FORM 3.B.

3 RUMAH TERLAYANI SPAM

KABUPATEN/KOTA :

JUMLAH KONDISI EKONOMI SUDAH TERLAYANI

NAMA KEPALA KELUARGA BELUM
NO. KELURAHAN/DESA KELUARGA NO KK NIK ANGGOTA TERLAYANI
RUMAH
MBR NON MBR JP BJP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

KETERANGAN:
Kolom 1 : Diisi nomor urut Kolom
Kolom 2 : Diisi nama Kelurahan/Desa
Kolom 3 : Diisi dengan nama kepala keluarga
Kolom 4 : Diisi Nomor kepala keluarga (jika dalam satu rumah terdapat dua KK, cukup diisi satu Nomor kepala keluarga)
Kolom 5 : Diisi NIK kepala keluarga (jika dalam satu rumah terdapat dua KK, cukup diisi satu NIK kepala keluarga)
Kolom 6 : Diisi jumlah anggota rumah yang tinggal dalam rumah tersebut
Kolom 7 : Diisi angka 1 bila pendapatan keluarga < UMP
Kolom 8 : Diisi angka 1 bila pendapatan keluarga > UMP
Kolom 9 : Diisi angka 1 bila rumah tersebut sudah terlayani dengan jaringan perpipaan
Kolom 10 : Diisi angka 1 bila rumah tersebut sudah terlayani dengan bukan jaringan perpipaan
Kolom 11 : Diisi angka 1 bila rumah tersebut belum terlayani dengan jaringan perpipaan maupun bukan jaringan perpipaan
Kolom 12 : Diisi angka 1 bila rumah tersebut sudah terlayani dan jarak sumber air ke penampungan pengotor/limbah lebih dari sama dengan 10 meter
Kolom 13 : Diisi angka 1 bila rumah tersebut sudah terlayani dan jarak sumber air ke penampungan pengotor/limbah kurang dari 10 meter
Kolom 14 : Diisi keterangan apabila ada kerusakan atau sudah tidak berfungsi
JARAK SUMBER AIR
KE PENAMPUNGAN
PENGOTOR/LIMBAH KET
> 10 M < 10 M
12 13 14
 FORM 3.B.4 RUMAH TERLAYANI SPALD
KABUPATEN/KOTA :

AKSES
KONDISI DASAR/
EKONOMI TANPA AKSES AKSES AKSES LAYAK AKSES AMAN AKSES AMAN SPALD-T
KELUARGA LAYAK SPALD-S
JUMLA PERDESA
H AN
NO. KELURAHAN/ NAMA KEPALA NO KK NIK ANGGO
DESA KELUARGA TA
RUMAH TANGKI TANGKI TANGKI TANGK IPALD
CUBLUK I IPALD KAWASA IPALD
MBR NON BABS (PERKOT CUBLUK INDIVIDUA
SEPTIK SEPTIK
MCK SEPTIK
SEPTIK PERMUKI N PERKOT
MBR KOMUNA INDIVIDU
AAN) L L AL KOMUN MAN TERTEN AAN
AL TU

