Anda di halaman 1dari 25

Neuropsicologa

Funciones ejecutivas Tema 8

TEMA 8 EL LOBULO FRONTAL Y SUS DISFUNCIONES: FUNCIONES EJECUTIVAS

I. PRINCIPALES DIVISIONES FUNCIONALES DEL LOBULO FRONTAL II. CORTEZA PRECENTRAL II.1. II.2. Corteza Motora Primaria Corteza Premotora

III. CORTEZA PREFRONTAL III.1. III.2. Consideraciones Generales Funcin de la Corteza Prefrontal: Concepto de Funciones

Ejecutivas III.3. Sintomatologa Disejecutiva

III.4. Caractersticas Principales de las tres reas funcionales de la Corteza Prefrontal III.5. Impacto De Las Disfunciones Ejecutivas en las Actividades de la Vida Diaria IV. SNDROMES Y SIGNOS FRONTALES V. REFERENCIAS Y FUENTES BIBLIOGRFICAS

Francisco Romn Lapuente; Mara del Pino Snchez Lpez; Mara Jos Rabadn Pardo

Neuropsicologa

Funciones ejecutivas Tema 8

I. PRINCIPALES DIVISIONES FUNCIONALES DEL LOBULO FRONTAL En el cerebro humano, los lbulos frontales abarcan todos los tejidos situados por delante de la cisura de Rolando, o surco central. Esta rea extensa, que constituye el 20% del neocortex, est formada por varias regiones

funcionalmente distintas con una organizacin jerrquica bien estructurada. En la base de la jerarqua nos encontramos con la corteza precentral (motora), en la cual podemos distinguir dos niveles: uno encargado de la representacin y ejecucin de los movimientos esquelticos elementales (corteza motora primaria) y otro relacionado con la organizacin secuencial de los diferentes movimientos elementales que han de realizarse para conseguir un determinado programa de accin en funcin de una finalidad concreta. (corteza

premotora). El ltimo escaln de la organizacin jerrquica lo tendramos en la corteza prefrontal, regin encargada de la elaboracin y ajuste de los esquemas o planes de accin tanto a nivel esqueltico como de lenguaje expresivo (organizacin temporal de la conducta).

Francisco Romn Lapuente; Mara del Pino Snchez Lpez; Mara Jos Rabadn Pardo

Neuropsicologa

Funciones ejecutivas Tema 8

Los lbulos frontales se encuentran conectados recprocamente con las cortezas temporales, parietales y occipitales, de las que reciben informacin auditiva, visual y somatosensorial. Adems, estn altamente inteconectados

con estructuras lmbicas (hipocampo y amigdala), las cuales mediatizan el aprendizaje y la memoria, el tono emocional y afectivo, la regulacin autonmica, el impulso y la motivacin. Desde esta perspectiva, el lbulo frontal puede ser visto como un lugar en el que se integra la informacin del medio externo e interno. Aunque determinadas porciones del lbulo frontal estn implicadas en el procesamiento de la informacin sensorial olfativa y gustativa, su funcin principal en relacin a estos sentidos es mediatizar la accin.

El output motor desde el lbulo frontal se dirige hacia el tronco y la mdula espinal, constituyendo, a travs de la va piramidal, la nica influencia cortical
Francisco Romn Lapuente; Mara del Pino Snchez Lpez; Mara Jos Rabadn Pardo

Neuropsicologa

Funciones ejecutivas Tema 8

sobre estas estructuras. Las regiones motoras y prefrontales del lbulo frontal se encuentran tambin conectadas mediante circuitos en paralelo con regiones del estriado y el tlamo, regiones que se encuentran implicadas en los procesos de regulacin cognitiva, motora y conductual.

II. CORTEZA PRECENTRAL (MOTORA) Como ya hemos indicado anteriormente, la corteza precentral podemos dividirla en dos regiones con diferentes significacin: la corteza motora primaria, encargada de la representacin y ejecucin de los movimientos esquelticos simples o elementales y la corteza premotora relacionada con la organizacin secuencial de los diferentes movimientos elementales que han de realizarse para conseguir un determinado programa de accin en funcin de una finalidad concreta. Forma parte de esta corteza premotora el rea de Broca (44 de Brodmann).

Tomada en conjunto, la corteza precentral (reas, 4, 6 y 8) se caracteriza citoarquitectnicamente por presentar una estructura agranular, presentando una capa IV (granular interna) con una baja densidad de clulas granulares en comparacin con la densidad que se observa en las reas sensoriales. El rea 4 se caracteriza por presentar clulas piramidales gigantes o de Betz en la capa V (piramidal interna), enviando sus axones al tracto corticoespinal o piramidal, lo que permite que la corteza motora ejerza a un control directo en la actividad neuronal del sistema motor esqueltico.

II.1 Corteza motora Primaria La corteza motora primaria se corresponde con el rea 4 y algunas porciones posteriores del rea 6. Desde un punto de vista funcional, el rea motora primaria y el rea somestsica primaria (reas 3,1 y 2) estn ntimamente interconectadas, por lo que a ambas regiones en conjunto se les ha denominado corteza somatomotora. Las proyecciones axonales de la corteza somatomotora dan lugar a la va piramidal, responsables de la regulacin del movimiento voluntario tanto grueso como fino. El rea motora primaria, al

Francisco Romn Lapuente; Mara del Pino Snchez Lpez; Mara Jos Rabadn Pardo

Neuropsicologa

Funciones ejecutivas Tema 8

igual

que

la

somestsica,

contiene

una

representacin

detallada

del

hemicuerpo contralateral, el denominado homnculo motor.

