No : 003/S.

Permohonan/CAFS/XII/2021 Bandung, 19 Desember 2021

Perihal : Permohonan Dispensasi

Kepada Yth. Bapak/Ibu

Ketua Masa Bimbingan Program Studi

Pendidikan Jasmani Kesehatan dan Rekreasi
Fakultas Pendidikan Olahraga dan Kesehatan
Universitas Pendidikan Indonesia

di
Tempat

Dengan hormat,

Kami pengurus Klub Bolabasket CAFS Majalaya dengan ini mengajukan Permohonan Dispensasi
untuk mahasiswi :

Nama : TIONA MARNIDA

NIM : 2100857
Program Studi : Pendidikan Jasmani Kesehatan dan Rekreasi
Kelas : B 21

untuk tidak mengikuti kegiatan masa bimbingan di kampus karena yang bersangkutan terpilih untuk
mewakili klub kami untuk mengikuti Kejuaraan Bola Basket PERBASI CUP 3x3 Kab. Bandung
tahun 2021, yang akan dilaksanakan pada :

Tanggal : 17 - 19 Desember 2021

Tempat : GOR Zadi Gema Banjaran

Oleh karena itu, besar harapan kami agar kiranya Bapak/Ibu untuk mengabulkan permohonan ini,
agar yang bersangkutan dapat fokus mengikuti kejuaran tersebut, sebagai bekal pengalaman yang
bersangkutan dalam mengikuti kejuaraan dan semoga klub kami dapat berprestasi dalam kejuaraan
tersebut.

Demikian permohonan dari kami, atas perhatian, persetujuan dan kerjasama Bapak/Ibu kami
ucapkan terima kasih.
Hormat Kami
Ketua Klub

SHANDY JANUAR