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

KETERANGAN:
Kolom 1 : Diisi nomor urut
Kolom 2 : Diisi nama Kelurahan/Desa
Kolom 3 : Diisi dengan nama kepala keluarga
Kolom 4 : Diisi dengan Nomor kepala keluarga
Kolom 5 : Diisi NIK kepala keluarga (jika dalam satu rumah terdapat dua KK, cukup diisi satu NIK kepala keluarga) dalam rumah tersebut
Kolom 6 : Diisi jumlah anggota rumah yang tinggal
Kolom 7 : Diisi angka 1 bila pendapatan keluarga < UMP
Kolom 8 : Diisi angka 1 bila pendapatan keluarga > UMP
Kolom 9 : Diisi angka 1 bila penghuninya masih melakukan kegiatan Buang Air Besar Sembarangan
Kolom 10 : Diisi dengan angka 1 bila rumah tersebut berlokasi di wilayah perkotaan, namun akses pengolahan air limbah domestiknya menggunakan cubluk
Kolom 11 : Diisi dengan angka 1 bila rumah tersebut berlokasi di wilayah perdesaan dan akses pengolahan air limbah domestiknya menggunakan cubluk
Kolom 12 : Diisi angka 1 bila, rumah tersebut telah memiliki tangki septik individual sebagai akses pengolahan air limbah domestiknya dan lumpur tinjanya belum pernah disedot
Kolom 13 : Diisi angka 1 bila, rumah tersebut telah memiliki tangki septik komunal sebagai akses pengolahan air limbah domestiknya dan lumpur tinjanya belum pernah disedot
Kolom 14 : Diisi angka 1 bila mempunyai sistem pengolahan air limbah berupa MCK
Kolom 15 : Diisi angka 1 bila, rumah tersebut telah memiliki tangki septik individual sebagai akses pengolahan air limbah domestiknya dan lumpur tinjanya sudah pernah disedot dan diolah di IPLT
Kolom 16 : Diisi angka 1 bila, rumah tersebut telah memiliki tangki septik komunal sebagai akses pengolahan air limbah domestiknya dan lumpur tinjanya sudah pernah disedot dan diolah di IPLT
Kolom 17 : Diisi angka 1 bila, rumah tersebut sudah memiliki sambungan rumah dan air limbah domestiknya diolah di IPALD Permukiman
Kolom 18 : Diisi angka 1 bila, rumah tersebut sudah memiliki sambungan rumah dan air limbah domestiknya diolah di IPALD Kawasan Tertentu
Kolom 19 : Diisi angka 1 bila, rumah tersebut sudah memiliki sambungan rumah dan air limbah domestiknya diolah di IPALD Perkotaan
 FORM 3.B.3 RUMAH TERLAYANI SPAM
KABUPATEN/KOTA :

JUMLAH KONDISI EKONOMI SUDAH TERLAYANI

NO. KELURAHAN/DESA NAMA KEPALA KELUARGA NO KK NIK ANGGOTA KELUARGA
RUMAH
MBR NON MBR JP BJP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
MUH. TAHIR KR. KULLE 73041017121000000 7304100505790002 5
H. SALEH DG KAMIVA 7304102808120001 7304103112490050 3

Total *)
 JARAK SUMBER AIR
BELUM KE PENAMPUNGAN
TERLAYANI PENGOTOR/LIMBAH KET
> 10 M < 10 M
11 12 13 14
 FORM 3.B.4 RUMAH TERLAYANI SPALD
KABUPATEN/KOTA :

AKSES
KONDISI DASAR/
AKSES
EKONOMI TANPA AKSES LAYAK AKSES LAYAK AKSES AMAN SPALD-S AKSES AMAN SPALD-T
KELUARGA PERDESAA
N
NAMA KEPALA JUMLAH
NO. KEL/DESA KELUARGA NO KK NIK ANGGOTA
RUMAH
TANGKI TANGKI TANGKI IPALD
CUBLUK TANGKI IPALD KAWASA IPALD
MBR NON BABS (PERKOTA CUBLUK SEPTIK SEPTIK MCK SEPTIK SEPTIK PERMUKI N PERKOT
MBR AN) INDIVIDU KOMUNA INDIVIDU KOMUNAL MAN TERTENT AAN
AL L AL U

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

Total *)
 FORM 3.B.3 RUMAH TERLAYANI
KABUPATEN/KOTA :

NO. KELURAHAN/ DUSUN NAMA KEPALA KELUARGA NO KK

DESA

1 2 3 4

1 ZAINUDDIN NABA 7304102706120010

2 TAJU 7304102706120020
3 SRIYANTO 7304102202120002
4 SAPARUDDIN 7304102706120012
5 SAJENG DG. SILA 7304102706120022
6 KASSI 7304102706120031
7 DAMMA DG. NGALI

8 NURDIN TOMPO 73041011006100001

9 ABDUL RAHMAN 73041001608120047
10 H. BORONG 7304101410110007
11 SUPRIADYI YUSUF S.PI 7304101102190001
DESA RUMBIA LASSANG TE'NE
12 MUKADDAS 7304102409090001
13 MUSENG 7304102706120019
14 IRWAN 7304101902180004
15 JOKO RIYANTO 7304102608210001
16 ERWIN 7304101903210001
17 MAMANG DG KANANG 7304102706120015
18 H. SAIN TOMPO 7304101707090002
19 IBRAHIM 7304101409110001
20 ANGGA DG. KULLE 7304101105120004
21 SAINUDDIN LEWA 7304100507110005
22 HANIA DG. KUASA

Total *)
FORM 3.B.3 RUMAH TERLAYANI SPAM
KABUPATEN/KOTA :