Todas las zonas del homnculo estn interconectadas a travs del cuerpo calloso con las reas homlogas contralaterales, a excepcin de la mano y el pie. La lesin de las reas motoras primarias produce parlisis. Las lesiones unilaterales dan lugar a hemplejia contralateral, pudiendo reaparecer los movimientos gruesos pero no los finos tras la evolucin de la lesin.

II.2 Corteza Premotora Incluye la parte dorsal del rea 6, la porcin medial del rea 6 (rea motora suplementaria), la regin posterior de la 8 y el rea 44. Mientras que la corteza motora primaria proporciona el mecanismo para la ejecucin de los

movimientos individuales, la corteza premotora selecciona y coordina los movimientos que deben realizarse.

Tomemos el siguiente ejemplo para ilustrar esta diferencia. Consideremos la conducta de un perro descansando. En un momento determinado puede levantarse como consecuencia de habrsele llamado, o por el contrario puede levantarse sin ninguna razn aparente y pasearse. El primer movimiento se realiza en respuesta a una seal ambiental especfica, mientras que el segundo se realiza en respuesta a un estmulo interno. La corteza premotora dorsal funcionara, principalmente, para elegir la conducta en respuesta a una seal externa, mientras que el rea motora suplementaria lo hara en ausencia de seal externa. Una diferencia ms entre el rea premotora dorsal y el rea motora suplementaria reside en que el rea premotora participa en el
Francisco Romn Lapuente; Mara del Pino Snchez Lpez; Mara Jos Rabadn Pardo

Neuropsicologa

Funciones ejecutivas Tema 8

aprendizaje de un programa motor (ej. realizar una secuencia de movimientos determinados con los dedos), el rea motora suplementaria lo hace durante la ejecucin de una secuencia previamente aprendida. Este hecho sugiere que durante la ejecucin de un movimiento previamente aprendido se producen seales internas, mientras que para el aprendizaje de un movimiento nuevo se atiende a seales externas.

El inicio del movimiento, en ausencia de un estmulo externo que provoque la respuesta, se ha relacionado con el rea motora suplementaria, no existiendo un cambio significativo en esta regin, durante la evolucin de los homnidos. Este hecho, sugiere que no se ha producido tampoco un cambio en la forma en la que se inicia el movimiento voluntario. Sin embargo, en dicha evolucin, el desarrollo del rea premotora es mucho mayor que la del rea 4, lo que estara indicando una ventaja evolutiva para la adquisicin del aprendizaje de secuencias de movimientos complejos.

En general, la corteza premotora (rea 6 y rea motora suplementaria) proporciona la mayor cantidad de inputs a la corteza motora primaria, modulando e influyendo en el control de los impulsos motores. Funcionalmente est implicada en la programacin de los movimientos, en el aprendizaje de nuevos programas motores, preparacin de movimientos guiados por

estmulos externos y con la recuperacin de respuestas asociadas a estmulos sensoriales especficos. La lesin produce movimientos lentos e incoordinados, dificultades en la alternancia del movimiento, alteracin de la coordinacin bimanual y agrafia. Aunque la lesin de la corteza premotora no produce una parlisis duradera, al principio de la misma se observa mutismo y

pseudoparlisis y, es posteriormente cuando aparece la alteracin en la capacidad para realizar patrones motores secuenciados.

En el rea 8 (y porciones de la 6 y 9), se encuentra el campo ocular frontal, el cual recibe proyecciones de la corteza visual primaria (17) y secundaria (18 y 19), de las reas de asociacin visual multimodal (20) y del rea de asociacin auditiva (22). El campo ocular frontal desempea una funcin importante en la
Francisco Romn Lapuente; Mara del Pino Snchez Lpez; Mara Jos Rabadn Pardo

Neuropsicologa

Funciones ejecutivas Tema 8

mirada y focalizacin voluntaria de la atencin visual, siendo su funcin bsica la de la coordinacin oculomanual (dirigir el movimiento de los ojos en relacin al movimiento que vamos a ejecutar con la mano). El movimiento ocular puede realizarse en funcin de un estmulo externo o interno. Su lesin ocasiona enlentecimiento en el rastreo visual, inatencin y localizacin incorrecta de los sonidos. Como consecuencia de estos dficits, se pueden producir trastornos perceptivos debidos, fundamentalmente, a la falta de rastreo visual.

Los patrones de conexin que tienen lugar entre las reas 6 y 8 con otras cortezas sensoriales y frontales dan lugar a dos sistemas paralelos para el control del movimiento: un sistema somatomotor (relacionado con el

movimiento de los miembros y el cuerpo en el espacio) y otro visomotor (relacionado con la orientacin de la cabeza y los ojos hacia el ambiente).

SISTEMA SOMATOMOTOR
(Controla los movimientos de los miembros y el cuerpo en el espacio)

Area premotora (rea 6)

Areas de asociacin somatosensoriales parietales

SISTEMA VISOMOTOR
(Orienta la cabeza y los ojos hacia el ambiente)

Areas de Asociacin Visual (Occipital / Parietal)


Campo Ocular Frontal (rea 8)

Areas de Asociacin Auditiva (Temporal superior)

III. CORTEZA PREFRONTAL

III.1 Consideraciones generales

La corteza prefrontal ocupa la mayor porcin de los lbulos frontales. Se divide en tres regiones funcionalmente distintas: corteza prefrontal dorsolateral, 7

Francisco Romn Lapuente; Mara del Pino Snchez Lpez; Mara Jos Rabadn Pardo

Neuropsicologa

Funciones ejecutivas Tema 8

corteza prefrontal medial o paralmbica y corteza prefrontal orbital (ms adelante explicaremos las caractersticas funcionales de tales regiones). Respecto a la distribucin de las reas frontales segn los territorios vasculares, debemos mencionar que el crtex dorsolateral est esencialmente irrigado por la arteria cerebral media y el crtex orbital y medial por la arteria cerebral anterior. As, los grandes infartos de la arteria cerebral media izquierda que causan afasias, producen tambin alteraciones motoras,

premotoras y prefrontales.

