, pacientes em programas de dilise, contactantes domiciliares e sexuais de portadores de HbsAgpositivo, homossexuais e bissexuais masculinos, heterossexuais promscuos, histria prvia de doenas sexualmente transmissveis, pacientes provenientes de reas geogrficas de alta endemicidade para hepatite B, pacientes provenientes de prises, instituies de atendimento a pacientes com deficincia mental. (*) A gamaglobulina hiperimune para hepatite B (HBIG) deve ser solicitada aos centros de referncia para imunobiolgicos especiais, por meio da secretarias de estado de sade.

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A solicitao de testes sorolgicos para o profissional acidentado deve ser realizada no momento do acidente: . Para os profissionais de sade com vacinao prvia para hepatite B, solicitar o anti-HBs. Caso esse resultado seja positivo, no h necessidade de acompanhamento sorolgico do profissional. . Para os profissionais vacinados com anti-HBs negativo e para os novacinados, deve-se solicitar o HbsAg e anti-HBc. Nesses casos, as sorologias devero ser repetidas aps 6 meses, em exposies com paciente-fonte HbsAg-positivo ou paciente-fonte desconhecido. . Caso o profissional tenha utilizado gamaglobulina hiperimune no momento do acidente, a realizao da sorologia anti-HBs s deve ser realizada aps 12 meses do acidente. Os profissionais que apresentarem HbsAg-positivo no momento do acidente ou durante o acompanhamento, devem ser encaminhados a servios especializados para realizao de outros testes, acompanhamento clnico e tratamento - quando indicado. O risco de transmisso do vrus da hepatite C est associado exposio percutnea ou mucosa a sangue ou outro material biolgico contaminado por sangue. No existe nenhuma medida especfica eficaz para reduo do risco de transmisso aps exposio ocupacional. Entretanto, importante que sempre seja realizada a investigao do paciente-fonte e o acompanhamento sorolgico do profissional. Dessa forma, ser possvel a caracterizao de uma doena ocupacional. Caso a investigao sorolgica do paciente-fonte evidencie infeco pelo vrus da hepatite C, e em caso de exposio com paciente-fonte desconhecido, recomenda-se o acompanhamento do profissional com realizao de sorologia (anti-HCV) no momento, e 6 meses aps o acidente. Alm disso, a dosagem de transaminase glutmico-pirvica (TGP) tambm dever ser realizada no momento, 6 semanas e 6 meses aps o acidente, na tentativa de auxiliar o diagnstico de soroconverso. Essa medida importante, pois o exame sorolgico (anti-HCV) pode apresentar nveis flutuantes, causando, em alguns perodos, resultados falso-negativos. Em acidentes graves com paciente-fonte sabidamente infectado pelo vrus da hepatite C, exames com tcnica de biologia molecular com amplificao genmica (como por exemplo, reao de polimerase em cadeia), realizados em servios de referncia, podem auxiliar no diagnstico precoce de soroconverso
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Medidas especficas para a hepatite C

do profissional. Protocolos de registro, avaliao, tratamento e acompanhamento de exposies ocupacionais que envolvem patgenos de transmisso sangnea, devem ser implementados nas diferentes unidades de sade. Os acidentes de trabalho devero ser registrados com as seguintes informaes: Condies do acidente - data e hora da ocorrncia; - tipo de exposio; - rea corporal atingida no acidente; - material biolgico envolvido na exposio; - utilizao ou no de EPI pelo profissional de sade, no momento do acidente; - avaliao do risco-gravidade da leso provocada; - causa e descrio do acidente; e - local onde ocorreu o acidente. Dados do paciente-fonte - identificao; - dados sorolgicos e/ou virolgicos; e - dados clnicos. Dados do profissional de sade - identificao; - ocupao; - idade; - datas de coleta e os resultados dos exames laboratoriais; - uso ou no de medicamentos anti-retrovirais; - reaes adversas ocorridas com a utilizao de anti-retrovirais; - uso ou no de gamaglobulina hiperimune e vacina para hepatite B; e - uso de medicao imunossupressora ou histria de doena imunossupressora. A recusa do profissional para a realizao do teste sorolgico ou para uso das quimioprofilaxias especficas deve ser registrada e atestada pelo profissional; e o formulrio especfico de comunicao de acidente de trabalho deve ser preenchido, para o devido encaminhamento.

