FORMUL

Nama Laskar :
Nama Sekolah :
Bulan :

Minggu 1

No Ruang Jentik
Jenis Kontainer (Tempat
Penampungan Air)
Ada Tidak

Ruang Kepala
1 Sekolah

2 Ruang Guru

3 Ruang Kelas

Toilet / WC
4 siswa

5 Perpustakaan

6 Ruang UKS

7 Laboratorium

8 Kantin
 Mushalla /
9 Ruang Ibadah

10 Halaman
 FORMULIR HASIL PEMANTAUAN JENTIK DI SEKOLAH

Minggu 2 Minggu 3

Jentik Jentik
Jenis Kontainer (Tempat Jenis Kontainer (Tempat
Penampungan Air) Penampungan Air)
Ada Tidak Ada Tidak
 Menge
Guru Penang
 
……………………
 
 
 Minggu 4
Kegiatan PSN
Jentik yang
Jenis Kontainer (Tempat dilakukan
Penampungan Air)
Ada Tidak
 Mengetahui,
Guru Penanggungjawab
 
…………………………………….
 
 
 FORMULIR HASIL PEMANTAUAN JENTIK D
Nama Siswa :
Alamat RT/RW :
Kel. / Desa Kec. :

Bulan :

Minggu 1 Minggu 2
Jenis Kontainer
No (Tempat Jentik Jentik
Penampungan Air)
Ada Tidak Ada Tidak

1 Bak Mandi

2 Bak WC

3 Tempayan

4 Ember

5 Tatakan Dispenser

6 Pot / Vas Bunga

7 Kolam / Akuarium
8 Ban Bekas

9 Botol / Tempat
Minum Bekas

10 Kaleng Bekas

Tempat Minum Ayam

11
/ Burung
AUAN JENTIK DI RUMAH

Minggu 3 Minggu 4
Kegiatan PSN
Jentik Jentik yang
dilakukan
Ada Tidak Ada Tidak
 Mengetahui,
Orang Tua Siswa
 
…………………………………….