La corteza prefrontal es una de las ltimas regiones de la neocorteza que se desarrolla, tanto a nivel filogentico como ontogentico. Alcanza su mximo crecimiento en la especie humana. Durante el desarrollo ontogentico, la corteza prefrontal, es la ltima regin en alcanzar la mielinizacin de sus proyecciones aferentes, eferentes e intrnsecas. As mismo, tambin es la ltima en alcanzar la madurez teniendo en cuenta otros criterios tales como el nmero y volumen de sus clulas y el tamao y nmero de sus espinas dendrticas. En humanos, la madurez de la corteza prefrontal no se alcanza hasta la adolescencia tarda. Este largo proceso de desarrollo est relacionado con la lenta maduracin de las funciones cognitivas asociadas a la corteza prefrontal, entre las que se incluyen todas las actividades cognitivas que caracterizan a la especie humana, especialmente el razonamiento abstracto y 8

Francisco Romn Lapuente; Mara del Pino Snchez Lpez; Mara Jos Rabadn Pardo

Neuropsicologa

Funciones ejecutivas Tema 8

el

lenguaje

hablado. por el

Estas cortex

actividades dorsolateral

se del

encuentran lbulo

organizadas, el cual

principalmente,

frontal,

experimenta un crecimiento relativamente mayor, tanto filogentico como ontogentico, que la corteza prefrontal orbital y medial.

Otra caracterstica del lbulo frontal es su escasa lateralizacin. Dado que el crtex asociativo temporal y parietal est claramente lateralizado, sera tambin de esperar que lo estuviese el lbulo frontal; sin embargo, las asimetras en los tests frontales son, en el caso de existir, cualitativa y cuantitativamente escasas. Cabe resaltar a este respecto, el hecho de que mientras las lesiones unilaterales pueden tener efectos discretos o nulos en una determinada funcin, las bilaterales son capaces de anular totalmente estas mismas funciones.

La regin prefrontal de la corteza cerebral es la zona ms interconectada de todas las regiones neocorticales. Recibe fibras aferentes de tronco, hipotlamo, sistema lmbico (amigdala e hipocampo), tlamo (especialmente de los ncleos anteriores y dorsomedianos) y de otras reas neocorticales, especialmente de la corteza de asociacin postrolndica: Los inputs procedentes del tronco, hipotlamo y sistema lmbico hacia la corteza prefrontal llevan informacin procedente del medio interno. Las aferencias hacia la corteza prefrontal procedentes del sistema lmbico integran las funciones lmbicas con la conducta neocortical. As mismo a partir de las conexiones aferentes procedentes del sistema lmbico, estructuras dienceflicas, hipocampo y amigdala, la memoria a corto y largo plazo alcanza la corteza prefrontal y se integra en el control de la conducta. Los inputs procedentes desde el hipocampo son esenciales para la formacin de la memoria motora. El sistema lmbico, va lbulo temporal, se encuentra bajo la influencia de la accin neocortical y, al mismo tiempo, la actividad neocortical alcanza la corteza prefrontal directamente mediante fibras de asociacin. Este hecho implica que la corteza prefrontal establece una representacin de la emocin y la motivacin en un contexto social y cognitivo y, a travs de las
Francisco Romn Lapuente; Mara del Pino Snchez Lpez; Mara Jos Rabadn Pardo

Neuropsicologa

Funciones ejecutivas Tema 8

conexiones eferentes adapta el control sensoriomotor neocortical de la conducta al contexto emocional y social. Los inputs procedentes de la corteza posterior (postrolndica) estn implicados en la integracin sesoriomotora a nivel superior. A travs de las proyecciones eferentes desde la corteza prefrontal hacia ganglios basales, estructuras mesenceflicas y ncleos del puente se ejerce una influencia sobre el sistema motor. Desde la corteza prefrontal se proyectan fibras eferentes hacia todas las regiones de las cuales recibe aferencias.

III.2 Funcin Del Lbulo Prefrontal: Funcin Ejecutiva El trmino funciones ejecutivas hace referencia a las capacidades de la persona para establecer nuevos patrones de conducta y reflexionar sobre ellos. Las funciones ejecutivas se requieren, principalmente, en situaciones novedosas o no familiares, en donde la persona no sabe exactamente qu es lo que tiene que hacer o cmo hacer algo. Estn ntimamente relacionadas con la bsqueda de la conducta ms adecuada cuando las conductas previamente establecidas no resultan tiles o apropiadas. As, estas funciones estaran haciendo referencia a un amplio rango de capacidades adaptativas tales como la creatividad o el pensamiento abstracto, la introspeccin y todos aquellos procesos que permiten al individuo analizar lo que quiere, como puede conseguirlo y como puede establecer el plan de actuacin ms adecuado para su consecucin.