Registro do acidente de trabalho

ORIENTAES
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GERAIS

QUANTO

LEGISLAO

TRABALHISTA
Apesar de serem regimes jurdicos diferenciados que regem a categoria dos trabalhadores pblicos e privados, em ambas as codificaes h a necessidade de ser feita a comunicao do acidente de trabalho, sendo que, para a legislao privada, essa dever ser feita em 24hs, atravs do preenchimento de formulrio denominado Comunicao de Acidente de Trabalho-CAT. O Regime Jurdico nico (RJU) dos funcionrios da Unio, Lei no.8.112/90, regula o acidente de trabalho nos arts.211 a 214; o fato classificado como acidente de trabalho dever ser comunicado at 10 (dez) dias passados da sua ocorrncia. Os funcionrios dos estados e municpios devem observar os RJU que lhes so especficos. Os medicamentos para quimioprofilaxia, a vacina para hepatite B e a gamaglobulina hiperimune para hepatite B, devem ser disponibilizados pelos locais de trabalho pblicos ou privados. Essa exigncia amparada pela Legislao Trabalhista Brasileira no mbito da iniciativa privada (Consolidao das Leis Trabalhistas e suas Normas Regulamentadoras), assim como pelo art.213 do RJU da Unio. As unidades hospitalares do setor privado devero ter os medicamentos de quimioprofilaxia e a vacina para hepatite B adquiridos sob suas expensas.

NORMAS DE BIOSSEGURANA NA CLNICA ODONTOLGICA


Procedimentos no incio do tratamento
1 Lavar as mos; 2 Colocar gorro, mscara, culos de proteo e jaleco; 3 Limpar e desinfetar as pontas de alta e baixa rotao, seringa trplice, pontas do aparelho fotopolimerizador, bem como todas as partes do equipo de toque freqente; 4 Colocar a caneta em movimento, por 30 segundos; 5 Enrolar as pontas e as reas de toque freqente com coberturas descartveis; 6 Colocar um saco plstico (de sanduche) individual no porta-detrito; 7 Colocar instrumentos estreis na bandeja esterilizada; 8 Colocar instrumentos termo-sensveis em soluo esterilizante - deixar por tempo estabelecido pelo fabricante, e enxaguar com lcool ou soro fisiolgico estreis; 9 Instrumentos esterilizados devem ser mantidos em caixas fechadas, at serem usados; 10 Lavar novamente as mos; 11 Colocar luvas de ltex descartveis ou estreis, escolhidas de acordo
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com o procedimento a ser realizado; e 12 Durante o atendimento, evitar tocar outras superfcies com a luva contaminada. Caso haja necessidade, usar sobreluvas de plstico descartveis.

Procedimento entre pacientes


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Retirar e descartar as luvas; Lavar as mos; Colocar a luva de limpeza; Colocar a caneta de alta rotao em movimento, por 15 segundos; Retirar as coberturas descartveis; Retirar o saquinho de lixo do porta-detritos; Remover os instrumentos cortantes e coloc-los em um recipiente prprio; Limpar e desinfetar a cuspideira - retirar o sugador e colocar substncia desinfetante no sistema de suco; Desinfetar as superfcies - lavar e secar os instrumentos, e coloc-los para esterilizar, lavar e secar; Retirar as luvas de limpeza; Colocar novas coberturas - nova bandeja e instrumentos estreis; e Lavar as mos e colocar um novo par de luvas.

As recomendaes devem ser seguidas rotineiramente, no cuidado de todos os pacientes.

Procedimentos no final do dia


1 2 3 4 5 6 7 8 9

Repetir os procedimentos da etapa "entre pacientes"; Colocar a caneta de alta rotao em movimento, por 30 segundos; Desinfetar as pontas; Lavar as bandejas e instrumentais - colocar para esterilizar; Desinfetar cuspideira e sugador; Retirar o avental; Retirar as luvas e descart-las, sempre e logo aps o procedimento; Lavar as mos; No preencher fichas, abrir portas ou tocar em qualquer superfcie contaminada estando de luvas; 10 Lembrar que a mscara tambm est contaminada, aps o atendimento. No tocar na parte frontal da mscara com as mos desprotegidas, nem deix-la pendurada no pescoo aps o atendimento ou no final do dia; e 11 Colocar luvas grossas de borracha antes de iniciar os procedimentos de limpeza e desinfeco.

