Kia PKP Semester 2 2022

PENILAIAN CAKUPAN KEGIATAN UKM
PUSKESMAS HADIMULYO
No Upaya Kesehatan Kegiatan
1 2 3
UKM ESENSIAL
1 Upaya Promotif Kesehatan PuskesmasHadimulyo
a. Tatanan Sehat : Masyarakat wajib melakukan perilaku bersih dan sehat (PHBS) sesuai dengan tatanan
Rumah Tangga Sehat yang memenuhi minimal 11 indikator PHBS Rumah
1) Tangga Sehat yang memenuhi minimal 11 indikator PHBS Rumah Tangga
Sehat yang memenuhi minimal 11 indikator PHBS
Institusi Pendidikan yang memenuhi minimal 9 indikator PHBS (klasifikasi
2)
IV)
Institusi Kesehatan yang memenuhi minimal 9 indikator PHBS (klasifikasi
3)
IV)
4) TTU yang memenuhi minimal 6 indikator PHBS (klasifikasi IV)
Tempat Kerja yang memenuhi minimal 8 indikator PHBS Tempat- Tempat Kerja
5)
(klasifikasi IV)
Pondok Pesantren yang memenuhi minimal 9 indikator PHBS Pondok Pesantren
6)
(klasifikasi IV)
b. Intervensi / Penyuluhan Kesehatan : Kegiatan penambahan pengetahuan yangdiperuntukkan bagi

masyarakat melalui penyebaran pesan pesan kesehatan
Kegiatan intervensi pada Kelompok Rumah Tangga minimal 12 kali dalam
1)
setahun
Kegiatan intervensi pada Institusi
2)
Pendidikan minimal 2 kali dalam setahun
3) Kegiatan intervensi pada Institusi Kesehatan minimal 2 kali dalam setahun
4) Kegiatan intervensi pada TTU minimal 2 kali dalam setahun
5) Kegiatan intervensi pada Tempat Kerja minimal 2 kali dalam setahun
6) Kegiatan intervensi pada Pondok Pesantren minimal 2 kali dalam setahun
c. Pengembangan UKBM : Upaya kesehatan yang dilakukan dari, oleh, dan untuk masyarakat meliputi :
PKD, Posyandu, Posbindu, Pos UKK, dll
1) Posyandu PURI (Purnama Mandiri)
2) Poskesdes beroperasi dengan strata Madya, Purnama, dan Mandiri
d. Penyuluhan NAPZA (Narkotika Psikotropika dan Zat Adiktof) : Kegiatan penambahan pengetahuan
NAPZA yang diperuntukkan bagi masyarakat
1) Penyuluhan Napza minimal 2 kali dalam setahun
e. Pengembangan Desa Siaga Aktif : Desa/ Kelurahan yang penduduknya dapat mengakses pelayanan
kesehatan setiap hari, mengembangkan UKBM, melaksanakan surveilans, mampu menanggulangi
kegawatdaruratan serta bencana dengan ber-PHBS
1) Desa Siaga Aktif
2) Desa Siaga Aktif PURI (Purnama Mandiri)

3) Pembinaan Desa Siaga Aktif
f. Promosi Kesehatan : Ilmu, seni, dan upaya membantu masyarakat memiliki gaya hidup yang sehat
secara optimal. Kesehatan yang optimal didefinisikan sebagai keseimbangan kesehatan fisik, emosi,
sosial, spiritual, dan intelektual.
Promosi kesehatan untuk program prioritas di dalam gedung Puskesmas dan
1)
jaringannya (sasaran masyarakat) minimal 12 kali dalam setahun
Promosi kesehatan untuk program prioritas melalui pemberdayan masyarakat
2) dibidang kesehatan (kegiatan di luar gedung Puskesmas) minimal 12 kali dalam
setahun
g. Program Pengembangan : Program di luar kegiatan esensial yang berorientasi pada pemberdayaan
masyarakat dengan menekankan penerapan perilaku hidup bersih dan sehat
Pembinaan tingkat perkembangan Poskestren minimal 1 kali dalam
1)
setahun
2) Poskestren Aktif
Pembinaan tingkat perkembangan Pos UKK minimal 1 kali dalam
3)
setahun
Pembinaan tingkat perkembangan Posbindu PTM minimal 6 kali dalam
4)
setahun
Pembinaan Kelompok Masyarakat/ Institusi Peduli Kesehatan minimal 6
5)
kali dalam setahun
2 Kesehatan Lingkungan Puskesmas Hadimulyo

a. Penyehatan Air : Kegiatan kesehatan lingkungan di sarana air bersih (PDAM, BP-SPAMS, SAM Non
Perpipaan, SAM bukan jaringan perpipaan komunal)
1) Pengawasan Sarana Air Minum (SAM)
2) SAM yang memenuhi syarat kesehatan
3) Rumah Tangga yang memiliki akses terhadap SAM
b. Penyehatan Makanan dan Minuman

1) Pembinaan Tempat Pengelolaan Makanan (TPM)
2) TPM yang memenuhi syarat kesehatan
c. Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar

Pembinaan sanitasi perumahan : Upaya peningkatan rumah memenuhi syarat
1)
yang dilakukan berdasarkan hasil Inspeksi Kesehatan Lingkungan
Rumah yang memenuhi syarat kesehatan : Jumlah rumah yang dilakukan IKL
2)
dengan hasil memenuhi syarat
d. Pembinaan Tempat-Tempat Umum (TTU)

Pembinaan sarana TTU : Upaya peningkatan TTU memenuhi syarat yang
1) dilakukan berdasarkan hasil Inspeksi Kesehatan Lingkungan (IKL) di TTU
Sarana Kesehatan, Pendidikan, Tempat Ibadah, dan Pasar)
2) TTU yang memenuhi syarat kesehatan

e. Yankesling (Klinik Sanitasi)

Klinik Sanitasi : Hubungan komunikasi antara Tenaga Kesehatan Lingkungan
1) dengan pasien yang bertujuan untuk mengenali dan memecahkan masalah
kesehatan lingkungan yang dihadapi
2) Inspeksi Kesehatan Lingkungan PBL :
Intervensi terhadap pasien PBL yang di IKL : Tindakan penyehatan,
3) pengamanan, dan pengendalian untuk mewujudkan kualitas lingkungan yang
sehat, baik dari aspek fisik, kimia, biologi, maupun sosial
f. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat (STBM) = Pemberdayaan Masyarakat

1) Rumah Tangga memiliki Akses terhadap jamban sehat
Desa yang sudah ODF : Jumlah Desa/ Kelurahan yang 100% penduduknya
2) sudah tidak buang air besar sembarangan dan sudah diverifikasi oleh
Puskesmas
3) Jamban Sehat di wilayah Kerja Puskesmas Hadimulyo
Pelaksanaan Kegiatan STBM di Puskesmas : Jumlah desa melaksanakan STBM
4)
yang difasilitasi oleh Puskesmas
3 Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu, Anak, dan Keluarga Berencana

a. Kesehatan Ibu
1) Pelayanan Kesehatan untuk Ibu Hamil (K1)
2) Pelayanan Kesehatan untuk Ibu Hamil (K4)
3) Pelayanan Persalinan oleh Tenaga Kesehatan (PN)
4) Pelayanan Persalinan oleh Tenaga Kesehatan di Fasilitas Keehatan
Pelayanan Nifas oleh tenaga kesehatan (KF) : kunjungan nifas paling sedikit 4
5)
kali di fasilitas
Penanganan komplikasi kebidanan (PK) : Penanganan komplikasi kebidanan,
6) penyakit menular, maupun tidak menular serta masalah gizi yang terjadi pada
waktu hamil, bersalin, dan nifas
b. Kesehatan Bayi di Wilayah Kerja Puskesmas hadimulyo

1) Pelayanan Kesehatan neonatus pertama (KN1)
2) Pelayanan Kesehatan Neonatus 0-28 hari (KN lengkap)
3) Penanganan komplikasi neonatus
4) Pelayanan kesehatan bayi 29 hari-11 bulan
c. Kesehatan Anak Balita dan Anak Pra Sekolah

1) Pelayanan kesehatan anak balita (12-59 bulan)
2) Pelayanan kesehatan balita (0-59 bulan)
3) Pelayanan kesehatan Anak pra sekolah (60-72 bulan)
d. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja di Wilayah Kerja Puskesmas Hadimulyo
1) Sekolah setingkat SD/MI yang melaksanakan pemeriksaan penjaringan kesehata
Sekolah setingkat SMP/ MTs yang melaksanakan pemeriksaan penjaringan
2)
kesehatan
Sekolah setingkat SMA/ MA yang melaksanakan pemeriksaan penjaringan
3)
kesehatan
4) Pelayanan Kesehatan pada Usia Pendidikan Dasar kelas I setingkat SD/ MI

5) Pelayanan Kesehatan pada Usia Pendidikan Dasar kelas VII setingkat SMP/ MTs
Setiap anak pada usia pendidikan dasar mendapatkan skrining kesehatan
6)
sesuai standar
Murid kelas X setingkat SMA/ MA/ SMK yang diperiksa
7)
penjaringan kesehatan
8) Pelayanan kesehatan remaja
e. Pelayanan Keluarga Berencana (KB)

1) KB aktif (Contraceptive Prevalence Rate/ CPR)
2) Akseptor KB Drop Out
3) Peserta KB mengalami komplikasi
4) Peserta KB mengalami efek samping
5) PUS dengan 4T ber KB
6) KB pasca persalinan
7) Ibu hamil yang diperiksa HIV
4 Upaya Pelayanan Gizi

a. Pelayanan Gizi Mayarakat
1) Pemberian kapsul vitamin A (warna biru) dosis tinggi pada bayi umur 6-11 bulan
2) Pemberian kapsul vitamin A (warna merah) dosis tinggi pada balita umur 12-59
bulan 2 (dua) kali setahun
3) Pemberian 90 tablet Besi pada ibu hamil
4) Pemberian Tablet Tambah Darah pada Remaja Putri
b. Penanggulangan gangguan Gizi

1) Pemberian PMT pada balita kurus
2) Ibu Hamil KEK yang mendapat PMT- Pemulihan
3) Balita gizi buruk mendapat perawatan sesuai standar tatalaksana gizi buruk
c. Pemantauan Status Gizi di Wilayah Kerja Puskesmas Hadimulyo