Probablemente, no existe ninguna actividad, excepto aquellas ms rutinarias, en la que no se encuentren implicadas las funciones ejecutivas. Aunque por el momento no est suficientemente aclarado el solapamiento que pueda existir entre los diferentes procesos incluidos dentro del trmino funciones ejecutivas, el englobar dentro de un mismo concepto a diferentes procesos proviene de la consideracin de que todos ellos se encuentran relacionados con el

funcionamiento del lbulo frontal, operando en conjunto como una capacidad supervisora o ejecutiva sobre el resto del cerebro.

Francisco Romn Lapuente; Mara del Pino Snchez Lpez; Mara Jos Rabadn Pardo

10

Neuropsicologa

Funciones ejecutivas Tema 8

Kolb y Wishaw, en 1999, ejemplifican de la siguiente manera el concepto de funcin ejecutiva:

Imaginmonos el siguiente escenario. En el ltimo momento usted invita a sus amigos a cenar en su casa. No tiene nada para preparar la cena, por lo que debe de salir a comprar despus de terminar su trabajo a las 5 de la tarde. Antes de marcharse prepara una lista con las cosas que tiene que comprar. Va muy pillado de tiempo. Tiene que hacer la compra, llegar a casa y preparar la cena antes de que lleguen sus invitados. Las cosas que tiene que comprar no estn todas en el mismo supermercado, por lo que tiene que establecer un plan eficiente sobre la ruta que debe realizar. Adems, cuando entre en el supermercado no debe distraerse comprando cosas que no necesita o saludando a amigos o conocidos que se encuentre en el camino. La tarea que se ha impuesto es la de comprar lo que necesita en el menor tiempo posible, sin distraerse y evitando cualquier situacin que le quite tiempo. La persona con una lesin frontal tendra dificultades para conseguir los objetivos. La tarea exige: a) Planificar la conducta futura y seleccionar la ms adecuada entre diferentes posibilidades, b) En vista del poco tiempo del que se dispone deben ignorarse estmulo que no son significativos y persistir en la conducta eficaz, c) Saber en que tiendas hemos entrado y lo que hemos comprado ya.

Los requerimientos que exige la tarea que acabamos de indicar pueden describirse en trminos de organizacin temporal de la conducta, y es esta funcin general temporal la que podra considerarse que subyace al concepto de funcin ejecutiva.

III.3 Sintomatologa disejecutiva Los sntomas disejecutivos son amplios y variados, pudiendo encontrarnos con cierta frecuencia los siguientes: Pobre pensamiento abstracto, impulsividad, confabulacin, dificultades de planificacin, euforia, deficiente secuenciacin temporal, falta de insigth, apata, desinhibicin social, motivacin variable, afecto superficial, agresin, falta de inters, conducta perseverativa, inquietud, dificultad para inhibir una respuesta, disociacin del conocimiento, 11

Francisco Romn Lapuente; Mara del Pino Snchez Lpez; Mara Jos Rabadn Pardo

Neuropsicologa

Funciones ejecutivas Tema 8

distractibilidad, toma de decisiones deficiente e indiferencia hacia las normas sociales. En algunos pacientes tambin pueden aparecer conductas de utilizacin y el sndrome de la mano ajena. Esta sintomatologa no siempre aparece junta en un mismo paciente, pudiendo presentarse unos sntomas y no otros. En este sentido hay que tener en cuenta que cuando se indica que un paciente presenta una sintomatologa disejecutiva, de ninguna manera se est queriendo decir que presenta todos estos sntomas, sino algunos de ellos. Sin embargo, no es infrecuente en la prctica clnica identificar pacientes con determinados clusters de unos sntomas y no de otros. La razn a este hecho obedece a que las lesiones en diferentes regiones de la corteza prefrontal estn asociadas a ciertos grupos de sntomas, aunque esta asociacin no es del todo absoluta, ya que la sintomatologa mostrada por un paciente depende de la localizacin, extensin y profundidad de la lesin. Estas asociaciones han conducido a la conceptualizacin de tres sndromes prefrontales, relacionados con las funciones principales de las distintas reas que componen la corteza prefrontal: dorsolateral, orbital y medial.

El sndrome prefrontal dorsolateral con dficit neuropsicolgicos que incluyen un decremento de la fluencia verbal y de dibujos, anomalas en la programacin motora, afectacin de la capacidad de cambiar de actividad o estrategia, reduccin de la memoria de trabajo y aprendizaje asociativo, y dificultades en la resolucin de problemas complejos. El sndrome

orbitofrontal, que comporta alteraciones de la inhibicin, cambios en la conducta social e irritabilidad, y el sndrome del cingulado anterior, que supone apata o disminucin de la motivacin e iniciativa. A continuacin detallamos las principales caractersticas funcionales de cada una de estas regiones:

III.4. Caractersticas Principales de las tres reas funcionales de la Corteza Prefrontal

CORTEZA PREFRONTAL DORSOLATERAL: ORGANIZACIN TEMPORAL DE LA CONDUCTA


Francisco Romn Lapuente; Mara del Pino Snchez Lpez; Mara Jos Rabadn Pardo

12

Neuropsicologa

Funciones ejecutivas Tema 8

La corteza prefrontal dorsolateral es considerada como la regin cortical que permite el uso del conocimiento cognitivo. Es una regin de asociacin polimodal. Incluye las reas 9, 10, 11, 45, 46, 47 y zona anterior del rea 8 de Brodmann

La corteza prefrontal dorsolateral propicia la interaccin inicial entre la informacin sensorial procesada y el input lmbico-paralmbico, lo que explica: Que el humor y los impulsos modifiquen las impresiones sensoriales, as como que el pensamiento y la experiencia influyan en el humor. Que su activacin no dependa tanto de las cualidades sensoriales como de la significacin conductual del estmulo. As, pueden presentar una respuesta intensa a un elemento cuando es contingente a un refuerzo, dejando de activarse ante l cuando se asocia a un resultado neutro o aversivo, siendo ste el principio del aprendizaje asociativo.

