1 PAUTAS DIAGNOSTICO-TERAPEUTICAS PARA LA PRACTICA CLINICA TEMA, CONDICIN O PATOLOGA: Infeccin Urinaria

DEFINICIN: ? ? Infeccin del tracto urinario (ITU) es la invasin y multiplicacin de cualquier microorganismo en la va urinaria, desde la uretra al rin. ITU es uno de los problemas ms frecuentes de la prctica mdica. Se clasifica en no complicada, complicada y bacteriuria asintomtica: 1) ITU no complicada: Ocurre en pacientes con va urinaria anatmica y funcionalmente normal y en ausencia de ciruga instrumentacin reciente del tracto urinario. Los sndromes clnicos de ITU no complicada se dividen de acuerdo a su localizacin en el tracto urinario: ? Cistitis aguda: Es una infeccin superficial de la vejiga (tracto urinario bajo), de fcil diagnstico y rpida respuesta a una terapia de corta duracin. ? Pielonefritis aguda: Es una infeccin profunda del parnquima renal (tracto urinario alto), de diagnstico ms difcil y que requiere terapia ms prolongada. ? Cistitis recurrente: Evolucin con reinfecciones exgenas de frecuencia variable que aparecen en el 20% de pacientes con cistitis. 2) ITU complicada: Ocurre en pacientes con alteraciones funcionales, anatmicas metablicas de la va urinaria en un husped inmunocomprometido, factores que aumentan el riesgo de infecciones ms severas y de fracaso de la terapia. Los factores de riesgo asociados a ITU complicada son diversos y pueden verse en la tabla 1. Tabla 1. Factores asociados a Infeccin Urinaria Complicada
Sexo masculino Edad mayor Nios Embarazo Diabetes mellitus Inmunosupresin Trasplante renal Infeccin nosocomial Catter urinario Instrumentacin de va urinaria Anormalidad funcional del tracto urinario Uropata obstructiva Reflujo vesicoureteral Urolitiasis Insuficiencia renal

3) Bacteriuria asintomtica: Es la presencia de un urocultivo positivo en un paciente asintomtico. El criterio diagnstico de infeccin en estos pacientes es un recuento igual mayor a 100.000 unidades formadoras de colonias (ufc) /ml, de preferencia en dos urocultivos consecutivos.

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EPIDEMIOLOGIA Y COMORBILIDAD: ? La ITU no complicada ocurre casi siempre en mujeres jvenes sexualmente activas. La cistitis aguda es muy comn a partir del inicio de la actividad sexual, estimndose su incidencia en 0.5 episodios persona/ao. En total, un 30-40% de las mujeres presentarn al menos un episodio de cistitis durante su vida. Un espectro estrecho y predecible de organismos bacterianos susceptibles causan cistitis y pielonefritis aguda en la mujer joven. Escherichia Coli (80%) y Estafilococo Saprophyticus (10-15%) son los ms frecuentes; Proteus mirabilis, especies de Klebsiella y Enterococo dan cuenta del resto (ver tabla). La ITU complicada se presenta habitualmente en ambos extremos de la vida. En el nio su presencia debe motivar la investigacin activa de la va urinaria. La gran mayora de ITU complicadas se observan en la edad mayor, asocindose a patologa prosttica en el hombre y a los mayores riesgos de hospitalizacin y cateterizacin urinaria que ocurre en ambos sexos a esta edad. Un amplio rango de microorganismos multiresistentes (tabla 2) pueden producir ITU complicada. Aunque E. Coli contina siendo el germen ms comn, muchos otros bacilos gram -negativos causan infecciones urinarias complicadas, incluyendo infecciones micticas (candida) que aparecen en pacientes con catter urinario, diabticos e inmunocomprometidos. Bacteriuria asintomtica se desarrolla habitualmente en personas de edad mayor, grupo en que se encuentra con frecuencia hasta de 40%, especialmente los que residen en instituciones geritricas; los factores que predisponen a estos pacientes a desarrollar ITU son: demencia y enfermedades neurolgicas que comprometen el funcionamiento vesical, deficiencia de estrgenos en la mujer, hipertrofia prosttica en el hombre, uso de sedantes y antidepresivos.

DIAGNSTICO ? El diagnstico de infeccin urinaria se basa en la sospecha clnica y confirmacin con exmenes de orina: A) Sospecha clnica: o Cistitis aguda: de fcil reconocimiento, se presenta tpicamente con disuria, poliaquiuria, urgencia miccional, orina turbia y de mal olor? hematuria macroscpica en un 30% de los casos. El diagnstico diferencial principal es con vulvovaginitis e infecciones uretrales de transmisin sexual. o Pielonefritis aguda: se presenta habitualmente con lumbalgia, calofros, fiebre alta, vmitos y compromiso general. Puede no haber sntomas vesicales. Pueden confundirse con pielonefritis aguda: enfermedad inflamatoria plvica, apendicitis y colecistitis aguda, embarazo ectpico. B) Los mtodos de confirmacin de laboratorio en ITU son? 1) Dipstick de nitritos: solo es til con recuentos bacterianos elevados. 2) Dipstick leucocito-esterasa: se usa en la deteccin rpida de piuria. Es menos sensible que un examen microscpico. 3) Sedimento urinario: leucocituria, piuria y microhematuria. 4) Urocultivo: Un recuento mayor de 100.000 ufc/ml confirma el agente infeccioso. Un tercio de los casos tiene infeccin genuina con recuentos bacterianos que varan entre 10.000 y 100.000 ufc/ml.

