Jakarta, 29 Oktober 2021

Kepada:
Yth.
Ka.Puskesmas/Ka PJ/Ka Klinik
Di Tempat

Bersama ini kami kirimkan Laporan Pelayanan Imunisasi pada Bayi periode Januari 2021 –Desember 2021
Nama Bidan : Alpiah
No. STR : 120252218-1562072
No. SIPB : 12/B.17/31.74.10.1001/-1.779.3/e/2018

LAPORAN PELAYANAN IMUNISASI PADA BAYI

Imunisasi
Nama
No Tanggal Nama Tgl Lahir Alamat yang
Orangtua
diberikan
1 20-02-2021 By. Ny. 20-02-2021 Jl. Cendrawasih Raya RT Ny. Raden Gusli Hep B 0
Raden Gusli 12/06 Pesanggrahan
2 20-02-2021 By. Ny. 20-02-2021 Jl. Manunggal II RT Ny. Winta Suji Hep B 0
Winta Suji 09/02 Pesanggrahan
3 22-02-2021 By. Ny. Ana 22-02-2021 Jl. Kesehatan RT 04/01 Ny. Ana Anggi Hep B 0
Anggi Bintaro
4 04-03-2021 By. Ny. 04-03-2021 Jl. Kemandoran VIII RT Ny. Annisa Nur Hep B 0
Annisa Nur 03/01 Grogol
5 06-03-2021 By. Ny. 06-03-2021 Jl. Nimun Raya RT 12/10 Ny. Ratinih Hep B 0
Ratinih Kebayoran Lama
6 09-03-2021 By. Ny. 09-03-2021 Jl. Dasa 2 RT 09/01 Ny. Aweka Hep B 0
Aweka Fitria Kebayoran Baru Fitria
7 10-03-2021 By. Ny. Siti 10-03-2021 Jl. Pesantren RT 02/05 Ny. Siti Rodiyah Hep B 0
Rodiyah Larangan Kreo
8 13-03-2021 By. Ny. 13-03-2021 Jl. Bungur RT 08/06 Ny. Warniyah Hep B 0
Warniyah Kebayoran Lama
9 14-03-2021 By. NY. Sri 14-03-2021 Jl. Cipulir V No. 8 RT Ny. Sri Asih Hep B 0
Asih 02/08 Kebayoran Lama
10 27-03-2021 By. Ny. Heni 27-03-2021 Jl. SMP 87 RT 03/12 Ny. Heni Hep B 0
Pebriyani Kebayoran Lama Pebriyani
11 31-03-2021 By. Ny. Mia 31-03-2021 Kp. Sawah Baru RT Ny. Mia Hep B 0
Rosmawati 06/01 Ulujami Rosmawati
12 01-04-2021 By. Ny. Gesti 01-04-2021 Jl. Manunggal II RT Ny. Gesti Eka Hep B 0
Eka 03/08 Pesanggrahan
Total Pelayanan imunisasi periode bulan Januari 2021 – Desember 2021 adalah 12 bayi
Mengetahui,
Ketua Ranting ka puskesmas/Ka PJ/ Ka klinik

Lina Yuniarti, A.Md.Keb Wahyu Pujiwati

NIP 197511112008012018