Estudios actuales sobre neuropsicologa y fisiologa consideran que la corteza prefrontal es la encargada de la organizacin de la conducta en el aspecto temporal, siendo esencial para la secuenciacin del comportamiento, incluido el habla y el razonamiento lgico En esta regin de la neocorteza, especialmente en la porcin dorsolateral, es donde tiene lugar la representacin y formacin de los planes de conducta bajo la influencia y control de inputs procedentes del sistema lmbico (especialmente amgdala e hipocampo), de la neocorteza posterior y del tronco del encfalo

Francisco Romn Lapuente; Mara del Pino Snchez Lpez; Mara Jos Rabadn Pardo

13

Neuropsicologa

Funciones ejecutivas Tema 8

Para que la conducta llegue a organizarse temporalmente en la ejecucin del plan de accin, se tiene que dar en el organismo dos aspectos: El organismo tenga la capacidad de establecer contingencias en el tiempo. Es decir, para que se forme una estructura temporal de conducta se necesita que el organismo tenga la capacidad de anticipar o predecir el futuro y, por tanto que pueda realizar las siguientes operaciones lgicas: si ahora es esto, despus ser lo otro y si antes es esto, despus ser lo otro. Este tipo de operaciones se aplica tanto al pensamiento, como al habla o a la conducta motora esqueltica. En el mono se han identificado neuronas que parecen predecir acciones futuras, al menos a corto plazo, lo que sugiere la existencia de mecanismos en la corteza prefrontal dorsolateral tanto para evocar el futuro como para preparar al sistema motor (corteza premotora, ganglios basales y sistema piramidal) hacia esas acciones futuras. Estas

descargas observadas en el mono presentan un paralelismo con la funcin que la corteza prefrontal humana tiene en la elaboracin y ejecucin de los planes de accin. La persona con una alteracin en la capacidad de establecer contingencias temporales depende de seales ambientales para llevar a cabo su conducta, conducta que no se encuentra ambientales regulada que por le el conocimiento (conducta sino por los estmulos

rodean

contexto-dependiente),

presentando dificultades para inhibirla ante seales externas. As, aunque la conducta pueda ser adecuada en un momento determinado no lo es en otro, cuando se han producido cambios sutiles en el contexto.

Adems de las clulas que preparan para la accin (clulas que miran al futuro), en la corteza prefrontal del mono tambin se han encontrado clulas, relacionadas con la memoria, que miran al pasado, hacia la informacin sensorial que ha ocurrido unos segundos o minutos antes y de la que depende en parte la accin. La denominada memoria de trabajo (Trmino introducido por Baddeley en 1986).Los estudios neuropsicolgicos realizados en mono y humanos sobre el sndrome prefrontal, indican que las alteraciones en la memoria reciente o

Francisco Romn Lapuente; Mara del Pino Snchez Lpez; Mara Jos Rabadn Pardo

14

Neuropsicologa

Funciones ejecutivas Tema 8

memoria de trabajo es uno de los componentes que se encuentran presentes en este sndrome. En este sentido, los sujetos con lesiones prefrontales dorsolaterales presentan importantes dificultades para

aprender y realizar tareas demoradas (tareas en las que se requiere retener una determinada informacin en la memoria para llevar a cabo, posteriormente, una tarea especfica). A nivel neuropsicolgico, se considera que la memoria de trabajo consiste en la activacin transitoria de una amplia red de neuronas neocorticales. Esta activacin es mantenida activa por la corteza prefrontal mientras que la informacin que contiene deba ser utilizada para la accin futura. Aunque la participacin de la corteza prefrontal dorsolateral en la memoria de trabajo es fundamental, hay que tener en cuenta que dicha funcin est basada esencialmente en interacciones corticocorticales, y no de forma exclusiva por la corteza prefrontal. Las interacciones corticocorticales se producen entre la corteza prefrontal y las reas de la corteza postrolndica. No sera correcto, pues, atribuir la localizacin de la memoria de trabajo exclusivamente a la regin prefrontal dorsolateral. El lenguaje es una forma de conducta dependiente totalmente de la memoria de trabajo.

CORTEZA PREFRONTAL ORBITAL: INHIBICIN DE LA INTERFERENCIA La corteza prefrontal orbital incluye las siguientes reas de Brodman: porciones de las reas 10, 11,12 as como el rea 13 y 47.

Francisco Romn Lapuente; Mara del Pino Snchez Lpez; Mara Jos Rabadn Pardo

15

Neuropsicologa

Funciones ejecutivas Tema 8

Los pacientes con dao prefrontal presentan una importante distractibilidad, perseveraciones, y dificultad para controlar la impulsividad y la conducta instintiva. Esta sintomatologa es ms frecuente cuando la lesin se

circunscribe a la corteza orbitofrontal que cuando se produce en otra regin de la corteza prefrontal. Puesto que los sntomas indicados se presentan normalmente juntos y la anatoma y conectividad de la corteza prefrontal orbital tienen una patofisiologa comn, se considera que todos las

manifestaciones que son consecuencia del dao orbitofrontal derivan de la alteracin de una funcin comn. Esta funcin se ha definido como la capacidad para proteger de la interferencia las estructuras de conducta dirigidas a una meta.