JARAK SUMBER AIR

JUMLAH KONDISI EKONOMI SUDAH KE PENAMPUNGAN
NIK ANGGOTA KELUARGA TERLAYANI BELUM
TERLAYANI PENGOTOR/LIMBAH
RUMAH
MBR NON MBR JP BJP > 10 M < 10 M
5 6 7 8 9 10 11 12 13
'7304100603720001 4
7304100108720003 3
7304101812773332 4
7304101101270002 5
7304100609780001 4
3
7304100606580001 2
7304100106750001 3
7304101702850002 4
7304100802740001 5
7311040509890001 2
7304101204590001 3
7304102901720001 3
73041122049000002 3
35211728002920002 3
7304102512940001 4
7304104505410002 3
7304100608690001 5
7304100305620002 6
7304101105720001 4
7304102105750001 4
7304104208600002 2
KET

14
 FORM 3.B.3 RUMAH TERLAYANI
KABUPATEN/KOTA :

NO. KELURAHAN/ DUSUN NAMA KEPALA KELUARGA NO KK

DESA

1 2 3 4

1 AL QADRI 7304102505180003
2 BAJIRAH 7304102907110001
3 SARINTANG DG. NURUNG 7304101008120078
4 AWING 7304102011080001
5 HAMZAH 7304100602120003
6 RAHMAN 7304102606140001
7 JAHASRULLAH ASIS 7304100510110003
8 H. ERO BANGKALA

9 RANTI

10 JAMANDANG 7304102603120001
11 MANAI DG. TIRO 7304102806120033
DESA RUMBIA LASSANG TE'NE
12 BAKRI 7304102601150004
13 A. HASANUDDIN KR BONTO7304102308120053

14 TATE

15 TIRO

16 MANANGGA DG. TOMPO 7304100407120013

17 MUSU 7304101507110002
18 SULTAN 7304101007120008
19 ABDUL RAHMAN 7304101207120021
20 RAHMAN

21 SUBRIADI 7304100307120004
22 PARDI 7304100411210002
Total *)
FORM 3.B.3 RUMAH TERLAYANI SPAM
KABUPATEN/KOTA :

JARAK SUMBER AIR

JUMLAH KONDISI EKONOMI SUDAH KE PENAMPUNGAN
NIK ANGGOTA KELUARGA TERLAYANI BELUM
TERLAYANI PENGOTOR/LIMBAH
RUMAH
MBR NON MBR JP BJP > 10 M < 10 M
5 6 7 8 9 10 11 12 13
7304101104930003 3
7304106105620001 1
7304107112550060 1
7304102510740001 5
7304103009780002 1
7304100302830003 4
7304102404730002 7
3
7304104103320001 6
7304104102600001 3
7304100107750008 4
7304100808840002 4
7304100504810001 13
3
7
7304100107850019 3
7304100106560001 4
7304100208800001 5
7304102503830003 4
3
7304101058700002 5
7304100708930001 4
KET

14
 FORM 3.B.3 RUMAH TERLAYANI
KABUPATEN/KOTA :

NO. KELURAHAN/ DUSUN NAMA KEPALA KELUARGA NO KK

DESA

1 2 3 4

1 SARIPUDDIN 730410 1911190001

2 MALSING 7304100112110004
3 HARIANTO 7304102907120016
4 MUH. SALENG DG. NGERO

5 IRWAN 7304100904190005
6 JUMAKKARA DG LALLO

7 SARINONG

8 SRI SUNARTI

9 MANDA 7304102806120029
10 PIANG S. PD 7304102912160000
11 NOJENG 7304100307120003
DESA RUMBIA LASSANG TE'NE
12 MUH. KASIM 7304101108110001
13 ABD. RAHIM S.E 7304102706120002
14 H. SIKKI

15 SULAIMAN 7304100312090001
16 LEO WALDI 7304100405180002
17 SUPRIADI 730410110930001
18 SALAMING DG. BELLA 730410070212005
19 MUDIANG 7304102807120026
20 HAERUDDIN DG SITUJU

21 NASRUN 7304100807120022
22 SANNATI 7304102110115002
Total *)
FORM 3.B.3 RUMAH TERLAYANI SPAM
KABUPATEN/KOTA :

JARAK SUMBER AIR

JUMLAH KONDISI EKONOMI SUDAH KE PENAMPUNGAN
NIK ANGGOTA KELUARGA TERLAYANI BELUM
TERLAYANI PENGOTOR/LIMBAH
RUMAH
MBR NON MBR JP BJP > 10 M < 10 M
5 6 7 8 9 10 11 12 13
7317110208730002 3
7304100309650002 4
7304101104900001 4
7371011111700002 5
7304101012880003 9
2
3
7304106490039201 4
7304100501690002 4
7304100104890001 5
7304101306850001 4
7304100705770002 4
7304100105690001 9
2
7304102504780001 4
73041041709920003 2
7304101100930001 4
7304100607720001 3
7304100609950001 7
4
7304100601740001 3
7304107112690230 2
KET