Penimbangan balita D/ S : Balita usia 0-59 bulan 29 hari yang ditimbang di
1)
Fasyankes
2) Balita naik berat badannya (N/ D)
3) Balita Bawah Garis Merah (BGM)
4) Rumah Tangga mengkonsumsi garam beryodium
5) Ibu Hamil Kurang Energi Kronis (KEK)
6) Bayi usia 6 (enam) bulan mendapat ASI Eksklusif
7) Bayi yang baru lahir mendapat IMD (Inisiasi Menyusu Dini)
Balita pendek (Stunting) : Balita dengan indeks tinggi badan menurut umur (TB/
8) U) dengan nilai z-score < -2SD terhadap jumlah balita yang diukur di wilayah
kerja Puskesmas Hadimulyo dalam satu tahun
5 Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

a. Diare
1) Pelayanan Balita Diare : Balita diare yang ditemukan dan dilayani sesuai standar
Penggunaan oralit pada balita diare : Jumlah kasus diare pada balita yang
2)
ditemukan dan diberikan oralit 6 bungkus
Penggunaan Zinc pada balita diare : Jumlah kasus diare pada balita yang
3)
ditemukan dan diberikan zinc sesuai umur, 0-2 : 5 tablet, 2-5 : 10 tablet
4) Pelaksanaan kegiatan Layanan Rehidrasi Oral Aktif (LROA) : Pojok Oralit
b. ISPA (Infeksi Saluran Pernafasan Atas)

1) Penemuan penderita Pneumonia balita
c. Kusta
1) Jumlah kasus baru yang ditemukan dan diobati
Pemeriksaan kontak dari kasus Kusta baru : Pemeriksaan kontak serumah dan
2)
lingkungan
3) Angka kecacatan tingkat 2
RFT penderita Kusta : Penderita kusta yang telah menyelesaikan pengobatan
4)
MDT
5) Pengawasan pasca RFT
Penderita baru pasca pengobatan dengan score kecacatannya tidak bertambah
6)
atau tetap
7) Proporsi tenaga kesehatan Kusta tersosialisasi
8) Kader kesehatan Kusta tersosialisasi
9) SD/ MI telah dilakukan screening Kusta
d. Tuberculosis Bacillus (TB) Paru

1) Semua kasus TB yang ditemukan dan diobati
2) Penemuan terduga kasus TB
3) Angka Keberhasilan pengobatan semua kasus TB (Success Rate/ SR)
4) Jumlah pasien HIV diperiksa TB
e. Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/ AIDS

Anak sekolah (SMP dan SMA / sederajat) yang sudah dijangkau penyuluhan
1)
HIV/ AIDS
Orang yang beresiko terinfeksi HIV mendapatkan pemeriksaan HIV : Kelompok
2)
LSL, waria, penasun, WPS, WBP, pasangan ODHA dan bayi dai ibu HIV
3) Orang HIV yang mendapatkan pengobatan ARV
4) Jumlah pasien TB yang mengetahui status HIV-nya
f. Demam Berdarah Dengue (DBD)

1) Angka Bebas Jentik (ABJ)
2) Penderita DBD ditangani
3) PE kasus DBD
4) Angka kematian DBD
g. Malaria
1) Penderita Malaria yang dilakukan pemeriksaan SD (Sediaan Darah)
2) Penderita positif Malaria yang diobati sesuai standar (ACT)
3) Penderita positif Malaria yang di follow up
h. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies

1) Cuci luka terhadap kasus gigitan HPR
2) Vaksinasi terhadap kasus gigitan HPR yang berindikasi
i. Hepatitis
1) Pemeriksaan hepatitis pada bumil dengan rapid HBSag
Pemberian Hbig (diberikan dalam 24 jam setelah lahir) pada bayi dari bumil
2)
reaktif hepatitis
j. Filariarsis
1) Kasus filariarsis yang ditemukan dan ditangani sesuai standar
k. Leptospirosis
1) Kasus leptospirosis yang ditemukan dan ditangani sesuai standar
l. Pelayanan Imunisasi Puskesmas Hadimulyo

1) IDL (Imunisasi Dasar Lengkap) : Jumlah bayi yang diimunisasi lengkap
2) Desa/ Kelurahan UCI : Jumlah desa/ kel dengan cakupan IDL 80%
Imunisasi Booster Campak/ MR : Jumlah anak usia 18 - 24 bln yang diimunisasi
3)
Campak/ MR
Imunisasi Booster DPT-HB-HIB : Jumlah anak usia 18 - 24 bln yang diimunisasi
4)
DPt-HB-HIB
5) BIAS DT pada anak kelas 1 SD/ MI
6) BIAS Campak/ MR pada anak kelas 1 SD/ MI
7) BIAS Td pada anak SD/ MI kelas 2
8) BIAS Td pada anak SD/MI kelas 5
9) Imunisasi Td2 plus bumil
10 Pemantauan suhu lemari es vaksin
11 Ketersediaan catatan stok vaksin
12 Laporan KIPI Non serius
m. Pengamatan Penyakit (Surveilance Epidemiology)

1) Laporan STP yang tepat waktu
2) Kelengkapan laporan STP
3) Laporan C1 tepat waktu
4) Kelengkapan laporan C1
5) Laporan W2 (mingguan) yang tepat waktu
6) Kelengkapan laporan W2 (mingguan)
7) Analisa Trend Bulanan Penyakit Potensial Wabah (6 penyakit)
Desa/ Kelurahan yang mengalami KLB ditanggulangi dalam waktu kurang dari
8)
24 (dua puluh empat) jam
n. Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular

1) Desa/ Kelurahan yang melaksanakan kegiatan Posbindu PTM
2) Sekolah yang ada di wilayah Puskesmas melaksanakan KTR
Setiap warga negara Indonesia usia 15-59 tahun mendapatkan skrining

3)
kesehatan sesuai standar
6. Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat (Perkesmas)

a. Rasio Kunjungan Rumah (RKR)
b. Individu dan keluarganya dari keluarga rawan yang mendapat keperawatan kesehatan masyarakat
(Home care)
c. Kenaikan tingkat kemandirian keluarga setelah pembinaan
EGIATAN UKM
IMULYO
Cakupan
Target
Satuan Pencapaian Sub
sasaran Variabel
Variabel
4 5 6 7
51.01
65.04
65.38
RT 5862 207 3.53
IP 22 21 95.45
IK 3 3 100.00
TTU 193 90 46.63
TK 15 7 46.67
Ponpes 3 3 100.00
69.88
Posyandu 13 13 100.00
Sekolah 22 22 100.00
IK 3 3 100.00
TTU 193 63 32.64
TK 15 13 86.67
PP 3 0 0.00
100.00
Posyandu 13 13 100.00
Poskesdes 10 10 100.00
100.00
Kali 2 2 100.00
50.00
Desa 10 10 100.00
Cakupan
Target
sasaran Variabel
Variabel
Desa 10 0 0.00
Desa 10 5 50.00
50.00
Kali 12 6 50
Kali 12 6 50
20.00
Kali 1 0 0.00
Poskestren 1 0 0.00
Kali 1 0 0.00
Kali 6 3 50.00
Kali 6 3 50.00
61.04
99.57
SAM 6 6 100.00
SAM 6 6 100.00
RT 5862 5787 98.72
53.37
Kelompok 63 20 31.75
Sekolah 20 15 75.00
61.09
Rumah 5535 1228 22.19
Rumah 1120 1120 100.00
70.21
TTU 193 78 40.41
TTU 68 68 100.00
Cakupan
Target
sasaran Variabel
Variabel
0.00
Pasien 100 0 0.00
Pasien 100 0 0.00
Pasien 100 0 0.00
81.98
RT 5862 5812 99.15
Desa 10 9 90.00
Jamban 5862 2272 38.76
Desa 10 10 100.00
47.24
34.26
Ibu Hamil 460 174 37.83
Ibu Hamil 460 169 36.74
Orang 439 144 32.80
Orang 439 144 32.80
Orang 439 144 32.80
Orang 92 30 32.61
27.99
Bayi 418 143 34.21
Bayi 418 143 34.21
Bayi 84 2 2.38
Bayi 418 172 41.15
22.12
Balita 2142 527 24.60
Balita 2226 670 30.10
Anak 874 102 11.67
87.68
Sekolah 15 15 100.00
Sekolah 6 6 100.00
Sekolah 1 1 100.00
Cakupan
Target
sasaran Variabel
Variabel
Orang 1943 1943 100.00
Orang 549 549 100.00
Orang 2591 2492 96.18
Orang 75 75 100.00
Remaja 4021 211 5.25
64.17
Orang 3254 2581 79.32
Orang <5 0 100.00
Orang <5 0 100.00
Orang <5 0 100.00
Orang 650.8 299 45.94
Orang 3254 92 2.83
Orang 460 97 21.09
63.39
78.45
Bayi 346 277 80.06
1512 844 55.82
Balita
Bumil 459 374 81.48
Rematri 564 544 96.45
63.27
Balita Kurus 206 185 89.81
Bumil KEK 14 14 100.00
Balita 2 2 0.00
48.46
2221 754 33.95

Balita
Balita 2221 633 28.50
Balita 2221 2 100.00
RT 5862 833 14.21
Bumil 14 14 100.00
Bayi 418 168 40.19
Bayi 418 272 65.07
Balita 1111 64 5.76
33.15
75.00
Balita 15 15 100.00
Cakupan
Target
sasaran Variabel
Variabel
Balita 15 15 100.00
Balita 15 15 100.00
Kegiatan 0 0 0.00
0.00
Balita 2221 0 0.00
0.00
Orang 0 0 0.00
Orang 0 0 0.00
Orang 0 0 0.00
Orang 0 0 0.00
Orang 0 0 0.00
Pasien 0 0 0.00
Nakes 0 0.00
Kader 0 0 0.00
Sekolah 0 0 0.00
42.13
Kasus TB 50 11 22.00
Suspek TB 362 300 82.87
Pasien TB 11 7 63.64
Pasien HIV 2 2 0.00
40.54
Anak 0 0 0.00
Orang 682 424 62.17
Orang 2 2 0.00
Orang 11 11 100.00
0.00
Rumah 4 4 0.00
Pasien 2 2 0.00
Pasien 4 4 0.00
Orang 0 0 0.00
0.00
Orang 0 0 0.00
Orang 0 0 0.00
Cakupan
Target
sasaran Variabel
Variabel
Orang 0 0 0.00
0.00
Orang 0 0 0.00
Orang 0 0 0.00
89.22
Orang 459 360 78.43
Orang 1 1 100.00
0.00
Orang 0 0 0.00
0.00
Orang 0 0 0.00
51.04
Bayi 415 362 88.50
Desa 10 10 100.00
Baduta 51.88
638 331
Anak Sekolah 33.23
638 212
Anak Sekolah 366 0 0.00
Bumil 459 181 39.43
Catatan 100 100 100.00
Catatan 100 100 100.00
Catatan 10 0 0.00
100.00
Laporan 12 12 100.00
Laporan 12 12 100.00
Laporan 12 12 100.00
Laporan 12 12 100.00
Laporan 12 12 100.00
Laporan 12 12 100.00
Laporan 12 12 100.00
Laporan 1 1 100.00
66.19
Desa 10 10 100.00
Sekolah 10 2 20.00
Cakupan
Target
sasaran Variabel
Variabel
Orang 14886 11694 78.56
36.19
KK 5862 5862 100.00
Keluarga 5152 242 4.70
Keluarga 5152 200 3.88