Existen muchas formas de interferencia. La interferencia puede proceder de estmulos sensoriales que aparecen en el contexto de estructuracin de la conducta y que, en caso de no ser suprimidos, pueden alejar la conducta de su objetivo. La interferencia tambin puede proceder de tendencias internas, ya sean innatas o producto del aprendizaje. Por ejemplo, un impulso instintivo como el hambre puede imponerse a la conducta de estudio que estamos teniendo y hacer que nos levantemos de la mesa para ir al frigorfico. As mismo, una conducta muy bien aprendida que tengamos, como puede ser el conducir un coche con marchas, puede resultar un impedimento para llevar uno automtico.
Francisco Romn Lapuente; Mara del Pino Snchez Lpez; Mara Jos Rabadn Pardo

16

Neuropsicologa

Funciones ejecutivas Tema 8

En general, se considera que la funcin de la corteza orbitofrontal es la del control inhibitorio de la interferencia, aunque sus correlatos electrofisiolgicos no son tan conocidos como los de la regin prefrontal dorsolateral.

El sndrome orbitofrontal conlleva alteraciones de la inhibicin, cambios en la conducta social e irritabilidad. Las lesiones bilaterales del crtex orbitofrontal producen moria, jocosidad, euforia, irritabilidad, intolerancia, depresin sbita y afectacin del juicio social. La jocosidad a menudo tiene un contenido sexual verbal, sin embargo los pacientes no realizan los actos que dicen verbalmente, ni tampoco existe evidencia de que las manifestaciones verbales les causen placer. No expresan placer ni alegra ante recompensas sociales, estticas o intelectuales. Existe una falta de apreciacin de las reglas sociales. No se aprecia autntica depresin. Aunque los pacientes parecen psicpatas, no se observa la organizacin de la clsica conducta psicoptica. La mayora de casos descritos son tumorales, traumticos, o causados por encefalitis herptica; en muchos de ellos las lesiones van ms all del cortex orbital bilateral.

CORTEZA

PREFRONTAL

MEDIAL/PARALMBICA:

ATENCIN

MOTIVACIN DIRIGIDA A LA ACCIN

Otra funcin de la corteza prefrontal, especialmente relacionada con la regin medial/paralmbica es la de la atencin y motivacin dirigida a la accin. El sndrome del cingulado anterior se acompaa de apata o disminucin de la motivacin y la iniciativa.
Francisco Romn Lapuente; Mara del Pino Snchez Lpez; Mara Jos Rabadn Pardo

17

Neuropsicologa

Funciones ejecutivas Tema 8

El crtex paralmbico hace referencia a las reas que rodean al sistema lmbico (corteza orbitofrontal medial y cingulado anterior, reas 24 y 33, regin paraolfatoria, reas 25 y 32, y zonas posteriores de las reas 11 y 12.

El crtex cingulado anterior tiene importantes conexiones con la amgdala, hipocampo, septum, hipotlamo anterior, caudado y putamen, ncleo

dorsomedial del tlamo, lbulo parietal inferior y lbulos frontales, por lo que la regin paralmbica tiene una posicin intermedia entre el sistema lmbico y el neocortex, por lo que integra la informacin elaborada por el resto de la corteza prefrontal con los inputs procedentes del sistema lmbico, ejerciendo, probablemente, una funcin de conexin entre los aspectos volicionales, motores, cognitivos, emocionales y mnsicos; por lo que estas regiones son cruciales para canalizar la motivacin y la emocin a dianas apropiadas al medio, interviene adems en los aspectos de modulacin de la voz (tristeza, felicidad.

Las lesiones en monos producen una alteracin de las respuestas emocionales a los estmulos y, aunque no pierden la capacidad emocional, pierden la capacidad de modular la intensidad del afecto de acuerdo con la significacin ambiental del evento. Las lesiones experimentales en el crtex paralmbico interfieren la integracin social, es decir, la capacidad de emplear unos recursos conductuales determinados acordes al contexto social. Los animales y pacientes con lesiones paralmbicas presentan una conducta mal adaptada e inapropiada desde el punto de vista social y emocional.

Su lesin produce efectos similares a la del rea motora suplementaria: mutismo, conductas de imitacin (ecopraxia), utilizacin compulsiva de objetos, apata, incapacidad de tomar respuestas de evitacin activa, estados hipocinticos, indiferencia social y al medio y baja capacidad de respuesta. La lesin bilateral del crtex cingulado anterior produce mutismo acintico. Las lesiones bilaterales tambin pueden causar incontinencia de esfnteres, tendencia a la fabulacin, distractibilidad y docilidad. Los pacientes tienen
Francisco Romn Lapuente; Mara del Pino Snchez Lpez; Mara Jos Rabadn Pardo

18

Neuropsicologa

Funciones ejecutivas Tema 8

dificultad

en

distinguir

entre

los

hechos

que

les

ocurren

interna

externamente.

III.5. Impacto de las disfunciones ejecutivas en las actividades de la vida diaria

A diferencia de la mayora de las funciones neuropsicolgicas, las disfunciones ejecutivas, por muy leves que estas sean, tienen un gran impacto en las actividades de la vida diaria de una persona y en la relacin con los dems. Muchos sntomas disejecutivos son versiones exageradas de la conducta que algunas veces se presenta en personas sanas y que pueden ser fcilmente malinterpretadas. Lo que dificulta la convivencia con un paciente con disfunciones ejecutivas son los cambios en las relaciones sociales, tales como la falta de inters o el aumento de las reacciones agresivas ante situaciones problemticas. Los amigos o familiares suelen afirmar que el paciente ha experimentado un cambio de personalidad, que ya no es la misma persona de antes.