14
 FORM 3.B.3 RUMAH TERLAYANI
KABUPATEN/KOTA :

NO. KELURAHAN/ DUSUN NAMA KEPALA KELUARGA NO KK

DESA

1 2 3 4

1 PARRI 7304102807120029
2 KAMBE 7304102109120004
3 ASMAKIN 7304102804140002
4 GUSTI 7304100309200003
5 SANNA DG BAJI

6 HERMAN

7 SULAIMAN 7304102510130001
8 DG SITUJU

9 YASSO DG ROLLA 7304102101130001

10 SARIA 7304100807120006
11 SODDING DG. JALLING 7304100705120005
DESA RUMBIA LASSANG TE'NE
12 BASO KATTI 7304100709090003
13 MA'NI 7304101507120098
14 ABDUL LALLO 7304102410130005
15 H. SUPRANTO

16 PARU 7304100807120004
17 BUDIANAB

18 ABDUL GAFFAR 7304101306170001

19 MUH. RIPAI ABADI

20 FIRMAN

21 ISA 73041029031000004
22 DIRING DG TEMBA
Total *)
FORM 3.B.3 RUMAH TERLAYANI SPAM
KABUPATEN/KOTA :

JARAK SUMBER AIR

JUMLAH KONDISI EKONOMI SUDAH KE PENAMPUNGAN
NIK ANGGOTA KELUARGA TERLAYANI BELUM
TERLAYANI PENGOTOR/LIMBAH
RUMAH
MBR NON MBR JP BJP > 10 M < 10 M
5 6 7 8 9 10 11 12 13
7304101102510001 5
7304103112360008 3
7304102601670001 6
7304080109990005 9
4
3
7304103112760479 5
4
7304200567840003 3
7304104411520001 4
7304101504760001 4
7304100404560001 2
730410711250005 1
730410010490001 5
4
730410060361003 7
2
730410210920001 7
3
4
7304106901540001 6
3
KET

14
 FORM 3.B.3 RUMAH TERLAYANI
KABUPATEN/KOTA :

NO. KELURAHAN/ DUSUN NAMA KEPALA KELUARGA NO KK

DESA

1 2 3 4

1 RATNO 7304102312130007
2 PODDING 730410207120010
3 JUMALI 7304102007120082
4 SAMADONG 7304102507120014
5 SOMBALI 7304102907120017
6 RABANAI 73041029071200015
7 IRSAN DG. BOLU 7304101901150006
8 BONANNG 7304100307120005
9 ANTO 73041002108170001
10 JANNAH 7304100807120005
11 TAJUDDIN 7304102001220002
DESA RUMBIA LASSANG TE'NE
12 SABBARA 7304100108120156
13 LAMING 7304100600210001
14 RUDDING 7304103009190002
15 AWAL 7304100502210001
16 TAJUDDIN 7304102806220032
17 SUYANTI 730410280222000002
18 SANTOSO 7304102906210003
19 SAPAR 7304100301190002
20 SALA BUANG 7304102706120036
21 SAJERA 7304101907110001
22 TIJO 73041027071220051
Total *)
FORM 3.B.3 RUMAH TERLAYANI SPAM
KABUPATEN/KOTA :

JARAK SUMBER AIR

JUMLAH KONDISI EKONOMI SUDAH KE PENAMPUNGAN
NIK ANGGOTA KELUARGA TERLAYANI BELUM
TERLAYANI PENGOTOR/LIMBAH
RUMAH
MBR NON MBR JP BJP > 10 M < 10 M
5 6 7 8 9 10 11 12 13
7304101011820002 6
7304100610810001 3
7304100611450001 3
7304102901650001 5
7304103112290002 3
7304106202700001 2
730410101950001 4
7304106407640001 2
7304102707900002 3
73041042074040001 2
7304103112800621 3
7304103112440003 2
7304103112800588 5
730410611780001 3
7304102202010001 3
7304100101810007 4
3521171606010001 2
352117611900001 3
7305071608840001 4
7304100708650001 2
7304100208700002 4
7304107112640092 4
KET