TRATAMIENTO
El manejo del paciente con infeccin urinaria es diferente si la va urinaria es normal (ITU no complicada) anormal (ITU complicada). Influye adems la localizacin de la infeccin (baja alta) y aspectos de costo-efectividad: ? Cistitis Aguda: infeccin s uperficial de respuesta fcil y rpida a la terapia. o Es suficiente un tratamiento de 3-5 das de un antibitico apropiado. o El diagnstico se basa en la clnica y presencia de leucocitos y piocitos en sedimento urinario. o No es necesario un urocultivo pre ni post-tratamiento si el cuadro clnico es tpico y la respuesta a la terapia es satisfactoria. Pielonefritis Aguda: infeccin del parnquima renal que requiere tratamiento prolongado. o Considerar hospitalizacin si hay vmitos y deshidratacin, cuadro sptico y embarazo. o Hidratacin oral parenteral, antipirticos, analgesia. o Antibiticos oral parenteral por 10-14 das segn situacin clnica (ver tabla 2) o Urocultivo control al finalizar la terapia Cistitis Recurrente: el objetivo de la terapia es prevenir la reinfeccin exgena frecuente. Hay distintos tipos de manejo que pueden aplicarse al paciente individual: o Profilaxis postcoital: Vaciar la vejiga y administracin de una dosis baja de antibitico postcoital (ver tabla 2). o Profilaxis continua: Administracin nocturna de una dosis baja de antibitico, diaria trisemanal (ver tabla 2). Se usa en pacientes con recurrencia frecuente, ms de 3 episodios/ao. o Automedicacin programada: El paciente se trata por iniciativa propia, sin urocultivo previo, igual que un episodio de cistitis aguda. Se usa en pacientes con recurrencia infrecuente, menos de 3 episodios/ao, que reconocen bien sus sntomas ITU Complicada: o El agente etiolgico siempre debe ser precisado mediante urocultivo. o En la eleccin de antimicrobiano para inicio de terapia emprica siempre hay que considerar el amplio espectro bacteriano y la gravedad del paciente. Bacteriuria Asintomtica: o No es aconsejable tratar de erradicar el germen. o Se justifica la erradicacin de la bacteriuria solamente en dos situaciones: antes de un procedimiento urolgico y durante el embarazo.

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EVALUACIN UROLGICA ? En ITU no complicada, incluso en cistitis recurrente, la investigacin de la va urinaria mediante imgenes o procedimientos urolgicos es habitualmente innecesaria.

En pielonefritis aguda, se justifica una ecografa si no hay respuesta a terapia despus de 72 horas despus de un segundo episodio.

Tabla 2. Esquemas de Tratamiento de Infeccin Urinaria no-complicada

CONDICIN CISTITIS AGUDA PATGENOS CIRCUNSTANCIAS E. Coli, S. Saprophyticus, Ninguna Proteus Mirabilis, Klebsiella Pneumoniae, Enterococo Diabetes, sntomas>7 das, ITU reciente, edad>65 aos TERAPIA EMPRICA (a) Tratar 3-5 das, oral TMP/SMZ (b) Quinolonas (c y d) Tratar 7 das, oral TMP/SMZ Quinolonas

Embarazo (d)

Tratar 7 das, oral Amoxicilina, Nitrofurantona, Cefalosporinas, TMP/SMZ

PIELONEFRITIS AGUDA

E.Coli, P. Mirabilis, S. Saprophyticus, Klebsiella Pneumoniae

Enfermedad leve-moderada, Tratar 10-14 das, oral no sepsis, no nusea-vmitos, TMP/SMZ Quinolonas paciente ambulatorio

Enfermedad severa, posible Tratar 14 das; iniciar con urosepsis, hospitalizacin Ceftriaxona Gentamicina (con sin ampicilina) Ciprofloxacino, parenteral hasta remisin de fiebre; entonces, TMP/SMZ o quinolona oral. Embarazo, (d) Tratar 14 das; iniciar con hospitalizacin recomendada Ceftriaxona Gentamicina (con sin ampicilina) parenteral hasta remisin de fiebre; entonces, amoxicilina cefalosporina, TMP/SMZ oral. E.Coli, P. Mirabilis, Ms de 3 episodios ITU/ao TMP/SMZ 40/200 mg, Cefalexina S. Saprophyticus, 250 mg, Nitrofurantona 50-100 mg, CISTITIS RECURRENTE Klebsiella Pneumoniae Ciprofloxacino 125-250 mg, uso diario nocturno (TMP/SMZ puede usarse tambin trisemanal) o postcoital. a) Terapia emprica: antes de la identificacin del agente etiolgico b) TMP/SMZ (Trimetoprim/Sulfametoxazol): El uso emprico de TMP/SMZ depende de la prevalencia de resistencia microbiana, que es geogrfica y ha aumentado a 5-15% para este antibitico en algunas reas. c) Dosis de antibiticos orales: trimetoprim/sulfametoxazol 160/800 mg c/12 h, Quinolonas: ciprofloxacino 250-500 mg c/12 h, norfloxacino 400 mgc/12 h, ofloxacino 200 mg c/12 h, lomeflox acino 400 mg c/12 h, enoxacino 400 mg c/12 h, amoxicilina 500 mg c/8 h, nitrofurantona macrocristales 100 mg c/8 h, Cefalosporinas: cefadroxilo 500 mg c/12 h, cefalexina 500 mg c/ 8 h d) Embarazo: Quinolonas no deben usarse en embarazo. Trimetoprim/sulfametoxazol no aprobado para uso en embarazo, pero ha sido ampliamente usado. e) Dosis de antibiticos parenterales: gentamicina 1 mg/kg c/8-12 h 3-5 mg/kg una vez al da, ciprofloxacino 200-400 mg c/12 h, ampicilina 1 gr c/6 h, ceftriaxona 1-2 gr/da, aztreonam 1 gr c/8-12 h, imipenem 250-500 mg c/6-8 h