PUSKESMAS HADIMULYO
Cakupan
Target
No Upaya Kesehatan Kegiatan Satuan Pencapaian Sub
sasaran Variabel
Variabel
1 2 3 4 5 6 7
UKM Pengembangan 78.93
1 Pelayanan Kesehatan Jiwa 82.00
a. Pemberdayaan kelompok masyarakat terkait program Kesehatan jiwa Kelompok 5 5 100.00
b. Setiap orang dengan gangguan jiwa (ODGJ) berat mendapat pelayanan kesehatan sesuai
Pasien 40 36 90.00
standar
c. Penanganan kasus ODGJ berat melalui rujukan ke RS / Spesialis Pasien 1 1 100.00
d. Kunjungan rumah pasien ODGJ berat Pasien 40 36 90.00
e. Setiap Orang Dengan Gangguan Jiwa (ODGJ) ringan atau Ganguan Mental Emosional
Pasien 100 30 30.00
(GME) mendapat pelayanan kesehatan sesuai standar
2 Upaya Kesehatan Gigi Masyarakat 100.00

a. PAUD/ TK yang mendapat penyuluhan/ pemeriksaan gigi dan mulut Paud / TK 7 0 100.00
b. Kunjungan ke Posyandu terkait kesehatan gigi dan mulut Posyandu 7 0 100.00
3 Pelayana Kesehatan Tradisional 100.00

a. Penyehat Tradisional yang memiliki STPT Orang 5 0 100.00
b. Pembinaan ke Penyehat Tradisional Orang 5 0 100.00
c. Kelompok Asuhan Mandiri yang terbentuk Desa 5 0 100.00
4 Pelayanan Kesehatan Olahraga 71.43

a. Kelompok/ klub olahraga yang dibina Kelompok 7 1 14.29
b. Pengukuran Kebugaran Calon Jamaah Haji CJH 0 0 100.00
c. Pengukuran Kebugaran jasmani pada anak sekolah Siswa 70 0 100.00
5 Pelayanan Kesehatan Indera 100.00

a. Mata 100.00
1) Penemuan dan penanganan Kasus refraksi. Pasien 10 0 100.00
2) Penemuan kasus penyakit mata di Puskesmas Pasien 10 0 100.00
3) Penemuan kasus katarak pada usia di atas 45 tahun Pasien 10 0 100.00
4) Pelayanan Rujukan Mata Pasien 10 0 100.00
b. Telinga 100.00
Penemuan kasus yang rujukan ke spesialis di Puskesmas melalui
1) Kasus 10 0 100.00
pemeriksaan fungsi pendengaran
2) Penemuan kasus penyakit telinga di Puskesmas Kasus 10 0 100.00
3) Penemuan Kasus Serumen prop Kasus 10 0 100.00
1
6. Pelayanan Kesehatan Lansia 99.10
Cakupan
Target
No Upaya Kesehatan Kegiatan Satuan Pencapaian Sub
sasaran Variabel
Variabel
a. Setiap warga negara Indonesia usia 60 tahun ke atas mendapatkan skrining kesehatan sesuai Lansia 1558 1544 99.10
7. Pelayanan Kesehatan Kerja 100.00

a. Pekerja sakit yang dilayani Orang 365 365 100.00
b. Jumlah Pos UKK yang dibina Pos UKK 5 5 100.00
c. Jumlah Perusahaan dengan Pekerja Perempuan (GP2SP) yang dibina Perusahaan 1 0 100.00
d. Petugas Puskesmas yang menggunakan APD (masker sesuai standar) Petugas 54 54 100.00
PENILAIAN CAKUPAN KEGIATAN UKP
PUSKESMAS HADIMULYO
1 2 3
UKP
1 Pelayanan Non Rawat Inap
a. Angka Kontak : Indikator untuk mengetahui tingkat aksesibilitas atau pemanfaatan pelayanan primer di
FKTP oleh Peserta serta upaya Puskesmas Sumber Makmur terhadap kesehatan Peserta pada setiap
1000 peserta terdaftar di FKTP yang bekerjasama dengan BPJS
b. Rujukan Rawat Jalan Non Spesialistik
c. Peserta Prolanis Rutin Berkunjung ke Puskesmas Sumber Makmur
d. Setiap penderita hipertensi mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar
e. Setiap penderita diabetes mellitus mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar
f. Kelengkapan pengisian rekam medik rawat jalan
g. Pelayanan Persalinan normal satu hari (one day care)
h. Bumil yang mendapat pemeriksaan kesehatan gigi
i. Pelayanan konseling gizi pada pasien dengan kondisi khusus (DM, Hipertensi, KEK, anemia, dll)
2 Pelayanan Gawat Darurat

a. Standar jumlah dan kualitas tenaga di Unit Gawat Darurat
b. Standar fasilitas, peralatan, sarana, prasarana, dan obat emergensi di UGD
c. Kelengkapan pengisian informed consent dalam 24 jam setelah selesai pelayanan
3 Pelayana Kefarmasian
a. Kesesuaian item obat yang tersedia dalam Fornas
b. Ketersediaan obat dan vaksin terhadap 20 obat indicator
c. Penggunaan obat rasional
4 Pelayanan Laboratorium
a. Kesesuaian jenis pelayanan laboratorium dengan standar
b. Ketepatan waktu tunggu penyerahan hasil pelayanan laboratorium
c. Kesesuaian hasil pemeriksaan baku mutu internal (PMI)
d. Pemeriksaan Hemoglobin pada ibu hamil K1
e. Pengambilan sputum BTA
EGIATAN UKP
IMULYO
Cakupan
Target
sasaran Variabel
Variabel
4 5 6 7
69.53
61.62
Kunjungan 15% 12.28% 81.87
Kasus <5 % 0.3 100.00

Orang 30 21 70.00
Orang 2055 1743 84.82
Orang 234 280 119.66
Rekam Medik 662 650 98.19
Orang 90% 0 0.00
Bumil 100% 0 0.00
500 orang 100% 6.6 7%
83.33
Orang 8 6 75.00
Set 100 75 75.00
Berkas 100 100 100.00
70.74
item obat 100% 26% 26.40
Obat 100% 86% 85.83
Resep 100% 100% 100.00
62.43
Jenis 54 26 48.15
Menit 60 60 100.00
Hasi Pemeriksaan 107 107 100.00
Orang 160 64 40.00
Orang 125 30 24.00
PUSKESMAS HADIMULYO
SKALA
NO JENIS VARIABEL DEFINISI
NILAI = 0 NILAI = 4
1 2 3 4 5
1. MANAJEMEN UMUM PUSKESMAS
a Mempunyai rencana lima tahunan Rencana sesuai visi, misi, tugas pokok, Tidak ada Ada rencana 5
dan fungsi Puskesmas, berdasarkan rencana 5 (lima) tahunan, tetapi
pada analisis kebutuhan masyarakat tahunan tidak sesuai
akan pelayanan kesehatan sebagai visi, misi, tugas
upaya untuk meningkatkan derajat pokok, dan
kesehatan masyarakat secara optimal. fungsi
Ada dokumen Rencana Strategis Puskesmas,
Bisnis. tidak
berdasarkan
pada analisis
kebutuhan
masyarakat
b RUK Tahun (n+1) RUK (Rencana Usulan Kegiatan) Tidak Ada Ada RUK, tetapi
Puskesmas untuk tahun yad (N+1) tidak sesuai
dibuat berdasarkan analisa situasi, visi, misi, tugas
kebutuhan dan harapan masyarakat, pokok, dan
hasil capaian kinerja, prioritas serta fungsi
data 2 (dua) tahun yang lalu dan data Puskesmas,
survei, disahkan oleh Kepala tidak
Puskesmas. Ada dokumen Rencana berdasarkan
Bisnis dan Anggaran (RBA) atau pada analisis
Usulan. kebutuhan
masyarakat dan
kinerja
c RPK/ POA bulanan/ tahunan Dokumen Rencana Pelaksanaan Tidak ada Dokumen RPK
Kegiatan (RPK) program UKM, dokumen RPK tidak sesuai
sebagai acuan pelaksanaan kegiatan RUK, tidak ada
program yang akan dijadwalkan selama pembahasan
1 tahun oleh PJ UKM dan PL UKM, ada dengan LP
jadwal, dilaksanakan dengan maupun LS
memperhatikan visi misi, dan dalam dalam
menentukan jadwal ada pembahasan penentuan
dengan LP/ LS. Ada dokumen RBA jadwal
atau DPA dan DPA Perubahan
d Lokakarya Rapat Lintas Program (LP) membahas Tidak Ada Ada, dokumen
Mini bulanan (lokmin bulanan) review kegiatan, permasalahan LP, Dokumen tidak memuat
Puskesmas Sumber Makmur rencana tindak lanjut (Corrective evaluasi
action), beserta tindak lanjutnya secara bulanan
lengkap. pelaksanaan
Dokumen lokmin awal tahun memuat kegiatan dan
penyusunan POA, briefing penjelasan langkah koreksi
program dari Kepala Puskesmas dan
detail pelaksanaan program (target,
strategi pelaksana) dan kesepakatan
pegawai Puskesmas.
Notulen memuat evaluasi bulanan
pelaksanaan kegiatan dan langkah
koreksi.
e Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP) PKP tahun n-1 dibuat dengan Tidak ada Ada dokumen,
sistematika sesuai pedoman, disajikan dokumen disusun tidak
dan dilakukan analisa serta ada sesuai
Rencana Tindak Lanjutnya, serta nilai pedoman tapi
kinerja terbaca nilai kinerja
terbaca
f Lokakarya Mini tribulanan (lokmin Rapat lintas program dan Lintas Sektor Tidak ada Ada, dokumen
tribulanan) (LS) membahas review kegiatan, dokumen tidak memuat
permasalahan LP, corrective action, evaluasi
beserta tindak lanjutnya secara bulanan
lengkap. pelaksanaan
Dokumen memuat evaluasi kegiatan dan
kegiatan yang memerlukan peran LS di langkah koreksi
wilayah kerja Puskesmas Sumberr
Makmur
g Pembinaan wilayah dan jaringan Pembinaan Pustu, Polindes/ Tidak ada Ada monitoring
Puskesmas Ponkesdes/ Poskesdes oleh Kepala pembinaan/ tetapi tidak ada
Puskesmas, dokter, monitoring evaluasi
dan Penanggung Jawab UKM
h Survei Keluarga Sehat (12 Indikator Survei meliputi: KB, Persalinan di Ada survei tapi Ada bukti survei
Keluarga Sehat) faskes, Bayi dengan imunisasi dasar kurang dari lebih dari 50%
lengkap, Bayi dengan ASI eksklusif, 50% KK KK dan entry
Balita ditimbang, Penderita TB, data ke aplikasi
hipertensi dan gangguan jiwa mendapat tapi belum ada
pengobatan, tidak merokok, JKN, air analisis data
bersih dan jamban sehat yang dan rencana
dilakukan oleh Puskesmas dan tindak lanjut
jaringannya, ada bukti survei, laporan,
analisa, dan rencana tindak lanjut
2. MANAJEMEN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