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Fig 1. Uso de equipamento de proteo (EPI): gorro, culos de proteo, mscara especial para atendimento a pacientes com tuberculose

Fig 2. Cobertura de ltex para caneta de alta e baixa rotao

Fig 3. Caixas metlicas fechadas para esterilizao em forno de Pasteur ou estufa para esterilizao

Fig 4. Tipos de embalagens para esterilizao

Fig 5. Uso de luvas de borracha para remoo das coberturas descartveis e descontaminao de instrumentos e superfcies contaminados

Fig 6 a. Uso de luvas para procedimentos clnicos e coberturas de plstico nas superfcies de toque freqente

Fig 6 b. Uso de cobertura de alumnio (papel alumnio) esterilizado, para procedimentos cirrgicos

Fig 7. Recipiente para descarte de instrumentos prfuro-cortantes

AUTOCLAVE O mais eficiente mtodo de esterilizao

ESTUFA Observar o espao entre as caixas metlicas, para que o calor possa fluir livremente. Termmetro de bulbo para verificao correta da temperatura

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ELABORAO
Arley Silva Jr.

Alcino Antnio Campos Goleg

Centro de Referncia AIDS Santos, So Paulo-SP Faculdade de Odontologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro e Universidade Gama Filho, Rio de Janeiro-RJ Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Pernambuco, Recife-PE Centro de Referncia e Treinamento em Aids, Secretaria de Estado da Sade de So Paulo, So Paulo-SP Casa da Aids (FMUSP), So Paulo-SP Faculdade de Odontologia da Universidade de So Paulo, So Paulo-SP Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Minas Gerais; Conselho Federal de Odontologia, Belo Horizonte-MG Centro Corsini, Campinas-SP Faculdade de Odontologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro e Universidade Gama Filho, Rio de Janeiro-RJ

Breno de Albuquerque Mello Catalina Riera Costa

Csar Augusto Migliorati

Dcio dos Santos Pinto Jr. Isabela Almeida Pordeus

Rita de Cssia Bertazzolli

Snia Maria Soares Ferreira

COORDENAO

Cristina Alvim Castello Branco


Assessora Tcnica da Unidade de Treinamento, CN-DST/AIDS, Ministrio da Sade, Braslia-DF

EDIO

Ermenegyldo Munhoz Junior

Setor de Edio, Assessoria de Comunicao, CN-DST/AIDS, Ministrio da Sade, Braslia-DF

REVISO ORTOGRFICA
Mara Pamplona

DIAGRAMAO E CAPA

Joo Mrio Pereira dAlmeida Dias Fabiano Dourado Bastos


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REVISO BIBLIOGRFICA
Siomara Zgiet
Biblioteca do Ministrio da Sade, Braslia-DF

COLABORADORES
rea Tcnica de Sade Bucal/DGPE/SPS/MS: Snia Maria Dantas de Souza Renato Rocha Fonteles

Coordenadora da rea Tcnica de Sade Bucal

Coordenao Nacional de Doenas Sexualmente Transmissveis e Aids/SPS/MS: Cludia de Paula Cristine Ferreira
Rede de Direitos Humanos e Sade Mental Unidade Tcnica de Laboratrio Unidade Tcnica de Vigilncia Epidemiolgica Unidade Tcnica de Laboratrio Unidade Tcnica de Treinamento Unidade Tcnica de Preveno Unidade Tcnica de Vigilncia Epidemiolgica e Anlise de Dados Unidade Tcnica de Assistncia Unidade Tcnica de Preveno

Fbio Moherdaui

Jos Antnio P. de S Ferreira Jos Fernando Assoni

Liliana Pittaluga Ribeiro Luiza de Paiva Silva

Marco Antnio dvila Vitria Paulo Junqueira

Programa Nacional de Controle de Infeco Hospitalar: Eni Rosa Aires Borba Mesiano
Gerncia de Controle de Riscos Sade/GGSS/ANVS/MS

Conselho Federal de Odontologia: Elza Maria de Arajo Conceio Irondina Suzuki Serpa Maria Auxiliadora Montenegro Nesi
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Rosita Dittich Viggiano Maria Eugnia Alvarez Leite Odontologia Legal da Universidade Metropolitana de Santos-SP (UNIMES): Maria Amlia Varella Gilvan da Costa Ferrocro Mitsuo Tamato Fabiano Furtado Oliveira

AGRADECIMENTOS
Associao Brasileira de Odontologia (ABO) Nacional Coordenao Estadual de DST e Aids/SP (Centro de Referncia e Treinamento em Aids) Federao Odontolgica Latino-americana (FOLA) s instituies que cederam seus tcnicos para a elaborao deste Manual

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Ministrio da Sade Secretaria Executiva SAA/Coordenao de Processo Editorial SIA, trecho 4, lotes 540/610 CEP 71200-040 Telefone: (61) 233-2020 Fax: (61) 233-9558 Braslia-DF Maro / 2000