14
 FORM 3.B.3 RUMAH TERLAYANI
KABUPATEN/KOTA :

NO. KELURAHAN/ DUSUN NAMA KEPALA KELUARGA NO KK

DESA

1 2 3 4

1 ENDANG WAHYUNI

2 ACHMAD AZIJAR 7304102806120035

3 SUDARMIN 7304102806120010
4 MANGGALE 7304100812110001
5 RUSLAN 7304101202070002
6 CIA 7304101706080003
7 ABD. RAHIM 7304102902160002
8 BASO 7304102606120008
9 AMIRUDDIN, SH 7304102906120013
10 KAMIRUDDIN 7304100110100006
11 JUMASIA 7304103107120045
DESA RUMBIA LASSANG TE'NE
12 SUHAHA 7304102806120024
13 KAMILUDDIN 7304101811100010
14 BASRI, SPD 7304102902160001
15 DOLA DG. LIMBANG

16 SIRAJUDDING 7304101907110002
17 M. NATSIR 7304100402100002
18 NANRING DG. NGERO 730410111060103
19 HADING 7304100609100004
20 MISDAR

21 SAINUDDING DG. NABA

22 SUPRIADI 7304100805170003
Total *)
FORM 3.B.3 RUMAH TERLAYANI SPAM
KABUPATEN/KOTA :

JARAK SUMBER AIR

JUMLAH KONDISI EKONOMI SUDAH KE PENAMPUNGAN
NIK ANGGOTA KELUARGA TERLAYANI BELUM
TERLAYANI PENGOTOR/LIMBAH
RUMAH
MBR NON MBR JP BJP > 10 M < 10 M
5 6 7 8 9 10 11 12 13
7306075409880002 1
7304100906850005 5
7304101307880001 4
7304102109730001 5
7304100108760001 4
730410480668001 4
7304100103830002 3
7304101008800002 4
7304102107510007 5
7304103112843046 4
7304104504330000 6
7304100107930010 4
7304102812830001 4
7304105010377002 3
7
73041003099750001 4
7304100103650001 3
7304100106700001 5
5
2
3
73030108006850002 4
KET

14
 FORM 3.B.3 RUMAH TERLAYANI
KABUPATEN/KOTA :

NO. KELURAHAN/ DUSUN NAMA KEPALA KELUARGA NO KK

DESA

1 2 3 4

1 SAFRI

2 DIDIK BOWOLAKSONO 7304100801180003

3 NORMA 7304101008200001
4 SALA DG TALLI
5 SULKIFLI 73041084160002
6 H. CAWANG 7304102906120001
7 H. MUH. NUR

8 HAMSASYAM 730410040509001
9 MUHAMMAD NASIR 7304102105120002
10 SODDING

11 M. HARIYANTO ANWAR 7304102201200005

DESA RUMBIA LASSANG TE'NE
12 SAPRI

13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
Total *)
FORM 3.B.3 RUMAH TERLAYANI SPAM
KABUPATEN/KOTA :

JARAK SUMBER AIR

JUMLAH KONDISI EKONOMI SUDAH KE PENAMPUNGAN
NIK ANGGOTA KELUARGA TERLAYANI BELUM
TERLAYANI PENGOTOR/LIMBAH
RUMAH
MBR NON MBR JP BJP > 10 M < 10 M
5 6 7 8 9 10 11 12 13

4
7306070802720002 7
7304105505702222 3
3
737102110585001 5
73041055060001 1
5
7304101403820001 3
73041021011740001 4
5
810213805970001 4
KET

14
 FORM 3.B.3 RUMAH TERLAYANI
KABUPATEN/KOTA :

NO. KELURAHAN/ DUSUN NAMA KEPALA KELUARGA NO KK

DESA

1 2 3 4

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
DESA RUMBIA LASSANG TE'NE
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
Total *)
FORM 3.B.3 RUMAH TERLAYANI SPAM
KABUPATEN/KOTA :

JARAK SUMBER AIR

JUMLAH KONDISI EKONOMI SUDAH KE PENAMPUNGAN
NIK ANGGOTA KELUARGA TERLAYANI BELUM
TERLAYANI PENGOTOR/LIMBAH
RUMAH
MBR NON MBR JP BJP > 10 M < 10 M
5 6 7 8 9 10 11 12 13
KET

14