a Survei Mawas Diri (SMD) Identifikasi kebutuhan dan masyarakat Tidak Dilakukan Dilakukan, ada
terhadap program. Hasil identifikasi dokumen
dianalisis untuk menyusun upaya. Kerangka
Dokumen yang harus dilengkapi adalah acuan SMD,
Kerangka Acuan Identifikasi Kebutuhan rencana
Masyarakat, kuesioner/ instrumen SMD, kegiatan, tetapi
SOP identifikasi tidak ada
analisis
masalah/
kebutuhan
masyarakat,
rencana tindak
lanjut, dan
tindak lanjut
serta evaluasi
b Pertemuan dengan masyarakat dalam Pertemuan dengan masyarakat dalam Tidak ada Ada 1 kali
rangka pemberdayaa n Individu, rangka pemberdayaan (meliputi pertemuan
Keluarga, dan keterlibatan dalam perencanaan, dalam 1 tahun,
Kelompok pelaksanaan dan evaluasi kegiatan) lengkap dengan
Individu, Keluarga, dan dokumen
Kelompok.
3. MANAJEMEN PERALATAN
a Data peralatan, analisa, rencana tindak Inventarisasi peralatan medis dan non Tidak ada data Data tidak
lanjut, tindak lanjut dan evaluasi medis dan non kesehatan, data lengkap,
kalibrasi alat, KIR dan laporan seluruh analisa,
inventaris alat kesehatan. Analisa rencana tindak
pemenuhan standar peralatan, kondisi lanjut, tindak
alat, kecukupan jumlah alat di lanjut, dan
Puskesmas dan rencana tindak lanjut, evaluasi belum
tindak lanjut, dan evaluasinya. ada
Ada Berita Acara Rekonsiliasi Tahunan.
b Rencana Perbaikan, kalibrasi, dan Rencana Perbaikan, kalibrasi, dan Tidak ada Ada rencana
pemeliharaan alat pemeliharaan alat, termasuk tindak rencana perbaikan,
lanjut dan evaluasi kalibrasi, dan
pemeliharaan
alat tidak
dilaksanakan,
dokumentasi
tidak lengkap
c Jadwal pemeliharaan, perbaikan, dan Jadwal pemeliharaan, perbaikan, dan Tidak ada Ada jadwal
kalibrasi alat serta pelaksanaannya kalibrasi alat di Puskesmas telah dokumen pemeliharaan,
dilaksanakan dan didokumentasikan perbaikan, dan
lengkap kalibrasi alat
namun tidak
dilaksanakan.
Tidak ada
dokumen
4. MANAJEMEN SARANA DAN PRASARANA

Tidak ada data Data tidak
Data sarana prasarana serta fasilitas lengkap,
Puskesmas (data bangunan/ gedung, analisa,
listrik, air, IPAL, laundry dan kendaraan rencana tindak
pusling/ ambulans) meliputi : Jadwal lanjut, tindak
Data sarana prasarana, analisa, pemeliharaan, pencatatan pemeriksaan, lanjut, dan
a rencana tindak lanjut, tindak lanjut, dan dan pemeliharaan sarana prasarana evaluasi belum
evaluasi berkala (sesuai dengan tata graha/ 5R ada
resik, rapi, rajin, ringkas dan rawat),
analisa, rencana tindak lanjut, tindak
lanjut
dan evaluasi
5. MANAJEMEN KEUANGAN
a Permintaan uang muka kegiatan 1) Ada SOP permintaan uang muka 0 item 1 item terpenuhi
2) Dilakukan pengendalian oleh Kepala
Puskesmas dan PJ Keuangan
3) Dilakukan pembukuan sesuai
kebutuhan
b Data realisasi keuangan Realisasi capaian keuangan yang Tidak ada data Data/ laporan
disertai bukti tidak lengkap,
analisa,
rencana tindak
lanjut, tindak
lanjut, dan
evaluasi belum
ada
c Data keuangan dan laporan Data pencatatan pelaporan Tidak ada data Data dan
pertanggung jawaban, analisa, rencana pertanggung jawaban keuangan ke laporan tidak
tindak lanjut, tindak lanjut Dinkes Kabupaten/ Kota, penerimaan lengkap,
dan evaluasi dan pengeluaran, realisasi capaian analisa,
keuangan yang disertai bukti rencana tindak
lanjut, tindak
lanjut, dan
evaluasi belum
ada
d Laporan keuangan oleh auditor Adanya laporan keuangan dari kantor Tidak ada data Data/ laporan
independen akuntan publik yang teregistrasi oleh tidak lengkap,
Kementrian Keuangan analisa,
rencana tindak
lanjut, tindak
lanjut, dan
evaluasi belum
ada
6. MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA

a SK, uraian tugas pokok (tanggung Surat Keputusan Penanggung Jawab Tidak ada SK Ada SK
jawab & wewenang) serta uraian tugas dengan uraian tugas pokok dan tugas tentang SO dan Penanggung
integrasi seluruh integrasi jabatan karyawan uraian tugas Jawab dan
pegawai Puskesmas tidak lengkap uraian tugas
50% karyawan
b SOP manajemen sumber daya manusia 1) SOP kredensial Tidak ada Ada 1 SOP
2) SOP analisa kompetensi pegawai
3) SOP penilaian kinerja pegawai
c Penilaian kinerja pegawai Penilaian kinerja untuk PNS, Tidak ada 50% Pegawai
kredensialing untuk penilaian ada
kinerja tenaga honorer dokumentasi
d Data kepegawaian, analisa Pemenuhan Data kepegawaian meliputi Tidak ada data Data tidak
standar jumlah dan Kompetensi SDM di dokumentasi STR/ SIP/ SIPP/ SIB/ SIK/ lengkap,
Puskesmas, rencana tindak lanjut, dan SIPA dan hasil pengembangan SDM analisa,
tindak lanjut serta evaluasinya (sertifikat, pelatihan, seminar, rencana tindak
workshop, dll), analisa pemenuhan lanjut, tindak
standar jumlah dan kompetensi SDM di lanjut, dan
Puskesmas, rencana tindak lanjut, evaluasi belum
tindak lanjut, dan evaluasi nya ada
7. MANAJEMEN PELAYANAN KEFARMASIAN (Pengelolaan Obat, Reagen dan Bahan Habis Pakai)
a SDM kefarmasian 0 item terpenuhi 1 item terpenuhi
Ketentuan:
1) Ada apoteker penanggung jawab
kefarmasian sesuai PMK 74 tahun 2016
2) Apoteker dibantu oleh tenaga teknis
kefarmasian
3) Semua tenaga kefarmasian
mempunyai ijin praktek sesuai PP 51
tentang pekerjaan kefarmasian dan
PMK
31/ 2016.
b Ruang Farmasi 0 item 1 item terpenuhi
Persyaratan:
1) Luas ruang farmasi sesuai dengan
volume pekerjaan sejumlah tenaga
kefarmasian beserta peralatan dan
sarana yang diperlukan untuk
menunjang pelaksanaan pelayanan
kefarmasian yaitu pengelolaan sediaan
farmasi dan pelayanan farmasi klinis
2) Adanya pencahayaan yang cukup
3) Kelembaban dan temperatur sesuai
dengan persyaratan (25ᵒC -28ᵒC)
4) Ruangan bersih dan bebas hama
c Peralatan ruang Farmasi 0- 1 item 2-3 item
terpenuhi
Persyaratan:
1) Jumlah rak dan lemari obat sesuai
jumlah obat
2) Lemari obat, narkotika, dan
psikotropika di ruang farmasi yang
memenuhi permenkes No. 3 Tahun
2015
3) Tersedia plastik obat, kertas puyer,
etiket sesuai kebutuhan, label yang
cukup untuk penandaan obat high alert
dan LASA.
4) Tersedia alat-alat
peracikan (sesuai yang tercantum
dalam Permenkes 43 Tahun
2019) yang memadai
5) Tersedia
thermohyangrometer
6) Pendingin udara (AC/ kipas angin)
7) Tersedia kartu pengontrol suhu dan
kelembaban
d Gudang Obat 0- 1 item 2-3 item

terpenuhi terpenuhi
Persyaratan:
1) Luas gudang obat sesuai dengan
volume obat
2) Adanya pencahayaan yang cukup
3) Kelembaban dan temperatur ruangan
memenuhi syarat (25ᵒC-28ᵒC)
4) Ruangan bersih dan bebas hama
5) Ruangan terkunci
6) Berpengaman teralist serta korden
e Sarana gudang obat 0- 1 item 2-3 item

terpenuhi
Persyaratan:
1) Jumlah rak dan lemari obat sesuai
jumlah obat
2) Jumlah palet sesuai kebutuhan
3) Tempat penyimpanan obat khusus
sesuai dengan perundang- undangan
[narkotika, psikotropika, prekursor,
OOT, dan obat yang disimpan pada
suhu rendah (vaksin, dll)]
4) Tersedia AC
5) Tersedia
thermohigrometer
6) Tersedia kartu pengontrol suhu dan
kelembaban
f Perencanaan Persyaratan perencanaan obat : 0- 1 item 2 item terpenuhi

1) Ada SOP terpenuhi
2) Ada perencanaan tahunan
3) Ada sistem dalam perencanaan
4) Perencanaan dikirim ke Dinkes
Kabupaten
g Persentase Kesesuaian Perencanaan ≤39 % 40%-59%
Ada evaluasi persentase kesesuaian

perencanaan obat yang dihitung
dengan rumus :
Kesesuaian Perencanaan = jumlah obat
yang direncanakan/ (penggunaan obat
+ sisa persediaan) dikalikan 100%.
Jika diperoleh kesesuaian rata-rata =
80%-100% diberi nilai 10,
60%-79% diberi nilai 7,
40%-59% diberi nilai 4, ≤39%
diberi nilai 0
h Permintaan/ Pengadaan 0- 1 item 2 item terpenuhi

terpenuhi
Persyaratan permintaan/ pengadaan :
1) Ada SOP Permintaan/ Pengadaan
2) Ada jadwal permintaan/ pengadaan
obat
3) Ada sistem dalam membuat
permintaan/ pengadaan
4) Permintaan/ pengadaan
terdokumentasi
i Penerimaan 0- 1 item 2-3 item

terpenuhi terpenuhi
Persyaratan :
1) Ada SOP Penerimaan
2) Penerimaan dilakukan oleh tenaga
kefarmasian
3) Dilakukan pengecekan kesesuaian
jenis dan jumlah barang yang diterima
dengan permintaan
4) Dilakukan pengecekan dan
pencatatan tanggal kadaluarsa dan
nomor batch barang yang diterima
5) Dilakukan pengecekan kondisi
barang yang diterima (misal :
kemasan rusak)
j Penyimpanan 0- 1 item 2 item terpenuhi

