BERITA ACARA SERAH TERIMA BLANGKO IJAZAH SEKOLAH DASAR

TAHUN PELAJARAN 2022/2023

Pada hari ini Senin tanggal Dua Belas bulan Juni thaun Dua Ribu Dua Puluh Tiga, yang bertanda tangan
dibawah ini :

1. Nama : MUHAMMAD KHUDRI,S.S, S.Pd.SD

NIP : 19700113 199304 1001
Jabatan : Kasi Kurikulum dan Penilaian SD
Alamat : Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Karimun
Jln Jend Sudirman, Perkantoran Gedung Gunung Papan
Tanjungbalai Karimun

Dalam hal ini bertindak atas nama Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Karimun, yang
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama : ERLINA, S.Pd.SD,M.M

NIP : 19690102 200801 2014
Jabatan : Kepala SD Negeri 005 Tebing
Alamat : Pongkar RT 002 RW 003

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama SD Negeri 005 Tebing, yang selanjutnya Disebut
PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima Blangko IJAZAH
Sekolah Dasar Tahun Pelajaran 2022/2023 dalam keadaan baik dan cukup dengan rincian sebagai
berikut:

Jumlah
No Sekolah Nomor Ijazah Keterangan
Ijazah

1 SDN 005 Tebing 26 Buah

Demikian berita acara serah terima ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,

ERLINA, S.Pd.SD,M.M MUHAMMAD KHUDRI,S.S,S.Pd.SD

NIP. 196901022008012014 NIP. 197001121993041001

Saksi – saksi : Paraf

1. ................................ .....................

2. Amrina, S.Ag .....................