PEMERINTAH KOTA BONTANG. DINAS KESEHATAN PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT BONTANG UTARA | HA Yani RT 13 Bontang 75341 Teo. 0548) 3035948 emaitpushesmasbontangutaral@emallcom ‘SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT Nomor:445.1/ 1276 /PUS-BUI Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : dr, Trisa Permata S NiP/siP + SIP, 40038/S:P ANTIXU2O22DPMPTSP.02 ‘Alamat Praktek :Puskesmas Bontang Utara 1 Dengan ini menyatakan bahwa pada saat ini telah memeriksa Nama UNTANG JUANDA Umur 16 Tahun / 22 Jui 2007 Pekerjaan Pelajar Alamat J. Pattimura Gg Atletik 24 No 38 RT. 41 Kel. Appi, Kec. Bontang Utara 8 17 cm Tes Buta Wana: NORMAL 8B 2B Ke Tekanan Darah: 100/60 mmHg Golongan Darah : GulaDaah s - Cholesterol : Ne. URATAN YA TIDAK 1 [Tidak dalam keadean sakit (deram, batut, piek dan sesak nafas) ‘ [Datars Karun wait 14 har teraihir dal [dengan pasien yang terkonfirmasi Post Dalam kurun waktu 14 hari terathir tidak mela perjalanan dari daerah yang terdampak (transmis lokal) @ [Tidak dilakukan Pemeriksaan Rapid Test/PCR Swab Z i hontak i Setelah dilakukan pemeriksaan pada pasien yang tersebut di atas, disimpulkan bahwa pada saat ini yang bersangkutan dalam kondisi = SEHAT. Surat Keterangan Sehat inidipergunakan untuk SEKOLAH rat Keterangan Berbadan Sehat ini hanya digunakan 1 x sj Surat keterangan ini berlaku selama 3 (tiga) bulan sejak tanggal dikeluarkan. Dermikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya. Bontang, 21 Juni 2023 dr. Trisa ote Ss ‘SIP, 440/038/SIP-INT/KIU2022/0PMPTSP.02 @® Dipindai dengan CamScanner