Tambin pueden producirse cambios en esferas distintas a la social. As, por ejemplo, un paciente con dificultades en realizar las diferentes tareas que componen su trabajo habitual, como puede ser un enlentecimiento en el tiempo de ejecucin o dificultades en organizarse, conlleva importantes problemas para volver a realizar su trabajo con la misma efectividad que lo haca anteriormente. Las quejas ms frecuentes que suelen referir sus jefes y compaeros de trabajo estn relacionadas con que el hecho de que el paciente suele empezar muchas cosas pero no acaba ninguna y no tienen conciencia de las prioridades en las diferentes tareas del trabajo. En estos casos, estas disfunciones ejecutivas son ms graves que una alteracin del lenguaje o visual, ya que en estos ltimos casos pueden utilizarse estrategias

compensatorias y la discapacidad es ms fcilmente entendida por los superiores y compaeros.

Francisco Romn Lapuente; Mara del Pino Snchez Lpez; Mara Jos Rabadn Pardo

19

Neuropsicologa

Funciones ejecutivas Tema 8

Una complicacin bastante importante asociada a las disfunciones ejecutivas es el hecho de que los pacientes presentan una gran dificultad para aprender nuevas formas de comportamiento, especialmente en aquellos casos en los que se encuentra asociada anosognosia (incapacidad de reconocer los deficits).

Desde un punto de vista clnico, es importante identificar las disfunciones cognitivas del crtex prefrontal, dado que la exploracin neuropsicolgica puede completar la exploracin neurolgica y as facilitar la deteccin precoz de determinadas patologas cerebrales. Finalmente, la identificacin de los trastornos conductuales que se derivan de una lesin frontal es bsica para la definicin de las secuelas profesionales, acadmicas y sociales que conllevan gran parte de los traumatismos craneoenceflicos. IV. SNDROMES Y SIGNOS FRONTALES La sintomatologa prefrontal es muy variada y depende de la localizacin, extensin, profundidad y lateralidad de la lesin. Tras una lesin frontal se han descrito trastornos afectivos, de carcter, personalidad, humor, motivacin, atencin, percepcin, memoria, razonamiento, solucin de problemas, lenguaje y control del movimiento. Es decir, se pueden observar alteraciones de funciones cognitivas, adems de las afectivas. Los lbulos frontales

representan la confluencia y sntesis de los aspectos perceptivos, volitivos, cognitivos y emocionales. Modulan y dan forma al carcter y la personalidad. Cuando se lesionan, se puede observar un exceso o defecto de activacin, desintegracin de la personalidad y del funcionalismo emocional, dificultad en iniciar y planificar una actividad, alteracin de la atencin y capacidad de concentracin, apata y euforia, desinhibicin y reduccin de la capacidad de monitorizar el autocontrol de los pensamientos, habla o acciones.

A continuacin detallaremos de forma esquemtica cmo acta el lbulo prefrontal en distintas reas

ATENCIN:

Francisco Romn Lapuente; Mara del Pino Snchez Lpez; Mara Jos Rabadn Pardo

20

Neuropsicologa

Funciones ejecutivas Tema 8

Como ya hemos comentado en el tema 4 y en la seccin anterior, el lbulo prefrontal, en concreto el lbulo prefrontal medial, es la sede de la atencin voluntaria. Su lesin produce distractibilidad, una atraccin anormal por todo el medio circundante. El paciente es incapaz de resistir a la interferencia de un estmulo que habitualmente sera ignorado o suprimido, existiendo en esta condicin una atencin al medio exagerada o dependencia del medio. En algunos casos, la distractibilidad va asociada a hiperactividad, siendo los sntomas observados semejantes a los de un Trastorno de Atencin con hiperactivad, pero en este caso, secundario a un dao cerebral.

La dificultad de inhibir la interferencia puede afectar tambin a estmulos internos. En estos casos, la distractibilidad originada por un pensamiento autogenerado o evocacin de memorias de la propia persona. Cuando las emergencias emocionales, de memoria o pensamiento, no se controlan como tales, emergen al exterior como si fuesen realidades vividas en el momento; de este modo aparecen, por ejemplo los elementos activos de las

confabulaciones.

MEMORIA: El lbulo frontal est involucrado, en tareas de memorizacin que requieran una organizacin temporal o memoria contextual. En este sentido, debemos distinguir entre memoria para los hechos (qu informacin se ha aprendido) y la memoria para el contexto espacio-temporal (dnde y cundo se ha aprendido esta informacin).

Los pacientes con lesiones frontales tienen, adems, dificultades en recordar el orden temporal, estimar la frecuencia de ocurrencia de eventos, evocar la

informacin aprendida y en ubicar el contexto espaciotemporal de su memoria autobiogrfica. Por otro lado, tambin fallan en la capacidad de apreciar la propia capacidad de memoria, capacidad denominada metamemoria. Es decir, alteraciones en la autovaloracin de las capacidades de memoria o sentimiento de saber. Los pacientes infra o supra valoran sus conocimientos y

aprendizajes.
Francisco Romn Lapuente; Mara del Pino Snchez Lpez; Mara Jos Rabadn Pardo

21

Neuropsicologa

Funciones ejecutivas Tema 8

Por ltimo y como se ha hincado en apartados anteriores, el lbulo frontal est implicado en la memoria de trabajo.