Persyaratan: terpenuhi
1) Ada SOP distribusi obat dan BMHP
(Bahan Medis Habis Pakai)
2) Tersedia rencana dan jadwal
distribusi ke sub unit pelayanan
3) Tersedia Form Permintaan dari sub
unit pelayanan
4) Tersedia tanda bukti pengeluaran
barang
k Pendistribusian 0- 1 item 2 item terpenuhi

Persyaratan: terpenuhi
1) Ada SOP distribusi obat dan BMHP
(Bahan Medis Habis Pakai)
2) Tersedia rencana dan jadwal
distribusi ke sub unit pelayanan
3) Tersedia Form Permintaan dari sub
unit pelayanan
4) Tersedia tanda bukti pengeluaran
barang
l Pengendalian Tidak ada 1- 2 item
Memenuhi persyaratan: terpenuhi
1) Ada SOP Pengendalian obat dan
BMHP
2) Dilakukan pengendalian persedian
obat dan BMHP
3) Dilakukan pengendalian penggunaan
obat dan BMHP
4) Ada catatan obat yang rusak dan
kadaluwarsa
m Pencatatan, Pelaporan, dan Tidak ada 1- 2 item

Pengarsipan terpenuhi
Persyaratan :
1) Ada catatan penerimaan dan
pengeluaran obat
2) Ada catatan mutasi obat dan BMHP
3) Ada catatan penggunaan obat dan
BMHP
4) Semua penggunaan obat dilaporkan
secara rutin dan tepat waktu
5) Semua catatan dan laporan
diarsipkan
dengan baik dan disimpan dengan rapi
n Pemantauan dan Evaluasi 0- 1 item 2 item terpenuhi

Persyaratan : terpenuhi
1) Ada SOP pemantauan dan evaluasi
2) Dilakukan pemantauan obat dan
BMHP di sub unit pelayanan
3) Ada evaluasi hasil pemantauan
4) Hasil evaluasi dilaporkan
Pelayanan Farmasi Klinik

o Pengkajian resep 0- 1 item 1- 2 item
Persyaratan :
terpenuhi terpenuhi
1) Ada SOP Pengkajian resep
2) Dilakukan pengkajian persyaratan
administratif
3) Dilakukan pengkajian persyaratan
Farmasetik resep
4) Dilakukan pengkajian
persyaratan Klinis resep
p Peracikan dan Pengemasan 0- 1 item 2 item terpenuhi
1) Ada SOP peracikan dan
pengemasan
2) Semua obat yang dilayani sesuai
dengan resep.
3) Semua obat masing- masing diberi
etiket sesuai dengan ketentuan
4) Dilakukan pengecekan ulang
sebelum obat diserahkan.
q Penyerahan dan Pemberian Informasi Tidak ada 1- 2 item

Obat Persyaratan : terpenuhi
1) Ada SOP Penyerahan obat.
2) Obat diserahkan dengan disertai
pemberian informasi obat yang
terdokumentasi
3) Informasi obat yang diberikan sesuai
dengan ketentuan
4) Obat dapat dipastikan
sudah diberikan pada pasien yang tepat
r Pelayanan Informasi Obat (PIO) 0- 1 item 2-3 item
terpenuhi
Persyaratan :
1) Ada SOP pelayanan Informasi Obat.
2) Tersedia informasi obat di
Puskesmas.
3) Ada catatan pelayanan informasi
obat.
4) Ada kegiatan penyuluhan kepada
masyarakat tentang kefarmasian tiap
tahun
5) Ada kegiatan pelatihan/ diklat kepada
tenaga farmasi dan tenaga kesehatan
lainnya
6) Tersedia sumber informasi yang
dibutuhkan.
s Konseling Tidak ada 1- 2 item

1) Ada SOP Konseling
2) Tersedia tempat untuk melakukan
konseling.
3) Tersedia kriteria pasien yang
dilakukan konseling
4) Tersedia form konseling
5) Hasil konseling setiap pasien dapat
ditelusuri
t Pemantauan dan Pelaporan Efek Tidak ada 1 item terpenuhi

Persyaratan :
Samping Obat
1) Ada SOP pemantauan dan pelaporan
efek samping obat
2) Terdapat dokumen pencatatan efek
samping obat pasien
3) Ada pelaporan efek samping obat
pada
Dinas Kesehatan
u Pemantauan terapi obat (PTO) Tidak ada 1 item terpenuhi
Persyaratan :
1) Ada SOP pemantauan terapi Obat.
2) Dilakukan PTO baik rawat inap
maupun rawat jalan
3) Ada dokumen pencatatan PTO
v Evaluasi Tidak ada 1 item terpenuhi

Penggunaan Obat (EPO) Persyaratan :
1) Ada SOP Evaluasi Penggunaan Obat
2) Evaluasi dilakukan secara berkala
3) Ada dokumen pencatatan EPO
Administrasi Obat
w Pengelolaan Resep Tidak ada 1-2 item
terpenuhi
Persyaratan :
1) Resep disimpan minimal 5 tahun
2) Arsip resep disimpan sesuai dengan
urutan tanggal
3) Resep narkotika dan psikotropika
disendirikan
4) Resep yang sudah tersimpan >5
tahun dapat dimusnahkan dengan
disertai dokumentasi dan berita
acara pemusnahan resep
x Kartu stok Tidak ada 1-2 item
1) Tersedia kartu stock untuk obat yang
disimpan di gudang obat, ruang farmasi,
ruang pelayanan, pustu, dan polindes.
2) Pencatatan kartu stock dilakukan
setiap kali transaksi (pemasukan
maupun pengeluaran)
3) Sisa stok sesuai dengan fisik
4) Kartu stok diletakan di
dekat masing-masing barang
y LPLPO Tidak dibuat 1 item terpenuhi

Persyaratan :
LPLPO
1) Form LPLPO sesuai dengan
kebutuhan
2) LPLPO semua sub unit pelayanan
tersimpan dengan baik
3) LPLPO dilaporkan sesuai dengan
ketentuan
z Narkotika da Psikotropika Tidak dibuat 1 item terpenuhi
Persyaratan :
Laporan
1) Ada laporan narkotika dan
psikotropika
2) Ada catatan harian narkotika sesuai
dengan ketentuan
3) Laporan narkotika dan psikotropika
tersimpan
dengan baik
aa Pelabelan obat High Alert Ada pelabelan tertentu untuk seluruh Tidak ada label Ada, tidak
item obat yang beresiko tinggi pada untuk obat high lengkap
pasien jika penggunaan tidak sesuai alert
ketentuan
8. MANAJEMEN DATA DAN INFORMASI

a Data dan informasi lengkap dengan Pencatatan data dasar, data PKP Tidak ada data Data tidak
analisa, rencana tindak lanjut, tindak (program UKM dan UKP, manajemen, lengkap,
lanjut, dan evaluasi serta dilaporkan ke dan mutu), data 155 penyakit di analisa,
Dinkes Kabupaten. Puskesmas, laporan KLB, laporan rencana tindak
mingguan, bulanan, tahunan, laporan lanjut, tindak
surveilans sentinel, laporan khusus, lanjut, dan
pelaporan lintas sektor terkait, umpan evaluasi belum
balik pelaporan, klasifikasi dan, ada
kodifikasi data.
b Validasi data Data ASPAK, ketenagaan, sarana Tidak ada 50% pencatatan
prasarana dan fasilitas, data progam program ada
UKM, UKP, mutu, data SIP, data
surveillans dan PWS, PKP
c Penyajian/ updating data dan informasi Penyajian/ updating data dan informasi Tidak ada data Kelengkapan
tentang : dan pelaporan data 50%
capaian program (PKP), KS, hasil
survei SMD, IKM, data dasar, data
kematian ibu dan anak, status gizi,
Kesehatan
lingkungan, SPM, Standar Puskesmas
9. MANAJEMEN PROGRAM UKM ESENSIAL

a Kerangka Acuan kegiatan masing- Rancangan kegiatan yang digunakan Tidak ada KAK KAK lengkap
masing UKM sebagai acuan pelaksanaan kegiatan untuk 2-3
program
b Pencatatan pelaporan kegiatan Pelaksanaan program baik dalam Indikator kinerja Pencatatan
gedung maupun luar gedung yang yang lengkap 0- pelaporan
secara rutin dilaporkan ke Dinkes 1 indikator lengkap untuk
Kabupaten/ Kota 2-
3 program
c Data program, analisa pelaksanaan Data program, analisa pelaksanaan Data program Data program
program UKM esensial, rencana tindak program UKM esensial, rencana tindak tidak lengkap, tidak lengkap,
lanjut, tindak lanjut, dan evaluasi lanjut, tindak lanjut, dan evaluasi tidak ada ada sebagian
analisa analisa
pelaksanaan pelaksanaan
program UKM program UKM
esensial, esensial,
rencana tindak rencana tindak
lanjut, lanjut, tidak ada
tindak lanjut, tindak lanjut,
dan evaluasi dan evaluasi
10. MANAJEMEN PROGRAM UKM PENGEMBANGAN

a Kerangka Acuan kegiatan masing- Rancangan kegiatan yang digunakan Tidak ada KAK KAK lengkap
masing UKM sebagai acuan pelaksanaan kegiatan untuk 2-3
program
b Pencatatan pelaporan kegiatan Pelaksanaan program baik dalam Indikator kinerja Pencatatan
gedung maupun luar gedung yang yang lengkap 0- pelaporan
secara rutin dilaporkan ke Dinkes 1 indikator lengkap untuk
Kabupaten/ Kota 2-
3 program
c Data program, analisa pelaksanaan Data program, analisa pelaksanaan Data program Data program
program UKM esensial, rencana tindak program UKM esensial, rencana tindak tidak lengkap, tidak lengkap,
lanjut, tindak lanjut, dan evaluasi lanjut, tindak lanjut, dan evaluasi tidak ada ada sebagian
analisa analisa
program UKM program UKM
esensial, esensial,
lanjut, lanjut, tidak ada
tindak lanjut, tindak lanjut,
dan evaluasi dan evaluasi
11. MANAJEMEN PROGRAM UKP

a SOP pelayanan SOP masing-masing pemeriksaan Tidak ada SOP Kelengkapan
(medis, gawat darurat, tindakan, SOP 50%
keperawatan, kebidanan,
farmasi, gizi, laboratorium)
b Daftar rujukan UKP dan MOU Daftar rujukan dengan bukti perjanjian Tidak ada Tidak ada daftar
kerjasama dengan fasilitas rujukan lain dokumen rujukan dan ada
(contoh: limbah, laboratorium, rujukan sebagian MOU
medis)
c Pencatatan dan Pelaporan program Pencatatan dengan dokumen jadwal Tidak ada 50% pencatatan
UKP jaga, pengisian lengkap rekam medis, program ada
informed consent, lembar observasi,
register/ laporan di pelayanan serta
laporan bulanan ke Dinkes Kabupaten/
Kota, monitoring program UKP, form
pemeriksaan lab, form rujukan internal,
lembar
rawat inap, lembar asuhan keperawatan
d Data UKP, analisa pelaksanaan UKP, Tersedia data UKP, dianalisa Tidak ada data Ada data UKP,
rencana tindak lanjut, tindak lanjut, dan pelaksanaan program UKP, membuat UKP, dianalisa belum dianalisa
evaluasi rencana tindak lanjut, tindak lanjut, dan pelaksanaan pelaksanaan
evaluasi program UKP, program UKP,
membuat membuat
lanjut, tindak lanjut, tindak
lanjut, dan lanjut, dan
evaluasi evaluasi
12. MANAJEMEN MUTU

a SK Tim mutu admen, UKM dan UKP, SK dan uraian tugas Tim mutu yang Tidak ada Ada SK Tim
SK Tim PPI, SK Tim Keselamatan terdiri dari ketua pokja UKM, UKP, mutu, tetapi
Pasien, uraian tugas serta evaluasi manajemen, mutu, PPI, Peningkatan uraian tugas
uraian tugas Mutu dan keselamatan Pasien (PMKP), serta evaluasi
Audit Internal, dan tim yang tidak ada
bertanggung jawab terhadap
implementasi kebijakan mutu
Puskesmas
b Rencana Rencana kegiatan perbaikan/ Tidak ada Ada rencana

program mutu dan keselamatan pasien peningkatan mutu dan keselamatan dokumen pelaksanaan
serta pelaksanaan dan evaluasinya pasien lengkap dengan sumber dana rencana kegiatan
dan sumber daya, jadwal audit internal, program mutu perbaikan dan
kerangka acuan kegiatan dan notulen dan peningkatan
serta bukti pelaksanaan serta keselamatan mutu, tidak ada
evaluasinya pasien bukti
pelaksanaan
dan evaluasinya
c Pengelolaan risiko di Puskesmas Membuat register risiko admin, UKM Tidak ada Ada register
dan UKP, membuat laporan insiden dokumen risiko admin,
KTD, KPC, KTC, KNC, melakukan UKM dan UKP,
analisa, melakukan tindak lanjut dan laporan insiden
evaluasi, ada pelaporan ke Dinkes KTD, KPC,
Kabupaten/ Kota KTC,
KNC, tidak ada
analisa,
rencana tindak
lanjut, tindak
lanjut, dan
evaluasi serta
pelaporan ke
Dinkes
Kabupaten
d Pengelolaan Pengaduan Pelanggan Pengelolaan pengaduan meliputi Tidak ada Media dan data
menyediakan media pengaduan, media tidak lengkap,
mencatat pengaduan (dari Kotak saran, pengaduan, ada analisa,
sms, email, wa, telpon dll), melakukan data ada, rencana tindak
analisa, membuat rencana tindak lanjut, analisa lengkap lanjut, tindak
tindak lanjut, dan evaluasi dengan rencana lanjut, dan
tindak lanjut, evaluasi belum
tindak lanjut, ada
dan evaluasi
e Survei Kepuasan Masyarakat dan Survei Kepuasan didokumentasikan, Tidak ada data Data tidak
Survei Kepuasan Pasien dianalisa, dibuat rencana tindak lanjut, lengkap,
tindak lanjut, dievaluasi serta analisa,
dipublikasikan rencana tindak
lanjut, tindak
lanjut, dan
evaluasi serta
publikasi belum
ada
f Audit internal UKM, UKP, manajemen Pemantauan mutu layanan sepanjang Tidak dilakukan Dilakukan,
dan mutu tahun, meliputi audit input, proses dokumen
(PDCA) dan output pelayanan, ada lengkap, tidak
jadwal selama setahun, instrumen, ada analisa,
hasil, dan laporan audit internal rencana tindak
lanjut, tindak
lanjut, dan
evaluasi
g Rapat Tinjauan Manajemen Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) Tidak ada RTM, Dilakukan 1 kali
dilakukan minimal 1x/ tahun untuk dokumen dan setahun,
meninjau kinerja sistem manajemen rencana dokumen
mutu dan kinerja pelayanan/ upaya pelaksanaan notulen, daftar
Puskesmas untuk memastikan kegiatan hadir lengkap,
kelanjutan, kesesuaian, kecukupan, dan perbaikan dan ada analisa,
efektifitas sistem manajemen mutu dan peningkatan rencana tindak
sistem pelayanan. Ada notulen, daftar mutu lanjut
hadir, ada analisa, rencana tindak (perbaikan/
lanjut, tindak lanjut, dan evaluasi serta peningkatan
menghasilkan luaran rencana mutu), belum
perbaikan, peningkatan mutu ada tindak
lanjut dan
evaluasi
TOTAL
SKALA NILAI
NILAI = 7 NILAI = 10 HASIL
6 7 8
5.50
Ada rencana 5 Ada rencana 5 7
tahunan, sesuai tahunan, sesuai
visi, misi, tugas visi, misi, tugas
pokok,dan pokok,dan fungsi
fungsi Puskesmasbeda
Puskesmas, sarkan pada
tetapi tidak analisis
berdasarkan kebutuhan
pada analisis masyarakat
kebutuhan
masyarakat
Ada Ada, sesuai visi, 7

RUK,sesuai misi, tugas
visi, misi, tugas pokok, dan
pokok, dan fungsi
fungsi Puskesmas,
Puskesmas, berdasarkan
tidak pada analisis
berdasarkan kebutuhan
pada analisis masyarakat dan
kebutuhan kinerja, ada
masyarakat dan pengesahan
kinerja Kepala
Puskesmas
Dokumen RPK Dokumen RPK 7

sesuai RUK, sesuai RUK, ada
tidak ada pembahasan
pembahasan dengan LP
dengan LP maupun LS
maupun LS dalam
dalam penentuan
penentuan jadwal
jadwal
Ada, dokumen Ada, dokumen 4
corrective yang
action, daftar menindaklanjuti
hadir, notulen hasil lokmin
hasil lokmin, bulan
undangan rapat sebelumnya
lokmin tiap
bulan lengkap
Ada dokumen, Ada dokumen, 7

disusun sesuai disusun sesuai
pedoman tapi pedoman,
tidak dilakukan dianalisa dan
analisa dan ada RTL, nilai
RTL, nilai terbaca
terbaca
Ada dokumen Ada, dokumen 4

corrective yang
action, daftar menindaklanjuti
hadir, notulen hasil lokmin
hasil lokmin, yang melibatkan
undangan rapat peran serta LS
lokmin lengkap di wilayah kerja
Puskesmas
Sumber Makmur
Ada monitoring Ada tindak lanjut 4

dan evaluasi monitoring
hasil monitoring
Ada bukti survei Ada bukti survei 4

lebih dari 50% lengkap lebih
KK, entry data dari 50% KK,
di aplikasi, ada entry data di
analisis data aplikasi, ada
dan rencana analisis, rencana
tindak lanjut tapi tindak lanjut
belum ada serta intervensi
intervensi
2.00
Dilakukan, ada Dilakukan, ada 0
dokumen dokumen
Kerangka Kerangka acuan
acuan SMD, SMD, rencana
rencana kegiatan,
kegiatan, analisis
analisis masalah/
masalah/ kebutuhan
kebutuhan masyarakat,
masyarakat, rencana tindak
rencana tindak lanjut dan tindak
lanjut, tetapi lanjut
tidak ada tindak serta evaluasi
lanjut serta
evaluasi
Ada 2-3 kali Ada ≥ 4 kali 4

pertemuan pertemuan
dalam 1 tahun, dalam 1 tahun,
lengkap dengan lengkap dengan
dokumen dokumen
4.00
Data lengkap, Data ada, 4
analisa analisa lengkap
sebagian ada, dengan rencana
namun rencana tindak lanjut,
tindak lanjut, tindak lanjut, dan
tindak lanjut, evaluasi
dan evaluasi
belum ada
Ada rencana Ada rencana 4

perbaikan, perbaikan,
kalibrasi, dan kalibrasi, dan
pemeliharaan pemeliharaan
alat namun alat.
dokumentasi Dilaksanakan,
tidak lengkap dokumen
lengkap
Ada jadwal Dokumen 4

pemeliharaan, lengkap
perbaikan, dan
kalibrasi alat,
tidak ada
dokumentasi
4
Data lengkap, Data ada, 4
ada analisa, analisa lengkap
rencana tindak dengan rencana
lanjut, tidak ada tindak lanjut,
tindak lanjut tindak lanjut, dan
dan evaluasi evaluasi
7
2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 7
Data/ laporan Data/ laporan 7

lengkap, analisa ada, analisa
sebagian ada, lengkap dengan
evaluasi belum evaluasi
ada

ada

ada
6.25
Ada SK Ada SK 7
Penanggung Penanggung
Jawab dan Jawab dan
uraian tugas uraian tugas
75% karyawan seluruh
karyawan
Ada 2 SOP Ada 3 SOP 4
75% Pegawai lengkap 7

ada
dokumentasi
Data lengkap, Data lengkap, 7
rencana tindak tindak lanjut,
lanjut, tindak tindak lanjut, dan
lanjut, dan evaluasi
evaluasi belum
ada
5.56
2-3 item 4 item terpenuhi 7