EMOCIN Y AFECTO: En 1975, Blumer y Benson describen dos sndromes frontales que se asemejan a patologas psiquitricas: la pseudodepresin (apata, falta de motivacin, incapacidad de planear el futuro y ausencia de autocrtica) y la

pseudopsicopata (actitud jocosa, pueril, inapropiada, autoindulgente, humor sexualmente desinhibido y falta de consideracin hacia los dems).

La pseudodepresin se observa en lesiones masivas de ambos lbulos frontales, anteriores en y lesiones en que afectan ambas circunvoluciones cinguladas La

tumores

cerebrales

mediales

bihemisfricos.

pseudodepresin forma parte del sndrome apato-ablico. Los pacientes afectados de este sndrome presentan un decremento de la actividad, abandonan su trabajo, abandonan sus aficiones habituales, permanecen callados, responden de forma lacnica y no inician conversaciones. Sus parejas acostumbran a referir un decremento de la actividad sexual. A diferencia de la autntica depresin, en estos pacientes no aparece tristeza, ideas de muerte o sentimientos de inutilidad y culpabilidad. Asociado a este sndrome

encontramos un trastorno del movimiento por lesin frontal, la hipocinesia, que se observa como consecuencia de lesiones frontales dorsolaterales extensas. Consiste en un decremento en general del movimiento y se acompaa de apata y abulia (sndrome acineto-apato-ablico).

La pseudopsicopata puede observarse en lesiones frontales orbitales bilaterales. En ella, los cambios conductuales evidentes son un incremento de la agresividad, una importante impulsividad, un incremento sexual, un incremento de los hbitos adictivos, presencia de conductas socialmente inaceptadas y de conductas fuera del contexto y a menudo actos delictivos. Los actos delictivos no estn correctamente planeados, a menudo carecen de finalidad y pueden no estar de acuerdo con los gustos del propio sujeto. En
Francisco Romn Lapuente; Mara del Pino Snchez Lpez; Mara Jos Rabadn Pardo

22

Neuropsicologa

Funciones ejecutivas Tema 8

estos casos no existe premeditacin, sino que los actos estn desencadenados por un estmulo visual o acstico que comporta una accin compleja no contrastada con la motivacin instintiva o planificacin a largo plazo respecto a la obtencin de un beneficio. En este sndrome el paciente muestra euforia, irritabilidad, puerilismo, hiperactividad, hiperrreactividad y distractibilidad. Se da, a menudo, un incremento de la sexualidad y del apetito, desinhibicin de los instintos, irresponsabilidad profesional y familiar y falta de principios ticos (Fuster, 1989). Asociado a este sndrome encontramos un trastorno del movimiento por lesin frontal, la hipercinesia, que se observa como

consecuencia de lesiones orbitales, se acompaa de mana, hiperrreactividad, distractibilidad y desinhibicin.

LENGUAJE: Un paciente con lesin prefrontal suele presentar Afasia Dinmica, un concepto introducido por Luria para describir un trastorno del lenguaje en el que el paciente puede comprender lo que se le dice, repetir, denominar sin dificultad, es capaz de leer sin errores, pero su emisin espontnea de palabras es prcticamente nula y, a menudo el paciente responde de forma lacnica, con monoslabos. En lesiones prefrontales se observan otras alteraciones

lingsticas, tales como la dificultad en interpretar refranes y proverbios y de las frases con doble sentido.

DFICIT DE LA CONCIENCIA: confabulacin, negligencia, Anosognosia, paramnesia reduplicativa y sndrome de Capgras.

El trastorno ms comn de la conciencia es la falta de crtica tanto para los hechos sociales externos como para la propia conducta. El paciente con lesiones frontales extensas puede dejar de asistir a su trabajo, gastar los ahorros familiares en caprichos banales, sin que ello le cause preocupacin ni remordimiento alguno. El paciente no hace referencia a los cambios de conducta o personalidad que suceden en el curso de su enfermedad. En el sndrome de reduplicacin, el paciente conoce el nombre del hospital pero
Francisco Romn Lapuente; Mara del Pino Snchez Lpez; Mara Jos Rabadn Pardo

23

Neuropsicologa

Funciones ejecutivas Tema 8

lo coloca en otra ciudad (su ciudad natal, por ejemplo). En el sndrome de Capgrass, la reduplicacin hace referencia a los familiares los cuales son impostores segn el paciente. En la confabulacin, los pacientes presentan falsos reconocimientos, evocacin de la informacin fuera del contexto espacio-temporal (recuerdan hechos pasados como si fueran presentes) y mezcla de la intencin y la realidad. La negligencia contralateral comporta la ignorancia, especialmente para su utilizacin, del hemicuerpo contralateral. Se observa especialmente en lesiones frontales derechas, aunque puede tambin estar presente en lesiones izquierdas.

Francisco Romn Lapuente; Mara del Pino Snchez Lpez; Mara Jos Rabadn Pardo

24

Neuropsicologa

Funciones ejecutivas Tema 8

V. REFERENCIAS Y FUENTES BIBLIOGRFICAS Junqu C y Barroso J (2009). Manual de Neuropsicologa. Madrid. Sntesis Psicologa. Kolb B y Whishaw I.Q (2006): Neuropsicologa Humana. Mdica Panamericana Tirapu Ustrroz J, Ros Lago M, Maest Unturbe F. (2008). Manual de Neuropsicologa. Barcelona. Viguera Editores.

Francisco Romn Lapuente; Mara del Pino Snchez Lpez; Mara Jos Rabadn Pardo

25