terpenuhi
4-5 item 6-7 item 4
terpenuhi terpenuhi dan
memenuhi
standar

terpenuhi dan memenuhi
standar

standar

dan memenuhi
standar
60%-79% 80%-100% 7

dan memenuhi
standar

dan memenuhi
standar

dan memenuhi
standar
dan memenuhi
standar

standar

dan memenuhi
standar

dan memenuhi
standar
3 item terpenuhi 4 item 4

semuanya
terpenuhi
3-4 item 4 item 4

terpenuhi semuanya
terpenuhi
standar

standar

dan memenuhi
standar

dan memenuhi
standar

dan memenuhi
standar

dan memenuhi
standar
dan memenuhi
standar

dan memenuhi
standar

dan memenuhi
standar
Ada labeling Memenuhi 4

obat high alert, standar
namun
penataan obat
high alert tidak
beraturan
6.0
Data lengkap, Data ada, 7.0
ada analisa, analisa lengkap
rencana tindak dengan rencana
lanjut, tidak ada tindak lanjut,
tindak lanjut, tindak lanjut, dan
dan evaluasi evaluasi
75% pencatatan Lengkap 7.0

program ada pencatatan dan
pelaporan, benar
dan dilaporkan
ke Dinkes
Kabupaten
Kelengkapan Lengkap 4.0
data 75% pencatatan dan
pelaporan benar
7.0
KAK lengkap KAK lengkap 7.0
untuk 4 untuk 5 program
program
Pencatatan Pencatatan 7.0
pelaporan pelaporan
lengkap untuk 4 lengkap untuk 5
program program
Ada data Ada data 7.0

program, program, analisa
analisa pelaksanaan
pelaksanaan program UKM
program UKM esensial,
pengembangan, rencana tindak
rencana tindak lanjut, tindak
lanjut, tidak ada lanjut, dan
dan evaluasi
7.0
KAK lengkap KAK lengkap 7.0
untuk 4 untuk 5 program
program
Pencatatan Pencatatan 7.0
pelaporan pelaporan
lengkap untuk 4 lengkap untuk 5
program program
Ada data Ada data 7.0

program, program, analisa
analisa pelaksanaan
pelaksanaan program UKM
program UKM esensial,
pengembangan, rencana tindak
lanjut, tidak ada lanjut, dan
dan evaluasi
6.3
Kelengkapan SOP lengkap 4.0
SOP 75%
Ada, ada Dokumen 7.0

sebagian MOU lengkap
75% pencatatan Dokumen 7.0

program ada lengkap
Ada data UKP, Ada data UKP, 7.0

dianalisa dianalisa
program UKP, program UKP,
membuat membuat
lanjut, belum lanjut, tindak
ditindak lanjuti, lanjut, dan
dan dievaluasi evaluasi
3.7
Ada SK Tim Ada SK Tim, 7.0
dan uraian uraian tugas
tugas tetapi serta evaluasi
tidak ada uraian tugas
evaluasi uraian
tugas
Ada sebagian Dokumen 4.0

dokumen rencana
rencana program mutu
pelaksanaan dan
kegiatan keselamatan
perbaikan dan pasien lengkap
peningkatan dengan sumber
mutu dan bukti dana, sumber
pelaksanaan daya serta bukti
dan evaluasi pelaksanaan dan
belum dilakukan evaluasinya
Ada register Ada register 4.0
risiko admin, risiko admin,
UKM dan UKP, UKM dan UKP,
laporan insiden laporan insiden
KTD, KPC, KTD, KPC, KTC,
KTC, KNC, KNC,
analisa, analisa, rencana
lanjut, tidak ada tindak lanjut, dan
tindak lanjut, evaluasi serta
evaluasi dan pelaporan ke
pelaporan ke Dinkes
Dinkes Kabupaten
Kabupaten
Media dan data Media dan data 7.0

ada lengkap, ada, analisa
analisa lengkap dengan
sebagian ada, rencana tindak
lanjut, tindak lanjut, dan
lanjut, dan evaluasi
evaluasi belum
ada
Data lengkap, Data ada, 4.0

lanjut, tindak tindak lanjut, dan
lanjut, dan evaluasi telah
evaluasi serta dipublikasikan
publikasi belum
ada
Dilakukan, Dilakukan, 0.0

dokumen dokumen
lengkap, ada lengkap, ada
analisa, analisa, rencana
lanjut, tidak ada tindak lanjut dan
tindak lanjut evaluasi hasil
dan evaluasi tindak lanjut
Dilakukan 1 kali Dilakukan ≥1 kali 0.0
setahun, setahun,
dokumen dokumen
notulen, daftar notulen, daftar
hadir lengkap, hadir lengkap,
ada analisa, ada analisa,
lanjut lanjut
(perbaikan/ (perbaikan/
peningkatan peningkatan
mutu), tindak mutu), tindak
lanjut dan lanjut dan
belum dilakukan evaluasi
evaluasi
5.356
PENILAIAN MANAJEMEN PUSKESMAS
No Jenis Variabel Skala

Nilai 0
A. Manajemen Umum Puskesmas

1 Mempunyai rencena lima tahun Tidak punya
Ada Profil Puskesmas
Ada RUK disusun disusun berdasarkan rencana lima

2 Tidak menyusun
tahun dan melalui analis situasi dan perumusan masalah
3 Menyusun RPK secara rinci dan lengkap Tidak menyusun
Tidak
4 Melakukan lokakraya mini bulanan
melaksanakan
Tidak
5 Melakukan lokakraya mini tribulan
melaksanakan
Membuat PKP di tahun sebelumnya, mengirim kedinas

6 Tidak membuat
kesehatan dan mendapat feedback dari dinas kesehatan
B.Manajemen Sumberdaya
1 Dilakukan inventarisasi peralatan di Puskesmas Tidak dilakukan
2 Ada daftar inventarisasi sarana di Puskesmas Tidak ada
Mencatat penerimaan dan pengeluaran obat setiap unit
3 Tidak dilakukan
pelayanan
4 Ada struktur organisasi Tidak ada
Ada pembagian tugas dan tanggung jawab tenaga
5 Tidak ada
puskesmas
Tidak
6 Dilakukan evaluasi kinerja tenaga puskesmas
dilaksanakan
C.Manajemen pemberdayaan masyarakat

Mengadakan Bimtek dan Advokasi masyarakat lintas
1
sektor
D. Manajemen keuangan
Nilai 0
1 Membuat laporan keuangan
2 Membuat buku kas uang keluar dan masuk
3 Membuat SPJ penerimaan dan pengeluaran
4 Kepala puskesmas memeriksa laporan keuangan
E. Manajemen Data dan informasi

1 Di tetapkan tim sistem informasi puskesmas Tidak ditetapkan
F. Manajemen program
Perencanaan program disusun berdasarakan rencana
1 lima tahun RUK dan RPK dan melalui perumusan
masalah
G. Manajemen Mutu
1 Pelayanan Ibu Hamil
2 Pelayanan Ibu Bersalin
3 Pelayanan Bayi Baru Lahir
4 Pelayanan Balita
5 Pelayanan usia Pendidikan Dasar
6 Pelayanan Usia Produktif
7 Pelayanan Usia Lanjut
8 Pelayanan Penderita Hipertensi
9 Pelayanan Penderita DM
10 Pelayanan Penderita ODGJ Berat
11 Pelayanan Terduga TBC
TOTAL
AJEMEN PUSKESMAS
Skala Nilai Hasil

Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
8.5
Punya 10
Ya, beberapa Ya, sebagian Ya, selurhnya

ada analisa dan ada analisa dan ada analisa dan 7
perumusan perumusan perumusan
Ya, terinci Ya, terinci Ya, terinci

7
sebagian kecil sebagian besar semuanya
< 5 kali / tahun 5-8 kali / tahun 9-12 kali / tahun 10
< 2 kali / tahun 2-3 kali / tahun 4 kali / tahun 7
Membuat,
Membuat dan
mengirimkan
Membuat tetapi mengirimkan
dan mendapat
tidak tetapi tidak 10
feedbackdari
mengirimkan mendapat
dinas kesehatan
feedback
kab / kota
9
Dilakukan 10
Ada 10
Ya, sebagian Ya, diseluruh
Ya, beberapa unit 4
besar unit unit
Ada 10
Ada 10
Dilaksanakan 10
7
7
9.25
Skala Nilai Hasil
10
10
10
7
10
Ditetapkan 10
7
Ya, beberapa Ya, sebagian Ya, seluruhnya
< 55% 55 %-84 % > 85 % 7.545454545

10
7
10
4
10
4
10
7
7
10
4
8.33
PENILAIAN MANAJEMEN PUSKESMAS

Nilai 0
A. Manajemen Umum Puskesmas

1 Mempunyai rencena lima tahun Tidak punya
Ada RUK disusun disusun berdasarkan rencana lima

2 Tidak menyusun
tahun dan melalui analis situasi dan perumusan masalah
3 Menyusun RPK secara rinci dan lengkap Tidak menyusun
Tidak
4 Melakukan lokakraya mini bulanan
melaksanakan
Tidak
5 Melakukan lokakraya mini tribulan
melaksanakan
Membuat PKP di tahun sebelumnya, mengirim kedinas

6 Tidak membuat
kesehatan dan mendapat feedback dari dinas kesehatan
B.Manajemen Sumberdaya
1 Dilakukan inventarisasi peralatan di Puskesmas Tidak dilakukan
2 Ada daftar inventarisasi sarana di Puskesmas Tidak ada
Mencatat penerimaan dan pengeluaran obat setiap unit
3 Tidak dilakukan
pelayanan
4 Ada struktur organisasi Tidak ada
Ada pembagian tugas dan tanggung jawab tenaga
5 Tidak ada
puskesmas
Tidak
6 Dilakukan evaluasi kinerja tenaga puskesmas
dilaksanakan
C.Manajemen pemberdayaan masyarakat

Mengadakan Bimtek dan Advokasi masyarakat lintas
1
sektor
D. Manajemen keuangan
1 Membuat laporan keuangan
Nilai 0
2 Membuat buku kas uang keluar dan masuk
3 Membuat SPJ penerimaan dan pengeluaran
4 Kepala puskesmas memeriksa laporan keuangan
E. Manajemen Data dan informasi

1 Di tetapkan tim sistem informasi puskesmas Tidak ditetapkan
F. Manajemen program
Perencanaan program disusun berdasarakan rencana

1 lima tahun RUK dan RPK dan melalui perumusan
masalah
G. Manajemen Mutu
1 Pelayanan Ibu Hamil
2 Pelayanan Ibu Bersalin
3 Pelayanan Bayi Baru Lahir
4 Pelayanan Balita
5 Pelayanan usia Pendidikan Dasar
6 Pelayanan Usia Produktif
7 Pelayanan Usia Lanjut
8 Pelayanan Penderita Hipertensi
9 Pelayanan Penderita DM
10 Pelayanan Penderita ODGJ Berat
11 Pelayanan Terduga TBC
TOTAL
AJEMEN PUSKESMAS
Skala Nilai Hasil

8.5
Punya 10
Ya, beberapa Ya, sebagian Ya, selurhnya

Ya, terinci Ya, terinci Ya, terinci

7
sebagian kecil sebagian besar semuanya
< 5 kali / tahun 5-8 kali / tahun 9-12 kali / tahun 10
< 2 kali / tahun 2-3 kali / tahun 4 kali / tahun 7
Membuat,
Membuat dan
mengirimkan
Membuat tetapi mengirimkan
dan mendapat
tidak tetapi tidak 10
feedbackdari
mengirimkan mendapat
dinas kesehatan
feedback
kab / kota
9
Dilakukan 10
Ada 10
Ya, sebagian Ya, diseluruh
Ya, beberapa unit 4
besar unit unit
Ada 10
Ada 10
Dilaksanakan 10
7
7
9.25
10
Skala Nilai Hasil
10
10
7
10
Ditetapkan 10
Ya, beberapa Ya, sebagian Ya, seluruhnya

< 55% 55 %-84 % > 85 % 7.545454545

10
7
10
4
10
4
10
7
7
10
4
8.33
PUSKESMAS HADIMULYO
1 2 3
UKM ESENSIAL
1 KIA dan KB
1. Pelayanan Kesehatan Ibu
Pelayanan Bumil K1
Pelayanan Bumil K4
Pelayanan Bumil Resti
Pelayanan Linnakes
Pelayanan Lindukun
Pelayanan ibu Nifas KF 3
Kematian Ibu
2. Pelayanan kesehatan bayi dan balita
Pelayanan Neonatus (bayi baru lahir)
Pelayanan Neo Resti
kunjungan bayi
Cakupan BBLR ditangani
Kematian Neonatus
3. pelayanan KB
Pelayanan KB (peserta KB aktif)
2 Promosi Kesehatan
1. Penyuluhan kesehatan
posyandu balita
posyandu lansia
posbindu
2. pemberdayaan masyarakat
kader posyandu
kader PHBS RT
Kader PHBS sekolah
Advokasi ke Desa
3. PHBS
Pendataan PHBS RT
Rumah tangga ber- PHBS
PHBS sekolah
3 Kesehatan Lingkungan
1. Akses Air minun
a. Inspeksi Sanitasi Sarana Air bersih
b. Pembinaan Kelompok Masyarakat / Kelompok Pemakai Air
2. Hygiene dan Sanitasi Makanan dan Minuman
a. Inspeksi Sanitasi Tempat Pengelolaan Makanan
b. Pembinaan Tempat Pengelolaan Makanan
3. Jamban Sehat
pemicuan STBM (ODF)
4. Desa STBM
pemicuan 5 pilar STBM

5. Inspeksi TTU
a. Inspeksi Sanitasi Tempat-tempat Umum
b. Sanitasi Tempat Umum Memenuhi Syarat
4 Gizi
a. Pemberian Capsul Vitamin A ( dosis 200.000 SI ) pada Balita 2 kali/th
b. Pemberian Bufas Vit A
c. Pemberian Tablet Besi ( 30 tablet ) pada Ibu Hamil Fe 1
d. Pemberian Tablet Besi ( 90 tablet ) pada Ibu Hamil Fe 3
e. Bayi baru lahir ditimbang
f. Bayi ditimbang dengan BBLR
g. Balita ditimbang (D/S)
h. Balita di timbang dengan BGM
i. Balita mendapat pelayanan kesehatan minimal 8 kali
j. Balita naik berat Badannya (N/D)
k. Cakupan Bayi yang diberi ASI Ekslusif
l. Pelayanan Kesehatan pada balita
m. BBL mendapat IMD
o. Remaja putri mendapatkan Tablet tambah darah
5 Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

Jumlah orang tes HIV di Layanan Konseling dan Tes HIV
Jumlah orang di tes Hepatitis
Kasus DBD
ISPA ( semua umur)
Diare (semua umur)
penemuan kasus TB paru BTA (+)/CDR
Pengobatan penderita TB Paru ( DOTS ) BTA positif
Pelayanan kesehatan orang terduga TBC
Pelayanan kesehatan pada Usia Produktif
Pelayanan kesehatan pada Penderita Hipertensi
Pelayanan kesehatan pada penderita DM
Pelayanan kesehatan orang dengan resiko terinfeksi virus yang melemahkan
daya tahan tubuh (HIV)
UKM PENGEMBANGAN
1 Lansia
Posyandu Lansia
2 Pengobatan Tradisional
Pendataan
1. Dukun bayi
2. penjual jamu
Pembinaan
1. Dukun bayi
2. penjual jamu
Pemantauan
1. Dukun bayi
2. penjual jamu
3 Kesehatan Jiwa
Pelayanan Kesehatan pada ODGJ
4 Kesehatan Olahraga
pembinaan kelompok olahraga
5 UKS
Pembinaan Kesehatan gigi dan mulut di sekolah
Pelayanan Kesehatan pada Anak Usia Pendidikan Dasar
TOTAL UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT ESSENSIAL + PENGEMBANGAN

KEGIATAN UKM
AS HADIMULYO
Cakupan
Target
sasaran Variabel
Variabel
4 5 6 7
74.76
68.72
66.29
Ibu Hamil 459 358 78.00
ibu hamil 459 377 82.14
ibu hamil 92 42 45.65
ibu bersalin 438 346 79.00
ibu bersalin 438 1 0.23
ibu nifas 438 346 79.00
ibu 0 0 100.00
34.73
bayi 417 342 82.01
bayi 83 2 2.41
bayi 417 360 86.33
bayi 417 7 1.68
bayi 417 5 1.20
105.15
PUS 3245 3412 105.15
99.51
100.00
posyandu 13 13 100.00
posyandu 10 10 100.00
kelompok 10 10 100.00
75.38
kader 94 94 100.00
kader 30 10 33.33
kader 22 15 68.18
Desa 10 10 100.00
RT 5862 493 8.41 48.62

RT 493 207 41.99
Sekolah 22 21 95.45
74.54
84.92
Sarana 262 183 69.85
Kelompok 10 10 100.00
1871 32 1.71 28.78
Sarana 26 11 42.31
Sarana 26 11 42.31
98.81
KK 5862 5792 98.81
90.00
Cakupan
Target
sasaran Variabel
Variabel
Desa 10 9 90.00
70.21
Sarana 193 78 40.41
Sarana 67 67 100.00
56.35
Anak 1858 1121 60.33
Bufas 439 341 77.68
Ibu Hamil 459 336 73.20
Ibu Hamil 459 374 81.48
bayi 418 343 82.06
bayi 418 7 1.67
Anak 2221 754 33.95
Anak 2221 2 0.09
Anak 2221 1635 73.62
Anak 2221 633 28.50
Bayi 418 172 41.15
Anak 2221 1635 73.62
Bayi 418 272 65.07
Remaja Putri 564 544 96.45
74.69
Ibu hamil, TBC 682 424 62.17
Ibu hamil 459 360 78.43
Orang 2 2 100.00
Orang 0 0 0.00
Orang 17 17 100.00
Orang 50 11 22.00
Orang 2 2 100.00
Orang 362 300 82.87
Orang 14886 11694 78.56
Orang 2055 1743 84.82
Orang 234 280 119.66
Orang 682 462 67.74
79.78
99.10
Orang 1558 1544 99.10
100.00
100.00
Sarana 2 2 100.00
Sarana 6 6 100.00
100.00
Sarana 2 2 100.00
Sarana 6 6 100.00
100.00
Cakupan
Target
sasaran Variabel
Variabel
Sarana 2 2 100.00
Sarana 6 6 100.00
90.00
Orang 40 36 90.00
20.00
kelompok 5 1 20.00
89.80
Sekolah 21 21 100.00
Orang 3543 2820 79.59
BANGAN 77.27

Kia PKP Semester 2 2022

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kia PKP Semester 2 2022

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PENILAIAN CAKUPAN KEGIATAN UKM

No Upaya Kesehatan Kegiatan

b. Intervensi / Penyuluhan Kesehatan : Kegiatan penambahan pengetahuan yangdiperuntukkan bagi

2) Desa Siaga Aktif PURI (Purnama Mandiri)

2 Kesehatan Lingkungan Puskesmas Hadimulyo

b. Penyehatan Makanan dan Minuman

c. Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar

d. Pembinaan Tempat-Tempat Umum (TTU)

2) TTU yang memenuhi syarat kesehatan

e. Yankesling (Klinik Sanitasi)

f. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat (STBM) = Pemberdayaan Masyarakat

3 Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu, Anak, dan Keluarga Berencana

b. Kesehatan Bayi di Wilayah Kerja Puskesmas hadimulyo

c. Kesehatan Anak Balita dan Anak Pra Sekolah

4) Pelayanan Kesehatan pada Usia Pendidikan Dasar kelas I setingkat SD/ MI

e. Pelayanan Keluarga Berencana (KB)

4 Upaya Pelayanan Gizi

b. Penanggulangan gangguan Gizi

c. Pemantauan Status Gizi di Wilayah Kerja Puskesmas Hadimulyo

5 Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

b. ISPA (Infeksi Saluran Pernafasan Atas)

d. Tuberculosis Bacillus (TB) Paru

e. Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/ AIDS

f. Demam Berdarah Dengue (DBD)

3) Penderita positif Malaria yang di follow up

h. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies

l. Pelayanan Imunisasi Puskesmas Hadimulyo

m. Pengamatan Penyakit (Surveilance Epidemiology)

n. Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular

Setiap warga negara Indonesia usia 15-59 tahun mendapatkan skrining

6. Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat (Perkesmas)

RT 5862 207 3.53

Rumah 5535 1228 22.19

Rumah 1120 1120 100.00

TTU 193 78 40.41

Pasien 100 0 0.00

Pasien 100 0 0.00

Pasien 100 0 0.00

Jamban 5862 2272 38.76

Orang 439 144 32.80

Orang 2591 2492 96.18

2221 754 33.95

Balita 1111 64 5.76

Orang 682 424 62.17

Orang 14886 11694 78.56

Keluarga 5152 242 4.70

Keluarga 5152 200 3.88

2 Upaya Kesehatan Gigi Masyarakat 100.00

3 Pelayana Kesehatan Tradisional 100.00

4 Pelayanan Kesehatan Olahraga 71.43

5 Pelayanan Kesehatan Indera 100.00

7. Pelayanan Kesehatan Kerja 100.00

No Upaya Kesehatan Kegiatan

2 Pelayanan Gawat Darurat

Kunjungan 15% 12.28% 81.87

Kasus <5 % 0.3 100.00

2. MANAJEMEN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

4. MANAJEMEN SARANA DAN PRASARANA

6. MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA

b Ruang Farmasi 0 item 1 item terpenuhi

d Gudang Obat 0- 1 item 2-3 item

e Sarana gudang obat 0- 1 item 2-3 item

f Perencanaan Persyaratan perencanaan obat : 0- 1 item 2 item terpenuhi